zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tắc động mạch vành mũ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhồi máu cơ tim cấp do tắc động mạch vành mũ thường ít có biểu hiện thay đổi ST-T trên điện tâm đồ nên dễ chẩn đoán nhầm ở khoa cấp cứu. Điều này làm ảnh hưởng xấu đến chiến lược điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tắc động mạch vành mũ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do tắc động mạch vành mũ

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH MŨ Trần Nguyễn Phương Hải1, Mai Trí Luận1 TÓM TẮT 12 vành mũ trên điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành Đặt vấn đề: nhồi máu cơ tim cấp do tắc động dưới như sau: ST chênh lên ở V5/V6 ≥0,05mV là mạch vành mũ thường ít có biểu hiện thay đổi 64,3%; ST chênh lên DII ≥ DIII : 64,3%; ST chênh ST-T trên điện tâm đồ nên dễ chẩn đoán nhầm ở xuống ≥ 0,1mm ở V1 – V2: 55,3%; ST chênh khoa cấp cứu. Điều này làm ảnh hưởng xấu đến xuống aVR ≥ 0,1mV: 69,9%. Nhóm ST chênh lên chiến lược điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. và chênh xuống trên điện tâm đồ thì thời gian Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện nhập viện sớm hơn, tiên lượng dựa trên thang tâm đồ và tổn thương động mạch vành ở bệnh điểm Grace, phân độ killip và rối loạn nhịp nguy nhân nhồi máu cơ tim cấp do tắc động mạch cơ cao cao hơn nhóm ST không chênh. Và động vành mũ. mạch vành ưu thế trái, vị trí tổn thương đoạn gần Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: và thời gian cửa–bóng nhỏ hơn 90 phút cao hơn Nghiên cứu mô tả cắt ngang tất cả BN ≥ 18 tuổi so với nhóm ST không chênh. được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và được Kết luận: một phần ba bệnh nhân nhồi máu chụp – can thiệp mạch vành qua da có tổn thương cơ tim cấp do tắc động mạch vành mũ hầu như thủ phạm là động mạch vành mũ tại bệnh viện không có biến đổi ST trên điện tâm đồ. Thời gian Chợ Rẫy từ tháng 10/2019 đến tháng 6/2020. nhập viện trễ hơn và tiên lượng bệnh dựa trên Nhồi máu cơ tim cấp được chẩn đoán theo định thang điểm Grace, killip và tổn thương mạch nghĩa toàn cầu về NMCT cấp lần thứ IV, các vành ít nặng hơn so với nhóm có biến đổi ST. bệnh nhân nghiên cứu được phân thành 3 nhóm Từ khóa: nhồi máu cơ tim cấp tắc động gồm nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, mạch vành mũ, điện tâm đồ nhồi máu cơ tim ST chênh xuống và ST không chênh. thành dưới, điện tâm đồ tắc động mạch vành mũ Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu thu thập được 107 bệnh nhân, tỉ lệ 3 nhóm nhồi máu SUMMARY cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, ST chênh CLINICAL AND xuống và ST không chênh lần lượt là 57%, 14% ELECTROCARDIOGRAM FEATURES và 29%. Độ nhạy của các dấu hiện tắc động mạch OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH OCCLUDED LEFT CIRCUFLEX ARTERY 1 Khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy Background: Left circumflex artery related Chịu trách nhiệm chính: Trần Nguyễn Phương acute myocardial infarction presenting without Hải ST-T changes has been underdiagnosed in the SĐT: 0988626466 emergency department. This negatively affects Email: drtrannguyenphuonghaibvcr@gmail.com treatment strategies and patient prognosis. Ngày nhận bài báo: 26/12/ 2023 Objectives: The study was to describe the Ngày phản biện khoa học: 05/01/2024 clinical characteristics, value of the Ngày duyệt bài: 25/02/2024 94
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 electrocardiogram in patients with acute I. ĐẶT VẤN ĐỀ occlusion of the left circumﬂex coronary artery Phục hồi dòng chảy của động mạch vành Methods: A cross-sectional descriptive thủ phạm ở bệnh nhân (BN) nhồi máu cơ tim study of acute myocardial infarction patients cấp (NMCTC) là cần thiết nhằm cứu vãn cơ underwent percutaneous coronary intervention tim đang bị thiếu máu trầm trọng và giúp with the culprit lesion in circumflex coronary giảm tỷ lệ tử vong1. Lợi ích của việc tái thông mạch máu này sẽ giảm dần theo thời occlusion at Cho Ray hospital from October gian nên chẩn đoán chính xác và kịp thời rất 2019 to June 2020. Acute myocardial infarction quan trọng để khởi động điều trị tái tưới was diagnosed according to the fourth global máu. Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo là definition of acute myocardial infarction. All công cụ chẩn đoán ban đầu, dễ tiếp cận và lý patients were divided into 3 groups: ST-segment tưởng nhất1. Đồng thời, nó cũng giúp dự elevation acute myocardial infarction (ST-E), đoán động mạch vành liên quan dựa vào vị isolated STsegment depression (ST-D), and trí có sự biến đổi của đoạn ST, có tương quan negligible ST-segment changes (No-ST). chặt chẽ với kết quả chụp mạch vành như tổn Results: A total of 107 eligible patients were thương động mạch liên thất trước (LAD) hay included. Prevalence of three groups ST-E, ST-D động mạch vành phải (RCA). Tuy nhiên, and No-ST was 57%, 14% and 29% respectively. ECG thường quy lại có độ nhạy thấp nếu tổn The sensitivity of circumflex coronary occlusion thương thủ phạm nằm ở động mạch mũ according to the admission of inferior myocardial (LCX)1. Do đó, các hướng dẫn khuyến cáo infarction was as following ST elevation in đo thêm ba chuyển đạo V7–V9 để tăng độ nhạy của ECG2. Theo các nghiên cứu thì tần V5/V6 ≥0.05mV was 64.3%; ST elevation II≥III suất NMCTC do tắc LCX chiếm khoảng 15 – was 64.3%; ST depression ≥0.1mm in V1–V2 20% BN NMCTC được can thiệp mạch vành was 55.3% and ST depression aVR≥0.1mV was qua da (CTMVQD) với tỷ lệ tử vong nội 69.9%. As compared with No-ST, patients with viện không khác biệt so với tổn thương LAD ST-E or ST-D presented earlier hospitalization và RCA1,3. Bởi những BN này ít có biểu hiện time, more advanced Killip class, higher troponin ST chênh trên ECG nên ít được CTMVQD peak, high-risk arrhythmia. The left dominant cấp cứu hơn, ít đạt được thời gian cửa bóng < coronary artery, culprit proximal LC, and door- 90 phút hơn3. Trong đó, nhóm có ST chênh balloon time less than 90 minutes in ST-E or ST- (chênh lên và chênh xuống) thường có tổn D group were higher in than the non-ST thương thủ phạm tại đoạn gần hoặc có ĐMV elevation group ưu thế trái và tỷ lệ tử vong cao hơn so với Conclusions: One-third of patients with nhóm ST không chênh. Nhóm ST không acute myocardial infarction due to circumflex chênh cũng có lợi khi tái tưới máu khẩn cấp coronary occlusion have almost no ST changes như những BN NMCTC có STCL khác. Thực tế lâm sàng, chúng tôi thường gặp on the electrocardiogram. Hospitalization time is những trường hợp NMCTC do tắc LCX được later and and culprit coronary artery than the chẩn đoán, điều trị ban đầu như NMCT cấp group with ST changes. không ST CL và CTMVQD muộn. Vì vậy, Keywords: acute myocardial infarction, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm electrocardiogram, left circumﬂex coronary lâm sàng và điện tâm đồ của bệnh nhân nhồi artery, total occlusion. máu cơ tim cấp do tắc động mạch mũ”. 95
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ngơi hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi. Các Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang triệu chứng đi kèm: buồn nôn, nôn, khó thở Tiêu chuẩn chọn bệnh hay vã mồ hôi. - Tất cả BN chẩn đoán NMCT cấp dựa - Phân độ Killip trong NMCTC như sau trên định nghĩa toàn cầu lần thứ IV về độ I: không có triệu chứng của suy tim trái; NMCT. độ II: có ran ẩm 1/2 dưới phế trường, tĩnh - Được chụp và CTMVQD có tổn thương mạch cổ nổi, có thể có tiếng tim T3; độ III: thủ phạm là LCX: tổn thương huyết khối gây phù phổi cấp; độ IV: choáng tim. tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn LCX; tổn - Thang điểm Grace và phân tầng nguy thương gây tắc không hoàn toàn LCX và cơ: thấp ≤ 108; trung bình 109 –< 140 và cao không ổn định: bờ không đều, khiếm khuyết ≥ 140. đổ đầy lòng mạch, tổn thương dạng loét, - Thời gian cửa-bóng (phút): tính từ lúc trắng mờ. bệnh nhân nhập khoa cấp cứu đến thời điểm - Đồng ý tham gia nghiên cứu. mở thông dòng chảy mạch vành bị tắc nghẽn. Tiêu chuẩn loại trừ - ĐMV ưu thế - Được điều trị tái tưới máu bằng thuốc Phải: nhánh PDA, PLV xuất phát từ RCA Trái: nhánh PDA, PLV xuất phát từ LCX tiêu sợi huyết hay phẫu thuật bắc cầu. Cân bằng: nhánh PDA xuất phát từ RCA - Block nhánh trái hoặc đặt máy tạo nhịp và nhánh PLV xuất phát từ LCX vĩnh viễn. - Phân đoạn LCX Địa điểm: Tim Mạch Can Thiệp và Nội Đoạn gần: từ lỗ xuất phát đến nhánh bờ 1 Tim Mạch, BV Chợ Rẫy 10/2019–6/2020. Đoạn xa: dưới nhánh bờ 1 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, được phân - Mức độ hẹp tổn thương ĐMV và các thành 3 nhóm dựa vào sự thay đổi đoạn ST kích thước ĐMV: được đo bằng phần mềm trên ECG lúc nhập viện, độ chênh của đoạn QCA của hệ thống máy chụp ĐMV. ST tại điểm J so với đoạn PR. Công cụ lấy mẫu là bảng câu hỏi soạn - Nhóm ST chênh lên (STCL): ST chênh sẵn. lên ≥ 0,1mV ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp Phân tích thống kê: biến nhị giá, danh như DII, DIII, aVF; DI, aVL; V5–V6. định và thứ tự được trình bày dưới dạng tần - Nhóm ST chênh xuống (STCX): ST số, tỷ lệ % và được kiểm định bằng phép chênh xuống ≥0,1mV ở ít nhất 2 chuyển đạo kiểm Chi bình phương (χ2); sử dụng phép kiểm Fisher’s exact thay cho phép kiểm chi liên tiếp từ V1 đến V4 hoặc ≥ 0,05mV ở bình phương khi có > 0% ô có vọng trị < 5 chuyển đạo V2 hoặc V3. hoặc có ô vọng trị < 1 (hiệu chỉnh Fisher). - Nhóm ST không chênh (STKC): ST Biến liên tục có phân phối bình thường được không chênh hoặc chênh < 0,1mV ở 2 trình bày dưới dạng trung bình±độ lệch chuyển đạo liên tiếp. chuẩn và được kiểm định T–test. Biến phân Định nghĩa biến số chính trong nghiên phối lệch được trình bày dưới dạng trung vị cứu và khoảng tứ phân vị 25 – 75% và được kiểm - Đau ngực điển hình không ổn định: đau định Mann-Whitney. ngực kiểu nặng, đè ép, bóp nghẹt ở sau Y đức: đề tài được chấp thuận bởi Hội xương ức, đau lan lên 2 vai, cổ và cằm, kéo đồng Y đức của Đại Học Y Dược TPHCM dài hơn 20 phút, không giảm đau khi nghỉ và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019. 96
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu thu thập được 107 BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, được chia thành 3 nhóm dựa vào ECG lúc nhập viện gồm 61 BN có STCL (chiếm 57%), 15 BN có STCX (chiếm 14%) và 31 BN có STKC (chiếm 29%). Hình 2: Đặc điểm đoạn ST ở nhóm STCL và STCX Phân tích đặc điểm ECG ở nhóm STCL xuống < 1mm ở aVL chiếm 67,2%. Có 1 gồm đoạn STCL ở DII, DIII, aVF chiếm đa số bệnh nhân được đo V7–V9 và STCL > với 91,8% kèm V5 (19,7%), V6 (45,9%), 0,5mm. DI/aVL (19,7%); STCL chỉ ở DI, aVL chiếm Đặc điểm ECG ở nhóm STCX gồm ít với 8,2%. ST chênh xuống soi gương ở các STCX lan rộng đến V4, V5 với biên độ cao chuyển đạo V1–V3 chiếm 62,3% với biên độ nhất ở chuyển đạo V3 (-0,12±0,09mm). cao nhất ở V2 (1,58  0,96 mm). 77% trường STKC có ý nghĩa ở aVR và aVL. hợp có ST chênh xuống ở aVR, ST chênh 97
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Bảng 1: Độ nhạy của các dấu hiệu trên ECG chẩn đoán tắc LCX Dấu hiệu ECG Độ nhạy (%) STCL hay đẳng điện DI 89,2 STCL V5/ V6 ≥ 0,05mV 64,3 STCL DII ≥ DIII 64,3 STCX aVR ≥ 0,1mV 69,6 STCX aVR ≥ 0,05mV 83,9 STCX aVR > aVL 73,2 STCX V1 ≥ 0,1mm 55,3 STCX V2 ≥ 0,1mm 67,8 STCX V1 và V2 ≥ 0,1mm 55,3 STCX V3/STCL DIII >1,2 47,4 Kết quả cho thấy 4 dấu hiệu chính để o STCL ở DII ≥ DIII: 64,3%. chẩn đoán tắc LCX trên NMCTC vùng dưới o Các dấu hiệu phối hợp tại V1 – V2 như (STCL ở DII, DIII, aVF) và độ nhạy của STCX ≥ 0,1mm V1–V2: 55,3%; Tỷ số STCX chúng là: V3/ STCL DIII > 1,2: 47,4% o STCL ở DI: 21,4%. o STCX aVR ≥ 0,1mV: 69,6%. Bảng 2: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu STCL STCX STKC Giá trị Đặc điểm N=61 (n,%) N=15 (n,%) N=31 (n,%) P Tuổi (TB±ĐLC) 63,07 ± 11,58 66,67 ± 10,76 58,97 ± 10,42 0,074 Nam giới 46 (75,4) 9 (60,0) 24 (77,4) 0,410 Yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp 45 (73,8) 43 (86,7) 27 (87,1) 0,256 Hút thuốc lá 15 (24,6) 2 (20,0) 6 (19,4) 0,946 Đái tháo đường 13 (21,3) 2 (13,3) 10 (32,3) 0,357 Rối loạn lipid máu 13 (21,3) 3 (10,3) 13 (41,9) 0,103 Thời gian khởi phát đau ngực đến lúc nhập viện < 12giờ 28 (45,9) 3 (20,0) 3 (10,0) 12 – 24giờ 14 (23,0) 5 (33,3) 7 (23,3) < 0,001* > 24giờ 19 (31,1) 7 (46,7) 20 (66,7) Đau ngực điển hình 51 (83,6) 10 (66,7) 24 (77,4) 0,329 Thang điểm GRACE (TB ± ĐLC) 151 ± 35 142 ± 37 118 ± 27
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Ưu thế ĐMV Trái 27 (44,3) 6 (40,0) 2 (6,5) < 0,001* Phải 31 (50,8) 9 (60,0) 29 (93,5) Cân bằng 3 (4,9) 0 (0,0) 0 (0,0) Tổn thương LCX Đoạn gần 20 (32,8) 8 (53,3) 8 (25,8) 0,046 Đoạn xa 39 (63,9) 6 (40,0) 17 (54,8) Nhánh OM 2 (3,3) 1 (6,7) 6 (19,4) * Fisher’s exact Thời gian nhập viện từ lúc khởi phát đau thực tế lâm sàng, V7–V9 hiếm khi được đo và ngực ở BN NMCTC do tắc LCX là khác các BN nhóm STCX này thường được chẩn nhau có ý nghĩa giữa 3 nhóm p < 0,001; khi đoán là NMCTC không STCL và không so sánh từng cặp nhóm thì nhóm STCL có được CTMVQD cấp cứu. Do đó, chúng tôi thời gian nhập viện sớm hơn có ý nghĩa so chia những BN này thành một nhóm riêng để với nhóm ST không chênh với p=0,003. đánh giá rõ hơn dù biết rằng chia 3 nhóm sẽ Thang điểm GRACE khác biệt ở 3 nhóm, làm số BN mỗi nhóm ít hơn. Lược qua y văn nhóm STCL và STCX có điểm GRACE cao thì chia BN NMCTC do tắc LCX thành 2 hơn so với nhóm STKC với p
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (19,7%). Trong nghiên cứu của Vives4, tất cả không STCL với không tắc hoàn toàn ĐMV BN đều có STCL ở DII, DIII, aVF. Ngoài ra, thường có ST chênh xuống ưu thế ở V4–V6. trong nghiên cứu chúng tôi thì tỷ lệ STCX ở Phối hợp các dấu hiệu theo lưu đồ sẽ aVR chiếm 77% với độ lớn cao hơn 1mm; tỷ giúp tăng độ nhạy và giá trị tiên đoán dương lệ này cao hơn Vives (55%) với độ lớn nhỏ trong chẩn đoán tắc LCX. Kết quả độ nhạy hơn 1mm. Ngoài ra, trong nhóm này thì cũng theo lưu đồ của chúng tôi tương đương tới xuất hiện hình ảnh soi gương STCX các tác giả Fiol, thấp hơn của Zimetbaum và chuyển đạo trước ngực V1–V3. Điều này Vives4 và cao hơn của Tierala khác biệt với những trường hợp NMCTC Bảng 3: So sánh độ nhạy của lưu đồ chẩn đoán tắc LCX Lưu đồ chẩn đoán tắc LCX Độ nhạy Chúng tôi Fiol 66% 68,9% Zimetbaum 83% 67,2% Vives 77% 65,6% Tierala 64% 73,8% Trong nghiên cứu của Vives , thời gian phần dưới thất trái và biểu hiện trên ECG. 4 trung bình từ lúc có triệu chứng đến khi nhập Tùy theo độ lớn vùng cơ tim được tưới máu viện nhóm STCL là 90 phút, STCX là 150 bởi LCX thì khi tắc LCX sẽ có các dạng biểu phút, nhóm STKC là 165 phút (p=0,002). hiện ECG khác nhau. Khi LCX chỉ tưới máu Thời gian nhập viện của nhóm ST chênh từ phần đáy, giữa của thành sau bên thì ECG 55 – 164 phút, nhóm STKC từ 330 – 434 khó phát hiện hoặc chỉ có sóng R cao với phút trong nghiên cứu của Bauer5. Trong dân sóng T dương ở V1–V3. Khi LCX tưới máu số chung, ĐMV ưu thế phải chiếm 85%, ưu cho toàn bộ thành sau bên biểu hiện là thế trái 8% và cân bằng 7%. Nhưng BN NMCTC vùng sau thực với ST CL ở V7–V9 NMCTC do tắc LCX trong nghiên cứu này và chênh xuống soi gương ở V1 – V3. Khi thì ĐMV ưu thế trái chiếm đến 32,7% cao LCX cho nhánh PDA tưới máu cho thành hơn nhiều so với bình thường, chủ yếu ở 2 dưới thất trái sẽ biểu hiện NMCTC vùng nhóm STCL (44,3%) và STCX (40%) và cao dưới và ST CL ở DII, DIII, aVF, thỉnh thoàng hơn nhiều nhóm STKC (6,5%) với p
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 536 – THÁNG 3 – SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 tự với Vives4 với tổn thương tại đoạn gần in acute myocardial infarction by total của nhóm STCX (25%) và STCL (41,9%) occlusion of the left circumflex artery. cao hơn nhóm STKC (9,1%) với p=0,001; Coronary Artery Disease. 2018;29(5):409- tổn thương tại nhánh OM thường thấy ở 415. nhóm STKC (59,1%) với p

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.