Đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật gãy kín chỏm xương quay do chấn thương tại Bệnh viện 103

quyết vấn đề, lập luận lâm sàng; kỹ năng thực hiện<br /> quy trình kỹ thuật; quản lý bệnh nhân; dự phòng; giao<br /> tiếp hiệu quả; năng lực học tập; tính chuyên nghiệp.<br /> Với xu hướng đó, Trường đại học Y Hà Nội cần điều<br /> chỉnh chương trình đào tạo, phương pháp dạy và<br /> kiểm tra, đánh giá để nâng cao mức độ đáp ứng của<br /> các yếu tố tại bảng 3, phù hợp với yêu cầu của thực<br /> tiễn. Tuy nhiên với nghiên cứu này, tỷ lệ các đối<br /> tượng là bác sĩ có thâm niên và bác sĩ mới ra trường<br /> tham gia còn hạn chế (8,96% và 13,06%). Vì vậy cần<br /> mở rộng phạm vi đến các đối tượng này để kết quả<br /> đánh giá có giá trị chính xác hơn<br /> KẾT LUẬN<br /> Thực hiện nhu cầu đào tạo dựa trên năng lực của<br /> BSĐK là khả thi trong chương trình đào tạo hiện nay.<br /> Xác định được các nhu cầu, kĩ năng, kiến thức và<br /> thái độ cần thiết đối với một BSĐK là bước quan<br /> trọng để định hướng, xây dựng các chuẩn đào tạo<br /> cũng như năng lực mong muốn.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1. Bộ Giáo Dục và Đào Tạo (2007), QUY ĐỊNH về<br /> tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giáo dục trường đại học,<br /> Bộ Giáo Dục và Đào Tạo, chủ biên.<br /> 2. Bùi Mỹ Hạnh (2013), "Phát triển chương trình giáo<br /> dục y học định hướng nghề nghiệp: thực trạng, thách<br /> thức và giải pháp", Y học thực hành. 6(872), tr. 34-37.<br /> 3. Bùi Mỹ Hạnh, Nguyễn Hữu Tú và Nguyễn Đức<br /> <br /> Hinh (2013), "Đánh giá chương trình đào tạo bác sĩ đa<br /> khoa với tiếp cận phát triển chương trình dựa trên năng<br /> lực", Y học thực hành. 5(870), tr. 88-92.<br /> 4. Bùi Mỹ Hạnh, Trần Quốc Kham (2013), Nghiên<br /> cứu xây dựng chuẩn đầu ra đào tạo Bác sỹ Đa khoa,<br /> Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> 5. ThS.Đỗ Trọng Tuấn và ThS. Lương Minh Anh<br /> (2012), Nâng cao chất lượng đào tạo thông qua việc<br /> hoàn thiện năng lực nghề nghiệp cho sinh viên, Đại học<br /> Đông Á.<br /> 6. Trần Quốc Kham và Bùi Mỹ Hạnh (2013),<br /> "Nghiên cứu mức độ đáp ứng về năng lực thực tế của<br /> bác sĩ đa khoa mới tốt nghiệp với nhu cầu xã hội", Y học<br /> thực hành. 5(868), tr. 57-59.<br /> 7. TS. Hoàng Thị Tuyết (2013), "Phát triển chương<br /> trình đại học theo cách tiếp cận năng lực. Xu thế và nhu<br /> cầu", PHÁT TRIỂN & HỘI NHẬP. 9(19), tr. 80-87.<br /> 8. Luu Ngoc Hoat, Do Van Dung và E Pamela<br /> Wright3 (2007), "Practicing doctors' perceptions on new<br /> learning objectives for Vietnamese medical schools",<br /> BMC Med Educ, tr. 7-19.<br /> 9. STEPHEN R. SMITH và RICHARD DOLLASE<br /> (1999), "AMEE guide No. 14: Outcome-based education:<br /> Part 2 Planning, implementing and evaluating a<br /> competency-based curriculum", Medical teacher. 21, tr.<br /> 15-22.<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CHỎM<br /> XƯƠNG QUAY<br /> DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 103<br /> NGUYỄN MINH TÙNG - Học viện Quân y<br /> TÓM TẮT<br /> Hồi cứu kết hợp tiến cứu 47 BN gãy kín chỏm<br /> xương quay do chấn thương chia 2 nhóm, nhóm điều<br /> trị bằng phẫu thuật bảo tồn chỏm xương quay và<br /> nhóm phải lấy bỏ chỏm xương quay tại Khoa Chấn<br /> thương chỉnh hình Bệnh viện 103, từ tháng 1/20012/2009 chúng tôi rút ra kết luận sau:<br /> - Kết quả gần: 46/47 bệnh nhân (97,9%) vết mổ<br /> liền kỳ đầu, 26/31 bệnh nhân (83,9%) sau phẫu thuật<br /> được đánh giá là kết xương vững. Không có biến<br /> chứng liệt nhánh vận động thần kinh quay.<br /> - Kết quả xa (theo thang điểm Broberg và Morrey):<br /> nhóm bảo tồn chỏm xương quay rất tốt 12/30 bệnh<br /> nhân (40,0%), tốt 13/30 BN (43,3%), 5/30 bệnh nhân<br /> (16,7%) trung bình và xấu. Điểm trung bình 88,6.<br /> Nhóm lấy bỏ chỏm xương quay rất tốt 1/12 bệnh<br /> nhân (8,3%), tốt 8/12 bệnh nhân (66,7%), 3/12 bệnh<br /> nhân (25%) trung bình và xấu. Điểm trung bình 82,2.<br /> Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17  1,67º) lớn hơn<br /> so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43  0,41º) có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,05).<br /> - Một số bệnh nhân có biên độ gấp duỗi khuỷu<br /> dưới 100º hoặc khuỷu mất vững nhưng vẫn tự phục<br /> vụ được bản thân các sinh hoạt hằng ngày bằng chi<br /> <br /> 40<br /> <br /> được phẫu thuật như: Ăn uống, chải đầu, mặc quần<br /> áo, đi giày dép và vệ sinh cá nhân.<br /> Từ khóa: chỏm xương quay<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ.<br /> Gãy chỏm xương quay (CXQ) là hình thái gãy một<br /> phần chỏm hoặc cổ xương quay, bong sụn tiếp hợp<br /> đầu trên xương quay (ở trẻ em), gãy xương hoặc<br /> bong sụn tiếp hợp mà đường gãy đi qua chỏm hoặc<br /> cổ xương quay. Đây là tổn thương gặp ở cả người<br /> lớn và trẻ em, chiếm tỉ lệ 1,7-5,4% trong các loại gãy<br /> xương, 17-19% trong số các tổn thương vùng khuỷu<br /> [10]. Gãy CXQ phần lớn do chấn thương gián tiếp<br /> nên thường là gãy kín; nếu do cơ chế chấn thương<br /> trực tiếp thì hay có tổn thương kết hợp như gãy mỏm<br /> khuỷu, gãy đầu dưới xương cánh tay... Biến chứng<br /> thường gặp của gãy CXQ là mất vững, hạn chế gấp<br /> duỗi khuỷu và sấp ngửa cẳng tay [1], ảnh hưởng đến<br /> khả năng lao động, sinh hoạt, thẩm mĩ của bệnh<br /> nhân (BN).<br /> Gãy CXQ có thể được điều trị bằng các phương<br /> pháp nắn chỉnh - bó bột, phẫu thuật kết xương, lấy bỏ<br /> mảnh gãy hoặc lấy bỏ CXQ. Tuy nhiên, để đạt được<br /> hiệu quả điều trị tốt nhất, vẫn cần có thêm những<br /> nghiên cứu, tìm hiểu xung quanh các vấn đề về đặc<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> điểm tổn thương, chỉ định và phương pháp điều trị,<br /> luyện tập sau mổ.<br /> Nhiều năm qua, Khoa Chấn thương chỉnh hình<br /> Bệnh viện 103 đã điều trị phẫu thuật cho các BN gãy<br /> CXQ có di lệch, bước đầu mang lại kết quả khả quan.<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu tìm<br /> hiểu một số đặc điểm tổn thương và hiệu quả điều trị<br /> các BN gãy kín CXQ do chấn thương được điều trị<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện 103.<br /> ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu<br /> 47 BN gãy kín CXQ do chấn thương, điều trị phẫu<br /> thuật tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện<br /> 103, từ tháng 1/2001-2/2009.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu kết hợp tiến cứu.<br /> 2.1. Nội dung nghiên cứu:<br /> - Hồi cứu 34 BN (điều trị từ tháng 1/200111/2007), tiến cứu 13 BN (điều trị từ tháng 12/20078/2009), gồm 2 nhóm: 34 BN được bảo tồn CXQ<br /> (nhóm 1) và 13 BN phải lấy bỏ CXQ (nhóm 2).<br /> - Thống kê, phân tích một số đặc điểm về tuổi,<br /> giới; nguyên nhân, cơ chế gãy xương; đặc điểm tổn<br /> thương (phân loại gãy, tổn thương kết hợp), đặc điểm<br /> điều trị (thời điểm phẫu thuật, phương pháp xử trí<br /> CXQ), kết quả điều trị gần và xa.<br /> - Phân loại gãy CXQ theo Mason [4], gồm: loại I<br /> (gãy CXQ hoặc CXQ di lệch dưới 2 mm), loại II (gãy<br /> CXQ hoặc CXQ di lệch từ 2 mm trở lên, mảnh gãy<br /> liên quan tới 30% diện khớp), loại III (gãy CXQ hoặc<br /> gãy CXQ thành nhiều mảnh) và loại IV (gãy CXQ<br /> kèm sai khớp khuỷu).<br /> - Đánh giá kết quả điều trị gần (trước khi BN ra<br /> viện) căn cứ vào sự tiến triển tại vết mổ, các tai biến,<br /> biến chứng sớm, kết quả phim X quang sau mổ.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị xa (sau mổ ít nhất 6<br /> tháng) căn cứ theo thang điểm của Broberg M.A và<br /> Morrey B.F [2], với 4 mức độ: rất tốt (95-100 điểm),<br /> tốt (80-94 điểm), trung bình (60-79 điểm) và xấu (059 điểm).<br /> - Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê thông<br /> thường.<br /> 2.2. Chỉ định và kỹ thuật:<br /> - Kỹ thuật chung: vào ổ gãy theo đường Kocher<br /> (tránh nhánh vận động dây thần kinh quay), nếu có<br /> gãy mỏm khuỷu thì xử trí trước khi vào đánh giá tổn<br /> thương; xử trí ổ gãy và tổn thương kết hợp khác nếu<br /> có; phục hồi dây chằng vòng, bao khớp khuỷu; kiểm<br /> tra, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ.<br /> - Chỉ định và kỹ thuật cơ bản:<br /> + Nắn chỉnh mở, kết xương bên trong: Lấy máu<br /> tụ, làm sạch diện gãy, sắp xếp lại vị trí giải phẫu các<br /> mảnh gãy và cố định ổ gãy bằng nẹp, vít nhỏ hoặc<br /> xuyên đinh Kirschner. Áp dụng với gãy CXQ loại II-IV,<br /> gãy đơn giản, gãy mảnh lớn (chiếm 2/3 CXQ).<br /> + Lấy mảnh gãy nhỏ: Mảnh gãy nhỏ không thể kết<br /> hợp lại, có thể lấy bỏ và làm sạch ổ khớp. Áp dụng<br /> với gãy bờ CXQ 1 mảnh nhỏ hơn 1/3 chỏm mà khi<br /> lấy bỏ không ảnh hưởng đến khớp quay trụ trên.<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> + Lấy bỏ CXQ: Mấy bỏ các mảnh gãy, làm sạch<br /> máu tụ, cắt gọn sát đầu ngoại vi xương gãy và mài<br /> nhẵn. Áp dụng với gãy CXQ nhiều mảnh nhỏ, không<br /> còn khả năng kết xương, gãy cũ, liền lệch khó khăn<br /> trong chỉnh trục, kết xương.<br /> - Chăm sóc hậu phẫu: Bất động cánh bàn tay<br /> bằng nẹp bột (khuỷu gấp gần 90º, cẳng tay nửa sấp<br /> nửa ngửa). Dùng các thuốc kháng sinh, chống phù<br /> nề, giảm đau... Theo dõi BN, rút dẫn lưu sau 48 giờ,<br /> thay băng vết mổ, chụp X quang sau mổ và hướng<br /> dẫn BN tập vận động phù hợp. Hẹn BN kiểm tra định<br /> kỳ sau mổ 3 tháng, 6 tháng và hằng năm.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN<br /> 1.1. Tuổi và giới<br /> Tuổi<br /> Dưới 16<br /> Từ 16-50<br /> Trên 50<br /> Cộng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 10 (29,4%)<br /> 24 (70,6%)<br /> 0<br /> 34 (100%)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 0<br /> 12 (92,3%)<br /> 1 (7,7%)<br /> 13 (100%)<br /> <br /> Cộng<br /> 10 (21,3%)<br /> 36 (76,6%)<br /> 1 (2,1%)<br /> 47 (100%)<br /> <br /> 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương<br /> - Nguyên nhân:<br /> + Tai nạn giao thông: 9 BN (19,1%).<br /> + Tai nạn sinh hoạt: 24 BN (51,1%).<br /> + Tai nạn thể thao: 8 BN (17,0%).<br /> + Tai nạn lao động: 6 BN (12,8%).<br /> - Cơ chế:<br /> + Trực tiếp: 32 BN (68,1%).<br /> + Gián tiếp: 15 BN (31,9%).<br /> 1.3. Tổn thương kết hợp<br /> - Tại khuỷu:<br /> + Sai khớp khuỷu: 6 BN (12,8%).<br /> + Gãy mỏm khuỷu: 6 BN (12,8%).<br /> + Gãy mỏm vẹt: 1 BN (2,1%).<br /> + Gãy xương trụ: 1 BN (2,1%).<br /> + Gãy lồi cầu xương cánh tay: 3 BN (6,4%).<br /> - Xa khuỷu:<br /> + Gãy xương hàm dưới: 1 BN (2,1%).<br /> + Gãy xương đòn cùng bên: 1 BN (2,1%).<br /> + Gãy đầu dưới xương quay cùng bên: 3 BN<br /> (6,4%).<br /> + Vết thương phần mềm chân cùng bên: 1 BN<br /> (2,1%).<br /> 1.4. Phân loại ổ gãy theo Mason<br /> Loại<br /> II<br /> III<br /> IV<br /> Cộng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 24 (70,6%)<br /> 6 (17,6%)<br /> 4 (11,8%)<br /> 34 (100%)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 2 (15,4%)<br /> 9 (69,2%)<br /> 2 (15,4%)<br /> 13 (100%)<br /> <br /> Cộng<br /> 26 (55,3%)<br /> 15 (31,9%)<br /> 6 (12,8%)<br /> 47 (100%)<br /> <br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật<br /> 2.1. Thời điểm phẫu thuật<br /> - Trước 24 giờ: 8 BN (17,0%).<br /> - Từ 2-7 ngày: 22 BN (46,8%).<br /> - Từ 8-14 ngày: 7 BN (14,9%).<br /> - Sau 14 ngày: 10 BN (21,3%).<br /> 2.2. Phương pháp xử trí CXQ<br /> <br /> 41<br /> <br /> - Bảo tồn CXQ (nhóm 1): 34 BN (72,3%), trong đó:<br /> + Dùng đinh Kirschner: 23 BN (48,9%).<br /> + Dùng đinh Kirschner và nẹp vít: 3 BN (6,4%).<br /> + Dùng vít nhỏ: 5 BN (10,6%).<br /> + Lấy bỏ mảnh xương: 3 BN (6,4%).<br /> - Lấy bỏ CXQ (nhóm 2): 13 BN (27,7%).<br /> - Phương pháp xử trí CXQ theo loại gãy xương<br /> Loại gãy<br /> xương<br /> Loại II<br /> Loại III<br /> Loại IV<br /> Cộng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> Kết xương<br /> Lấy mảnh vỡ<br /> 21 (67,7%)<br /> 3 (100%)<br /> 6 (19,4%)<br /> 0<br /> 4 (12,9%)<br /> 0<br /> 31 (100%)<br /> 3 (100%)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 2 (15,4%)<br /> 9 (69,2%)<br /> 2 (15,4%)<br /> 13 (100%)<br /> <br /> 2.3. Xử trí tổn thương kết hợp tại khuỷu<br /> 6 BN sai khớp khuỷu được nắn chỉnh hết sai khớp<br /> trước hoặc trong mổ. 1 BN gãy mỏm vẹt được kết<br /> xương trong mổ. 1 BN gãy xương trụ được kết<br /> xương trước khi xử trí CXQ. 5 BN gãy mỏm khuỷu<br /> được kết xương (1 BN còn lại không can thiệp phẫu<br /> thuật do chỉ gãy rạn). 2 BN gãy mảnh nhỏ lồi cầu<br /> xương cánh tay được kết xương bằng vít nhỏ (1 BN<br /> còn lại được lấy bỏ mảnh vỡ nhỏ).<br /> 3. Kết quả điều trị:<br /> 3.1. Kết quả gần: Diễn biến tại vết mổ:<br /> Diễn biến<br /> Liền vết mổ kỳ đầu<br /> Liền vết mổ kỳ 2<br /> Cộng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> Nhóm 2<br /> Cộng<br /> 34 (100%) 12 (92,3%) 46 (97,9%)<br /> 0<br /> 1 (7,7%)<br /> 1 (2,1%)<br /> 34 (100%) 13 (100%) 47 (100%)<br /> <br /> - X quang sau mổ (n = 31):<br /> + Hết di lệch xương: 26/31 BN (83,9%).<br /> + Di lệch xương ít: 5/31 BN (16,1%).<br /> - Tai biến, biến chứng sớm: không có BN tai biến<br /> trong mổ. Sau mổ, 1 BN có biến chứng sớm nhiễm<br /> trùng nông vết mổ (đã nêu trên).<br /> 3.2. Kết quả xa<br /> Theo dõi 42/47 BN từ 6 tháng đến 8 năm. KQ:<br /> - Tình trạng sẹo mổ: 42/42 BN (100%) liền sẹo,<br /> trong đó 41 BN (97,6%) có sẹo nhỏ, mềm mại, di<br /> động tốt; 1 BN (2,4%) sẹo lồi, xấu, kém mềm mại<br /> nhưng không xơ dính (là BN liền vết mổ kỳ 2).<br /> - Kết quả liền xương: 28 BN kết xương bên trong<br /> được chụp X quang sau mổ ít nhất 3 tháng, thấy<br /> 25/28 BN (89,3%) can xương tốt (hình can xương<br /> gọn, không còn đường gãy, góc cổ - thân xương<br /> quay 162  5º, diện đài quay khớp với lồi cầu xương<br /> cánh tay), 2/28 BN (7,1%) can xương xấu (can to, xù,<br /> diện đài quay không phẳng), 1/28 BN (3,6%) chậm<br /> liền xương (X quang sau mổ 3 tháng còn rõ đường<br /> gãy xương, bóng can xương mờ, còn đau ở ổ gãy.<br /> Chúng tôi cho dùng thuốc, chế độ dinh dưỡng giàu<br /> can xi, kết quả chụp X quang sau mổ 6 tháng đã có<br /> hình ảnh can xương).<br /> - Một số chỉ tiêu chức năng khớp khuỷu:<br /> Chức năng khớp khuỷu<br /> Vững<br /> Độ<br /> vững Mất vững nhẹ<br /> khớp Mất vững vừa<br /> > 100º<br /> Sấp,<br /> ngửa<br /> Từ 50-100º<br /> cẳng tay<br /> < 50º<br /> <br /> 42<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 25 (88,3%)<br /> 4 (13,3%)<br /> 1 (3,3%)<br /> 18 (60,0%)<br /> 12 (40,0%)<br /> 0<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 7 (58,3%)<br /> 4 (33,3%)<br /> 1 (8,3%)<br /> 4 (33,3%)<br /> 7 (58,3%)<br /> 1 (8,3%)<br /> <br /> Cộng<br /> 32 (76,2%)<br /> 8 (19,0%)<br /> 2 (4,8%)<br /> 22 (52,4%)<br /> 19 (45,2%)<br /> 1 (2,4%)<br /> <br /> Gấp,<br /> duỗi<br /> khuỷu<br /> <br /> > 100º<br /> Từ 50-100º<br /> < 50º<br /> <br /> 26 (86,7%) 9 (75,0%) 35 (83,3%)<br /> 4 (13,3%) 3 (25,0%) 7 (16,7%)<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> + Góc mang và tình trạng vẹo khuỷu: Chưa có BN<br /> nào có góc mang đủ lớn (góc mang lớn nhất đo được<br /> là 10º), biểu hiện tình trạng vẹo khuỷu ngoài sau<br /> phẫu thuật. Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17 <br /> 1,67º) lớn hơn so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43 <br /> 0,41º) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> + Chức năng sinh hoạt: một số BN có biên độ gấp<br /> duỗi khuỷu dưới 100º hoặc khuỷu mất vững nhưng<br /> vẫn tự thực hiện được các sinh hoạt như ăn uống,<br /> chải đầu, mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá<br /> nhân... bằng tay đã phẫu thuật.<br /> - Kết quả chung theo tiêu chuẩn Broberg và<br /> Morrey:<br /> Kết quả<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Cộng<br /> <br /> Nhóm 1<br /> 12 (40,0%)<br /> 13 (43,3%)<br /> 4 (13,3%)<br /> 1 (3,4%)<br /> 30 (100%)<br /> <br /> Nhóm 2<br /> 1 (8,3%)<br /> 8 (66,7%)<br /> 2 (16,7%)<br /> 1 (8,3%)<br /> 12 (100%)<br /> <br /> Cộng<br /> 13 (30,9%)<br /> 21 (50,0%)<br /> 6 (14,3%)<br /> 2 (4,8%)<br /> 42 (100%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN<br /> - Tuổi và giới: Nhóm 1 có 70,6% BN từ 16-50 tuổi,<br /> còn lại dưới 16 tuổi; nhóm 2 có 92,3% BN từ 16-50<br /> tuổi, còn lại trên 50 tuổi. Như vậy, cả 10 BN dưới 16<br /> tuổi được điều trị bảo tồn, 1 BN trên 50 tuổi được<br /> điều trị lấy bỏ CXQ. Tỉ lệ BN nam (74,5%) nhiều hơn<br /> nữ (25,5%), có thể do nam giới thường tham gia vào<br /> nhiều hoạt động hơn nữ giới.<br /> - Nguyên nhân tổn thương: BN gãy CXQ đều do<br /> tai nạn, nhiều nhất là tai nạn sinh hoạt (51,1%). Phần<br /> lớn cơ chế chấn thương trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi là do trực tiếp (68,1%). Điều này có thể do chúng<br /> tôi chỉ chọn vào nghiên cứu các BN có chỉ định phẫu<br /> thuật (gãy CXQ loại II trở lên).<br /> - Tổn thương kết hợp: gãy CXQ hay kết hợp với<br /> các gãy xương, sai khớp khác ở vùng khuỷu. Chẩn<br /> đoán tổn thương kết hợp đôi khi không dễ, có thể<br /> nhầm lẫn mảnh gãy của mỏm vẹt, lồi cầu với mảnh<br /> gãy CXQ di lệch và ngược lại. Chúng tôi gặp 36,2%<br /> có tổn thương kết hợp ở vùng khuỷu, trong đó nhiều<br /> nhất là sai khớp khuỷu (12,8%), không khác nhiều so<br /> với nghiên cứu của Van Riet R.P (39% có tổn thương<br /> khác ở vùng khuỷu, trong đó 14% là sai khớp khuỷu).<br /> - Phân loại của Mason hiện nay là cách phân loại<br /> đơn giản, dễ sử dụng và rất phổ biến. Theo cách<br /> phân loại này, các BN có chỉ định phẫu thuật phải từ<br /> loại II đến loại IV. Chúng tôi gặp 55,3% BN gãy loại II,<br /> 31,9% BN gãy loại III và 12,8% BN gãy loại IV. Tỉ lệ<br /> gãy loại II/III/IV của chúng tôi (26/15/6) so với nghiên<br /> cứu của Van Riet R.P (3/4/3) có sự khác biệt. Điều<br /> này có thể do BN của chúng tôi có tuổi trung bình trẻ<br /> hơn BN của Van Riet R.P nên tỉ lệ gãy loại II cao hơn.<br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật<br /> - Thời điểm kết xương: gãy CXQ thường do các<br /> chấn thương không mạnh nên nhiều BN không được<br /> chẩn đoán sớm. Hơn nữa, Bệnh viện 103 là tuyến<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> cuối nên có một tỉ lệ nhất định BN đã được điều trị<br /> bảo tồn ở tuyến trước. Vì vậy, số BN trong nghiên<br /> cứu được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau tổn<br /> thương chiếm tỉ lệ thấp (17,0%). Với gãy phạm khớp<br /> nói chung, phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng đến<br /> quá trình phục hồi chức năng sau mổ. Trong 8 BN<br /> được kết xương trước 24 giờ, có 5 BN đạt kết quả tốt<br /> và rất tốt. Chiếm tỉ lệ cao nhất là các BN được kết<br /> xương trong 2-7 ngày (46,8%), đây là những BN khi<br /> nhập viện có sưng nề nhiều vùng khuỷu nên cần có<br /> thời gian để giảm nề (12/22 BN sau mổ có kết quả tốt<br /> và rất tốt). Chúng tôi nhận thấy đây là thời điểm kết<br /> xương thuận lợi nhất. Số được kết xương trong 8-14<br /> ngày có 2 BN đạt kết quả tốt và rất tốt. 4/5 BN kết<br /> xương sau 14 ngày có kết quả tốt và rất tốt. Mổ sau<br /> 14 ngày là các BN gãy phân loại II theo Mason, hình<br /> thái gãy đơn giản, không có tổn thương kết hợp. Từ<br /> đó chúng tôi cho rằng nếu gãy đơn giản, không có<br /> tổn thương kết hợp thì vẫn có thể kết xương ở thời<br /> điểm muộn nhằm giữ lại CXQ, tránh các biến chứng<br /> do thiếu chỏm gây ra.<br /> - Về chỉ định phẫu thuật: Gãy CXQ không di lệch<br /> hoặc ít di lệch (loại I), chỉ định điều trị bảo tồn đã<br /> được thống nhất [10]. Herbertsson P điều trị bảo tồn<br /> với gãy CXQ không di lệch [6], và ít di lệch [5] với<br /> thời gian theo dõi lần lượt là 21 và 19 năm cho kết<br /> quả tốt. Mathur N và cộng sự (1984) báo cáo 49/50<br /> BN điều trị bảo tồn bằng bó bột có kết quả tốt và rất<br /> tốt [9]. Gãy CXQ loại II là thích hợp nhất cho điều trị<br /> bằng phẫu thuật kết xương. Kết quả phục hồi chức<br /> năng tốt và rất tốt của 18/20 BN (90%) gãy loại II<br /> được kết xương trong nghiên cứu của chúng tôi và<br /> kết quả tương tự (93,3% BN) của Ring D phù hợp với<br /> nhận định này. Kết xương với gãy CXQ nhiều mảnh<br /> và liên quan tới toàn bộ chỏm (loại III) cho kết quả<br /> khác nhau ở các tác giả, nhưng nói chung là hạn chế<br /> hơn đối với kết xương ở loại II. Nghiên cứu của Ikeda<br /> M và cộng sự [8] cho kết quả cao, vì vậy tác giả cho<br /> rằng với gãy CXQ loại III thì kết xương bên trong cho<br /> khả năng vận động, chức năng khớp và sức chi tốt<br /> hơn là lấy bỏ CXQ. Kết quả đó ủng hộ phương pháp<br /> kết xương bên trong điều trị loại gãy này. Ngược lại,<br /> Ruan H.J và cộng sự thấy kết quả phục hồi chức<br /> năng sau điều trị kết xương (gãy CXQ loại III) chỉ<br /> 12,5% tốt và rất tốt, thấp hơn nhóm thay chỏm<br /> (92,9%), nên lại ủng hộ phương pháp thay CXQ. Với<br /> kết quả phục hồi chức năng tốt và rất tốt ở 4/5 BN<br /> gãy CXQ loại III trong nghiên cứu, chúng tôi cho rằng<br /> với loại gãy này vẫn còn chỉ định kết xương, song đòi<br /> hỏi phải được kết xương vững chắc, phục hồi tốt<br /> hình thể giải phẫu, tạo điều kiện tập luyện sớm sau<br /> mổ mới cho kết quả phục hồi chức năng khả quan.<br /> Với những gãy CXQ quá vụn, các mảnh gãy không<br /> còn dính màng xương, khả năng nuôi dưỡng kém<br /> hoặc bị gãy lún khó nắn chỉnh về đúng giải phẫu, cần<br /> chủ động lấy bỏ CXQ sớm. Gãy CXQ IV là gãy CXQ<br /> có kèm theo sai khớp khuỷu, vì vậy về cơ bản cần<br /> được nắn chỉnh khớp trước. Tuy nhiên trong phân<br /> loại này, gãy CXQ kết hợp sai khớp khuỷu nên bao<br /> giờ cũng có tổn thương hệ thống dây chằng bao<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br /> khớp, vì vậy chỉ định lấy bỏ CXQ cần thu hẹp nhằm<br /> giữ lại CXQ như là một thành phần quan trọng trong<br /> việc giữ cho khớp khuỷu được vững. Theo Morrey<br /> B.F [10], trường hợp không thể kết xương mà BN có<br /> tổn thương dây chằng bên trụ hoặc tổn thương khớp<br /> quay trụ dưới thì nên thay CXQ nhân tạo.<br /> 3. Kết quả điều trị<br /> - Liền vết mổ kỳ đầu chiếm tỉ lệ cao (97,9%), trong<br /> đó có 100% BN nhóm 1 (bảo tồn CXQ). 1 BN (2,1%)<br /> liền vết mổ kỳ 2 do nhiễm khuẩn nông vết mổ (là<br /> trường hợp gãy CXQ kết hợp gãy mỏm khuỷu phức<br /> tạp, chúng tôi cắt chỉ sau mổ 5 ngày, giải thoát dịch ứ<br /> đọng, thay băng hằng ngày, vết mổ tiến triển tốt, khâu<br /> da kỳ 2). Không BN nào bị nhiễm khuẩn sâu, viêm<br /> xương, rò mủ kéo dài. Theo Đặng Kim Châu thì tỉ lệ<br /> nhiễm khuẩn trong mổ phiên tại bệnh viện Việt - Đức<br /> (1993-1995) là 9% và nhiễm khuẩn sâu là 2,5%, như<br /> vậy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ của chúng tôi (2,1%) là<br /> chấp nhận được.<br /> - Kết quả liền xương: Cả 28 BN kết xương trong<br /> nghiên cứu được đánh giá kết quả xa và đều liền<br /> xương, trong đó có 1 BN (3,6%) sau kết xương 3<br /> tháng còn đau ở ổ gãy, chụp X quang thấy đường<br /> gãy còn rõ, bóng can xương mờ, chúng tôi xếp vào<br /> loại chậm liền xương. CXQ là phần xương xốp dễ<br /> liền nên vấn đề không liền xương, khớp giả ở đây ít<br /> được tài liệu đề cập mà khớp giả do gãy CXQ thấy<br /> nhiều hơn. Năm 1985, Horne G và Sim P [7] thông<br /> báo một BN gãy CXQ nhiều mảnh kết hợp khớp<br /> khuỷu, theo dõi xa phát hiện thấy khớp giả CXQ, BN<br /> vẫn sấp ngửa cẳng tay bình thường một phần nhờ<br /> vào khớp giả. Năm 1999, Faraj A.A và cộng sự [3]<br /> thông báo 3 BN gãy CXQ bị khớp giả. Khớp giả của<br /> CXQ cũng hiếm khi biểu hiện triệu chứng và thường<br /> không nhận ra. Faraj A.A đề nghị rằng khi theo dõi<br /> cần kiểm tra lâm sàng cẩn thận và chụp X quang để<br /> không bỏ sót khớp giả. Nguyên nhân của khớp giả<br /> một phần là do phần chỏm gãy được nuôi dưỡng<br /> kém. Morrey cho rằng trong điều trị kết xương bên<br /> trong, nếu mảnh gãy CXQ mà còn dính màng xương<br /> thì khả năng liền xương sẽ cao hơn [10].<br /> - Chức năng khớp khuỷu sau phẫu thuật, chúng<br /> tôi sử dụng thang điểm của Broberg và Morrey mà<br /> một số tác giả [8], đã sử dụng để đánh giá kết quả<br /> chung sau phẫu thuật và thấy rằng nhóm bảo tồn<br /> chỏm có mức điểm tốt và rất tốt (83,3%) cao hơn<br /> nhóm lấy bỏ chỏm (75,0%), với điểm trung bình theo<br /> thang Broberg và Morrey lần lượt là 88,6 và 82,2 sự<br /> khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). So<br /> sánh với kết quả của Ikeda M [8] (nhóm kết xương<br /> của tác giả có điểm trung bình là 90,7 và nhóm lấy bỏ<br /> chỏm là 81,4), chúng tôi thấy có sự khác nhau trong<br /> nhóm bảo tồn chỏm, điều này có thể là do quá trình<br /> tập luyện phục hồi chức năng trong nhóm nghiên cứu<br /> của chúng tôi hầu hết được thực hiện tại nhà mà<br /> không được tập luyện tại khoa vật lý trị liệu nên kết<br /> quả thấp hơn của Ikeda M. Sự phục hồi khả năng<br /> vận động của khớp khuỷu là một trong những mục<br /> đích cơ bản của điều trị gãy CXQ. Đây cũng là vấn<br /> đề khó khăn nhất trong điều trị. Việc phục hồi tốt hình<br /> <br /> 43<br /> <br /> thể giải phẫu, quan hệ giữa các diện khớp và kết hợp<br /> xương bên trong vững chắc tạo điều kiện cho BN tập<br /> vận động sớm là những yếu tố quan trọng nhất trong<br /> quá trình liền xương và phục hồi tốt chức năng này.<br /> Khả năng gấp duỗi của khớp khuỷu và sấp ngửa<br /> cẳng tay còn phụ thuộc vào loại gãy. Gãy càng phức<br /> tạp, kết hợp với gãy xương sai khớp khác vùng<br /> khuỷu và có tổn thương hệ thống dây chằng bao<br /> khớp thì khả năng phục hồi vận động càng kém. Sự<br /> phục hồi vận động không đòi hỏi tuyệt đối mà theo<br /> Morrey và cộng sự [10] thì trong sinh hoạt thường<br /> ngày các động tác của khớp khuỷu chủ yếu ở biên độ<br /> gấp duỗi 100º (30º đến 130º) và xoay cẳng tay 100º<br /> (sấp 50º đến ngửa 50º) nên sẽ là chấp nhận được<br /> kết quả phục hồi với tiêu chuẩn trên.<br /> - Trong nghiên cứu chúng tôi thấy biên độ sấp<br /> ngửa cẳng tay bị hạn chế nhiều hơn biên độ gấp duỗi.<br /> Chỉ có 52,38% số BN được đánh giá kết quả xa có<br /> biên độ sấp ngửa cẳng tay lớn hơn 100º. Trong đó bảo<br /> tồn chỏm có trung bình góc sấp (36,7º) và trung bình<br /> góc ngửa (63,57º) cao hơn nhóm lấy bỏ chỏm (29,58º<br /> và 56,58º). Nhóm bảo tồn chỏm có 18/30 BN có biên<br /> độ sấp ngửa cẳng tay lớn hơn 100º, trong khi đó nhóm<br /> lấy bỏ chỏm chỉ có 4/12 BN có biên độ vận động S/N<br /> cẳng tay lớn hơn 100º, mặc dù vậy trong sinh hoạt<br /> hằng ngày nhờ sự phối hợp động tác xoay cánh tay<br /> của khớp vai, mà các BN có biên độ S/N cẳng tay <<br /> 100º cũng cảm thấy chấp nhận được kết quả điều trị<br /> và phục hồi chức năng. So sánh với kết quả nghiên<br /> cứu của Ozkan Y, với 15 BN kết xương CXQ theo dõi<br /> sau 4-5 năm có kết quả biên độ S/N = 71,9º/0º/83,2º<br /> cao hơn nhiều nhóm bảo tồn chỏm trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi do các BN của chúng tôi hầu hết là tự<br /> tập vận động phục hồi chức năng tại nhà.<br /> - Biến chứng hạn chế vận động gấp duỗi khuỷu,<br /> sấp ngửa cẳng tay: Do máu tụ trong khớp hoặc sự tập<br /> luyện sớm sau mổ chưa thỏa đáng. Điều trị phẫu thuật<br /> có thể làm tăng thêm nguy cơ, nhất là trong trường<br /> hợp kết xương chưa được vững chắc, nên phẫu thuật<br /> viên cho BN bất động khuỷu và cẳng tay lâu hơn. Hơn<br /> nữa can xù mà thường là ra phía trước gây cản trở<br /> động tác gấp. Dính khớp quay trụ trên cản trở sấp<br /> ngửa cẳng tay. Trong nghiên cứu của chúng tôi hạn<br /> chế sấp ngửa cẳng tay ở biên độ nhỏ hơn 50 độ có 1<br /> BN (2,38%), đây là BN gãy CXQ nhiều mảnh kết hợp<br /> sai khớp khuỷu (loại IV) tổn thương nhiều hệ thống<br /> dây chằng bao khớp. Biến chứng này được dự phòng<br /> bằng luyện tập, tốt nhất là có máy tập vận động thụ<br /> động giúp BN được vận động sớm sau mổ. Những<br /> trường hợp hạn chế sấp ngửa cẳng tay nặng có thể<br /> điều trị bằng lấy bỏ CXQ kỳ hai.<br /> - Biến chứng mất vững khuỷu, vẹo ngoài, sai khớp<br /> quay trụ dưới: mất vững khuỷu trong gãy CXQ thì chủ<br /> yếu là mất vững xoay, nhất là gãy CXQ kèm gãy mỏm<br /> vẹt và tổn thương dây chằng bên [10], trong trường<br /> hợp lấy bỏ CXQ còn gặp mất vững vẹo ngoài. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi nhóm lấy bỏ chỏm có tỉ lệ<br /> mất vững khớp khuỷu 41,66% cao hơn nhóm bảo tồn<br /> 16,66%. Thời gian theo dõi chưa đủ để đánh giá được<br /> biến chứng vẹo khuỷu trong nhóm lấy bỏ chỏm tuy<br /> <br /> 44<br /> <br /> nhiên cũng đã thấy góc mang trung bình của nhóm lấy<br /> bỏ chỏm 7,17º cao hơn nhóm bảo tồn chỏm 5,43º có<br /> ý nghĩa thống kê. Với 15 BN lấy bỏ chỏm và 13 BN<br /> kết xương Ikeda M. cũng có kết quả góc mang tương<br /> ứng là 8,2º và 1,5º không khác nhiều so với nghiên<br /> cứu của chúng tôi. Chúng tôi không gặp trường hợp<br /> nào trong nhóm lấy bỏ chỏm sai khớp quay trụ dưới<br /> trong đánh giá kết quả xa.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Kết quả gần:<br /> + Vết mổ liền kỳ đầu chiếm tỉ lệ cao (97,9%).<br /> + Có 26/31 BN (83,9%) sau phẫu thuật được<br /> đánh giá là kết xương vững.<br /> + 1 BN (2,1%) nhiễm khuẩn nông vết mổ, liền vết<br /> mổ kỳ 2. Không có biến chứng liệt nhánh vận động<br /> thần kinh quay.<br /> - Kết quả xa được đánh giá theo thang điểm<br /> Broberg và Morrey:<br /> + Nhóm bảo tồn chỏm (n = 30): rất tốt 12 BN<br /> (40,0%), tốt 13 BN (43,3%), trung bình 4 BN (13,3%),<br /> xấu 1 BN (3,3%). Điểm trung bình 88,60.<br /> + Nhóm lấy bỏ chỏm (n = 12): rất tốt 1 BN (8,3%),<br /> tốt 8 BN (66,7%), trung bình 2 BN (16,7%), xấu 1 BN<br /> (8,3%). Điểm trung bình 82,2.<br /> - Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17  1,67º) lớn<br /> hơn so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43  0,41º) có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> - Một số BN có biên độ gấp duỗi khuỷu dưới 100º<br /> hoặc khuỷu mất vững nhưng các BN vẫn tự phục vụ<br /> được bản thân các sinh hoạt hằng ngày bằng chi<br /> được phẫu thuật như: ăn uống, chải đầu, mặc quần<br /> áo, đi giày dép và vệ sinh cá nhân.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO:<br /> 1. Trần Đình Chiến (2006), “Gãy xương cẳng tay”,<br /> Bệnh học chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Quân<br /> đội nhân dân, Hà Nội, tr. 57-59.<br /> 2. Caputo A.E, Mazzocca A.D and Santoro V.M<br /> (1998), “The nonarticulating portion of the radial head:<br /> anatomic and clinical correlations for internal fixation”, J<br /> Hand Surg am, 23 (6), pp. 1082-1090.<br /> 3. Faraj A.A, Livesly P, Branfoot T (1999), “Nonunion of<br /> fracture of the neck of the radius: a report of three cases”, J<br /> orthop Trauma, 13 (7), pp. 513-515.<br /> 4. Herbertsson P, Josefsson P.O, Hasserius R, et al<br /> (2004), “Fractures of the Radial Head and Neck Treated<br /> with Radial Head excision”, J Bone Joint Surg am, 86,<br /> pp. 1925-1930.<br /> 5. Herbertsson P, Josefsson P.O, Hasserius R et al<br /> (2004), “Uncomplicated Mason type - II and III fractures of the<br /> radial head and neck in adults. A long - term follow - up<br /> study”, J Bone Joint Surg am, 86, pp. 569 - 574.<br /> 6. Herbertsson P., Josefsson P.O, Hasserius R et al<br /> (2005), “Displaced Mason type i fractures of the radial head<br /> and neck in adults: a fifteen - to thirty - three - year follow up study”, J Shoulder elbow Surg, 14 (1), pp. 73-77.<br /> 7. Horne G, Sim P (1985), “Nonunion of the radial<br /> head”, J Trauma, 25 (5), pp. 452-3.<br /> 8. Ikeda M, Sugiyama K, Kang C et al (2006),<br /> “Comminuted Fractures of the Radial Head: Comparison<br /> of Resection and internal Fixation”, J Bone Joint Surg<br /> <br /> Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014<br /> <br />