zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh nhân đau cổ chân và bàn chân đến khám tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mô tả đặc điểm siêu âm khớp cổ chân, bàn chân ở các bệnh nhân đau khớp cổ chân đến khám tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp: Mô tả cắt ngang trên 129 bệnh nhân đau khớp cổ chân và bàn chân được làm siêu âm khớp cổ bàn chân, điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2019 đến tháng 1/2020, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh nhân đau cổ chân và bàn chân đến khám tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CỦA BỆNH NHÂN ĐAU CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN ĐẾN KHÁM TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Ngọc Bích*, Trần Thị Hương Trà**, Đỗ Thị Huyền Trang**, Nguyễn Thị Ngọc Lan**, Lê Thị Liễu* TÓM TẮT 22 chân (11,6%), gân chày trước (7%). Từ khóa: Mục tiêu: Mô tả đặc điểm siêu âm khớp cổ Cơ xương khớp, siêu âm, khớp cổ bàn chân, đau. chân, bàn chân ở các bệnh nhân đau khớp cổ chân đến khám tại khoa Cơ xương khớp Bệnh SUMMARY viện Bạch Mai. Phương pháp: Mô tả cắt ngang DESCRIBE THE CHARACTERISTICS trên 129 bệnh nhân đau khớp cổ chân và bàn OF ULTRASOUND OF THE ANKLES chân được làm siêu âm khớp cổ bàn chân, điều AND FEET IN PATIENTS WITH trị nội trú và ngoại trú tại khoa Cơ xương khớp ANKLE JOINTS PAIN AT THE bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2019 đến tháng OPHTHALMOLOGY DEPARTMENT 1/2020, đồng ý tham gia nghiên cứu. Kết quả: AT BACH MAI HOSPITAL 74,41% bệnh nhân có đau khớp cổ bàn chân trên Introduction: Describe the characteristics of lâm sàng phát hiện được tổn thương trên siêu âm. ultrasound of the ankles and feet in patients with 146 tổn thương khớp trên siêu âm được phát ankle joints pain at the Ophthalmology hiện, tỷ lệ viêm màng hoạt dịch chiếm tỷ lệ cao Department at Bach Mai Hospital. Methods: A nhất (42,5%) trong đó có 8 trường hợp có tăng cross-sectional study of 129 patients with ankles sinh mạch máu màng hoạt dịch (phản ánh tình and feet pain was performed ultrasound of the trạng tổn thương cấp tính), tiếp theo là 31,5% có dịch trong ổ khớp, 20,5% trường hợp xuất hiện ankle joints, inpatient and outpatient treatment at hình ảnh đường đôi. Trên siêu âm khớp hay gặp the Ophthalmology Department at Bach Mai tổn thương nhất là khớp chày sên (83,1%), tiếp Hospital from 10/2019 to 1/2020, agree to đó là khớp bàn ngón chân cái chiếm 10,1%. Các participate in the study. Results: 74.41% of khớp khác của vùng cổ bàn chân ít gặp tổn patients with clinical ankle joints pain detected thương hơn (dưới 5%). Siêu âm phát hiện được ultrasound lesions. 146 joint injuries were 86 tổn thương về gân, dây chằng. Thường gặp detected on ultrasound, the rate of synovitis was tổn thương viêm của gân chày sau (36%), gân the highest (42.5%), of which 8 cases had mác chung (31,4%), gân Achilles (28%), cân gan proliferating vascular membranes synovial fluid (Reflect acute injury status); 31.5% had joint fluid; 20.5% of cases appeared double image. On ultrasound joints, the most common injuries were *Bệnh viện Bạch Mai **Trường Đại học Y Hà Nội the slug joints (83.1%), followed by the big toe Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Bích joints, accounting for 10.1%. Other joints of the Email: nguyenngocbichnt36bm@gmail.com metatarsal region are less likely to be injured Ngày nhận bài: 10.6.2020 (less than 5%). Ultrasound revealed 86 lesions of Ngày phản biện khoa học: 20.6.2020 tendons and ligaments. Common inflammatory Ngày duyệt bài: 3.7.2020 154
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 lesions of posterior tibial tendon (36%), general 10/2019 đến tháng 1/2020, đồng ý tham gia tendon (31.4%), Achilles tendon (28%), plantar nghiên cứu. fascia (11.6%), and anterior tibial tendon (7%). 2. Phương pháp nghiên cứu Key words: Musculoskeletal, ultrasound, Nghiên cứu mô tả cắt ngang. ankle, pain. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được đánh giá các đặc điểm chung và đặc điểm I. ĐẶT VẤN ĐỀ lâm sàng bao gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, Đau khớp cổ chân và bàn chân là vấn đề BMI, thời gian bị bệnh và các bệnh lý kèm sức khỏe ngày càng được quan tâm với tỷ lệ theo, mức độ đau theo thang điểm VAS. Tất mắc khá cao (20-37%) người từ 45 tuổi trở cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều lên bệnh còn để lại tác động tới chức năng được siêu âm khớp cổ chân và bàn chân, vận động và chất lượng cuộc sống. Có nhiều được thực hiện bới bác sỹ chuyên khoa Cơ phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ cho việc xương khớp; thực hiện trên máy Logiq E9, chẩn đoán các nguyên nhân đau khớp cổ đầu dò Linear tần số cao 8 – 18 MHz. Đánh chân và bàn chân như chụp X- Quang, siêu giá các tổn thương khớp cổ chân và bàn chân âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng trên siêu âm. hưởng từ (MRI). Siêu âm cơ xương khớp 3. Phương pháp xử lý số liệu ngày càng trở nên phổ biến trong đánh giá Các số liệu thu thập được xử lý trên máy bệnh lý thấp khớp học. Với ưu điểm đơn vi tính bằng phần mềm STATA 15.0 với các giản, thuận tiện, không xâm lấn và chi phí thuật toán thống kê y học hợp lý, siêu âm đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng có khả năng đánh giá sự tưới III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU máu mô tổn thương đã được ứng dụng rất 1. Đặc điểm chung của đối tượng rộng rãi trong chuyên ngành thấp khớp học nghiên cứu nói chung và đánh giá bệnh lý khớp cổ chân Đặc điểm về tuổi và giới: và bàn chân nói riêng. Tại Việt Nam hiện Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu chưa có một nghiên cứu nào về vai trò của là 47 ± 15,8 tuổi. Tuổi lớn nhất là 83 tuổi, siêu âm trong đánh giá bệnh lý khớp cổ chân tuổi nhỏ nhất là 9 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất và bàn chân. Vì vậy chúng tôi tiến hành là từ 50 đến 59 tuổi, chiếm 34,9%. Tỷ lệ mắc nghiên cứu với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm bệnh giữa nam và nữ trong nghiên cứu là sàng và siêu âm của bệnh nhân đau cổ chân tương đương nhau, tỷ lệ nam/ nữ là 1,05/1. và bàn chân đến khám tại khoa Cơ xương Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của đau khớp Bệnh viện Bạch Mai. khớp cổ chân và bàn chân: Trong số 129 bệnh nhân nghiên cứu, số II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 1. Đối tượng nghiên cứu 33,3%, sau đó là lao động tự do chiếm Gồm 129 bệnh nhân đau khớp cổ chân và 18,6%. Số bệnh nhân thừa cân và béo phì bàn chân được làm siêu âm khớp cổ bàn trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 47%. Có 15 chân, điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa Cơ bệnh nhân (chiếm 11,6%) có tiền sử chấn xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng thương vùng cổ chân và bàn chân. Các bệnh lý kèm theo: 25 bệnh nhân (19,4%) bị đau 155
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 vùng cổ bàn chân có kèm các bệnh lý viêm mắc bệnh sau khi phân tích hồi quy đa biến về cơ xương khớp, 24 bệnh nhân (18,6%) không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa kèm các bệnh tim mạch, đái tháo đường. Các thống kê (p>0,05). yếu tố khác như tuổi, BMI, bệnh lý, thời gian Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh (n=129) Thời gian Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % < 1 tháng (Cấp tính) 34 26,4 1 - 3 tháng (Bán cấp) 26 20,2 >3 tháng (Mạn tính ) 69 53,4 Tổng 129 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 3 tháng chiếm cao nhất (51,1%). Tại thời điểm nghiên cứu, chủ yếu là bệnh nhân có biểu hiện đau nhẹ (1-3 điểm) (49,6%) theo thang điểm VAS, 38% đau trung bình và 12,4% đau nặng. 2. Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu Bảng 2: Tỷ lệ tổn thương trên siêu âm Tỷ lệ tổn thương trên siêu âm Tổn thương trên SÂ Vị trí đau Có Không Tổng Trái 32 (33,3%) 14 (42,4%) 46 (35,7%) Phải 33 (33,3%) 10 (30,3%) 42 (32,5%) Hai chân 22 (22.9%) 8 (24,3%) 30 (23,3%) Không đau 10 (10,5%) 1 (3,0%) 11 (8,5%) Tổng 96 (100,0%) 33 (100,0%) 129 (100,0%) Nghiên cứu 129 bệnh nhân có đau khớp cổ chân và bàn chân được siêu âm phát hiện tổn thương có 96 bệnh nhân (chiếm 74,41%) phát hiện có tổn thương trên siêu âm. Bảng 3: Đặc điểm các kết quả siêu âm phát hiện chủ yếu ở khớp cổ chân và bàn chân Số khớp được làm siêu âm trong phần phương pháp nghiên cứu: 12 khớp x 129 bệnh nhân = 1548 khớp. Tỷ lệ tổn thương khớp trên siêu âm theo bệnh nhân: 146/129 Tỷ lệ tổn thương khớp trên tổng số khớp: 146/1548 N=129 Màng hoạt Tăng sinh Đặc điểm tổn thương Dịch Đường đôi dịch dày mạch Khớp chày sên 42 (32,6%) 38 (29,5%) 5 (3,9%) 22 (17,1%) Khớp mắt cá ngoài – sên 3 (2,3%) 1 (0,8%) 0 (0.0%) 2 (1.6%) Khớp bàn ngón chân I 7 (5,4%) 2 (1,6%) 1 (0,8%) 3 (2,3%) Khớp sên hộp 2 (1,6%) 2 (1,6%) 1 (0,8%) 0 (0.0%) Khớp sên thuyền 4 (3.1%) 2 (1,6%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 156
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Nhận xét: Có 146 tổn thương khớp được tìm thấy bằng siêu âm, gồm có 62 (42,5%) trường hợp có dày màng hoạt dịch trong đó có 8 trường hợp có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch, 46 (31,5%) trường hợp có dịch trong khớp, 30 (20,5%) trường hợp có xuất hiện đường đôi. Trong đó khớp chày sên là khớp hay gặp tổn thương nhất chiếm 83,1%. Bảng 4: Đặc điểm các kết quả siêu âm phát hiện chủ yếu ở gân, dây chằng cổ chân và bàn chân Tỷ lệ tổn thương gân, dây chằng trên siêu âm theo bệnh nhân: 86/129 Tỷ lệ tổn thương khớp trên tổng số gân, dây chằng: 86/1806 N = 129 Tăng Bao gân Đứt Đứt Dịch Giảm Canxi Gân/ Dây chằng kích dày, giảm bán hoàn quanh âm hóa thước âm phần toàn gân 4 1 0 0 0 0 Gân chày trước 1 (0,8%) (3.1%) (0,8%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) 8 11 0 0 0 5 Gân mác chung 8 (6,2%) (6,2%) (8,5%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) (3,9%) 11 11 0 0 0 3 Gân chày sau 8 (6,2%) (8,5%) (8,5%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) (2,3%) 9 9 0 0 3 1 Gân Achilles 2 (1,6%) (7,0%) (7,0%) (0.0%) (0.0%) (2,3%) (0,8%) 5 5 0 0 0 0 Cân gan chân 0 (0.0%) (3,9%) (3,9%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) (0.0%) Nhận xét: Trong 129 bệnh nhân có 86 tổn thương về gân, dây chằng được phát hiện trên siêu âm. Chiếm tỷ lệ lớn là gân chày sau (36%), gân mác chung (31,4%), gân Achilles (28%), cân gan chân (11,6%), gân chày trước (7%), còn lại là các gân dây chằng khác. IV. BÀN LUẬN tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thu Nghiên cứu trên 129 bệnh nhân có biểu Hiền [2]. Lao động chân tay, hoạt động hiện lâm sàng đau vùng cổ chân và bàn chân. nhiều làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tại thời chấn thương vùng cổ chân và bàn chân. Số điểm nghiên cứu là 47 ± 15,8. Tỉ lệ bị bệnh bệnh nhân thừa cân và béo phì trong nghiên giữa nam và nữ trong nghiên cứu của chúng cứu của chúng tôi chiểm tỷ lệ tương đối cao tôi tương đương nhau, trong đó có 51% là (47%), giảm cân có thể làm giảm nguy cơ nam giới, 49% là nữ giới. Tỷ lệ này tương [5]. Trong nhóm nghiên cứu, có 25 bệnh đồng với nghiên cứu mô hình bệnh tật 10 nhân (19,4%) tổn thương vùng cổ chân, bàn năm của Nguyễn Thu Hiền cũng tại khoa cơ chân có kèm bệnh gout, 47 bệnh nhân xương khớp Bạch Mai năm 2010 [3]. Trong (36,43%) kèm theo các bệnh lý hệ thống số 129 bệnh nhân nghiên cứu, số bệnh nhân (lupus ban đỏ, xơ cứng hệ thống,...), còn lại là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 33,3%, sau 44,17% có kèm các chấn thương cơ xương đó là lao động tự do chiếm 18,6%. Tỷ lệ này khớp. So với nghiên cứu của Shalaby cũng 157
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 cho kết quả tương tự, 35,7% có kèm tiền sử trong 60% tổng số bệnh nhân [1]. Nghiên chấn thương, nhưng chỉ có 10,7% trường cứu của chúng tôi phát hiện được 146 tổn hợp có kết hợp bệnh lý khác [2]. Sự khác thương trên siêu âm khớp cổ chân và bàn biệt có thể do sự quản lý y tế và chăm sóc chân. Bao gồm 62 trường hợp (42,5%) viêm sức khỏe. Các yếu tố như tuổi, BMI, bệnh lý, màng hoạt dịch trong đó có 8 trường hợp có thời gian mắc bệnh sau khi phân tích hồi quy tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch kèm đa biến không phát hiện sự khác biệt có ý theo. Nghiên cứu của Artul và cộng sự trên nghĩa thống kê (p>0,05), điều này có thể do 93 bệnh nhân đau khớp cổ bàn chân được cỡ mẫu chưa đủ lớn. siêu âm cũng cho kết quả tương tự, tổn Đau khớp cổ chân, bàn chân mạn tính là thương phổ biến nhất là viêm màng hoạt dịch phổ biến nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (hơn 40% các trường hợp) [4]. Trong tổng số (chiếm 51,1%), 36.4% là tình trạng cấp tính, tổn thương khớp phát hiện được trên siêu 20,2% là tình trạng bán cấp. Kết quả này âm, vị trí khớp chày sên hay gặp tổn thương tương tự với nghiên cứu của Shalaby tại nhất (chiếm 83,1%). khoa y trường đại học Shams năm 2016, Siêu âm được chứng minh là tìm thấy tổn tương tự với kết quả nghiên cứu tại khoa cơ thương chính xác hơn và có độ nhạy hơn xương khớp đại học Nairobi, 25,6% bệnh MRI trong chẩn đoán rách gân mắt cá chân nhân có triệu chứng cấp tính, trong khi [1]. Nghiên cứu của chúng tôi có 86 tổn 74,4% xuất hiện với các triệu chứng mãn thương về gân, dây chằng được phát hiện tính [2] [1]. Rõ ràng, mặc dù tỷ lệ chấn trên siêu âm. Các gân và dây chằng hay gặp thương bàn chân và khớp cổ chân cao do tổn thương là gân chày sau (36%), gân mác phải chịu tác dụng lực cơ học hơn so với các chung (31,4%), gân Achilles (28%), cân gan khớp khác [6], tuy nhiên việc chẩn đoán và chân (11,6%), gân chày trước (7%). 20 điều trị vẫn còn thiếu sự quan tâm kịp thời. trường hợp bao gân dày, giảm âm (chiếm Tại thời điểm nghiên cứu, chủ yếu là bệnh 23,3% trong số các tổn thương gân, dây nhân có biểu hiện đau nhẹ (1-3 điểm) chằng) được phát hiện trong nghiên cứu của (49,6%) và đau trung bình (4-6 điểm) (38%), chúng tôi, trong đó 40% (8 trường hợp) gặp 12,4% bệnh nhân có biểu hiện đau dữ dội (7- ở gân mác chung và 40% gặp ở gân chày 10 điểm) theo thang điểm VAS. sau. Các phát hiện này đều phù hợp với Siêu âm cơ xương khớp đã được chứng nghiên cứu trước đây được thực hiện bởi minh là hữu ích trong việc đánh giá khớp, Artul và Habib. Nhiều báo cáo đã xác nhận gân, cơ, màng hoạt dịch, xương và các bất khả năng của siêu âm đủ để mô tả viêm cân thường mô mềm khác. Trong 129 bệnh nhân gan chân mà không cần công cụ nào khác có biểu hiện lâm sàng tổn thương vùng cổ thêm [4]. chân và bàn chân, có 96 bệnh nhân (74,41%) phát hiện được tổn thương trên siêu âm. Kết V. KẾT LUẬN quả này cao hơn so với nghiên cứu tại đại Có 15 bệnh nhân (chiếm 11,6%) có tiền học Nairobi siêu âm chỉ phát hiện bất thường sử chấn thương vùng cổ chân và bàn chân. Các bệnh lý kèm theo: 25 bệnh nhân (19,4%) 158
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 bị đau vùng cổ bàn chân có kèm các bệnh lý 2. Shalaby M.H., Sharara S.M., và Abdelbary viêm về cơ xương khớp (viêm khớp dạng M.H. (2017). High resolution thấp, gút, viêm cột sống dính khớp), 24 bệnh ultrasonography in ankle joint pain: Where nhân (18,6%) kèm các bệnh tim mạch, đái does it stand?. Egypt J Radiol Nucl Med, tháo đường. Tỷ lệ tổn thương khớp trên siêu 48(3), 645–652. 3. Nguyen T.H. Nghiên cứu mô hình bệnh tật âm theo bệnh nhân: 146/129. Tỷ lệ tổn tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai thương gân, dây chằng trên siêu âm theo trong 10 năm (1991-2000)., Y Hà Nội. bệnh nhân: 86/129. 74,41% bệnh nhân có 4. Artul S. và Habib G. (2014). Ultrasound đau khớp cổ bàn chân trên lâm sàng phát findings of the painful ankle and foot. J Clin hiện được tổn thương trên siêu âm. Trong số Imaging Sci, 4, 25. 146 tổn thương khớp trên siêu âm được phát 5. Ranganath V.K., Duffy E.L., Garg V.K. và hiện, tỷ lệ viêm màng hoạt dịch chiếm tỷ lệ cộng sự. (2019). Obesity Impacts Swelling of cao nhất (42,5%) trong đó có 8 trường hợp Ankle and Foot Joints in Early Rheumatoid có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch (phản Arthritis Patients. J Clin Rheumatol Pract Rep ánh tình trạng tổn thương cấp tính), tiếp theo Rheum Musculoskelet Dis, 25(3), e8–e11. là 31,5% có dịch trong ổ khớp, 20,5% trường 6. Bitterman J., Oh-Park M., Lew H.L. và hợp xuất hiện hình ảnh đường đôi. Trên siêu cộng sự. (2020). Identifying and Monitoring âm khớp hay gặp tổn thương nhất là khớp Deficiencies in Physical Examination of the chày sên (83,1%), tiếp đó là khớp bàn ngón Foot and Ankle with Diagnostic Ultrasound: chân cái chiếm 10,1%. Các khớp khác của Experience from a Physical Medicine and Rehabilitation Residency Training Program. vùng cổ bàn chân ít gặp tổn thương hơn Am J Phys Med Rehabil. (dưới 5%). Siêu âm phát hiện được 86 tổn 7. Margetic P., Salaj M., và Lubina I.Z. thương về gân, dây chằng. Thường gặp tổn (2009). The Value of Ultrasound in Acute thương viêm của gân chày sau (36%), gân Ankle Injury: Comparison With MR. Eur J mác chung (31,4%), gân Achilles (28%), cân Trauma Emerg Surg Off Publ Eur Trauma gan chân (11,6%), gân chày trước (7%). Soc, 35(2), 141–146. 8. Micu M.C., Nestorova R., Petranova T. và TÀI LIỆU THAM KHẢO cộng sự. (2012). Ultrasound of the ankle and 1. Bashaeb M.O., Mutala T.M., và Muriithi foot in rheumatology. Med Ultrason, 14(1), I.M. (2018). Pattern of ultrasonographic 34–41. findings of disorders of the ankle joint 9. Rawool N.M. và Nazarian L.N. (2000). complex in patients presenting with ankle Ultrasound of the ankle and foot. Semin pain at the department of diagnostic imaging, Ultrasound CT MRI, 21(3), 275–284. university of Nairobi. Pan Afr Med J, 31, 116. 159

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.