Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu trên bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG SÀN CHẬU<br /> TRÊN BỆNH NHÂN NỮ RỐI LOẠN TỐNG PHÂN TUỔI TỪ 30-60<br /> Đỗ Đình Công*, Võ Tấn Đức**, Nguyễn Thị Thùy Linh***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Táo bón hay nghẽn đường thoát phân là một vấn đề khá phổ biến, gây ảnh hưởng không nhỏ<br /> đến năng suất lao động, sinh hoạt hàng ngày và tốn kém nhiều chi phí điều trị. Bệnh thường gặp ở nữ, lớn tuổi,<br /> có tiền căn phẫu thuật vùng chậu hay sanh con qua ngã âm đạo. Sa sàn chậu nói chung và các bất thường hình<br /> thái, chức năng thành trực tràng, các cơ vùng chậu được xem là một trong những nguyên nhân gây bệnh. Để<br /> chẩn đoán chính xác, cần kết hợp giữa khám lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò hình ảnh học của cộng<br /> hưởng từ.<br /> Mục đích nghiên cứu nhằm trình bày đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu ở bệnh nhân nữ rối<br /> loạn tống phân tuổi từ 30-60.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. 274 bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ<br /> chuyên khoa hậu môn trực tràng học, từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành<br /> Phố Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Đa số bệnh nhân có sự kết hợp sa nhiều hơn một khoang sàn chậu và túi sa thành trước trực tràng<br /> là bất thường hình thái thành trực tràng hay gặp. So sánh tỉ lệ sa bàng quang, tử cung, độ hạ của trực tràng giữa<br /> các nhóm theo tuổi và theo số con có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê.<br /> Kết luận: Cộng hưởng từ động là phương tiện lý tưởng cho việc tìm nguyên nhân rối loạn tống phân, cho<br /> phép đánh giá được toàn bộ các khoang chậu chỉ trong một lần khảo sát, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn kế hoạch điều<br /> trị tốt hơn cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Cộng hưởng từ động sàn chậu, sa bàng quang, sa tử cung, độ hạ trực tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE PELVIC FLOOR<br /> IN 30-60 YEARS OLD FEMALE PATIENTS WITH DEFECATORY DYSFUNCTION<br /> Do Dinh Cong, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thuy Linh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 87 - 93<br /> Objectives: We describe characteristics dynamic MR imaging of the pelvic floor in female patients with<br /> defecatory dysfunction, age range 30 – 60 yr.<br /> Method: Describing cross-study. 274 patients were indicated magnetic resonance defecography by<br /> coloproctologist from 1/1/2010 to 31/12/2010, at University Medical Center Ho Chi Minh City.<br /> Results: The combination of pelvic organ prolapses usually occur. Configuration abnormality of rectum<br /> usually occurs as rectocele. Compared the ratio of cystocele, uterocele and pelvis floor descent between the groups<br /> according to age and number of vaginal childbirth, differences are statistically significant.<br /> * PGS. TS. BS, Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP.HCM<br /> ** Ths. BS, Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh Đại học Y Dược TP.HCM<br /> *** BS CK1, Giảng viên Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh Đại học Y Dược TP.HCMTác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thùy Linh ĐT: 0908782637<br /> Email: thlinhnt@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> 87<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Conclusion: As dynamic magnetic resonance imaging allows a better evaluation of all pelvic compartments<br /> as well as the various abnormalities asocciated in defecation disorders. It is useful for choice better treatment<br /> planning.<br /> Key words: Dynamic MR of the pelvic floor, MR defecography, cystocele, uterocele, pelvis floor descent.<br /> đánh giá đặc điểm hình ảnh bệnh lý vùng sàn<br /> MỞ ĐẦU<br /> chậu ở các bệnh nhân 30-60 tuổi.<br /> Rối loạn tống phân là thuật ngữ chung dùng<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> để chỉ tình trạng đại tiện không tự chủ, táo bón<br /> CỨU<br /> hay nghẽn đường thoát phân, chiếm khoảng 1020% tổng số bệnh nhân đến khám về tiêu hóa.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang trong khoảng<br /> hiệu như táo bón, đi cầu khó, rặn nhiều khi đại<br /> thời gian 12 tháng (01/2010 – 12/2010) tại Bệnh<br /> tiện, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ<br /> viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> giúp tống phân hay dùng thuốc nhuận trường,<br /> Các bệnh nhân có triệu chứng táo bón, cảm<br /> són tiểu hoặc chỉ mơ hồ với cảm giác nặng, đau<br /> giác mắc đại tiện không đi được, còn sót phân<br /> vùng hậu môn và sàn chậu(5).<br /> sau đại tiện, đau hoặc nặng hậu môn được chỉ<br /> Sàn chậu được chia thành 3 khoang chậu<br /> định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa<br /> lớn: trước, giữa, sau liên quan đến các chuyên<br /> hậu môn trực tràng. Chúng tôi loại bỏ những<br /> khoa tiết niệu, sản phụ khoa và hậu môn-trực<br /> trường hợp không hợp tác tốt hoặc phát hiện có<br /> tràng. Bệnh lý sàn chậu thường phức tạp do có<br /> khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh<br /> cùng nguồn gốc phôi học nên có sự ảnh hưởng<br /> Hirschprungs, đại tiện không tự chủ.<br /> tác động qua lại giữa các khoang chậu. Chỉ<br /> thăm khám lâm sàng sẽ khó chẩn đoán mức<br /> Cách thức tiến hành<br /> độ sa của các tạng chậu cũng như dễ bỏ sót và<br /> - Bệnh nhân được thông khoan 2-3 lần để<br /> không phân biệt được sa ruột non hay sa đại<br /> sạch phân trong trực tràng.<br /> tràng chậu hông với túi sa thành trước trực<br /> - Hướng dẫn, tập luyện cho bệnh nhân các<br /> tràng(2). Vì vậy, sự trợ giúp của hình ảnh học<br /> thao tác thót- rặn- làm nghiệm pháp Valsalva và<br /> động sàn chậu là rất cần thiết.<br /> đánh giá khả năng hợp tác tốt bằng cách đặt tay<br /> Trước đây, X quang trực tràng hoạt động<br /> khám độ căng của thành bụng. Bệnh nhân đi<br /> (Defecography) giữ vai trò quan trọng nhất. Tuy<br /> tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống<br /> nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là không thể khảo<br /> bàng quang.<br /> sát đồng thời 3 khoang chậu, không đánh giá<br /> được mô mềm và bệnh nhân bị chiếu tia X. Mãi<br /> đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các<br /> chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ<br /> động giúp khắc phục các nhược điểm của X<br /> quang, trở thành phương tiện lý tưởng cho chẩn<br /> đoán(9,11).<br /> Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ<br /> Chí Minh chúng tôi đã dùng cộng hưởng từ<br /> khảo sát động học sàn chậu ở bệnh nhân rối loạn<br /> tống phân nhất là táo bón hay nghẽn đường<br /> thoát phân. Nghiên cứu này nhằm mục đích<br /> <br /> 88<br /> <br /> - Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu<br /> âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện<br /> (lượng gel bơm vào có thể từ 120 – 250mL) và ít<br /> gel vào âm đạo ở các bệnh nhân đã có gia đình.<br /> - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, lót tả giấy dưới<br /> mông, kê cao đầu và lưng (tư thế Fowler) cho<br /> tương đối phù hợp tư thế sinh lý khi đại tiện. Sử<br /> dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T với<br /> cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu.<br /> Các chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP ghi<br /> hình động sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc và dọc<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> giữa qua các thì nghỉ, thót và rặn (hay làm<br /> nghiệm pháp Valsalva).<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi<br /> giữa các tác giả do nghiên cứu đánh giá trên<br /> người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ chưa đại<br /> diện được cho dân số(1,6). Chúng tôi đã chọn theo<br /> cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt<br /> làm mốc cho chẩn đoán.<br /> Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá<br /> sàn chậu(3,4,7,10).<br /> - Sàn chậu được chia thành 3 khoang: trước<br /> (bàng quang và tiền liệt tuyến), giữa (tử cung),<br /> sau (trực tràng) và một khoang phụ là khoang<br /> phúc mạc (túi cùng Douglas, có thể chứa ruột<br /> non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc).<br /> - Góc hậu môn-trực tràng: góc tạo bởi trục<br /> của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành<br /> sau đoạn xa của trực tràng. Giao điểm của hai<br /> đường này chính là chỗ nối hậu môn-trực tràng.<br /> - Đường mu cụt: nối bờ dưới khớp mu đến<br /> khớp của hai xương cụt cuối cùng.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ống hậu môn và gọi là sa trực tràng khi khối<br /> lồng sa hẳn ra ngoài. Lồng độ I khi chiều dài<br /> khối lồng < 1cm và độ II ≥ 1cm.<br /> - Chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu-trực<br /> tràng dựa vào các dấu hiệu: góc hậu môn-trực<br /> tràng thì nghỉ lớn hơn thì rặn, khi rặn bề dầy cơ<br /> mu-trực tràng dầy hơn và có hình ảnh ấn lõm<br /> phía sau trực tràng, tống gel < 70%.<br /> Chúng tôi đánh giá sự thay đổi góc hậu<br /> môn-trực tràng, độ sa các cơ quan sàn chậu, bất<br /> thường hình thái của thành trực tràng và bệnh<br /> co thắt cơ-mu trực tràng. So sánh tỉ lệ, giá trị<br /> trung bình mức độ sa các khoang chậu giữa theo<br /> các nhóm tuổi 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-60 tuổi và<br /> theo nhóm số con: không có con, 1 con, 2 con, ≥ 3<br /> con. Đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, số lần<br /> sinh con và mức độ sa các cơ quan sàn chậu.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Với phần mềm SPSS 12.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng cộng có 274 bệnh nhân, phân bố theo<br /> nhóm tuổi và số con như sau.<br /> <br /> - Sa các cơ quan sàn chậu: đo khoảng cách từ<br /> chỗ thấp nhất của các cơ quan trong khoang<br /> chậu kéo vuông góc với đường mu cụt. Độ hạ<br /> xuống của trực tràng chia 4 mốc: bình thường:<br /> 0→ 3 cm có ứ đọng gel sau thì rặn mới gây<br /> triệu chứng đại tiện không hết phân hay có khối<br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> <br /> Bất thường một khoang chậu đơn độc<br /> thường thấy ở khoang chậu sau, hiếm khi xảy ra<br /> ở khoang chậu trước và giữa. Nếu bệnh lý xảy ra<br /> ở 2 khoang thì đó là sự phối hợp của khoang<br /> chậu trước và sau. Bệnh lý vùng sàn chậu<br /> thường phức tạp vì có cùng nguồn gốc phôi học<br /> các yếu tố nguy cơ hình thành bệnh lý ảnh<br /> <br /> 91<br /> <br />