Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG<br /> BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SANH RẤT NHẸ CÂN<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 12/2010 ĐẾN THÁNG 08/2011<br /> Nguyễn Quý Tỷ Dao*, Huỳnh Thị Duy Hương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân<br /> tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột<br /> hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011.<br /> Kết quả: Với 18 trường hợp viêm ruột hoại tử, chúng tôi đã xác định được các đặc điểm sau: đa phần,<br /> (16/18) trẻ có cha mẹ sống ở tỉnh ngoài TP.HCM, 12/18 trẻ được chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng 1 vì sanh non,<br /> 12/18 trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 1250g và 9/18 trẻ sanh non dưới 28,5 tuần tuổi thai, 3/18 trẻ có mẹ được<br /> dùng corticoide trước sanh. Trẻ thường được bắt đầu cho ăn sữa vào 3 ngày tuổi, ăn được nửa lượng sữa vào 7<br /> ngày tuổi và ăn được đủ sữa lúc 10 ngày tuổi. Phần lớn trẻ được ăn sữa công thức (16/18). Tốc độ tăng sữa tối<br /> đa là 33,6ml/kg/ngày. Trẻ thường có bệnh khác kèm theo: 15/18 bệnh màng trong, 15/18 suy hô hấp phải hỗ trợ<br /> CPAP hay thở máy, 11/18 nhiễm trùng huyết, 6/18 trẻ có PDA trước khi khởi phát viêm ruột hoại tử. Không trẻ<br /> nào được sử dụng probiotic. Có 9/18 trẻ khởi phát VRHT trước 12 ngày tuổi với bệnh cảnh 16/18 trẻ có chướng<br /> bụng, 15/18 trẻ có dịch dạ dày ứ; 14/18 trẻ lừ đừ; 9/18 trẻ có hạ thân nhiệt. Về cận lâm sàng thì 11/18 trường hợp<br /> có quai ruột dãn cố định, 3/18 có hơi trong thành ruột và không bệnh nhi nào có hơi trong tĩnh mạch cửa trên X<br /> quang bụng không sửa soạn. 8/18 trẻ có hình ảnh viêm phúc mạc; 2/18 trẻ có hơi trong tĩnh mạch cửa và 2/18 trẻ<br /> có hơi trong thành ruột phát hiện bằng siêu âm bụng.Trong 18 trẻ VRHT thì có 4/18 trẻ được dẫn lưu ổ bụng và<br /> 6/18 trẻ được phẫu thuật, 9/18 VRHT tử vong.<br /> Kết luận:Viêm ruột hoại tử xảy ra tập trung ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 1250g, 50% trường hợp<br /> dưới 28,5 tuần tuổi thai. Triệu chứng thường gặp nhất là chướng bụng (16/18), dịch dạ dày ứ (14/18). Triệu<br /> chứng thường gặp nhất trên Xquang bụng không sửa soạn là quai ruột dãn cố định (11/18) và trên siêu âm bụng<br /> là viêm phúc mạc (8/18). Tỉ lệ tử vong đến 50%.<br /> Từ khóa: viêm ruột hoại tử, dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> NECROTISING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS WITH VERY LOW BIRTH WEIGHT<br /> AT CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Nguyen Quy Ty Dao, Huynh Thi Duy Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 217 - 223<br /> Objective:The present study was designed to describe the epidemiological, clinical characteristics and lab<br /> results of very low birth weight (VLBW) newborns with necrotizing enterocolitis (NEC).<br /> Methods: A prospective case series investigation conducted in the Neonatal Intensive Care Department,<br /> Children’s Hospital 1, Vietnam between December 2010 and August 2011. Twenty one VLBW newborns with<br /> NEC were enrolled in the study. Of them, three individuals were excluded by having severe congenital defects.<br /> Results: Among 18 cases, number of patients came from provinces, transferred to Children’s hospital 1 due<br /> * Đại học Y dược TPHCM.<br /> Tác giả liên lạc: BSCK1. Nguyễn Quý Tỷ Dao<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> ĐT: 0937250092<br /> <br /> Email: hdvb2004@yahoo.com<br /> <br /> 217<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> to premature, had birth weight under 1250g, gestational age under 28.5 weeks, and their mothers injected<br /> corticoid before delivery were 16, 12, 12, 9, and 3 respectively. Newborns were started enteral feeding at 3-day old,<br /> got the half of enteral feeding at 7- day old and caught full feeding at 10-day old. Sixteen cases fed formula milk<br /> with maximum volume increase was 33.6ml/kg/d. In addition, they often had co-morbidities such as severe<br /> respiratory distress syndrome (15/18), sepsis (11/18), and patent ductus arteriosus (6/18). None of them has been<br /> used probiotic before developing NEC; 9/18 developed NEC before 12-day old with; 16/18 abdominal distention,<br /> 15/18 gastric retention, 14/18 lethargy, 9/18 hypothermia. On abdominal radiograph, there were 11/18 patients<br /> with persistent dilated loops of bowel, 3/18 patients with pneumatosis intestinalis, none of patients had portal<br /> venous gas. In term of abdominal ultrasonography, we detected 8/18 cases with peritonitis, 2/18 cases with portal<br /> venous gas, 2/18 cases with pneumotosis intestinalis. Among the 18 cases, there were 4/18 patients with<br /> peritoneal drainage, 6/18 patients with surgical management and 9/18 died.<br /> Conclusions: These data suggest that NEC frequently occurred in newborns under 1250g birth weight and<br /> up to 28.5 weeks for gestational age. The most often signs were abdominal distention, gastric retention, persistent<br /> dilated loops of bowel and peritonitis. The mortality rate is still high.<br /> Keywords: Necrotizing enterocolitis, epidemiology, and clinical, subclinical characteristic.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> <br /> Viêm ruột hoại tử (VRHT) là một cấp cứu<br /> tiêu hoá thường gặp nhất ở giai đoạn sơ sinh,<br /> tập trung 90% ở trẻ sanh rất nhẹ cân (SRNC)<br /> và 7-14% trẻ SRNC bị VRHT, bệnh đặc trưng<br /> bởi tình trạng thiếu máu gây hoại tử ruột, xuất<br /> hiện hơi trong lớp cơ thành ruột và tĩnh mạch<br /> cửa. Tỉ lệ bệnh VRHT sơ sinh vẫn không thay<br /> đổi trong 20 năm gần đây(4) và gây tử vong<br /> cao, 15-30% tại Mỹ(6) hoặc để lại di chứng nặng<br /> nề, do đó, vấn đề phòng ngừa bệnh luôn được<br /> đặt lên hàng đầu.<br /> <br /> Tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhi có cân nặng lúc sanh từ<br /> dưới 1500g, mắc VRHT từ giai đoạn II trở đi lúc<br /> dưới 6 tuần tuổi.<br /> <br /> Tại Việt Nam, những nghiên cứu về VRHT<br /> sơ sinh chưa có nhiều. Hiện ở miền Nam Việt<br /> Nam rất ít nghiên cứu về VRHT sơ sinh để cho<br /> chúng ta một cái nhìn chung về bệnh và đặc biệt<br /> những yếu tố nguy cơ gây VRHT tại đây.<br /> <br /> THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Tất cả các trẻ sơ sinh sanh rất nhẹ cân bị<br /> VRHT trước 6 tuần tuổi điều trị tại Khu chuyên<br /> sâu Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng<br /> 12/2010 đến tháng 08/2011.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> Bệnh nhi có gia đình bệnh nhi không đồng ý<br /> tham gia nghiên cứu.<br /> Những bệnh nhi sanh ngạt nặng (độ III), có<br /> dị tật bẩm sinh nặng như bất thường nhiễm sắc<br /> thể, tim bẩm sinh phức tạp (chuyển vị đại động<br /> mạch, bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn<br /> phần, bất sản thất phải, bất sản thất trái, …), dị<br /> tật tiêu hoá (teo đường ruột bẩm sinh, hở thành<br /> bụng, thoát vị rốn, …).<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Tất cả các bệnh nhi thoả tiêu chí chọn bệnh<br /> nói trên.<br /> <br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 19.0.<br /> Biến số rời được tính tỉ lệ phần trăm.<br /> Biến số liên tục được tính trị số trung bình,<br /> độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị tối thiểu và giá trị<br /> tối đa, tối thiểu (Min – Max).<br /> <br /> Lấy trọn.<br /> <br /> 218<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> 16/18 bệnh nhi điều trị tại Khoa HSSS.<br /> <br /> Trong 9 tháng thực hiện đề tài, chúng tôi có<br /> được 21 ca VRHT CNLS dưới 1500g, giai đoạn II<br /> trở đi, chỉ có 18 trường hợp thoả tiêu chí nhận<br /> vào nghiên cứu, 3 trường hợp bị loại đi vì 1<br /> trường hợp dị tật tim bẩm sinh phức tạp, 1<br /> trường hợp dị tật không lỗ hậu môn và 1 trường<br /> hợpRubella bẩm sinh.<br /> <br /> Tỉ lệ nam: nữ là 0,8:1.<br /> <br /> Tỉ lệ phân bố các đặc điểm dịch tễ học<br /> Có 16/18 bệnh nhi có ba mẹ ở các tỉnh khác<br /> ngoài TP.HCM và chỉ 2/18 bệnh nhi có cha mẹ ở<br /> TP.HCM. Có 16/18 bệnh nhi được chuyển đến<br /> BV Nhi Đồng 1 từ Khoa nhi các BV và 2/18 bệnh<br /> nhi đến từ BV Sản.<br /> Có 11/18 bệnh nhi chuyển viện ngay sau<br /> sanh với chẩn đoán sanh non. Bảy trường hợp<br /> khác chuyển viện vì: VRHT (2), nhiễm trùng<br /> huyết (3) và mổ ROP (2).<br /> <br /> Bảng 1: Tỉ lệ phân bố theo cân nặng<br /> CNLS<br /> 20s<br /> Không sốc<br /> Tuần hoàn<br /> Sốc<br /> Nhịp tim < 100l/ph<br /> Tim mạch Nhịp tim 100-160l/ph<br /> Nhịp tim > 160l/ph<br /> Thân nhiệt<br /> Hạ thân nhiệt<br /> Thần kinh<br /> <br /> 220<br /> <br /> Tần số<br /> (Bệnh nhi)<br /> 0<br /> 14<br /> 4<br /> <br /> Tần số<br /> (Bệnh nhi)<br /> 9<br /> 0<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Thân nhiệt ổn định<br /> Tăng thân nhiệt<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 50<br /> 0<br /> <br /> Triệu chứng tiêu hoá<br /> Bảng 8: Đặc điểm các triệu chứng tiêu hoá<br /> Triệu chứng<br /> Chướng bụng<br /> Dịch dạ dày ứ<br /> Viêm mô tế bào thành bụng<br /> Ọc dịch<br /> Tiêu phân xanh<br /> Bụng chướng kèm dịch dạ dày ứ<br /> Bụng chướng kèm viêm mô tế bào<br /> thành bụng<br /> Dịch dạ dày ứ đơn thuần<br /> Bụng chướngđơn thuần<br /> <br /> Tần số<br /> (bệnh nhi)<br /> 16<br /> 15<br /> 5<br /> 1<br /> 1<br /> 13<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> (%)<br /> 88,9<br /> 83,3<br /> 27,8<br /> 5,6<br /> 5,6<br /> 72,2<br /> <br /> 5<br /> <br /> 27,8<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 11,1<br /> 5,6<br /> <br /> Tỉlệ phân bố các đặc điểm cận lâm sàng<br /> bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân.<br /> Xét nghiệm máu<br /> Bảng 9: Đặc điểm các xét nghiệm máu<br /> Triệu chứng<br /> Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%)<br /> Hạ Natri máu kéo dài<br /> 7<br /> 38,9<br /> Tăng đường huyết kéo dài<br /> 0<br /> 0<br /> Toan chuyển hoá kéo dài<br /> 12<br /> 66,7<br /> Giảm tiểu cầu kéo dài<br /> 7<br /> 38,9<br /> Đông máu nội mạch lan toả<br /> 5<br /> 27,8<br /> Cấy máu dương tính<br /> 4<br /> 22,2<br /> <br /> Bảng 10: Soi phân<br /> Âm tính<br /> Dương tính<br /> Không thực hiện<br /> <br /> 6 bệnh nhi<br /> 8 bệnh nhi<br /> 4 bệnh khi<br /> <br /> 33,3%<br /> 44,4%<br /> 22,2%<br /> <br /> X quang bụng không sửa soạn<br /> Bảng 11: Đặc điểm X quang bụng không sửa soạn<br /> Tỉ lệ (%)<br /> 0<br /> 77,8<br /> 22,2<br /> <br /> 8<br /> <br /> 44,4<br /> <br /> 5<br /> 15<br /> 3<br /> 1<br /> 15<br /> 2<br /> 9<br /> <br /> 27,8<br /> 83,3<br /> 16,7<br /> 5,6<br /> 83,3<br /> 11,1<br /> 50<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Quai ruột dãn cố định<br /> Hơi trong thành ruột<br /> Hơi tĩnh mạch cửa<br /> Không có hơi ruột<br /> Hơi tự do trong ổ bụng<br /> Bình thường<br /> <br /> Tần số (Bệnh nhi)<br /> 11<br /> 3<br /> 0<br /> 3<br /> 6<br /> 0<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 61,1<br /> 16,7<br /> 0%<br /> 16,7<br /> 33,3<br /> 0<br /> <br /> Siêu âm bụng<br /> Bảng 12: Đặc điểm siêu âm bụng<br /> Siêu âm bụng<br /> Hình ảnh viêm phúc mạc<br /> Hơi trong thành ruột<br /> <br /> Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%)<br /> 8<br /> 44,4<br /> 2<br /> 11,1<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Siêu âm bụng<br /> Hơi trong tĩnh mạch cửa<br /> Ruột chướng hơi<br /> Dày thành ruột<br /> Hơi tự do trong ổ bụng<br /> <br /> Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%)<br /> 2<br /> 11,1<br /> 2<br /> 11,1<br /> 2<br /> 11,1<br /> 1<br /> 5,6<br /> <br /> Tỉ lệ phân bố kết quả điều trị bệnh VRHT<br /> ở trẻ sanh rất nhẹ cân.<br /> Bảng 13: Xử trí ngoại khoa<br /> Chỉ định dẫn lưu ổ bụng<br /> Chỉ định phẫu thuật<br /> Dẫn lưu ổ bụng<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> 2 bệnh nhi<br /> 7 bệnh nhi<br /> 4 bệnh nhi<br /> 6 bệnh nhi<br /> <br /> 11,1%<br /> 38,9%<br /> 22,2%<br /> 33,3%<br /> <br /> Tử vong<br /> Năm mươi phần trăm (9/18) trường hợp<br /> VRHT tử vong với 5 trường hợp là VRHT giai<br /> đoạn IIIB, 1 trẻ VRHT giai đoạn IIIA, 2 trẻ VRHT<br /> giai đoạn IIB và 1 trẻ VRHT giai đoạn IIA. Có 1/5<br /> trường hợp VRHT giai đoạn IIA tử vong và 5/7<br /> trường hợp VRHT giai đoạn IIIB tử vong.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các đặc điểm dịch tễ học bệnh VRHT ở trẻ<br /> sanh rất nhẹ cân.<br /> Đa phần trẻ được chuyển viện ngay sau sanh<br /> 11/18 từ các Khoa nhi BV đa khoa với chẩn đoán<br /> sanh non do những nơi này không thể điều trị<br /> được nhóm trẻ CNLS dưới 1500 gram. Do vậy,<br /> các BV tuyến tỉnh cần phát triển hơn để có thể<br /> điều trị được đối tượng trẻ SRNC nhằm giảm tải<br /> cho các BV tuyến cuối.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam:nữ là<br /> 0,8:1. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, không<br /> phản ánh đúng được tỉ lệ chung giữa nam:nữ<br /> của trẻ VRHT của dân số thế giới là nam nữ<br /> tương đương nhau.<br /> CNLS có trung vịlà 1,125g, trung bình là<br /> 1,206g, nghĩa là trẻ có CNLS thấp chiếm ưu<br /> thế, tuy nhiên cần phải thực hiện một nghiên<br /> cứu phân tích xác định được tỉ lệ VRHT theo<br /> từng nhóm CNLS và mối tương quan giữa<br /> VRHT và CNLS.<br /> Cortiocoide trước sanh ngoài việc giảm nguy<br /> cơ bệnh màng trong còn làm giảm nguy cơ<br /> VRHT ở trẻ sanh non(1,5,11). Corticoide tại các<br /> Khoa sản Bệnh viện miền Nam Việt Nam được<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sử dụng trong phác đồ phòng ngừa bệnh màng<br /> trong ở trẻ sanh non nhưng chưa được chú ý và<br /> dùng với mục đích phòng ngừa VRHT. Vậy<br /> chúng ta cần chú ý thêm vấn đề hiệu quả việc<br /> dùng corticoide trước sanh trong việc phòng<br /> ngừa VRHT ở trẻ sanh non, nghiên cứu thêm để<br /> sử dụng tại các BV, nhằm làm giảm tối thiểu số<br /> trường hợp bệnh VRHT.<br /> <br /> Các đặc điểm lâm sàng bệnh VRHT ở trẻ<br /> sanh rất nhẹ cân<br /> Các đặc điểm lâm sàng trước khi khởi phát<br /> bệnh VRHT<br /> Ngày tuổi bắt đầu cho ăn dao động từ 2 đến<br /> 9 ngày tuổi sau sanh, trong đó hơn 50% trẻ được<br /> cho ăn từ ngày tuổi thứ 2, 15/18 trẻ được bắt đầu<br /> ăn dưới 4 ngày tuổi, chứng tỏ trẻ được cho ăn<br /> đường tiêu hoá rất sớm. Nghiên cứu của<br /> Cakmak và nghiên cứu của O.Flidel-Rimon đã<br /> kết luận: Cho ăn đường tiêu hoá sớm không làm<br /> tăng nguy cơ VRHT. Việc cho ăn sữa sớm rất có<br /> lợi trong việc: (1) Tăng hoạt động các enzym và<br /> hormon tiêu hoá, tăng dòng máu đến ruột và<br /> nhu động ruột, (2) Nhanh chóng đạt được dinh<br /> dưỡng bằng đường tiêu hoá hoàn toàn, giảm<br /> thời gian nằm việc, giảm nguy cơ nhiễm<br /> trùng(10,14), (3) Giúp tăng cân nhanh để đạt được<br /> sự phát triển thể chất và tâm vận tốt hơn(3,13),nên<br /> Khu Chuyên sâu Sơ sinh BV Nhi Đồng 1 thực<br /> hiện cho trẻ sanh non rất nhẹ cân ăn sữa càng<br /> sớm càng tốt, tuỳ theo tình trạng bệnh của trẻ.<br /> Sữa mẹ làm giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử.<br /> Tỉ lệ trẻ dùng sữa mẹ thấp, chỉ 2/18 trường hợp,<br /> do VRHT hầu hết (13/18) xảy ra trong vòng 2<br /> tuần đầu sau sanh, 50% trường hợp VRHT xảy<br /> ra dưới 12 ngày tuổi, 4/18 VRHT xảy ra trong<br /> tuần đầu tiên, khi mà trẻ chưa được dùng sữa<br /> mẹ do mẹ đã xuất viện nhưng còn chưa khoẻ<br /> hẳn nên chưa có mặt tại BV Nhi Đồng 1 (77,7%)<br /> để trẻ được hưởng nguồn sữa mẹ.<br /> Tốc độ tăng sữa tối đa là 33,6 ml/kg/ngày,<br /> không vượt quá ngưỡng 35 ml/kg/ngày, là<br /> ngưỡng được chứng minh không làm tăng nguy<br /> cơ VRHT(7), vậy thì tốc độ tăng sữa tại Bệnh viện<br /> <br /> 221<br /> <br />