ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ HỌC CỦA POLYP DẠ DÀY<br />
Quách Trọng Đức1,2, Trần Kiều Miên1,2, Nguyễn Thúy Oanh1,3 Hứa Chí Minh4, HứaThị Ngọc Hà 4<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: xác định đặc điểm nội soi, mô bệnh học và độ an toàn của phương pháp cắt polyp dạ dày qua<br />
nội soi.<br />
Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 10/2004 – 04/2007 tại<br />
bệnh viện Đại học Y Dược trên các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày qua nội soi và có kết quả mô bệnh học<br />
phù hợp. Các dữ kiện về đặc điểm nội soi, biến chứng của thủ thuật, kết quả mô bệnh học được ghi nhận. Sử<br />
dụng phần mềm SPSS để lưu trữ và xử lý thống kê. Phép kiểm 2 bên và được xem là có ý nghĩa thống kê<br />
khi p 0,05.<br />
Kết quả: có 70 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 48 13. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1,4.<br />
Polyp dạ dày có thể gặp ở tất cả các vị trí theo giải phẫu của dạ dày, nhưng thường gặp nhất ở hang vị. Kích<br />
thước trung bình của polyp là 6 3 mm. Hai dạng mô bệnh học thường gặp nhất là polyp tuyến ống<br />
(42,9%) và polyp tăng sản (30%). Các polyp tuyến thường có kích thước lớn hơn nhưng không có sự khác<br />
biệt về phân bố định khu so với polyp có bản chất không phải mô tân sinh. 84,4 (59/70) trường hợp trong<br />
nghiên cứu có polyp dạ dày đơn độc. Không có biến chứng cắt polyp quan trọng: 1 trường hợp (1,4%) nghi<br />
ngờ thủng bít điều trị bảo tồn và 10 trường hợp (14,3%) có triệu chứng đau thượng vị xảy ra sau cắt polyp<br />
24-48giờ.<br />
Kết luận: Polyp tuyến dạ dày khá phổ biến và khó nhận biết trên nội soi. Xử trí cắt polyp dạ dày qua<br />
nội soi an toàn và không gây biến chứng nghiêm trọng.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THE ENDOSCOPIC AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GASTRIC POLYPS<br />
Quach Trong Duc, Tran Kieu Mien, Nguyen Thuy Oanh, Hua Chi Minh, Hua Thi Ngoc Ha<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 – 2007: 80 - 85<br />
Aims: to determine the endoscopic and pathological characteristics of gastric polyps.<br />
Methods: A prospective, cross-sectional study was conducted from Oct 2004 to Apr 2007 on patients<br />
underwent gastric polypectomy at the University Medical Center. Endoscopic and pathological findings as<br />
well as polypectomy complications were recorded. SPSS software was used to store and analyze data. A test<br />
was considered of significant if p 0,05.<br />
Results: There were 70 patients with the mean age of 48 13. Male: female ratio was 1:1.4. Gastric polyp<br />
could be found in any sites but most commonly in the antrum. The two most common forms were tubular<br />
adenoma (42.9%) and hyperplastic polyp (30%). Gastric adenomas were usually bigger in size compared with<br />
non-neoplastic polyps. But their site distributions were not significantly different. 84.4% (59/70) of cases had<br />
single polyp. There were 1 case (1.4%) suspected of closed perforation and 10 cases (14.3%) with bothersome<br />
epigastric pain after polypectomy which were successfully managed without operations.<br />
Conclusions: Gastric adenomas were common among gastric polyps. Gastric polypectomy was a safe<br />
1<br />
<br />
BM Nội, Đại Học Y Dược<br />
Khoa Nội soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược<br />
3<br />
BM Ngoại, Đại Học Y Dược<br />
4<br />
BM Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược<br />
2<br />
<br />
procedure without major complications.<br />
<br />
ĐẶT VẤNĐỀ<br />
Polyp dạ d|y l| một chẩn đo{n thỉnh<br />
thoảng vẫn gặp tuy xuất độ không thường<br />
xuyên như bệnh viêm loét dạ d|y – tá tràng và<br />
ung thư dạ d|y. C{c nghiên cứu trên thế giới<br />
tập trung nhiều v|o polyp đại – trực tr|ng do<br />
con đường hình th|nh ung thư ở vị trí n|y liên<br />
quan chặc chẽ với polyp tuyến ở vị trí n|y<br />
trong khi ở dạ d|y thì đại đa số c{c trường<br />
hợp ung thư liên quan đến H. pylori, viêm teo<br />
dạ d|y v| chuyển sản ruột. Tuy vậy, polyp ở<br />
dạ d|y cũng có tiềm năng hóa {c tương tự như<br />
polyp ở vị trí kh{c trên đường tiêu hóa. Nguy<br />
cơ {c tính cao nhất l| ở dạng polyp tuyến, đặc<br />
biệt với polyp tuyến có kích thước lớn v| ở<br />
người lớn tuổi(1). C{c nghiên cứu trên thế giới<br />
còn cho thấy ngay cả một số polyp tăng sản<br />
cũng có khả năng kèm c{c ổ nghịch sản v| ung<br />
thư khu trú trên polyp(2,3,4). Khả năng hóa {c<br />
khi theo dõi polyp dạ d|y chiếm khoảng 1,3%<br />
c{c trường hợp(5). Vì vậy, dạng bệnh lý n|y cần<br />
được quan t}m đúng mức hơn v| có th{i độ<br />
xử trí thích hợp để ngăn ngừa nguy cơ ung<br />
thư hóa về sau. Do xuất độ polyp dạ d|y gặp<br />
không thường xuyên nên kinh nghiệm về<br />
dạng bệnh lý n|y còn rời rạc, khu trú ở một số<br />
ít ca l}m s|ng gặp ở từng c{ nh}n. Y văn trong<br />
nước hiện chưa có b{o c{o n|o về đặc điểm<br />
bệnh lý n|y. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br />
n|y nhằm x{c định đặc điểm nội soi, bản chất<br />
mô bệnh học v| những tai biến của thủ thuật<br />
cắt polyp dạ d|y qua nội soi.<br />
<br />
PHƢƠNGPHÁP -ĐỐI TƢỢNGNGHIÊNCỨU<br />
Phương ph{p tiền cứu, mô tả cắt ngang<br />
tiến h|nh tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ<br />
11/2004 – 04/2007.<br />
<br />
Tiêu chuẩn nhận bệnh<br />
- C{c bệnh nh}n đến kh{m v| được chỉ<br />
định nội soi tiêu hóa trên tại bệnh viện Đại<br />
Học Y Dược.<br />
- Có tổn thương dạng polyp trên nội soi<br />
tiêu hóa trên.<br />
<br />
- Đồng ý thực hiện thủ thuật cắt polyp qua<br />
nội soi.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
- Không đồng ý cắt polyp qua nội soi<br />
- Không có rối loạn đông cầm m{u chưa<br />
điều chỉnh được v| đang sử dụng Aspirin v|<br />
kh{ng đông.<br />
- Có kết quả không phù hợp với polyp dạ d|y.<br />
<br />
Cách thức tiến hành<br />
Sử dụng m{y nội soi Olympus EXERA GIF<br />
160. C{c bệnh nh}n đến nội soi tiêu hóa trên<br />
v| ph{t hiện polyp dạ d|y qua nội soi được<br />
giải thích tình hình bệnh với bệnh nh}n v|<br />
người nh|. Nếu th}n nh}n v| bệnh nh}n đồng<br />
ý thì tiến h|nh thủ thuật cắt polyp qua nội soi.<br />
Chúng tôi chỉ yêu cầu xét nghiệm đông cầm<br />
máu khi polyp >10mm hoặc bệnh nh}n có tiền<br />
sử rối loạn đông cầm m{u. Với c{c polyp còn<br />
lại chúng tôi tiến h|nh thủ thuật ngay. M{y<br />
đốt được sử dụng l| Olympus PSD 10. Chúng<br />
tôi c|i đặt m{y với dòng cắt-đốt v| cường độ<br />
c|i đặt ở mức từ 2-2,5. Sử dụng thòng lọng<br />
hoặc kềm sinh thiết nóng để cắt polyp. Bệnh<br />
nh}n được sử dụng sucrafate dạng gel ngay<br />
sau thủ thuật v| dùng tiếp thuốc ức chế bơm<br />
proton với liều chuẩn sau đó. Thời gian theo<br />
dõi ở bệnh viện trung bình khoảng 2-3 giờ sau<br />
đó được cho về kèm số điện thoại liên lạc với<br />
bệnh viện. Polyp dạ d|y sau khi được cắt ra<br />
được cố định bằng Formol 10%, được nhuộm<br />
theo phương ph{p HE tại bộ môn Giải phẫu<br />
bệnh thuộc Đại học Y dược TP HCM.<br />
<br />
Phân tích và xử lý thống kê<br />
C{c dữ liệu được lưu trữ v| xử lý bằng<br />
phần mềm SPSS (phiên bản 13.0, SPSS Inc,<br />
Chicago, Ill). Sử dụng c{c phép đếm tần suất<br />
để mô tả c{c tỉ lệ, trung bình. Sử dụng<br />
phương ph{p ph}n tích phương sai ANOVA<br />
một yếu tố để so s{nh tuổi, kích thước giữa<br />
nhóm polyp tuyến v| c{c polyp kh{c. Sử<br />
dụng 2 để so s{nh sự kh{c biệt về vị trí<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học<br />
<br />
81<br />
<br />
polyp, dạng cuống v| bệnh lý đường tiêu hóa<br />
trên phối hợp. Thực hiện phép kiểm 2 bên v|<br />
xem l| có ý nghĩa thống kê khi p 0,05.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Có 70 bệnh nh}n thỏa mãn tiêu chuẩn<br />
nhận bệnh v| loại trừ.<br />
Tuổi trung bình của bệnh nh}n l|: 48 13. Sự<br />
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi v|<br />
giới của nhóm bệnh nh}n bị polyp tuyến v|<br />
polyp có bản chất không phải mô t}n sinh.<br />
Tỉ lệ nam:nữ l| 1:1,4.<br />
<br />
Nội soi<br />
Polyp dạ d|y có thể gặp ở tất cả c{c vị trí<br />
theo giải phẫu của dạ d|y, nhưng tỉ lệ gặp<br />
nhiều nhất l| ở vùng hang vị. Đại đa số<br />
trường hợp chúng tôi gặp l| có polyp dạ d|y<br />
đơn độc nhưng khoảng 15,6% trường hợp có<br />
đồng thời nhiều polyp. Kích thước trung<br />
bình của polyp l| 6 3 mm với hơn ph}n nữa<br />
số trường hợp polyp có kích thước 5mm.<br />
Polyp lớn nhất gặp trong nghiên cứu n|y có<br />
kích thước 15mm. Đa số polyp dạ d|y ở dạng<br />
không cuống. Tổn thương nội soi phối hợp<br />
thường gặp nhất l| viêm dạ d|y (bảng 1).<br />
Bảng 1: Đặc điểm nội soi của polyp dạ dày<br />
<br />
Vị trí<br />
polyp<br />
Số<br />
lượng<br />
polyp<br />
Kích<br />
thước<br />
polyp<br />
Cuống<br />
polyp<br />
<br />
Đặc điểm nội soi<br />
Tâm vị<br />
Đáy vị<br />
Thân vị<br />
Hang vị<br />
1<br />
2-4<br />
10<br />
Kích thước trung bình<br />
5 mm<br />
6-9 mm<br />
10 mm<br />
Có cuống<br />
Không cuống<br />
<br />
N<br />
2<br />
5<br />
19<br />
44<br />
59<br />
8<br />
3<br />
6 3 mm<br />
40<br />
19<br />
11<br />
12<br />
58<br />
<br />
%<br />
2,9<br />
7,1<br />
27,1<br />
62,9<br />
84,4<br />
11,4<br />
4,2<br />
57,1<br />
27,2<br />
15,7<br />
17,1<br />
82,9<br />
<br />
Tổn<br />
thương<br />
phối hợp<br />
trên nội<br />
soi<br />
<br />
Đặc điểm nội soi<br />
Viêm TQ trào ngược<br />
Viêm dạ dày<br />
Loét dạ dày<br />
Loét tá tràng<br />
Bình thường<br />
<br />
N<br />
1<br />
59<br />
2<br />
3<br />
5<br />
<br />
%<br />
1,4<br />
84,5<br />
2,8<br />
4,2<br />
7,1<br />
<br />
Mô bệnh học<br />
Hai dạng thường gặp nhất l| polyp tuyến<br />
ống v| polyp tăng sản (bảng 2). Không có<br />
trường hợp ung thư n|o được ph{t hiện.<br />
Chúng tôi gặp 1 trường hợp polyp tuyến ống<br />
nhung mao ở vùng hang vị có nghịch sản vừa ở<br />
bệnh nh}n nam 58 tuổi với kích thước 10mm.<br />
Bệnh nh}n n|y có viêm dạ d|y do H. pylori.<br />
<br />
Mối tƣơng quan giữa đặc điểm nội soi và bản<br />
chất mô bệnh học<br />
Khi khảo s{t mối tương quan giữa đặc<br />
điểm nội soi v| bản chất mô bệnh học của<br />
polyp dạ d|y, chúng tôi nhận thấy rất khó<br />
ph}n biệt polyp tuyến v| c{c polyp kh{c có<br />
bản chất không phải mô t}n sinh dựa trên<br />
hình ảnh nội soi thông thường. Kết quả<br />
ph}n tích cho thấy cả polyp tuyến v| các<br />
dạng polyp kh{c đều có thể xuất hiện ở tất<br />
cả c{c vị trí giải phẫu dạ d|y (biểu đồ 1) v|<br />
sự kh{c biệt theo ph}n bố định khu không<br />
có ý nghĩa thống kê. Tuy bệnh lý đường tiêu<br />
hóa trên phối hợp cũng không kh{c biệt đạt<br />
ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy tất cả<br />
c{c bệnh nh}n trong nghiên cứu có polyp<br />
phối hợp với loét dạ d|y đều có kết quả mô<br />
bệnh học l| polyp tuyến; trong khi tất cả c{c<br />
bệnh nh}n có polyp dạ d|y phối hợp loét t{<br />
tr|ng hoặc viêm tr|o ngược dạ d|y thực<br />
quản đều có mô bệnh học l| polyp tăng sản<br />
hoặc tăng sản hốc tuyến khu trú (biểu đồ 2).<br />
Điểm giúp ph}n biệt polyp tuyến v| c{c<br />
polyp không có bản chất l| mô tăng sinh<br />
trong nghiên cứu n|y l| kích thước của<br />
polyp: với kích thước polyp c|ng lớn thì x{c<br />
xuất gặp polyp tuyến sẽ tăng lên (biểu đồ 3).<br />
<br />
Mô bệnh học<br />
<br />
N<br />
<br />
%<br />
<br />
Polyp tuyến đáy vị<br />
<br />
7<br />
<br />
10<br />
<br />
8<br />
<br />
11,4<br />
<br />
Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học của polyp dạ dày<br />
Mô bệnh học<br />
<br />
N<br />
<br />
%<br />
<br />
Polyp tuyến ống<br />
<br />
30<br />
<br />
42,9<br />
<br />
Tăng sản hốc tuyến khu trú<br />
<br />
Polyp tuyến ống nhung mao<br />
<br />
1<br />
<br />
1,4<br />
<br />
Polyp thiếu niên<br />
<br />
2<br />
<br />
2,9<br />
<br />
Polyp tuyến nhung mao<br />
<br />
1<br />
<br />
1,4<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
70<br />
<br />
100<br />
<br />
Polyp tăng sản<br />
<br />
21<br />
<br />
30<br />
<br />
25<br />
20<br />
15<br />
<br />
Polyp tuyến<br />
Polyp khác<br />
<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Tâm vị<br />
<br />
Đáy vị<br />
<br />
Thân vị<br />
<br />
Hang vị<br />
<br />
Biểu đồ 1: Phân bố định khu của polyp dạ dày<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
<br />
Polyp tuyến<br />
<br />
15<br />
<br />
Polyp khác<br />
<br />
10<br />
5<br />
0<br />
BT<br />
<br />
VDD<br />
<br />
GERD<br />
<br />
LDD<br />
<br />
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học<br />
<br />
LTT<br />
<br />
83<br />
<br />
Biểu đồ 2: Bệnh lý đuờng tiêu hóa trên phối hợp<br />
30<br />
25<br />
20<br />
Polyp tuyến<br />
<br />
15<br />
<br />
Polyp khác<br />
<br />
10<br />
5<br />
0<br />
< = 5mm<br />
<br />
6--9 mm<br />
<br />
> = 10 mm<br />
<br />
Biểu đồ 3: Phân bố kích thước polyp dạ dày theo bản chất mô bệnh học<br />
thấy polyp dạ d|y thường gặp ở nữ (nam:nữ =<br />
Tai biến của điều trị bằng nội soi<br />
1:1,4), tập trung ở vùng hang vị (61%), kế đến<br />
Chúng tôi không có trường hợp n|o chảy<br />
l| th}n vị (31,2%), t}m vị (5%) v| đ{y vị<br />
m{u đ{ng kể v| có triệu chứng xuất huyết trên<br />
(2,8%). Dạng phổ biến nhất trên nội soi cũng l|<br />
l}m s|ng sau cắt polyp. Một số trường hợp có<br />
dạng không cuống chiếm 73,4%. Theo y văn<br />
rướm m{u nhẹ ch}n vết cắt polyp v| được xử<br />
thế giới, tỉ lệ ung thư hóa của polyp dạ d|y<br />
trí tiếp bằng dùng đầu thòng lọng với dòng<br />
thay đổi tùy bản chất mô học của polyp:<br />
điện đông cầm m{u tiếp đạt hiệu quả cầm<br />
khoảng 2,1% đối với polyp tăng sản, 5% đối<br />
m{u tốt trước khi ngưng thủ thuật nên chúng<br />
với polyp tuyến ống v| 28,5-40% đối với polyp<br />
tôi không xếp v|o nhóm có tai biến xuất<br />
tuyến nhung mao(7,8). Do vậy x{c định bản chất<br />
huyết. Có 1 trường hợp (1,4%) polyp không<br />
mô bệnh học rất quan trọng vì đóng vai trò<br />
cuống ch}n rộng đường kính 12mm ở vùng<br />
quyết định th{i độ xử trí v| theo dõi bệnh<br />
hang vị nghi ngờ thủng bít hoặc có bỏng<br />
nh}n sau n|y. Kết quả nghiên cứu của chúng<br />
xuyên th|nh g}y ra kích thích phúc mạc với<br />
tôi cho thấy 2 dạng polyp dạ d|y thường gặp<br />
biểu hiện với bệnh nh}n đau bụng nhiều sau<br />
nhất l| polyp tuyến ống v| polyp tăng sản.<br />
khi cắt polyp. Kiểm tra phim X quang bụng<br />
Tuy vậy chúng tôi nhận thấy rất khó ph}n biệt<br />
không chuẩn bị không thấy liềm hơi dưới<br />
polyp tuyến với c{c polyp kh{c dựa trên hình<br />
ho|nh. Bệnh nh}n được nằm theo dõi 1 ng|y<br />
ảnh nội soi đơn thuần ngoại trừ yếu tố gợi ý l|<br />
sau thì ổn định, giảm đau, bụng mềm v| được<br />
polyp tuyến thường có kích thước lớn. Nghiên<br />
cho xuất viện v| t{i kh{m 4 tuần sau trong<br />
cứu của Muehdorfer cho thấy polyp tuyến<br />
tình trạng ổn định. Có 10 trường hợp (14,3%)<br />
thường ở dạng không cuống v| niêm mạc bề<br />
bệnh nh}n có triệu chứng đau quặn thượng vị<br />
mặt trơn l{ng, trong khi c{c polyp khác không<br />
xảy ra sau cắt polyp 24-48giờ với cường độ<br />
có bản chất l| mô t}n sinh thường có bề mặt<br />
tăng hơn so với trước khi cắt polyp v| hết dần<br />
trợt, xuất huyết(6); tuy nhiên theo hướng dẫn<br />
sau đó.<br />
thực h|nh l}m s|ng năm 2006 của Hội Nội Soi<br />
BÀNLUẬN<br />
Tiêu Hóa Mỹ thì vẫn không thể x{c định chắc<br />
chắn được dạng mô học của polyp dạ d|y dựa<br />
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều<br />
trên hình ảnh nội soi v| cần phải cắt hoặc sinh<br />
điểm tương đồng với nghiên cứu của<br />
thiết tổn thương nghi ngờ polyp để x{c định<br />
Muehdorfer v| cộng sự l|m tại Đức năm<br />
bản chất mô bệnh học(9). Muehdorfer so sánh<br />
2001(6). Nghiên cứu của Muehdorfer cũng cho<br />
<br />