Đặc điểm nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới tp. HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM NHIỄM TRÙNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN<br /> CÓ XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP.HCM<br /> Lại Quang Lộc*, Nguyễn Quang Trung**, Nguyễn Thế Trung***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây bệnh, kết quả điều trị nhiễm trùng<br /> huyết ở bệnh nhân người lớn có xơ gan và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng<br /> với kết quả điều trị ở những bệnh nhân này tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân xơ gan trên 15 tuổi bị nhiễm<br /> trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại BVBNĐ TP.HCM từ tháng 7/2014 đến tháng<br /> 4/2015. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu nhiều trường hợp<br /> Kết quả: Có 92 bệnh nhân người lớn xơ gan bị nhiễm trùng huyết được chẩn đoán dựa vào xác định bằng<br /> cấy máu nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới điều trị từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015. Nam giới chiếm 2/3 trường<br /> hợp, 70% trường hợp bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 45 – 64 tuổi. Nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu là<br /> VGSV B, gần 80% trường hợp nhập viện là xơ gan mất bù giai đoạn Child C. 75% trường hợp có biểu hiện hội<br /> chứng đáp ứng viêm toàn thân. Ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên<br /> phát và nhiễm trùng tiểu. Tác nhân vi trùng phân lập thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và A.hydrophila.<br /> Sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III gia tăng dần từ nhóm nhiễm trùng tại cộng đồng cho đến<br /> các nhóm nhiễm trùng có liên quan tới bệnh viện, trong khi mức độ đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem còn<br /> thấp (dưới 10%). Yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ 3 – 4 và suy gan.<br /> Kết luận: Cần lưu ý đến tình trạng nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan thông qua các triệu chứng lâm<br /> sàng để nhanh chóng phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng huyết và điều trị kịp thời. Xem xét lựa chọn kháng<br /> sinh điều trị một cách phù hợp trên những bệnh nhân xơ gan mà có yếu tố nguy cơ thuộc nhóm nhiễm trùng có<br /> tiếp xúc với môi trường bệnh viện.<br /> Từ khóa: Xơ gan, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết.<br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL CHARACTERISTICS OF SEPSIS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AT THE<br /> HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES, HO CHI MINH CITY.<br /> Lai Quang Loc, Nguyen Quang Trung, Nguyen The Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 327 - 334<br /> <br /> Objectives: We investigated the epidemiology, characteristics of symptoms, laporatory tests,<br /> microorganisms involved, the outcome of sepsis in patients with liver cirrhosis.<br /> Patient and Method: Patient: Adult cirrhotic patients who were diagnosed sepsis identified by blood<br /> culture hospitalized from 1st July, 2014 to 30th April, 2015. Method: prospectively and descriptive study.<br /> Result: There are 92 cases of sepsis cirrhosis were identified by blood culture hospitalized from 1st July, 2014<br /> to 30th April, 2015 at the hospital for tropical diseases Ho Chi Minh city. Men 2/3 cases, 70% of patients are in the<br /> age group from 45-64 years old. The cause of cirrhosis is hepatitis B primarily, almost 80% of cases hospitalized<br /> <br /> <br /> * Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> *** Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lại Quang Lộc ĐT: 0933308356 Email: quangloc_13@yahoo.com<br /> <br /> Bệnh Nhiễm 327<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> with decompensated cirrhosis stage Child C. 75% of cases have manifested systemic inflammatory response<br /> syndrome itself. from 1st July, 2014 to 30th April, 2015. Spontaneous bacterial peritonitis and urinary tract<br /> infections are the most frequent infections. E. coli, K.pneumoniae and A.hydrophila cause the majority of sepsis in<br /> cirrhosis. Antibiotic resistance generation cephalosporin III increased gradually from infection at community<br /> group until the group infection related to hospital, while the resistance level is low carbapenems (below 10%).<br /> Prognostic factors for the risk of death was respiratory failure, liver coma of 3-4 and liver failure.<br /> Conclusion: It should be vigilant over the cirhhotic patient’s manifestations of infectionto promptly and<br /> accurately managepatients with sepsis. Considering the choice of antibiotic treatment appropriate in patients with<br /> cirrhosis but have risk factors for infection with group exposure to the hospital environment.<br /> Key word: Cirrhosis, bacterial infection, sepsis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù vấn đề này đã được nghiên cứu<br /> nhiều trên thế giới; tuy nhiên, thực tế tại Việt<br /> Hiện nay, nhiễm trùng huyết (NTH) ở người<br /> Nam, những nghiên cứu riêng về nhiễm trùng<br /> xơ gan đang được quan tâm nhiều trên thế giới<br /> huyết trên người xơ gan chưa được thực hiện<br /> bởi vì số người mắc xơ gan trong dân số có chiều<br /> nhiều trong khi số người xơ gan nhập viện vì<br /> hướng gia tăng và nhiễm trùng huyết được xác<br /> nhiễm trùng huyết ở Việt Nam đang có xu<br /> định là nguyên nhân thường gặp nhất khiến<br /> hướng gia tăng. Do đó, câu hỏi đặt ra là đặc<br /> người có xơ gan phải nhập viện và là yếu tố<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh<br /> nguy cơ gây tử vong cao ở người xơ gan.<br /> và đáp ứng điều trị nhiễm trùng huyết ở bệnh<br /> Khoảng 0,15% dân số tại Mỹ và 1% dân số ở khu<br /> nhân xơ gan tại Việt Nam như thế nào? Để trả lời<br /> vực Châu Á được xác định mắc xơ gan mỗi năm,<br /> câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên<br /> tuy nhiên tỉ lệ thực tế trong dân số có thể cao<br /> cứu này với các mục tiêu sau:<br /> hơn do chưa thống kê được các trường hợp xơ<br /> gan giai đoạn không triệu chứng(7); và 32 – 45% Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm<br /> các trường hợp nhập viện ở người xơ gan là do sàng, tác nhân gây bệnh và kết quả điều trị NTH<br /> nguyên nhân nhiễm trùng huyết, tử vong do ở bệnh nhân người lớn có xơ gan tại bệnh viện<br /> nguyên nhân này ở người xơ gan chiếm khoảng Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) TP.HCM<br /> 50% trường hợp và có thể lên tới 75% nếu kèm Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố dịch<br /> thêm các biến chứng như sốc nhiễm trùng, suy tễ, lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị ở<br /> đa cơ quan(2). những bệnh nhân này.<br /> Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới về ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan cho thấy<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> ổ nhiễm trùng ngõ vào thường gặp nhất là viêm<br /> phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (25–31%), Bệnh nhân xơ gan (chẩn đoán dựa vào triệu<br /> nhiễm trùng tiểu (20–25%), nhiễm trùng hô hấp chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng<br /> (15–21%), nhiễm trùng da (11%) và nhiễm trùng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh<br /> huyết không rõ ngõ vào chiếm 12% trường hợp. mạch cửa; hoặc có triệu chứng của 1 trong 2 hội<br /> Tỉ lệ cấy máu dương chỉ khoảng 3,5 – 8,8% chứng trên kết hợp với dấu hiệu gợi ý xơ gan<br /> trường hợp. Tác nhân vi trùng gram âm bao gồm trên siêu âm bụng hoặc kết quả Fibroscan xơ hóa<br /> E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp…. chiếm gan giai đoạn F4), trên 15 tuổi, bị NTH có kết quả<br /> 75% trường hợp phân lập được tác nhân gây cấy máu dương tính, nhập viện điều trị tại<br /> bệnh, trong đó ghi nhận tỉ lệ gây bệnh do các tác BVBNĐ TP.HCM.<br /> nhân đa kháng thuốc gia tăng(2,4).<br /> <br /> <br /> <br /> 328 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ với môi trường bệnh viện, nhiễm trùng mắc tại<br /> Bao gồm bệnh nhân xơ gan có nhiễm HIV bệnh viện)(5).<br /> kèm theo và bệnh nhân không đồng ý tham gia Cận lâm sàng<br /> nghiên cứu. Công thức máu; procalcitonin máu; chức<br /> Phương pháp nghiên cứu năng gan; chức năng thận; các xét nghiệm tầm<br /> Thiết kế nghiên cứu soát ổ nhiễm trùng ngõ vào.<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu nhiều trường Vi sinh<br /> hợp. Thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm Nhóm tác nhân (Gram âm, Gram dương);<br /> 2014 đến tháng 4 năm 2015. Địa điểm nghiên kết quả kháng sinh đồ (KSĐ).<br /> cứu được thực hiện ở BVBNĐ TP.HCM tại 4 Kết quả điều trị<br /> khoa: hồi sức cấp cứu người lớn, nhiễm A, nội<br /> Thời gian cắt sốt (tính theo ngày, từ thời<br /> A, nội B.<br /> điểm bệnh nhân được điều trị kháng sinh phù<br /> Tiến hành nghiên cứu hợp với KSĐ tới khi bệnh nhân hết sốt), thời gian<br /> Theo dõi những bệnh nhân xơ gan nghi ngờ nằm viện (tính theo ngày, từ thời điểm bệnh<br /> bị NTH trên lâm sàng. Khi có kết quả cấy máu nhân nhập viện đến khi xuất viện), biến chứng<br /> dương tính, bệnh nhân được mời tham gia vào (sốc nhiễm trùng, biến chứng suy đa cơ quan<br /> nghiên cứu và lấy phiếu đồng thuận. Các biến số dựa theo định nghĩa suy đa cơ quan cho bệnh<br /> về đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, kết nhân xơ gan trong nghiên cứu CANONIC)(6),<br /> quả diễn tiến bệnh của bệnh nhân ra viện được tình trạng ra viện (sống, tử vong hoặc xin về).<br /> thu thập bao gồm: Thu thập và phân tích số liệu<br /> Đặc điểm dân số Số liệu sẽ được nhập và phân tích bằng<br /> Tuổi, giới, bệnh nền nội khoa (các bệnh nền phần mềm thống kê SPSS for Windows phiên<br /> nội khoa khác xơ gan). bản 20. Các biến số định tính được tính theo<br /> Đặc điểm lâm sàng về xơ gan tần số và tỉ lệ phần trăm. So sánh các tỷ lệ<br /> bằng phép kiểm chi bình phương (2) có hay<br /> Nguyên nhân gây xơ gan (VGSV B, VGSV C,<br /> không hiệu chỉnh Fisher’s (Fisher’s exact test)<br /> rượu và các nguyên nhân khác); mức độ xơ gan<br /> dùng cho mẫu nhỏ để so sánh các tỉ lệ. Tỉ số<br /> theo thang điểm Child - Pugh tại thời điểm nhập<br /> chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC) 95% được<br /> viện.<br /> đánh giá để ghi nhận mối liên quan. Các biến<br /> Đặc điểm lâm sàng về NTH số định lượng được mô tả bằng trung bình <br /> Lý do nhập viện; hội chứng đáp ứng viêm độ lệch chuẩn (nếu phân phối chuẩn) hay<br /> toàn thân (ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn: nhiệt độ > trung vị và khoảng biến thiên tứ phân vị IQR<br /> 380C hoặc < 360C, nhịp tim > 90 lần/phút, nhịp (nếu phân phối không chuẩn). Giá trị p được<br /> thở > 20 lần/phút, bạch cầu máu > 12.000/mm3 xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05.<br /> hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu chưa<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> trưởng thành)(3); ổ nhiễm trùng (viêm phúc mạc<br /> nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu, Từ tháng 7/2014 đến tháng 4/2015 có 92 bệnh<br /> nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng da không rõ ổ nhân xơ gan nhập BVBNĐ TP.HCM có NTH với<br /> nhiễm trùng); nguồn nhiễm trùng (theo phân kết quả cấy máu dương tính.<br /> loại của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các Về đặc điểm dân số<br /> Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, gồm nhiễm trùng Có 60 nam và 32 nữ với tuổi từ 019 đến 80<br /> mắc phải từ cộng đồng, nhiễm trùng có tiếp xúc tuổi tham gia nghiên cứu. Tuổi trung bình là 53 ±<br /> <br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 329<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> 10 tuổi, nhóm tuổi thường gặp nhất là 45 - 64 Bảng 1: Lý do nhập viện (n = 92)<br /> tuổi (69,6%). 26 trường hợp (28,3%) có bệnh nền Lý do nhập viện Tần số Tỷ lệ %<br /> khác, trong đó 2/3 trường hợp là bệnh đái tháo Sốt 50 54,3<br /> Báng bụng 15 16,3<br /> đường, 1/5 trường hợp là bệnh tăng huyết áp.<br /> Rối loạn tri giác 8 8,7<br /> Về đặc điểm xơ gan Vàng da 6 6,5<br /> *<br /> Nguyên nhân gây xơ gan thường gặp nhất Lý do khác 13 14,1<br /> <br /> trong nghiên cứu chúng tôi bao gồm VGSV B, (*): bao gồm đau bụng, tiêu lỏng, khó thở, mệt.<br /> VGSV C, rượu; trong đó VGSV B chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (35,1%) (biểu đồ 1). Mức độ xơ hóa gan của 100%<br /> đa số các bệnh nhân xơ gan bị NTH khi nhập 20.7<br /> 80% 50 43.5<br /> viện theo thang điểm Child-Pugh là mức độ 58.7<br /> Child C (biểu đồ 2). 60%<br /> 40% 79.3<br /> 7% 50 56.5<br /> 20% 41.3<br /> VGSV B<br /> 35.1%<br /> 27.2% VGSV C 0%<br /> Rượu<br /> Khác<br /> Nhiệt Mạch Nhịp BC<br /> Biểu đồ 3: Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn<br /> 30.7% thân (n = 92)<br /> Về ổ nhiễm trùng ngõ vào, viêm phúc mạc<br /> Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây xơ gan (n = 92) nhiễm khuẩn nguyên phát là ổ nhiễm trùng ngõ<br /> vào thường gặp nhất với 42 trường hợp (40,8%),<br /> 1.1%<br /> theo sau là nhiễm trùng tiểu 20 trường hợp<br /> 19.6%<br /> Child C<br /> (19,4%), nhiễm trùng hô hấp 7 trường hợp<br /> Child B (6,8%). NTH không rõ ngõ vào chiếm 32 trường<br /> Child A hợp (31,1%).<br /> 79.3% Về nguồn nhiễm trùng, theo phân loại nguồn<br /> NT của Hiệp Hội Lồng Ngực và Hiệp Hội Các<br /> Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ, nhiễm trùng có<br /> Biểu đồ 2: Mức độ xơ gan theo thang điểm Child-<br /> tiếp xúc môi trường bệnh viện chiếm cao nhất<br /> Pugh (n = 92)<br /> với 38 trường hợp (41,3%), nhiễm trùng tại cộng<br /> Đặc điểm nhiễm trùng huyết đồng có 31 trường hợp (33,7%) và nhiễm trùng<br /> Về lý do nhập viện. 50% các trường hợp mắc tại bệnh viện có 23 trường hợp (25%).<br /> nhập viện vì sốt, khoảng 30% các trường hợp Đánh giá sự phân bố ổ nhiễm trùng ngõ vào<br /> còn lại nhập viện vì các lý do suy chức năng theo từng nguồn nhiễm trùng, kết quả như sau<br /> gan như vàng da, báng bụng, rối loạn tri giác (bảng 2).<br /> (bảng 1).<br /> Bảng 2: Ổ nhiễm trùng theo nguồn nhiễm trùng<br /> Về biểu hiện các tiêu chuẩn trong hội chứng Tại cộng TXMTBV Tại BV<br /> đáp ứng viêm toàn thân của 92 bệnh nhân trong Ngõ vào đồng (n =<br /> 31) (n = 38) (n = 23)<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả như<br /> VPMNKNP 17 (54,8) 20 (52,6) 5 (21,7)<br /> trong biểu đồ 3; và qua tổng kết, chỉ 75% trường<br /> NT tiểu 6 (19,4) 10 (26,3) 4 (17,4)<br /> hợp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp NT hô hấp 3 (9,7) 2 (5,3) 2 (8,7)<br /> ứng viêm toàn thân. NT da 1 (3,2) 0 1 (4,3)<br /> Không rõ ngõ vào 7 (22,6) 13 (34,2) 12 (52,2)<br /> <br /> <br /> <br /> 330 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Về xét nghiệm đáng giá tình trạng nhiễm Kháng sinh đồ<br /> trùng. Với bạch cầu máu (n = 92), gần 60% Mức độ đề kháng của các kháng sinh thường<br /> trường hợp trong giới hạn bình thường (từ 4 – dùng trên lâm sàng tăng dần từ nhóm nhiễm<br /> 12 K/L). Với procalcitonin máu (n = 80), trùng tại cộng đồng cho đến nhóm nhiễm trùng<br /> 72,5% trường hợp ≥ 0,5 ng/mL và 32,6% tại bệnh viện, với kết quả như sau (biểu đồ 4).<br /> trường hợp ≥ 2 ng/mL.<br /> Đặc điểm tác nhân vi sinh 70<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, tác nhân vi sinh phân 60<br /> lập được trong máu chủ yếu là các tác nhân<br /> 50<br /> Gram âm với tỉ lệ phân bố như sau (bảng 3) Ceftriaxon<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 40<br /> Bảng 3: Tác nhân phân lập trong máu e<br /> Ceftazidim<br /> Tên vi trùng Tần số Tỷ lệ % 30 e<br /> Gram âm n = 78 Ertapenem<br /> 20<br /> E.coli 34 43,6<br /> Imipenem<br /> K.pneumoniae 13 16,7 10<br /> A.hydrophila 14 18<br /> (a) 0<br /> Tác nhân khác 17 21,7<br /> Cộng đồng Có TXMT Bệnh viện<br /> Gram dương n = 14 BV<br /> S.aureus 2 -<br /> Streptococcus spp. 10 71,5<br /> (b)<br /> Tác nhân khác 2 -<br /> Biểu đồ 4: mức độ đề kháng kháng sinh thường dùng<br /> (a) A.baumanii, Vibrio spp, Pasteurella spp, theo nguồn nhiễm trùng<br /> Pseudomonas spp, Roseomonas spp, Salmonella spp, Với tác nhân E.colivà tác nhân A.hydrophila,<br /> Comamonas spp, Campylobacter spp mức độ đề kháng nhóm cephalosporin thế hệ III<br /> (b) Rocuria spp., Enterococcus spp. với nhiễm trùng tại cộng đồng khoảng gần 40%<br /> Đánh giá sự phân bố của các tác nhân vi sinh và tăng lên tới gần 100% với các nhóm nhiễm<br /> theo nguồn nhiễm trùng, chúng tôi thu được kết trùng có liên quan tới bệnh viện, mức độ đề<br /> quả như sau (bảng 4). kháng nhóm Carbapenem thấp (dưới 5%) ở các<br /> Bảng 4: Tác nhân vi sinh theo nguồn nhiễm trùng nhóm nguồn nhiễm trùng. Tác nhân K.<br /> Nguồn NT pneumoniae không ghi nhận trường hợp đề<br /> Tác nhân Từ cộng kháng kháng sinh nào trong nghiên cứu này.<br /> TXMTBV Từ BV<br /> đồng<br /> Gram âm n = 22 n = 36 n = 20<br /> Kết quả điều trị<br /> E.coli 12 (54,6) 14 (38,9) 8 (40) Thời gian cắt sốt trung bình là 2,1 ± 0,3 ngày<br /> K.pneumoniae 3 (13,6) 8 (22,2) 2 (10)<br /> Thời gian nằm viện trung bình của 92 BN<br /> A.hydrophila 3 (13,6) 9 (25) 2 (10)<br /> Tác nhân khác<br /> (a)<br /> 4 (18,2) 5 (13,9) 8 (40) trong khảo sát là 15 ± 1 ngày<br /> Gram dương n=9 n=2 n=3 Bảng 5: Biến chứng nhiễm trùng huyết (n = 54)<br /> S.aureus 2 0 0 Biến chứng NTH Tần số Tỷ lệ %<br /> Streptococcus spp 5 (55,6) 2 3 Sốc NT 16 17,4<br /> (b)<br /> Tác nhân khác 2 0 0 Suy hô hấp 19 20,7<br /> Về sự phân bố tác nhân vi sinh theo ổ nhiễm Suy thận 34 37<br /> trùng ngõ vào, tác nhân E. coli là tác nhân được Hôn mê gan 26 28,3<br /> Suy gan 23 25<br /> phân lập nhiều nhất từ viêm phúc mạc nhiễm Rối loạn đông máu 1 1,1<br /> khuẩn nguyên phát với 19 trường hợp (51,4%)<br /> và nhiễm trùng tiểu với 5 trường hợp (29,4%).<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 331<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Bảng 6: Tình trạng ra viện (n = 92) máu thay đổi ít nhất, chỉ 41,3% trường hợp. Như<br /> Tình trạng ra viện Tần số Tỷ lệ % vậy, theo chúng tôi, qua việc thăm khám lâm<br /> Tử vong/ Xin về 14 16,1 sàng, sốt vẫn là dấu hiệu gợi ý nhiều nhất đến<br /> Sống 73 79,5<br /> tình trạng NTH ở BN xơ gan, còn biểu hiện dấn<br /> Chuyển viện điều trị 5 5,4<br /> ấn NT như thay đổi BC máu thì lại chỉ có khoảng<br /> Phân tích nguyên nhân tử vong 40% BN xơ gan NTH.<br /> Bảng 7: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến<br /> Về đặc điểm nguồn nhiễm trùng<br /> tử vong<br /> Lý do chúng tôi lựa chọn cách phân loại mới<br /> Kết quả<br /> Các yếu tố p là do cách phân loại nguồn nhiễm trùng cũ<br /> Tử vong Sống<br /> CTP C 12 (17,4) 57 (82,6) 0,06<br /> * không còn phù hợp khi phân loại những bệnh<br /> Tiền căn NTDB 2 (5,3) 36 (94,7) 0,04 nhân xơ gan nhập viện nhiều lần nhưng trong<br /> *<br /> Tiền căn hôn mê gan 0 18 (100) 0,06 thời gian ngắn là nhóm nhiễm trùng ngoài cộng<br /> *<br /> Sốc NT 7 (46,7) 8 (53,3) < 0.01 đồng, nhưng trên thực tế họ vẫn có nguy cơ<br /> *<br /> Suy hô hấp 10 (55,6) 8 (44,4) < 0,01<br /> * nhiễm phải các tác nhân trong bệnh viện. Qua<br /> Suy thận 10 (32,3) 21 (67,7) < 0.01<br /> Hôn mê gan 11 (50) 11 (50) < 0,01<br /> * nghiên cứu, nhóm nhiễm trùng có tiếp xúc môi<br /> Suy gan 8 (42,1) 11 (57,9) < 0.01<br /> *<br /> trường bệnh viện chiếm tỷ lệ cao nhất và kết quả<br /> (a) (b)<br /> Các yếu tố khác NS này cũng tương tự với những nghiên cứu khác<br /> *: trị số p được chọn theo Fisher exact test. trên thế giới. Điều này được lý giải là do bệnh<br /> (a): các yếu tố khác bao gồm nam giới, nhóm tuổi, các nhân xơ gan mất bù nặng thường xuyên ra vào<br /> nguyên nhân gây xơ gan,có các biến chứng của xơ gan như bệnh viện nhiều lần trong thời gian ngắn bởi vì<br /> báng bụng, XHTH trên, ung thư gan, hội chứng gan thận, các biến chứng của xơ gan, dẫn đến bệnh nhân<br /> có các bệnh lý nội khoa khác đi kèm, có nhập viện trước đây, thuộc nhóm nhiễm trùng này tăng cao hơn so<br /> có sử dụng KS trước đây, có HCĐUVTT, nguồn NT, ổ NT với 2 nhóm còn lại.<br /> ngõ vào, loại vi trùng, KS ban đầu có phù hợp, biến chứng<br /> rối loạn đông máu, MELD ≥ 15 điểm, BC > 12 K/L, BC < Về ổ nhiễm trùng ngõ vào<br /> 4 K/L, Procalcitonin ≥ 0,5 ng/mL, procalcitonin ≥ 2 ng/mL Hơn 2/3 trường hợp NTH là có ổ nhiễm<br /> (b): Không có ý nghĩa thống kê (Non-significant) trùng ngõ vào, trong đó chiếm đa số là viêm<br /> Bảng 8: Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (40,8%),<br /> tử vong theo sau là nhiễm trùng tiểu (19,4%); và gần 1/3<br /> Các yếu tố OR Khoảng tin cậy 95% p trường hợp còn lại là NTH không rõ ngõ vào.<br /> Suy hô hấp 12,4 1,4 - 107 0,02 Kết quả này cũng tương đồng với các kết quả<br /> Hôn mê gan 40,6 2,7 – 607,2 0,007 nghiên cứu khác về nhiễm trùng trên bệnh nhân<br /> Suy gan 15,2 1,3 – 182,5 0,03 xơ gan trên thế giới. Điều này cho thấy rằng, khi<br /> BÀN LUẬN một bệnh nhân xơ gan nhập viện nghi ngờ có<br /> tình trạng nhiễm trùng huyết mà không xác định<br /> Qua khảo sát 92 BN xơ gan có NTH với kết<br /> được ổ nhiễm trùng ngõ vào, những trường hợp<br /> quả cấy máu dương nhập viện điều trị tại<br /> này phải nên được xem xét điều trị kháng sinh<br /> BVBNĐ TP.HCM từ 07/2014 đến 04/2015, chúng<br /> sớm vì có thể bệnh nhân nằm trong nhóm NTH<br /> tôi có một số nhận xét như sau:<br /> không rõ ngõ vào (khoảng 33% trường hợp).<br /> Đặc điểm nhiễm trùng huyết<br /> Về các dấu ấn nhiễm trùng<br /> Về biểu hiện những tiêu chuẩn hội chứng Với bạch cầu máu, hơn 50% trường hợp có<br /> đáp ứng viêm toàn thân của 92 BN, biểu hiện sốt trị số bạch cầu máu nằm trong giới hạn bình<br /> chiếm cao nhất với 79,3% trường hợp, theo sau là thườngvà hơn 75% trường hợp bạch cầu đa<br /> thay đổi về mạch (50%) và nhịp thở (56,5%). BC nhân trung tính nằm trong giới hạn bình thường<br /> <br /> <br /> 332 Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được ghi nhận ngay tại thời điểm chẩn đoán trùng có tiếp xúc môi trường bệnh viện có mức<br /> NTH. Như vậy, mặc dù là bệnh nhân xơ gan độ đề kháng khá cao với kháng sinh thuộc nhóm<br /> đang có NTH, sự thay đổi bạch cầu đáp ứng với cephalosporin thế hệ III (gần 60% trường hợp).<br /> NTH hầu như là ít gặp trên lâm sàng. Điều này Do đó, đối với những bệnh nhân xơ gan nghi<br /> theo chúng tôi là do có liên quan đến cơ chế sinh NTH nhập viện mà được xác định thuộc nhóm<br /> lý bệnh học của xơ gan. Về procalcitonin máu, nhiễm trùng này, chúng ta cần xem xét kỹ các<br /> theo kết quả nghiên cứu, phần lớn đều có nồng yếu tố như tiền căn nhập viện, tác nhân vi sinh<br /> độ procalcitonin máu không cao, chủ yếu tập gây bệnh nhiễm trùng trước đây, tiền căn sử<br /> trung trong khoảng từ 0,5 – 4,2 ng/mL. Theo dụng kháng sinh trước đây, cơ địa đi kèm khác,<br /> khuyến cáo mới về điều trị NTH nói chung, ổ nhiễm trùng ngõ vào, và mức độ nặng của<br /> procalcitonin máu ≥ 2ng/mL có liên quan tới sự bệnh hiện tại để cân nhắc lựa chọn kháng sinh<br /> hiện diện của NTH.Tuy nhiên, riêng đối với ban đầu thích hợp. Qua đó, chúng tôi cũng kiến<br /> bệnh nhân xơ gan NTH, điều này hiện vẫn còn nghị nên áp dụng cách phân loại mới về nguồn<br /> đang bàn cãi. Các tác giả trên thế giới hiện nay nhiễm trùngvì cách phân loại này sẽ giúp chúng<br /> đều đồng thuận ở bệnh nhân xơ gan, ta tiếp cận thuận lợi hơn về chọn lựa kháng sinh<br /> procalcitonin máu ≥ 0,5 ng/mL có liên quan đến điều trị cho những bệnh nhân xơ gan NTH so<br /> nhiễm trùnglẫn NTH là để tránh bỏ sót tình với cách phân loại cũ về nguồn nhiễm trùng<br /> trạng nhiễm trùng trên người xơ gan bởi vì xơ trước đây.<br /> gan là cơ địa rất dễ nhiễm trùng nhưng lại Yếu tố liên quan đến tử vong<br /> không biểu hiện rõ triệu chứng, do đó nếu phát<br /> Qua phân tích đơn biến bằng phép kiểm 2<br /> hiện trễ có thể sẽ làm cho bệnh nhân có tiên<br /> và phân tích đa biến bằng phép kiểm hồi quy<br /> lượng xấu.<br /> Binary Logistic để đánh giá các yếu tố có liên<br /> Tác nhân vi sinh – kháng sinh đồ quan đến tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan<br /> Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy NTH,chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố sau đây có liên<br /> tác nhân vi trùng thường gặp ở những bệnh quan đến tiên lượng tử vong bao gồm biến<br /> nhân xơ gan bị NTH về nhóm Gram âm là tác chứng suy hô hấp (OR = 12,4; KTC 95%: 1,4 –<br /> nhân E. coli, K pneumoniae và A. hydrophila, trong 107; p = 0,02), biến chứng hôn mê gan độ 3 trở<br /> đó tác nhân E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (43.6%). lên (OR = 40,6; KTC 95%: 2,7 – 607,2; p = 0,007) và<br /> Kết quả này cũng tương tự với các NC gần đây biến chứng suy gan (OR = 15,2; KTC 95%: 1,3 –<br /> về bệnh nhân xơ gan NTH trên thế giới. Riêng 182,5; p = 0,03). Nhìn chung, kết quả của chúng<br /> về nhóm Gram dương, tác nhân chúng tôi thu tôi có trị số OR tương đối lớn, KTC 95% khá rộng<br /> được chủ yếu là Streptococcus spp., trong khi các và khác với các kết quả trong các nghiên cứu về<br /> nghiên cứu khác trên thế giới báo cáo chủ yếu là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan có<br /> S.aureus và Enterococcus spp.. Sự khác biệt này NTH trên thế giới(1,3,8). Sự khác biệt này có thể là<br /> theo chúng tôi có thể là do phụ thuộc vào phổ vi do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn, do đó<br /> khuẩn lưu hành trong thời gian và tại nơi thực chúng tôi hy vọng có thể tiến hành 1 nghiên cứu<br /> hiện nghiên cứu; mặt khác, số trường hợp phân khác với cỡ mẫu lớn hơn thì có thể tìm thấy được<br /> lập được tác nhân Gram dương trong nghiên các yếu tố khác giúp dự báo tiên lượng tử vong<br /> cứu của chúng tôi cũng không nhiều, do đó có trên lâm sàng một cách hữu ích hơn.<br /> thể đây chỉ là sự khác biệt mang tính ngẫu nhiên. KẾT LUẬN<br /> Dựa theo mức độ nhạy cảm kháng sinh theo<br /> NTH ở bệnh nhân xơ gan thường xảy ra ở<br /> kháng sinh đồ và cách phân loại mới về nguồn<br /> nam giới, độ tuổi từ 45 – 64 tuổi. Ổ nhiễm trùng<br /> nhiễm trùng trong nghiên cứu này, chúng ta<br /> ngõ vào thường gặp nhất là viêm phúc mạc<br /> nhận thấy những bệnh nhân thuộc nhóm nhiễm<br /> <br /> <br /> Bệnh Nhiễm 333<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> nhiễm khuẩn nguyên phát, nhiễm trùng tiểu và based on the EASL Special Conference 2013".J Hepatol, 60 (6),<br /> pp. 1310-1324.<br /> NTH không rõ ngõ vào. Tác nhân vi trùng 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,<br /> thường gặp nhất là E.coli, K.pneumoniae và Campbell GD, et al (2007), "Infectious Diseases Society of<br /> America/American Thoracic Society consensus guidelines on<br /> A.hydrophila. Mức độ đề kháng kháng sinh gia<br /> the management of community-acquired pneumonia in<br /> tăng dần theo phân loại mới về nguồn nhiễm adults".Clinical infectious diseases, 44 (Supplement 2), pp. S27-<br /> trùng. Tỉ lệ tử vong khoảng 16% trong đó sốc S72.<br /> 6. Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, et al (2013),<br /> nhiễm trùng chiếm 64,3% trường hợp. Yếu tố "Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that<br /> tiên lượng tử vong là suy hô hấp, hôn mê gan độ develops in patients with acute decompensation of<br /> 3 trở lên và suy gan. cirrhosis".Gastroenterology, 144 (7), pp. 1426-1437. e9.<br /> 7. Schuppan D, Afdhal NH (2008), "Liver cirrhosis".The Lancet,<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 371 (9615), pp. 838-851.<br /> 8. Tandon P, Garcia-Tsao G (2008), "Bacterial infections, sepsis,<br /> 1. Bunchorntavakul C, Chavalitdhamrong D (2012), "Bacterial<br /> and multiorgan failure in cirrhosis".Semin Liver Dis, 28 (1), pp.<br /> infections other than spontaneous bacterial peritonitis in<br /> 26-42.<br /> cirrhosis".World J Hepatol, 4 (5), pp. 158.<br /> 2. Fernandez J, Gustot T (2012), "Management of bacterial<br /> infections in cirrhosis".J Hepatol, 56 Suppl 1, pp. S1-12. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> 3. Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R (2009),<br /> "Severe sepsis in cirrhosis".Hepatology, 50 (6), pp. 2022-33. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015<br /> 4. Jalan R, Fernandez J, Wiest R, Schnabl B, Moreau R, et al Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016<br /> (2014), "Bacterial infections in cirrhosis: a position statement<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 334 Chuyên Đề Nội Khoa II<br />