intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đặc điểm diễn tiến tổn thương gan ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
10
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Đặc điểm diễn tiến tổn thương gan ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 được nghiên cứu nhằm đánh giá liệu tổn thương gan có làm tăng tỉ lệ tử vong và mô tả diễn tiến tổn thương gan theo tuần.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm diễn tiến tổn thương gan ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

  1. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐẶC ĐIỂM DIỄN TIẾN TỔN THƯƠNG GAN Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Minh Tuấn1, Trần Thế Bảo2 TÓM TẮT 36 trị, trung vị của AST, ALT và bilirubin toàn phần Đặt vấn đề: Tổn thương gan trong hội chứng đạt giá trị cao nhất ở tuần 1, sau đó giảm dần và thực bào máu rất thường gặp và được một số nhỏ hơn ngưỡng tổn thương gan ở cuối tuần 2. Ở nghiên cứu báo cáo là có giá trị trong tiên lượng những trẻ tử vong, AST, ALT và bilirubin toàn tử vong ở trẻ em. Tuy nhiên, định nghĩa tổn phần diễn tiến theo 3 xu hướng: 1) tăng dần, 2) thương gan vẫn chưa được đưa ra cụ thể và tăng cao dai dẳng và 3) giảm và tăng cao trở lại. nghiên cứu mô tả đặc điểm tổn thương gan theo Kết luận: Tổn thương gan khá thường gặp ở trẻ thời gian còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến mắc hội chứng thực bào máu, đặc biệt trong 2 hành nghiên cứu nhằm đánh giá liệu tổn thương tuần đầu điều trị và là một trong những yếu tố gan có làm tăng tỉ lệ tử vong và mô tả diễn tiến tiên lượng nặng của hội chứng thực bào máu trẻ tổn thương gan theo tuần. Đối tượng và phương em. Phân loại dựa theo kiểu hình lâm sàng là cần pháp: Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu cắt thiết để cá thể hóa điều trị, từ đó cải thiện kết cục ngang với 96 trẻ từ tháng 6/2018 – 6/2023 tại ở trẻ mắc hội chứng này. khoa Huyết học Lâm sàng bệnh viện Nhi Đồng 1. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, tổn Dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thương gan. nhân được thu thập lúc bắt đầu điều trị theo phác đồ HLH-2004 cải biên và mỗi tuần sau đó đến 8 SUMMARY tuần. Kết quả: Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có CHARACTERISTICS OF độ tuổi trung vị là 32 tháng với tỉ lệ trẻ có tổn HEPATOBILIARY DYSFUNCTION IN thương gan là 51% và tỉ lệ tử vong chung là 24%. PEDIATRIC HEMOPHAGOCYTIC So với nhóm không tổn thương gan, trẻ bị tổn LYMPHOHISTIOCYTOSIS AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 thương gan thường nhiễm EBV hơn (OR = 5,3; Background: Hepatobiliary dysfunction 95%CI = 2,1–13; p < 0,001) và có tỉ lệ tử vong (HBD) in hemophagocytic lymphohistiocytosis cao hơn (OR = 37,5; 95%CI = 4,8–94; p < syndrome is very common and has been shown 0,001). Theo thời gian, ở những trẻ đáp ứng điều in some studies that increasing risk of mortality in children. However, the definition of HBD is 1 Bệnh viện Nhi Đồng 1 still not published and the research characterizing 2 Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch liver damage markers over time is limited. Our Chịu trách nhiệm chính: Trần Thế Bảo ĐT: 0986537812 study aimed to evaluate whether HBD increases Email: drbao1420@gmail.com mortality and to describe the weekly progression Ngày nhận bài: 01/8/2023 of liver damage markers. Design and subjects: Ngày phản biện khoa học: 31/8/2023 We conducted a cross-sectional study with 96 Ngày duyệt bài: 29/9/2023 children from 6/2018 to 6/2023 at the 308
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Department of Hematology at Children's “cơn bão cytokine” gây tổn thương đa cơ Hospital 1. Clinical and laboratory data of quan. Với những hiểu biết sâu hơn về bệnh patients were collected at the start of the học của HCTBM, năm 2004, Hội Mô bào treatment course according to the modified HLH- (The Histiocyte Society) cập nhật bộ tiêu 2004 guidelines and every week thereafter for up chuẩn chẩn đoán gồm 8 tiêu chí và phác đồ to 8 weeks. Results: Our sample had a median điều trị HLH-2004 được áp dụng cho đến age of 32 months with the rate of children with ngày nay. Do đó, HCTBM ngày càng được HBD is 51% and the overall mortality rate is nhận biết và chẩn đoán nhiều hơn, dù còn 24%. Children with HBD had a higher EBV- gặp nhiều thách thức do triệu chứng, tiêu infected rate (OR = 5,3; 95%CI = 2,1–13; p < chuẩn chẩn đoán không đặc hiệu và dễ chẩn 0,001) and mortality rate (OR = 37,5; 95%CI = đoán nhầm với bệnh cảnh viêm toàn thân, 4,8–94; p < 0,001). Over time, in the survivors, như nhiễm trùng huyết [9]. the median of AST, ALT, and total serum Gần đây, tối ưu hóa điều trị trở thành vấn bilirubin reached their peak at week 1, then đề được quan tâm nhiều hơn cả. Hàng loạt gradually declined to below the threshold of các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng nặng HBD criteria at the end of week 2. In the được thực hiện và cho rất nhiều kết quả khác nonsurvivors, there are 3 trends of AST, ALT nhau. Tuy nhiên, tăng bilirubin máu được and serum total bilirubin: 1) steadily increased, nhiều nghiên cứu chứng minh là có ý nghĩa 2) fluctuated but persistently high and 3) tiên lượng [1, 6, 10]. Năm 2011, Jordan và decreased to normal but then significantly rose. cộng sự đưa ra mô hình sinh lý bệnh học của Conclusions: Hepatobiliary dysfunction is quite HCTBM với 3 giai đoạn diễn tiến: 1) yếu tố common in children with hemophagocytic thúc đẩy (khiếm khuyết hay đột biến gene lymphohistiocytosis syndrome, especially in the liên quan quá trình độc tế bào); 2) kích hoạt first 2 weeks of initial treatment and is a major quá mức hệ miễn dịch (sốt, gan lách to, tăng factor among prognostic factors of pediatric ferritin, tăng sCD25, tăng sCD163); 3) đáp hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome. ứng miễn dịch bất thường (thực bào máu, Phenotypic classifications are needed to guide giảm 3 dòng tế bào máu, giảm fibrinogen hay individualized treatment strategies to improve tăng triglyceride, viêm gan, tổn thương thần outcomes for children with this syndrome. kinh) [5]. Mô hình của Jordan mở ra những Keywords: Hemophagocytic lymphohistio- hiểu biết sâu hơn cũng như mở đường cho cytosis, hepatobiliary dysfunction. các nghiên cứu sau này. Trong một kiểm tra sau phân tích (post hoc analysis) của I. ĐẶT VẤN ĐỀ Shakoory về thử nghiệm lâm sàng ngẫu Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là nhiên có đối chứng pha III về tác dụng của một bệnh lý hiếm gặp có tỉ lệ tử vong cao, anakinra ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có được mô tả bởi sự rối loạn điều hòa miễn biểu hiện hội chứng hoạt hóa đại thực bào dịch do sự hoạt hóa quá mức tế bào lympho (macrophage activation syndrome, MAS), T độc CD8+ và tế bào giết tự nhiên dẫn đến nhóm tổn thương gan dùng anakinra có đáp 309
  3. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ứng tốt và cải thiện tiên lượng sống rõ rệt [7]. bệnh lý tự miễn và chuyển hóa sẽ bị loại khỏi Kế đến là nghiên cứu của Goldman về tổn nghiên cứu. thương gan ở bệnh nhân HCTBM, nhóm tổn 2.2. Thu thập số liệu thương gan cỏ tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn Dữ liệu về dịch tễ, đột biến gene, lâm nhóm không tổn thương gan (p < 0,001; RR sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân = 4,1; 95%CI = 1,8-10) [2]. Từ những nghiên được thu thập lúc bắt đầu điều trị theo phác cứu trên cho thấy tổn thương gan rất có ý đồ Bệnh viện Nhi Đồng 1 (HLH-2004 cải nghĩa trong chẩn đoán, tiên lượng và chiến biên) và mỗi tuần sau đó đến 8 tuần. lược điều trị bệnh nhân hội chứng thực bào 2.3. Định nghĩa biến số chính máu. Tuy nhiên, sử dụng những marker tổn Tổn thương gan được định nghĩa khi có thương gan riêng lẻ ít có giá trị, được biểu từ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1) bilirubin máu hiện bằng sự không đồng nhất về kết quả toàn phần ≥ 43 µmol/L (2,5 mg/dL), 2) AST những nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử hoặc ALT ≥ 2 lần giới hạn trên bình thường, vong ở trên [1, 6, 10].Vì vậy, bộ tiêu chuẩn 3) PT ≥ 1,5 lần giá trị bình thường. Đông về tổn thương gan (chính xác hơn là rối loạn máu nội mạch lan tỏa (disseminated chức năng gan mật – hepatobiliary intravascular coagulation, DIC) được định dysfunction, HBD) sẽ mang lại nhiều giá trị nghĩa khi có ≥ 5 điểm theo thang điểm của hơn, song những nghiên cứu về nó còn hạn Hiệp hội Huyết khối và Đông máu quốc tế chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu (ISTH). này nhằm đánh giá giả thiết “tổn thương gan 2.4. Phân tích số liệu làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân HCTBM” Các phép kiểm thống kê được sử dụng để và đồng thời mô tả đặc điểm diễn tiến các so sánh dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và marker tổn thương gan theo thời gian. kết cục giữa nhóm tổn thương gan và không tổn thương gan. Thống kê mô tả trình bày II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị với 2.1. Thiết kế nghiên cứu biến định lượng hoặc tần số và tỉ lệ phần Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu cắt trăm với biến định tính. Thống kê phân tích ngang, hồi cứu và tiến cứu với 96 trẻ từ bao gồm Mann-Whitney U test với biến định tháng 6/2018 – 6/2023 tại khoa Huyết học lượng hoặc χ2 và Fisher’s exact với biến Lâm sàng bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chuẩn định tính. Sự biến thiên các marker tổn nhận vào là bệnh mới được chẩn đoán theo thương gan mỗi tuần được so sánh với nhau tiêu chuẩn HLH-2004 và được điều trị theo bằng Kruskal-Wallis test và thực hiện kiểm phác đồ Bệnh viện Nhi Đồng 1 (dựa vào tra sau phân tích. Giá trị p ≤ 0,05 được xem phác đồ HLH-2004 có cải biên lại). Tất cả là có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phân tích trường hợp tái hoạt, đã được điều trị trước đó số liệu được thực hiện bằng SPSS 26.0. hay HCTBM thứ phát do bệnh lý ác tính, 310
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Dịch tễ Bảng 1. Dịch tễ và nguyên nhân Nguyên nhân gây HCTBM Tất cả bệnh Nhiễm trùng (n = 84) Không xác Dịch tễ Di truyền nhân (n = 96) Nhiễm EBV Khác định (n = 6) (n = 55) (n = 29) (n = 6) Nam, n (%) 48/96 (50) 4/6 (66,7) 25/55 (45,5) 16/29 (55,2) 3/6 (50) Nữ, n (%) 48/96 (50) 2/6 (33,3) 30/55 (54,5) 13/29 (44,8) 3/6 (50) Tuổi (tháng), trung vị 32 (1–181) 14,5 (4–93) 32 (6–181) 35 (1–172) 43,5 (9–144) (giới hạn) Tử vong, n (%) 23/96 (24) 0/6 (0) 21/55 (38,2) 1/29 (3,4) 1/6 (16,7) Tổn thương gan, n (%) 49/96 (51) 3/6 (50) 37/55 (67,3) 9/29 (31) 0/6 (0) Có 96 bệnh nhân đáp ứng bộ tiêu chuẩn phát do nhiễm trùng chiếm đa số với 84 bệnh đưa vào nghiên cứu trong khoảng thời gian nhân (87,5%) và nhiễm EBV chiểm tỉ lệ lớn 6/2018 – 6/2023. Độ tuổi trung vị là 32 tháng trong nhóm này (61,5%) với tỉ lệ tử vong khá (dao động từ 1 tháng đến 15 tuổi) với 48/96 cao (38,2%). Và 6 bệnh nhân không xác định bệnh nhân là nam (50%). Nhóm tổn thương được nguyên nhân gây HCTBM (bảng 1). gan có 49 bệnh nhân, chiếm 51% (bảng 1). Mặt khác, khi chia bệnh nhân thành 2 3.2. Nguyên nhân nhóm tổn thương và không tổn thương gan, Trong 96 bệnh nhân, có 5 bệnh nhân nhiễm EBV tiếp tục chiếm tỉ lệ cao trong (5,2%) được tìm thấy đột biến gene nhóm tổn thương gan (79,6%) và thường gặp UNC13D, 1 bệnh nhân (1%) mang đột biến hơn ở nhóm này so với nhóm không tổn STXBP2 và tất cả đều có đáp ứng sau 8 tuần thương gan (OR = 5,3; 95%CI = 2,1–13; p < điều trị tấn công. Nhóm nguyên nhân thứ 0,001) (bảng 2). Bảng 2. Đặc điểm giữa nhóm tổn thương gan và không tổn thương gan lúc khởi đầu điều trị Tổn thương gan Không tổn thương gan (n = 49) (n = 47) p Trung vị Trung vị n (%) n (%) (tứ phân vị) (tứ phân vị) 27/49 21/47 Nam NSa Dịch tễ (55,1) (44,7) Tuổi (tháng) 30 (16–49,5) 35 (15–93) NSc 22/49 1/47 Kết cục Tử vong 0,001a (44,9) (2,1) 49/49 47/47 Sốt _ Lâm (100) (100) sàng Số ngày sốt trước khi 6 10 0,023c nhập viện (4–10) (6–14) 311
  5. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU 48/49 44/47 Gan to NSb (98) (93,6) 45/49 36/47 Lách to 0,04a (91,8) (76,6) 37/49 1/47 Vàng da 0,001a (75,5) (2,1) 20/49 0/47 Xuất huyết nặng 0,001a (40,8) (0) Triệu chứng 7/49 4/47 NSa thần kinh (14,3) (8,5) Số ngày cần để chẩn 4 6 0,003c đoán sau nhập viện (2–7) (3–15) Số ngày bắt đầu điều trị 0 0 0,009c sau chẩn đoán (0) (0–4) Bạch cầu 2,44 2,54 NSc (x103/µL) (1,36–5,97) (1,14–4,03) 0,81 0,73 Bạch cầu hạt (x103/µL) NSc (0,48–1,47) (0,17–1,42) Hb (g/dL) 8,6 (7,8–9,5) 8,7 (7,7–10,4) NSc HCTBM 11843 10426 Ferritin (µg/L) NSc (9546–13079) (5799–12430) 3164 1529 LDH (U/L) 0,002c (1250–4589) (679–2411) 5,39 4,24 Triglyceride (mmol/L) NSc (3,53–6,83) (3,13–6,18) Tiểu cầu (x103/µL) 48 (29–83) 74 (41-119) 0,04c PT kéo dài1 (s) 3,9 (1,5–7,4) 0,9 (0–3) 0,001c 14,3 7 aPTT kéo dài2 (s) 0,003c (7,3–21,4) (3,4–14,7) 1,15 2,02 DIC Fibrinogen (g/L) 0,001c (0,76–1,65) (1,35–2,64) 4,97 2,1 D-Dimer (µg/mL) 0,001c (2,87–9,32) (1,32–3,8) 34/49 11/47 Tình trạng DIC 0,001a (69,4) (23,4) 692 232 AST (U/L) 0,001c (291–1306) (130–554) HBD 201 119 ALT (U/L) 0,001c (114–470) (41–212) 312
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Bilirubin toàn phần 66,3 10,7 0,001c (µmol/L) (29,7–96,3) (8,5–17,5) Bilirubin trực tiếp 43,9 3,5 0,001c (µmol/L) (17,4–61,0) (1,7–6,3) 2,64 2,91 Albumin (g/L) 0,004c (2,34–2,92) (2,62–3,42) 3/49 3/47 Di truyền NSb (6,1) (6,4) Nguyên 39/49 20/47 Nhiễm EBV 0,001a nhân (79,6) (42,6) 21/49 13/47 Nhiễm CMV NSa (42,9) (27,7) 132 134 Na+ (mmol/L) 0,031c (128–134) (130–135) Khác 36,9 35,1 Creatinine (µmol/L) NSc (31,5–48,0) (30,4–47,4) CRP (mg/L) 29 (13–55) 21 (11–47) NSc NS = không có ý nghĩa thống kê (not significant) a Chi-square test; b Fisher’s exact test; c Mann-Whitney U test 1 PT chứng = 10,5–13,6 s; 2 aPTT chứng = 26,5–29,5 s 3.3. Đặc điểm lâm sàng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm tổn thương gan có thời gian trung Tại thời điểm bắt đầu điều trị, cả 2 nhóm vị được chẩn đoán sau khi nhập viện ngắn đều có giảm 3 dòng tế bào máu; ferritin, hơn so với nhóm không tổn thương gan (4 triglyceride và LDH máu tăng cao; CRP tăng ngày so với 6 ngày). Về triệu chứng lâm nhẹ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý sàng, hầu hết bệnh nhân đều biểu hiện sốt và nghĩa được tìm thấy giữa 2 nhóm ở hầu hết gan to. Ngoải ra, thời gian sốt được ghi nhận các chỉ số trên, trừ tiểu cầu và LDH máu. lúc nhập viện của nhóm tổn thương gan cũng Nhóm tổn thương gan có tình trạng DIC ngắn hơn nhóm không tổn thương gan (6 nhiều hơn với biểu hiện rối loạn đông máu ngày so với 10 ngày). Nhóm tổn thương gan nặng hơn so với nhóm không tổn thương có biểu hiện lách to, vàng da và xuất huyết gan: giảm tiểu cầu, PT kéo dài, aPTT kéo nặng (2 bệnh nhân xuất huyết bàng quang, 17 dài, giảm fibrinogen và tăng D-Dimer. Đồng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa và 1 bệnh thời, ALT, AST, bilirubin máu, LDH máu nhân xuất huyết cả 2 vị trí trên) nhiều hơn so tăng cao hơn và albumin máu giảm thấp hơn với nhóm không tổn thương gan. Không có ở nhóm tổn thương gan so với nhóm không sự khác biệt về giới tính và độ tuổi giữa 2 tổn thương gan (bảng 2). nhóm (bảng 2). 3.5. Kết cục 313
  7. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU Trong 8 tuần điều trị tấn công, tỉ lệ tử thay đổi ở những bệnh nhân sống sót theo vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi chiều hướng giảm dần thì có 3 xu hướng là 24%. Khi có tổn thương gan, tỉ lệ tử vong quan sát được ở những bệnh nhân này: 1) tăng lên nhiều so với nhóm không tổn diễn tiến tăng dần, 2) diễn tiến nhiều biến thương gan (44,9% so với 2,1%) (OR = 37,5; động nhưng luôn lớn hơn ngưỡng tổn thương 95%CI = 4,8–94; p < 0,001). gan, 3) diễn tiến giảm về giá trị bình thường 3.6. Diễn tiến các marker tổn thương sau 2 tuần nhưng tăng cao trở lại. gan Ở những bệnh nhân có đáp ứng sau 8 IV. BÀN LUẬN tuần điều trị, chúng ta có thể thấy một cách Về dịch tễ và nguyên nhân, không có sự trực quan là tổn thương gan thường gặp ở khác biệt về giới tính và độ tuổi khởi phát thời điểm tuần 1, 2 và trung vị của các bệnh khi phân tích theo tình trạng tổn thương marker tổn thương gan cũng cao nhất ở tuần gan lẫn nhóm nguyên nhân. Tuy nhiên, ở 5/6 đầu sau đó giảm xuống dưới ngưỡng sau 2 trẻ mắc HCTBM thể gia đình (4 đột biến tuần điều trị. Đối với nhóm tổn thương gan, gene UNC13D và 1 đột biến gene STXBP2), trung vị của AST, ALT và bilirubin toàn bệnh đều khởi phát trước 24 tháng tuổi. 1 phần giảm nhanh rõ rệt sau 2 tuần điều trị tấn trường hợp HCTBM thể gia đình phát hiện công (p < 0,05), lần lượt xuống dưới 2 lần muộn lúc 93 tháng tuổi mang đột biến gene giới hạn trên bình thường và < 43 µmol/L. Ở UNC13D dị hợp; tuy nhiên trước đó 3 năm, nhóm không tổn thương gan, trung vị của bệnh nhân đã được phát hiện giảm 3 dòng tế AST, ALT tại thời điểm chẩn đoán thấp hơn bào máu dai dẳng nhưng chưa tìm được nhóm tổn thương gan (p < 0,05) và cũng nguyên nhân. Ở 12 trường hợp bệnh khởi giảm xuống dưới 2 lần giới hạn trên bình phát trước 12 tháng tuổi còn lại, nguyên nhân thường sau 2 tuần điều trị. Trong khi đó, di truyền rất gợi ý (2 trẻ có chị gái mất sớm bilirubin toàn phần của tất cả bệnh nhân ở vì HCTBM, 1 trẻ có anh trai mất sớm không nhóm này đều < 43 µmol/L, với trung vị rõ chẩn đoán và 2 trẻ chưa rõ nguyên nhân trong suốt 8 tuần điều trị xấp xỉ 10 µmol/L. gây HCTBM), nhưng hoặc vì bệnh diễn tiến Các tuần sau đó, ở cả 2 nhóm, các giá trị tử vong nhanh hoặc vì lý do khách quan nên trung vị tiếp tục giảm dần và trở vể giá trị xét nghiệm di truyền đã không được thực bình thường (hình 1, 2, 3). hiện. Vì vậy, xét nghiệm di truyền nên được Ở những bệnh nhân tử vong, hầu hết đều thực hiện ở tất cả trẻ khởi phát bệnh trước 12 có tổn thương gan (trừ 1 trường hợp bệnh tháng tuổi, xem xét ở những trẻ nhỏ hơn 24 nhân chưa xác định được nguyên nhân gây tháng tuổi được chẩn đoán HCTBM. HCTBM không tổn thương gan). Nếu như sự 314
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Hình 1. Diễn tiến AST trong 8 tuần (đỏ: HBD, xanh: non-HBD) Hình 2. Diễn tiến ALT trong 8 tuần (đỏ: HBD, xanh: non-HBD) Hình 3. Diễn tiến bilirubin toàn phần trong 8 tuần (đỏ: HBD, xanh: non-HBD) 315
  9. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU Sốt và gan to gặp trong gần 100% các nhân gây HCTBM trong nghiên cứu của trường hợp, lách to ít gặp hơn những vẫn gặp chúng tôi là do nhiễm trùng. Phần lớn ở 84,4% trẻ. Kết quả này của chúng tôi tương nguyên nhân ở nhóm nhóm tổn thương gan đồng với các nghiên cứu trước và cho thấy là do tác nhân nội bào (đặc biệt là EBV) và gan to là biểu hiện thường gặp ở HCTBM ngược lại, trẻ có tổn thương gan có nhiều khả [9]. Theo Jordan, gan to hay dấu hiệu tổn năng là do nhiễm EBV (OR = 5,3; 95%CI = thương gan dù nhẹ là phải có trong HCTBM, 2,1–13; p < 0,001). Nhiễm EBV ở người có vì nó biểu hiện giai đoạn 2 (kích hoạt hệ hệ thống miễn dịch tế bào bình thường ít khi miễn dịch) trong tiến trình của HCTBM [5]. có triệu chứng và có thể biểu hiện tổn thương Trong 12 ca tử thiết, Goldman phát hiện tất gan nhẹ (tăng men gan, ứ mật), rất hiếm cả đều có biểu hiện tổn thương gan trên giải trường hợp gây suy gan cấp [8]. Tuy nhiên ở phẫu bệnh bao gồm: hoại tử, xơ hóa và ứ những trẻ bất thường trong quá trình độc tế mật; mặc dù chỉ có 9/12 ca là có tổn thương bào qua trung gian perforin thì sự rối loạn gan trên lâm sàng. Điều đó cho thấy bệnh miễn dịch sẽ tạo nên cơn bão cytokine, biểu nhân HCTBM có tỉ lệ tổn thương gan nhiều hiện qua giảm 3 dòng tế bào máu, tổn thương hơn những gì chúng ta thấy được trên lâm gan, tăng ferritin, triglyceride, LDH và giảm sàng [2]. Vàng da, xuất huyết nặng là hậu fibrinogen [5]. Điểm đặc biệt trong HCTBM quả của tăng bilirubin máu và rối loạn đông là tế bào lympho T mới chính là tế bào đích máu nên chỉ gặp ở nhóm tổn thương gan (p < của EBV, thay vì tế bào lympho B ở những 0,001). Triệu chứng thần kinh xuất hiện ở 11 trẻ được chẩn đoán tăng đơn nhân nhiễm bệnh nhân (10 ca co giật và 1 ca bị lác mắt) khuẩn [4]. và có thể gặp ở cả 2 nhóm (p < 0,05). MRI Các xét nghiệm trong bảng 2 được lấy tại não ghi nhận hình ảnhh chủ yếu là teo não và thời điểm bắt đầu hóa trị liệu với tổn thương chất trắng lan tỏa. Lý giải cho dexamethasone, với mục đích góp phần đưa điều này có thể do: 1) tình trạng viêm mạn ra các giả thiết về phân loại kiểu hình ngay tính kéo dài trên cơ địa rối loạn miễn dịch, 2) từ đầu để cá thể hóa điều trị (đa số các trẻ có dùng steroiod kéo dài do các trường hợp đều tổn thương gan trong nghiên cứu của chúng khởi phát triệu chứng thần kinh và được chụp tôi biểu hiện ngay từ tuần 1). Chúng ta có thể MRI não nhiều tuần sau khi khởi đầu dễ dàng nhận thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm dexamethasone [3, 5]. chủ yếu đến từ các marker tổn thương gan và Thời gian trung vị cần để chẩn đoán ở tình trạng DIC. Điều thú vị là ở nhóm không nhóm tổn thương gan là 4 ngày, ngắn hơn so tổn thương gan, bilirubin máu toàn phần luôn với 6 ngày ở nhóm không tổn thương gan (p < 43 µmol/L ở tất cả bệnh nhân trong suốt 8 < 0,05) và thời gian sốt được ghi nhận lúc tuần điều trị (hình 3). Trong khi đó đối với nhập viện cũng có kết quả tương tự (6 so với men gan, dù nhóm tổn thương gan có trung 10, p 2 lần giới hạn trên bình thường. 316
  10. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 Vì vậy, ngưỡng giới hạn trên bình thường tổn thương gan và tiên lượng có thể: 1) Xu của AST/ALT có thể cần được điều chỉnh ở hướng giảm dần, bình thường sau 2 tuần những nghiên cứu lớn tiếp theo. Trong phần (tiên lượng tốt); 2) Xu hướng giảm dần, bình lớn trường hợp, AST tăng cao ưu thế hơn thường sau 2 tuần nhưng tăng trở lại (tiên ALT [6, 10]. Điều này cho thấy hoại tử tế lượng nặng); 3) Tăng cao dai dẳng sau 2 tuần bào gan trong HCTBM chủ yếu do tổn (tiên lượng nặng); 4) Xu hướng tăng dần thương ty thể và tình trạng ứ mật do thâm (tiên lượng nặng). nhiễm tế bào lympho quanh khoảng cửa [5]. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu Hầu hết các xét nghiệm biểu hiện gián tiếp cắt ngang có tiến cứu và hồi cứu, đơn trung mức độ của cơn bão cytokine (công thức tâm nhằm đánh giá mối liên quan giữa tổn máu, ferritin, triglyceride, LDH) cho thấy thương gan và kết cục ở bệnh nhân HCTBM. không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tại thời Hạn chế trong nghiên cứu này là: 1) Nghiên điểm ban đầu, chỉ trừ LDH tăng cao hơn ở cứu không xét đến những bệnh nhân nhóm có tổn thương gan cho thấy tình trạng HCTBM do bệnh lý ác tính, tự miễn và tổn thương tế bào nhiều hơn nhóm còn lại (p chuyển hóa; 2) Tổn thương gan có thể bị ảnh < 0,05). Điều này không tương đồng với hưởng do các yếu tố khác trong quá trình nghiên cứu của Goldman, có thể do khác biệt điều trị (liều etoposide, kháng sinh chuyển về phổ nguyên nhân, tình trạng bệnh nhân hóa qua gan, bệnh lý gan đi kèm, nhiễm (nghiên cứu của Goldman thực hiện trên trùng huyết tổn thương đa cơ quan và dinh bệnh nhân nhập ICU) và thời điểm lấy mẫu dưỡng…); 3) Hạn chế đến từ thiết kế nghiên [2]. Về kết cục, bệnh nhân có tổn thương gan cứu cắt ngang khi không thể khẳng định mối trong nghiên cứu của chúng tôi bị tăng nguy quan hệ nhân quả. Tuy nhiên, nghiên cứu là cơ tử vong so với nhóm không tổn thương tiền đề để chúng tôi và các nhà nghiên cứu gan và những trẻ mắc HCTBM nói chung khác tiếp tục nghiên cứu mở rộng đề tài, góp (OR = 37,5; 95%CI = 4,8–94; p < 0,001). phần xây dựng mô hình phân loại dựa theo Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi cùng kiểu hình lâm sàng để cá thể hóa điều trị. với Goldman cho thấy HBD có thể được sử dụng để phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ V. KẾT LUẬN cao. Tổn thương gan khá thường gặp ở trẻ Diễn tiến các marker tổn thương gan cho mắc hội chứng thực bào máu, đặc biệt trong thấy ở trẻ có đáp ứng sau 8 tuần, trung vị các 2 tuần đầu điều trị và là một trong những yếu marker gần như trở về bình thường sau 2 tố tiên lượng nặng của hội chứng thực bào máu trẻ em. Nghiên cứu của chúng tôi đồng tuần hóa trị liệu. Nếu như tiêu chuẩn HBD thuận với giả thiết của Jordan và có kết quả tại tuần 1 giúp nhà lâm sàng lựa chọn chiến tương đồng với nghiên cứu trước đó của lược điều trị ban đầu thì theo dõi diễn tiến Goldman. Vì vậy, phân loại dựa theo kiểu các marker tổn thương gan cũng góp phần hình lâm sàng là cần thiết để cá thể hóa điều đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng. Các trị, từ đó cải thiện kết cục ở trẻ mắc hội giả thiết về mô hình diễn tiến của các marker chứng này. 317
  11. KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Kogawa, K., et al. (2014), "Prognostic 1. Bin, Q., Gao, J. H., and Luo, J. M. (2016), factors of Epstein-Barr virus-associated "Prognostic factors of early outcome in hemophagocytic lymphohistiocytosis in pediatric hemophagocytic lymphohistio- children: report of the Japan Histiocytosis cytosis: an analysis of 116 cases", Ann Study Group", Pediatr Blood Cancer. 61(7), Hematol. 95(9), pp. 1411-8. pp. 1257-62. 2. Goldman, J., et al. (2018), "Hepatobiliary 7. Shakoory, B., et al. (2016), "Interleukin-1 Dysfunction and Disseminated Intravascular Receptor Blockade Is Associated With Coagulation Increase Risk of Mortality in Reduced Mortality in Sepsis Patients With Pediatric Hemophagocytic Lymphohistio- Features of Macrophage Activation cytosis", Pediatr Crit Care Med. 19(10), pp. Syndrome: Reanalysis of a Prior Phase III e522-e530. Trial", Crit Care Med. 44(2), pp. 275-81. 3. Horne, A., et al. (2008), "Frequency and 8. Shkalim-Zemer, V., et al. (2015), spectrum of central nervous system "Cholestatic Hepatitis Induced by Epstein- involvement in 193 children with Barr Virus in a Pediatric Population", Clin haemophagocytic lymphohistiocytosis", Br J Pediatr (Phila). 54(12), pp. 1153-7. Haematol. 140(3), pp. 327-35. 9. Simon, Anna C., et al. (2020), 4. Janka, Gritta E. and Lehmberg, Kai "Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in (2013), "Hemophagocytic Children: Clinical Profile and Outcome", J lymphohistiocytosis: pathogenesis and Pediatr Hematol Oncol. 42(5), pp. e281-285. treatment", Hematology Am Soc Hematol 10. Trottestam, H., et al. (2012), "Risk factors Educ Program. 2013(1), pp. 605-611. for early death in children with 5. Jordan, M. B., et al. (2011), "How I treat haemophagocytic lymphohistiocytosis", Acta hemophagocytic lymphohistiocytosis", Blood. Paediatr. 101(3), pp. 313-8. 118(15), pp. 4041-52. 318
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2