Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG<br /> BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Trần Đình Chiến*; Nguyễn Đăng Long*; Đỗ Đức Bình*<br /> TÓM TẮT<br /> 87 bệnh nhân (BN) gãy đầu dưới xương đùi (GĐDXĐ) được điều trị tại Khoa Chấn thương<br /> Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2007 đến 10 - 2012, kết quả cho thấy: 65 BN nam và<br /> 22 BN nữ, tuổi trung bình 40,6 (15 - 87 tuổi). Nguyên nhân gãy xương chủ yếu do tai nạn giao<br /> thông (TNGT) (67,82%). 74 BN (85,05%) gãy xương kín, 13 BN (14,95%) gãy xương hở. Phân<br /> loại gãy xương theo AO: gãy trên lồi cầu: 44,82%, gãy từng lồi cầu: 17,24%, gãy liên lồi cầu:<br /> 37,94%. Phương tiện kết hợp xương đã sử dụng gồm: vít xốp, găm đinh Kirschner, nẹp DCS,<br /> nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa. Theo dõi xa từ 2,5 - 4,5 năm cho 68 BN. Đánh giá kết quả theo tiêu<br /> chuẩn của Sander R: tốt 55,88%, khá: 25,00%, trung bình: 13,24%, kém: 5,88%. Biến chứng:<br /> không liền xương 1 BN, nhiễm khuẩn 2 BN, hạn chế gấp gối 12 BN.<br /> * Từ khóa: Gãy đầu dưới xương đùi; Kết hợp xương bên trong; §Æc ®iÓm giải phẫu.<br /> <br /> The characterrs of ANATOMICAL injury and<br /> TREATMENT OUTCOMES OF distal femur fracture<br /> BY intrafixation AT 103 HOSPITAL<br /> SUMMARY<br /> 87 patients with fractures of the distal femur were treated at 103 Hospital from 1 - 2007 to<br /> 10 - 2012. Males: 65, females: 22. Mean age 40.6 (15 - 87). The main cause was due to traffic<br /> accident ( 67.82%). There were 74 patients with close fracture, 13 patients with open fracture.<br /> According to AO’s classification: supracondylar fractures 44.82%; fractures of lateral, medial<br /> condyle: 17.24%, intracondylar fractures 37.94%. Osteosynthese technique included condylar<br /> screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate. Results were evaluated<br /> accoding to Sander R score: 55.88% good, 25% fair, 13.4% average, 5.88% poor. Complications:<br /> nonunion 1 patient, infection 2 patients, limitation of flexion of knee 12 patients.<br /> * Key words: Distal femur fractures; Intrafixation; Anatomical features.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy đầu dưới xương đùi là gãy xương<br /> lớn, chiếm 6 - 7% trong tổng số gãy xương<br /> đùi thường gặp sau chấn thương mạnh,<br /> trực tiếp. Đây là loại gãy xương gần khớp<br /> <br /> hoặc phạm khớp, bao gồm gãy từng lồi<br /> cầu, gãy trên lồi cầu (TLC), gãy liên lồi cầu<br /> (LLC) xương đùi, gãy xương ở vùng này<br /> khó điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch, hạn<br /> chế vận động khớp gối hoặc thoái hóa khớp.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Đình Chiến (chien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 14/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/04/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 14/04/2014<br /> <br /> 1<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Điều trị GĐDXĐ đòi hỏi chỉnh hình tốt<br /> về giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định<br /> vững chắc ổ gãy giúp BN tập vận động<br /> sớm. Tránh biến chứng hạn chế vận động<br /> khớp gối, liền lệch và thoái hóa khớp.<br /> Trường hợp gãy kín, gãy hở độ I, II và<br /> đến sớm, phương pháp điều trị được<br /> chọn lựa là kết hợp xương bên trong.<br /> Dựa theo phân loai gãy xương của AO,<br /> chọn phương tiện kết hợp xương cho phù<br /> hợp. Trước đây, thường kết hợp xương<br /> bằng vít xốp, nẹp vít, đinh Rush hoặc đinh<br /> nội tuỷ có chốt. Mỗi phương tiện kết hợp<br /> xương có ưu, nhược điểm khác nhau.<br /> Gần đây, các loại nẹp liền khối: nẹp góc<br /> 950, sau đó là nẹp DCS (Dynamic Condylar<br /> Screw) và nẹp khoá đã được sử dụng<br /> trong điều trị. Các nghiên cứu cho thấy<br /> hiệu quả tốt của phương tiện kết hợp<br /> xương này trong điều trị GĐDXĐ vì chống<br /> được di lệch khép gây mở góc vào trong.<br /> Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh<br /> viện Quân y 103 trong thời gian từ 1 - 2007<br /> đến 9 - 2012 đã thu dung và điều trị cho<br /> 87 BN GĐDXĐ. Nghiên cứu này nhằm:<br /> - Nhận xét đặc điểm tổn thương giải<br /> phẫu trong gẫy đầu dưới xương đùi.<br /> - Đánh giá kết quả điều trị GĐDXĐ<br /> bằng phương pháp kết hợp xương bên<br /> trong.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 87 BN (65 BN nam, 22 nữ) tuổi từ<br /> 15 - 85 được chẩn đoán gãy TLC, LLC,<br /> lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngoài xương<br /> đùi, điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2007 đến<br /> 09 - 2012.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên<br /> 62 BN từ 1 - 2007 đến 9 - 2010. Nghiên<br /> <br /> cứu tiến cứu: 25 BN từ 10 - 2010 đến<br /> 9 - 2012.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: phân<br /> loại gãy xương theo AO - ASIF, gãy<br /> xương hở theo Gustilo. Tổn thương phần<br /> mềm và tổn thương kết hợp.<br /> - Kết quả điều trị: kết quả gần ngay<br /> sau mổ, kết quả xa sau mổ 12 tháng và<br /> thời điểm lấy phương tiện kết xương.<br /> * Chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương:<br /> - Kết xương bằng nẹp DCS: gãy<br /> xương loại A1, A2, A3; C1, C2, gãy LLC<br /> xương đùi C3 ít mảnh rời.<br /> - Kết xương bằng vít xốp: gãy lồi cầu<br /> trong, lồi cầu ngoài đơn thuần hoặc gãy<br /> kiểu Hoffa.<br /> - Kết xương bằng nẹp ốp lồi cầu: gãy<br /> C3 có nhiều mảnh rời, không sử dụng<br /> được nẹp DCS.<br /> - Kết xương bằng găm đinh Kirschner:<br /> bong sụn tiếp hợp TLC, hoặc gãy xương<br /> hở nhiều mảnh rời. Có thể kết hợp với vít<br /> xốp.<br /> - Đường mổ: đường mổ sau ngoài,<br /> hoặc sau trong: gãy TLC, gãy lồi cầu<br /> ngoài, lồi cầu đùi trong hoặc gãy Hoffa.<br /> Đường mổ trước ngoài: qua khe của<br /> cơ rộng ngoài và cơ thẳng trước. Chỉ định<br /> cho gãy LLC.<br /> * Phương pháp đánh giá kết quả:<br /> - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ: liền<br /> vết mổ kỳ đầu, nhiễm khuẩn vết mổ liền<br /> kỳ hai, nhiễm khuẩn sâu. Kết quả X quang<br /> sau mổ.<br /> 2<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> - Kết quả xa: đánh giá theo tiêu chuẩn<br /> của Sanders R (1991) dựa vào các tiêu<br /> chí sau: triệu chứng đau, chức năng vận<br /> động của khớp gối, biến dạng chi thể,<br /> phục hồi khả năng lao động.<br /> <br /> - Kết quả chung: phân thành bốn mức<br /> độ: tốt, khá, trung bình, kém.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm BN nghiên cứu.<br /> - Tuổi và giới:<br /> Tổng số BN: 87 BN. Tuổi từ 15 - 85. Tuổi trung bình: 40,16.<br /> Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới (n = 87).<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 5<br /> <br /> 22<br /> <br /> 18<br /> <br /> 11<br /> <br /> 9<br /> <br /> 65<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 22<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 31<br /> <br /> 24<br /> <br /> 14<br /> <br /> 12<br /> <br /> 87<br /> <br /> 6,89%<br /> <br /> 35,64%<br /> <br /> 27,59%<br /> <br /> 16,09℅<br /> <br /> 13,79℅<br /> <br /> 100℅<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Có 65 BN nam (74,71%), 22 BN nữ (25,29%). Đa số BN ở độ tuổi lao động, phù<br /> hợp với nghiên cứu của Đoàn Việt Quân (1999), Giang Hoài Nam (2000) [5], Thân<br /> Trọng Đoàn (2004) [1], Mize (1989), Siliski (1989).<br /> Nguyên nhân chủ yếu GĐDXĐ là do TNGT (59 BN = 67,82%), tai nạn lao động 11<br /> BN (12,64%), ngã 17 BN (19,54%).<br /> Bảng 2: Phân loại gãy xương theo AO - ASIF.<br /> LOẠI GÃY<br /> <br /> Nhóm A<br /> <br /> Nhóm B<br /> <br /> SỐ BN<br /> <br /> TỶ LỆ (%)<br /> <br /> A1<br /> <br /> 18<br /> <br /> 20,68<br /> <br /> A2<br /> <br /> 16<br /> <br /> 18,39<br /> <br /> A3<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5,75<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 39<br /> <br /> 44,82%<br /> <br /> B1<br /> <br /> 07<br /> <br /> 8,05<br /> <br /> B2<br /> <br /> 06<br /> <br /> 6,89<br /> <br /> B3<br /> <br /> 02<br /> <br /> 2,30<br /> <br /> 3<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> Nhóm C<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 15<br /> <br /> 17,24%<br /> <br /> C1<br /> <br /> 15<br /> <br /> 17,24<br /> <br /> C2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 11,49<br /> <br /> C3<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9,21<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 33<br /> <br /> 37,94%<br /> <br /> Trong các trường hợp gãy TLC, 5 BN gãy phức tạp (A3).<br /> Trong các trường hợp gãy LLC, 8 BN gãy phức tạp có mảnh rời ở mặt khớp (C3).<br /> Gãy TLC loại A2 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,11%).<br /> - 74 BN gãy xương kín (85,05%) và 13<br /> BN gãy xương hở (14,95%).<br /> - 9 BN có tổn thương kết hợp, bao<br /> gồm chấn thương sọ não và gãy các<br /> xương khác (trong đó, 1 BN có 2 tổn<br /> thương kết hợp). Nguyên nhân chủ yếu<br /> của GĐDXĐ là do TNGT. Với lực chấn<br /> thương mạnh gây nhiều tổn thương phối<br /> hợp như đứt dây chằng bên, dây chằng<br /> chéo, rách sụn chêm, gãy các xương lân<br /> cận như xương bánh chè, mâm chày,<br /> đồng thời tổn thương mạch máu thần<br /> kinh lại rất dễ bị bỏ sót do bệnh cảnh gãy<br /> xương làm lu mờ. Trong đó, tổn thương<br /> quan trọng nhất cần được phát hiện và<br /> xử trí ngay là tổn thương động mạch<br /> khoeo. Nếu bỏ sót hoặc phát hiện muộn<br /> sẽ dẫn đến phải cắt cụt chi. Đặc biệt,<br /> trong GĐDXĐ có trật khớp gối, tỷ lệ tổn<br /> thương động mạch khoeo rất cao. Trong<br /> nhóm nghiên cứu này, 9 BN có tổn thương<br /> kết hợp, bao gồm chấn thương sọ não và<br /> gãy các xương khác (trong đó 1 BN có 2<br /> tổn thương kết hợp), tuy nhiên, không<br /> gặp trường hợp nào tổn thương mạch<br /> máu, thần kinh.<br /> <br /> - Thời điểm phẫu thuật: đa số BN gãy<br /> xương kín đều được kéo liên tục và phẫu<br /> thuật từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7<br /> (94,59%). Những BN có tổn thương kết<br /> hợp phải điều trị muộn hơn, khi các tổn<br /> thương khác đã ổn định mới cho phép<br /> phẫu thuật. Đối với gãy hở, đa số BN<br /> được mổ cấp cứu trước 6 giờ (69,23%).<br /> - Phương pháp kết hợp xương: 15 BN<br /> gãy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài hoặc gãy<br /> Hoffa được kết xương bằng 2 hoặc 3 vít<br /> xốp đơn thuần; 6 BN bong sụn tiếp hợp<br /> được găm đinh Kirschner tăng cường<br /> bằng bó bột đùi bàn chân 4 - 5 tuần; 5 BN<br /> gãy LLC nhiều mảnh không sử dụng<br /> được nẹp vít hoặc nẹp DCS cũng được<br /> găm đinh Kirschner kết hợp với vít xốp và<br /> tăng cường bằng bó bột; nẹp DCS được<br /> sử dụng nhiều nhất (57,48%), chủ yếu chỉ<br /> định cho BN gãy TLC hoặc LLC mà mảnh<br /> xương lớn cho phép bắt được vít ép; nẹp<br /> ốp lồi cầu được chỉ định cho 11 BN bị gãy<br /> LLC C3, mảnh vỡ không quá bé.<br /> - Kết quả điều trị:<br /> Kết quả gần: trong 87 BN được mổ kết<br /> hợp xương, 85 BN liền vết mổ kỳ đầu.<br /> 4<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014<br /> <br /> 2 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, đây là 2 BN<br /> bị gãy hở độ II, loại C3, 1 BN sau khi cắt<br /> mở chỉ cho thoát dịch và dùng kháng sinh<br /> mạnh kết hợp đã ổn định sau 3 tuần,<br /> trường hợp thứ 2, viêm rò sâu dẫn tới<br /> viêm xương phải chấp nhận rò mủ tới khi<br /> liền xương tháo nẹp và giải quyết ổ viêm<br /> xương, sau đó BN lành khỏi.<br /> 87,35% BN kiểm tra đạt độ vững chắc<br /> sau kết hợp xương trong quá trình mổ<br /> cho tập vận động sớm. 11 BN găm đinh<br /> Kirschner được bó bột tăng cường 4 - 6<br /> tuần, sau mới cho tập vận động.<br /> - Kết quả xa: theo dõi xa ≥ 1 năm cho<br /> 68 BN. Thời gian theo dõi trung bình: 26,6<br /> tháng (12 - 54 tháng). BN theo dõi lâu<br /> nhất 4,5 năm.<br /> Kết quả liền xương: 67/68 BN (99,53%)<br /> liền xương. 1 BN khớp giả do gãy LLC<br /> nhiều mảnh không được ghép xương kỳ<br /> đầu. BN này phải ghép xương mào chậu<br /> tự thân, sau đó liền xương tốt.<br /> Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối<br /> > 1250 (61,77%); 8 BN (11,76%) hạn chế<br /> gấp gối trong khoảng 100 - 1240; 12 BN<br /> (17,65%) hạn chế gấp gối trong khoảng<br /> 90 - 990; 6 BN (8,82%) chỉ gấp gối được<br /> < 900, trong đó, 2 BN cứng duỗi khớp gối<br /> gần hoàn toàn (chỉ gấp gối được 10 - 150);<br /> không có BN nào bị hạn chế duỗi gối.<br /> Phục hồi giải phẫu: dựa vào trục<br /> xương: 58 BN liền xương thẳng trục<br /> (85,29%); 8 BN gấp góc vào trong < 100<br /> (11,76%); 2 BN gấp góc vào trong trên<br /> 100 (2,95%).<br /> <br /> - Kết quả chung sau phẫu thuật theo<br /> tiêu chuẩn của Sanders R: loại tốt: 38 BN<br /> (55,88%); loại khá: 17 BN (25,00%); loại<br /> trung bình: 9 BN (13,24%); loại kém: 4 BN<br /> (5,88%). Như vậy, kết quả tốt, khá: 80,88%.<br /> - Biến chứng: nhiễm khuẩn vết mổ: 1<br /> BN nhiễm khuẩn nông vết mổ, xuất hiện<br /> ngày thứ 4 sau mổ với biểu hiện đau, tấy<br /> đỏ, chảy dịch tại vết mổ. Đây là BN gãy<br /> hở độ II loại C3, được mổ giờ thứ 12 sau<br /> tổn thương. Đã tiến hành cắt chỉ thưa cho<br /> thoát dịch, kháng sinh mạnh toàn thân.<br /> Vết mổ tiến triển thuận lợi, liền da và ra<br /> viện sau 16 ngày. BN này theo dõi xa bị<br /> cứng duỗi khớp gối gần hoàn toàn (gấp<br /> gối chỉ được 10o), sau đó phải phẫu thuật<br /> làm vận động khớp khi tháo nẹp. 1<br /> trường hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới<br /> viêm xương, tháo mủ sớm, bơm rửa oxy<br /> già và dùng kháng sinh, nhưng không có<br /> kết quả; tuy nhiên do nẹp vít còn tác dụng<br /> cố định nên không tháo bỏ nẹp mà chấp<br /> nhận rò mủ, 1 năm sau khi xương liền<br /> mới tháo nẹp và giải quyết viêm rò. BN<br /> này sau đó cũng lành khỏi.<br /> - Di chứng thường gặp: mất hoặc hạn<br /> chế vận động khớp gối là di chứng<br /> thường gặp sau GĐDXĐ. Nguyên nhân<br /> thường gặp co ngắn cơ tứ đầu, dính cơ<br /> tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy<br /> hay xơ dính các diện khớp, viêm và thoái<br /> hóa khớp gối sau mổ kết hợp xương bên<br /> trong. Trong số BN của chúng tôi, 6 BN<br /> (22,22%) bị hạn chế gấp khớp gối từ<br /> 0 - 90o, trong đó có 2 BN bị cứng duỗi<br /> gần hoàn toàn khớp gối (chỉ gấp gối được<br /> 10 - 15o). Những BN hạn chế vận động<br /> khớp gối hầu hết là nữ (5/6 BN), 2 BN<br /> 5<br /> <br />