TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HÌNH ẢNH DỊ DẠNG<br />
ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br />
Đặng Minh Đức*; Phạm Đình Đài*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não<br />
(Brain arteriovenous malfomation - AVM). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu kết<br />
hợp hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng trên 127 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác<br />
định AVM bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Kết quả và kết luận: triệu<br />
chứng lâm sàng phát hiện AVM: chảy máu não 62,2%, động kinh 41,7%, đau đầu 16,5%, phát<br />
hiện tình cờ 9,4%. Đặc điểm cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não: chảy máu não 62,2%, tăng tỷ trọng<br />
dạng vôi hoá - khảm trai 12,5%. Tỷ lệ xuất huyết não trong nhóm AVM có đường kính < 6 cm:<br />
65,2%, nhóm có đường kính > 6 cm: 22,2%.<br />
* Từ khoá: Dị dạng động tĩnh mạch não; Chẩn đoán hình ảnh; Đặc điểm lâm sàng.<br />
<br />
Clinical Features and Imaging of Arteriovenous Malformation at<br />
103 Hospital<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate the clinical characteristics and imaging of brain arteriovenous<br />
malformation. Patients and methods: A prospective and retrospective cross-sectional<br />
descriptive study was carried out on 127 patients who were diagnosed as brain arteriovenous<br />
malformation by digital subtraction angiography. Results and conclusion: Clinical presentation<br />
including cerebral hemorrhage 62.2%, epilepsy 41.7%, headache 16.5%, accidental detection<br />
9.4%. CT-scan: hemorrhage 62.2%, parenchymatous calcification 12.5%. The risk of hemorrhage<br />
was 65.2% for small AVM (< 6 cm in diameter) and 22.2% for large AVM (> 6 cm in diameter).<br />
* Key words: Arteriovenous malformation; Image diagnosis; Clinical features.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Dị dạng động tĩnh mạch não là một<br />
cấu trúc mạch bất thường nằm trong<br />
hoặc trên bề mặt nhu mô não, không cấp<br />
máu cho nhu mô não và chuyển hướng<br />
trực tiếp máu từ động mạch về tĩnh mạch.<br />
Theo Stapf và CS, do đây là bệnh hiếm<br />
gặp cũng như một tỷ lệ mắc bệnh không<br />
có triệu chứng đặc hiệu dẫn đến khó<br />
<br />
chẩn đoán sớm AVM khi chưa có biến<br />
chứng chảy máu não [7]. Tại Việt Nam,<br />
đa số BN chỉ phát hiện AVM khi đã có<br />
biến chứng chảy máu não. Do đó, chúng<br />
tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Nâng cao<br />
hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và chẩn<br />
đoán hình ảnh bệnh lý AVM, góp phần<br />
nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều<br />
trị cho BN.<br />
<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Minh Đức (dangminhduc88@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2016<br />
Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016<br />
<br />
128<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
127 BN được chẩn đoán xác định AVM<br />
tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 6 2009 đến 6 - 2016.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu hồi cứu, kết hợp tiến cứu,<br />
mô tả, không đối chứng.<br />
Các chỉ tiêu nghiên cứu chính:<br />
* Đặc điểm lâm sàng:<br />
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, hoàn cảnh<br />
phát hiện bệnh.<br />
- Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, động<br />
kinh (cục bộ hoặc toàn thể), tổn thương<br />
thần kinh khu trú không liên quan đến<br />
xuất huyết não, chảy máu não.<br />
* Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:<br />
- Đặc điểm trên phim chụp CLVT đơn<br />
dãy: vị trí, đặc điểm tổn thương, đặc điểm<br />
chảy máu não trên CLVT.<br />
- Đặc điểm hình ảnh MRA, CLVT đa<br />
dãy dựng mạch, chụp mạch máu não số<br />
hoá xoá nền (digital subtraction angiography<br />
- DSA).<br />
- BN được chẩn đoán xác định dị dạng<br />
AVM, phân độ theo thang điểm Spetzler Martin dựa trên 3 tiêu chí:<br />
+ Đường kính AVM: nhỏ (< 3 cm):<br />
1 điểm; trung bình (3 - 6 cm): 2 điểm; lớn<br />
(> 6 cm): 3 điểm.<br />
+ Vị trí: vùng não không chức năng:<br />
0 điểm; vùng não chức năng: 1 điểm;<br />
+ Tĩnh mạch dẫn lưu: đổ về tĩnh mạch<br />
nông: 0 điểm; đổ về tĩnh mạch sâu:<br />
1 điểm.<br />
<br />
Phân độ Spetzler - Martin là tổng điểm<br />
của 3 tiêu chí trên [8].<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm lâm sàng.<br />
* Tuổi và giới tính:<br />
BN < 20 tuổi: 13 BN (10,2%); 20 - 39<br />
tuổi: 27 BN (21,3%); 40 - 59 tuổi: 67 BN<br />
(52,8%); > 60 tuổi: 20 BN (15,7%); nam<br />
giới: 76 BN (59,8%); tuổi trung bình: 46,8<br />
± 10,2; BN nhỏ tuổi nhất 16, cao tuổi nhất<br />
78. Theo Hofmeister, AVM thường bắt<br />
đầu gây các triệu chứng lâm sàng<br />
đầu tiên trên người trưởng thành trẻ tuổi<br />
(< 40 tuổi) [4] và tỷ lệ BN AVM tương<br />
đương nhau giữa 2 giới, trong nghiên cứu<br />
của chúng tôi, lứa tuổi < 40 chiếm 84,3%,<br />
nam 59,8%.<br />
* Triệu chứng lâm sàng:<br />
Cơn động kinh: 53 BN (41,7%); chảy<br />
máu não: 79 BN (62,2%); đau đầu: 21 BN<br />
(16,5%); rối loạn vận động: 43 BN (33,8%);<br />
phát hiện tình cờ: 12 BN (9,4%).<br />
AVM có xu hướng biểu hiện với triệu<br />
chứng động kinh, đau đầu, tổn thương<br />
thần kinh khu trú hoặc chảy máu não.<br />
Trong nghiên cứu này, 62,2% BN chỉ phát<br />
hiện AVM khi đã có biến chứng chảy máu<br />
não, đặc điểm của chảy máu não do vỡ<br />
AVM: gặp ở người trẻ tuổi, chảy máu não<br />
thuỳ và hay tái phát. Cơn động kinh cục<br />
bộ hoặc cục bộ toàn thể hoá chiếm<br />
41,7%. Chỉ có 9,4% BN được phát hiện<br />
tình cờ khi kiểm tra sức khoẻ định kỳ. Tỷ<br />
lệ BN có biến chứng chảy máu não, rối<br />
loạn vận động, động kinh trong nghiên<br />
cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu<br />
129<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
của Nguyễn Kim Chung (2012) [1], điều<br />
này có thể do đặc thù của Khoa Đột quỵ đa số BN nhập viện khi đã có triệu chứng<br />
lâm sàng. Theo Mast và CS, chảy máu<br />
não là biến chứng thường gặp nhất trên<br />
lâm sàng của AVM với tỷ lệ dao động từ<br />
30 - 82% [5]. Việc xác định những yếu tố<br />
làm tăng nguy cơ chảy máu của AVM rất<br />
quan trọng trong chiến lược điều trị. Tuy<br />
nhiên, việc xác định rất khó khăn, do các<br />
yếu tố về giải phẫu và huyết động có mối<br />
liên quan chặt chẽ với nhau.<br />
2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh.<br />
<br />
Theo Ducreux [2], nên có các biện pháp<br />
chẩn đoán loại trừ AVM nếu BN có một<br />
trong những yếu tố sau trên phim CLVT:<br />
chảy máu não trên người trẻ, chảy máu<br />
não thuỳ và biến đổi tỷ trọng bất thường<br />
trong nhu mô não. Các phương tiện chẩn<br />
đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng<br />
như MRA, CT angiography hay DSA,<br />
ngoài mục đích chẩn đoán xác định còn<br />
có thể xác định mức độ, cũng như biện<br />
pháp điều trị cho BN. Trong nghiên cứu<br />
này, toàn bộ 127 BN đều được chụp<br />
DSA.<br />
<br />
* Cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) đơn<br />
dãy:<br />
Trong trường hợp AVM chưa vỡ, phim<br />
chụp CLVT đơn dãy không có thuốc cản<br />
quang có thể không phát hiện được tổn<br />
thương. Tuy nhiên, trong một vài trường<br />
hợp có thể phát hiện được biến đổi nhẹ<br />
tại nhu mô não. Theo M. Forsting [6], tỷ lệ<br />
vôi hoá nhu mô não trên CLVT đơn dãy<br />
chiếm 20% và nguyên nhân có thể do<br />
huyết khối trong lòng mạch hoặc một ổ<br />
máu tụ cũ tiến triển. Đối với những<br />
trường hợp này, chụp CLVT có sử dụng<br />
thuốc cản quang là cần thiết để chẩn<br />
đoán AVM. Một số dấu hiệu khác như<br />
giảm tỷ trọng bất thường trong nhu mô<br />
não do mạch máu giãn bất thường (25%),<br />
chèn ép não thất (7,1%). Đối với những<br />
AVM đã vỡ có thể gây chảy máu não,<br />
chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu vào<br />
não thất. Trong 127 BN nghiên cứu, 79<br />
BN (62,2%) AVM vỡ gây chảy máu não<br />
phát hiện trên CLVT, tăng tỷ trọng dạng<br />
vôi hoá - khảm trai (12,5%), giãn mạch<br />
máu kết hợp ngấm thuốc cản quang 7,6%.<br />
130<br />
<br />
a<br />
<br />
b<br />
Hình 1: BN N.D.H. 42 tuổi: (a) Chảy máu<br />
não thuỳ trán bán cầu phải; (b) DSA.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
hoặc MRI. Một vài nghiên cứu chỉ ra vị trí<br />
dị dạng có liên quan với tỷ lệ chảy máu<br />
não. Sự hiện diện của một dị dạng ở vùng<br />
sâu như: hạch nền, hố sau hoặc cạnh<br />
não thất có thể dẫn đến chảy máu não. Dị<br />
dạng AVM tiểu não và thân não tuy chiếm<br />
tỷ lệ nhỏ, nhưng đây là những vị trí đặc<br />
biệt lưu ý trong điều trị, vì tỷ lệ nguy cơ<br />
chảy máu cao, biến chứng nguy hiểm đến<br />
tính mạng người bệnh. Theo Fleetwood,<br />
85,5% BN AVM thân não sau điều trị xuất<br />
hiện liệt nửa người [3]. 7 BN (5,5%) phát<br />
hiện phình mạch tại động mạch nuôi<br />
AVM. Theo Forsting và CS [6], tỷ lệ phát<br />
hiện phình mạch tại động mạch nuôi AVM<br />
khoảng 6,3% và cần phải loại bỏ phình<br />
động mạch khỏi hệ tuần hoàn trước khi<br />
điều trị AVM, nguyên nhân là do tăng áp<br />
tại động mạch nuôi ngay sau khi nút tắc<br />
AVM gây vỡ phình động mạch não.<br />
<br />
a<br />
<br />
b<br />
Hình 2: BN P.D.H: (a) Hình ảnh tăng tỷ<br />
trọng bất thường trên CLVT: (b) DSA.<br />
* Kết quả chụp mạch máu não số hoá<br />
xoá nền (DSA):<br />
Bảng 1: Vị trí AVM.<br />
Số lƣợng<br />
(n = 127)<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
<br />
Trán<br />
<br />
17<br />
<br />
13,7%<br />
<br />
Thái dương<br />
<br />
34<br />
<br />
26,5%<br />
<br />
Đỉnh<br />
<br />
37<br />
<br />
28,9%<br />
<br />
Chẩm<br />
<br />
19<br />
<br />
15,4%<br />
<br />
Tiểu não<br />
<br />
12<br />
<br />
9,3%<br />
<br />
Lan tỏa cả 2 bán cầu<br />
<br />
5<br />
<br />
4,1%<br />
<br />
Thân não<br />
<br />
3<br />
<br />
2,1%<br />
<br />
Phình mạch kết hợp<br />
<br />
7<br />
<br />
5,5%<br />
<br />
Vị trí<br />
<br />
Kết quả chụp DSA phát hiện vị trí AVM<br />
cao nhất tại các thùy não. Đây cũng là<br />
những vị trí cần lưu ý khi BN có chảy máu<br />
não được phát hiện trên CLVT đơn dãy<br />
<br />
Bảng 2: Mối liên quan giữa đường kính<br />
AVM và biến chứng chảy máu não.<br />
Đƣờng kính AVM<br />
<br />
Chảy máu não<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
<br />
< 6 cm (n = 118)<br />
<br />
77<br />
<br />
65,2%<br />
<br />
> 6 cm (n = 9)<br />
<br />
2<br />
<br />
22,2%<br />
<br />
p < 0,05<br />
<br />
Đường kính dị dạng AVM trung bình<br />
32,2 ± 11,78 mm. Spetzler và CS nhận<br />
thấy áp lực trong động mạch cao hơn đối<br />
với những AVM có đường kính nhỏ < 6 cm.<br />
Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất<br />
huyết não trong nhóm AVM có đường<br />
kính < 6 cm là 65,2%, nhóm có đường<br />
kính > 6 cm là 22,2%, sự khác biệt có ý<br />
nghĩa thống kê (p < 0,05), kết quả phù<br />
hợp với nghiên cứu của Spetzler: đường kính<br />
AVM càng nhỏ, nguy cơ vỡ càng cao [8].<br />
* Phân độ Spetzler - Martin:<br />
Độ 1: 12 BN (9,7%); độ 2: 15 BN<br />
(11,5%); độ 3: 44 BN (34,7%); độ 4: 47 BN<br />
(37,3%); độ 5: 9 BN (6,8%). Một trong<br />
131<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016<br />
những yếu tố quan trọng nhất cần cân<br />
nhắc trong điều trị AVM chính là bản thân<br />
dị dạng. Vị trí, kích thước, hình thái, kiểu<br />
và vị trí của động mạch nuôi cũng như hệ<br />
tĩnh mạch dẫn lưu. Để giúp lượng giá<br />
nguy cơ khi điều trị AVM, một số cách<br />
phân loại đã được phát triển, bắt đầu từ<br />
cách phân loại của Luessenhop và<br />
Gennarelli. Mặc dù có nhiều phương pháp<br />
phân loại được đưa ra, nhưng phổ biến<br />
nhất vẫn là phân loại của Spetzler - Martin<br />
[8]. Đây là cách phân loại đơn giản, dựa<br />
trên kích thước, vị trí của AVM cũng như<br />
độ sâu của tĩnh mạch dẫn lưu, là yếu tố<br />
cho thấy AVM não nằm ở mức độ sâu như<br />
thế nào trong nhu mô não. Trong nghiên<br />
cứu này, chúng tôi phân chia theo phân độ<br />
Spetzler - Martin và thường lựa chọn<br />
những BN có phân độ Spetzler - Martin từ<br />
độ 1 - 3 để điều trị can thiệp nội mạch đơn<br />
thuần, với những BN còn lại, có thể kết<br />
hợp nhiều phương pháp điều trị.<br />
<br />
- Đặc điểm CLVT sọ não: chảy máu<br />
não 62,2%; tăng tỷ trọng dạng vôi hoá khảm trai 12,5 %; giãn mạch máu kết hợp<br />
ngấm thuốc cản quang 7,6%.<br />
<br />
Mặc dù thang điểm Spetzler - Martin<br />
được sử dụng rộng rãi và được nhiều phẫu<br />
thuật viên cũng như các nhà can thiệp<br />
mạch thần kinh khẳng định, nhưng qua quá<br />
trình điều trị chúng tôi vẫn cho rằng có<br />
nhiều yếu tố quan trọng chưa đưa vào<br />
phân loại này. Những yếu tố như thành<br />
phần của động mạch nuôi (bề mặt khác với<br />
động mạch xuyên sâu), những bất thường<br />
của tĩnh mạch dẫn lưu (động mạch hóa tĩnh<br />
mạch dẫn lưu), hình dạng của ổ dị dạng<br />
(nidus) cũng như sự hiện diện của phình<br />
mạch não tại nhánh động mạch nuôi.<br />
<br />
3. Fleetwood IG, Steinberg GK. Arteriovenous<br />
malformations. The Lancet. 2002, 359(9309),<br />
pp.863-873. doi: 10.1016/S0140-6736(02)07946-1.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
7. Stapf C, Mohr JP, Pile-Spellman J et al.<br />
Concurrent arterial aneurysms in brain<br />
arteriovenous malformations with haemorrhagic<br />
presentation. J Neurol Neurosurg Psychiatr.<br />
2002, 73, pp.294-298.<br />
<br />
Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh trên<br />
127 BN được chẩn đoán xác định AVM<br />
trên DSA, kết quả cho thấy:<br />
- Triệu chứng lâm sàng: chảy máu não<br />
62,2%; động kinh 41,7%; đau đầu 16,5%;<br />
phát hiện tình cờ 9,4%.<br />
132<br />
<br />
- Vị trí AVM: thùy trán 13,7%; thùy thái<br />
dương 26,5%; thùy đỉnh 28,9% và thùy<br />
chẩm 15,4%.<br />
- Tỷ lệ xuất huyết não trong nhóm<br />
AVM có đường kính < 6 cm: 65,2%;<br />
nhóm có đường kính > 6 cm: 22,2%.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1. Nguyễn Kim Chung. Nghiên cứu ứng<br />
dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật<br />
AVM. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược<br />
Thành phố Hồ Chí Minh. TP. Hồ Chí Minh.<br />
2012.<br />
2. Ducreux D, Trystram D, Oppenheim C<br />
et al. Imagerie diagnostique des malformations<br />
artério-veineuses céré-brales. Neurochirurgie.<br />
2001, 47, pp.190-200.<br />
<br />
4. Hartmann A, Stapf C, Hofmeister C et al.<br />
Determinants of neurological outcome after<br />
surgery for brain arteriovenous malformations.<br />
Stroke. 2000, 31, pp.2361-2364.<br />
5. Mast H, Young WL, Koennecke HC et<br />
al. Risk of spontaneous haemorrhage after<br />
diagnosis of cerebral arteriovenous malformation.<br />
Lancet. 1997, Vol 350 (9084), pp.1065-1068.<br />
6. M Forsting, I Wanke. Intracranical vascular<br />
malformations and aneurysm: from diagnostic<br />
work - up to endovascular therapy. p.62.<br />
<br />
8. Spetzler RF, Martin NA. A proposed<br />
grading system for arteriovenous malformations.<br />
J Neurosurg. 1986, 65, pp.476-483.<br />
<br />