Đặc điểm vi sinh qua cấy đờm và PCR đờm trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khảo sát các đặc điểm vi sinh trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm vi sinh qua cấy đờm và PCR đờm trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH QUA CẤY ĐỜM VÀ PCR ĐỜM TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Ngô Thị Thu Hiền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn** * Học viên Nội trú Nhi 2013. ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm vi sinh trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu. Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy được lấy đờm khảo sát tác nhân vi sinh. Tỉ lệ cấy dương tính 18,2%, PCR dương tính 60,6%. VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu là phế cầu) 60% và vi khuẩn không điển hình 40%. VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn không điển hình 30,5%. Tỉ lệ đồng nhiễm 2 loại vi khuẩn là 45%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn 10%. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu 15%. Kết luận: Trong nghiên cứu này, vi khuẩn Gram dương thường gặp nhất trong viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm, vi khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường gặp nhất trong viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn. Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, tác nhân vi sinh, trẻ em. ABSTRACT A STUDY OF MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS USING SPUTUM CULTURES AND POLYMERASE CHAIN REACTIONS IN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA SUBJECTS FROM AN INTENSIVE CARE UNIT - CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1 Aim: To investigate microbiological features of ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients from Intensive Care Unit - Children Hospital Number 1 from August 2015 to May 2016. Study design: Descriptive, prospective study. (Prospective cross-sectional study) Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents. The positive rate with culture was 18.2%. The rate of positive PCR samples was 60.6%. For early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively. While inlate onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positivebacteria 30.4% and atypical 30.5%.The coinfection rates with 2 types of bacteria and with 3 types of bacteria were 45% and 10%, respectively. The mortality rate from this study was 15%. Conclusion: In our study, Gram-positive bacteria were more prevalentin early-onset VAP pathogen, while Gram-negative bacteria - specifically Acinetobacter were more prevalent in late-onset VAP. Key words: Ventilator associated pneumonia, bacterial pathogen, pediatric. 75
TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4 1. ĐẶT VẤN ĐỀ khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì? Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ có hướng lựa chọn Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây chế kháng thuốc và giảm tỉ lệ tử vong. tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Đối với các bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thì viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), chiếm gần một nửa viêm phổi bệnh viện, là một trong Phương pháp nghiên cứu những biến chứng nghiêm trọng thường gặp Mô tả, tiến cứu nhất [8]. Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỉ Đối tượng nghiên cứu lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỉ lệ liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi sức tích mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy[5]. Nguy cơ cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng viêm phổi tăng ở các trẻ sinh non, cân nặng lúc 08/2014 đến tháng 04/2016. sinh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch, Tiêu chuẩn chọn mẫu dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, cai máy Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy: sau 48 giờ đặt nội khí quản thở thất bại[3], [5]. Tỉ lệ tử vong của VPLQTM trong máy, xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc tổn thương các nghiên cứu trước đây vào khoảng 30% - 50%, cũ tiến triển trên phim Xquang kèm ≥ 2 tiêu thay đổi tùy vào bệnh nền kèm theo[4]. chuẩn sau: Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm - Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 36.50C. trong vòng 4 ngày đầu thường do các tác nhân còn nhạy cảm với kháng sinh. Ngược lại viêm - Tăng tiết đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm. phổi khởi phát muộn (sau 4 ngày thở máy) - Tăng bạch cầu ≥ 15000/mm3 hoặc giảm bạch thường do nhiễm vi khuẩn đa kháng[7]. VPLQTM cầu < 4000/mm3 góp phần làm tăng thời gian thở máy, thời gian Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu. nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị. Đặc Cỡ mẫu biệt ở đối tượng trẻ em, do phối hợp nhiều yếu tố Lấy trọn nguy cơ như tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh nền Thu thập số liệu nặng, thủ thuật xâm lấn… cùng với việc sử dụng Theo bệnh án mẫu kháng sinh theo kinh nghiệm góp phần tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, càng làm tăng hơn 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nữa tỉ lệ tử vong. Nhận biết được tác nhân gây 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện sẽ rất hữu ích trong lựa Trẻ từ trên 5 tuổi chiếm 63,7% chọn kháng sinh, tuy nhiên các tác nhân này thay Tuổi trung vị là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi). Trẻ đổi theo từng thời điểm, từng bệnh viện và từng nhỏ nhất là 4 tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi 3 tháng khoa lâm sàng, do đó việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm vi sinh và tính kháng thuốc của vi Tỉ lệ tương đương nhau giữa nam và nữ với khuẩn là cần thiết. nam chiếm 45% và nữ 55%. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trả lời câu hỏi: Đặc điểm vi sinh của VPLQTM tại 3.2.1. Bệnh nguyên thở máy 76
PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng 1. Chẩn đoán lúc nhập viện Chẩn đoán Tỉ lệ Sốc sốt xuất huyết Dengue 51% Sốc nhiễm trùng - Nhiễm trùng huyết 21% Ngạt nước 6% Viêm tuỵ cấp 6% Nhiễm toan ceton - Đái tháo đường 3% Ngộ độc phospho hữu cơ 3% Bệnh tay chân miệng 3% Lupus 3% Viêm tiểu phế quản 3% Chỉ định đặt nội khí quản do tổn thương tại hình và không điển hình là 30%. Tác nhân gây đường hô hấp chiếm 60,6%, do nguyên nhân VPLQTM trong các trường hợp khởi phát sớm là thần kinh chiếm 39,4%. vi khuẩn Gram dương; trong các trường hợp khởi 3.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng phát muộn chủ yếu là vi khuẩn Gram âm; riêng tác nhân không điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình là trong hầu hết các mẫu đờm ở nhóm trẻ trên 5 tuổi. sau 7 ngày thở máy. 3.4. Đặc điểm và kết quả điều trị Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sốt > 38,50C, tăng tiết đờm vàng đục, nghe phổi Carbapenem kết hợp với vancomycin là kháng có ran ẩm hoặc ran nổ. Có 12 trường hợp suy hô sinh được dùng nhiều nhất trước khi chẩn đoán hấp nặng thêm tại thời điểm chẩn đoán. VPLQTM VPLQTM (67%) và cũng là kháng sinh được khởi phát muộn sau 4 ngày thở máy chiếm 78,8%. đổi qua nhiều nhất, kế tiếp là colistin 36,3%, quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2%. Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp có bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 và 18,2% trẻ 57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm, có band neutrophil trên 5%. Tất cả các trẻ đều có còn lại thay đổi dựa trên kết quả vi sinh qua cấy CRP trên 10 mg/dL và tăng hơn so với thời điểm và PCR đờm. nhập viện. Khí máu động mạch với PaO2/FiO2< 300 Thời gian thở máy trung bình là 15,1 ± 2,3 ngày, chiếm 64%; AaDO2 trung bình là 235,21 ± 22,17 thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày. mmHg. Hình ảnh thường gặp nhất trên Xquang Tỉ lệ tử vong 15%, các trẻ này có thời gian ngực thẳng là tổn thương phối hợp (51%). nằm viện và thở máy kéo dài, trong đó vi 3.3. Đặc điểm vi sinh khuẩn Acinetobacter phân lập được trong 40% Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm 45,4%, trường hợp. vi khuẩn không điển hình 41%; nấm 4,5%. 4. BÀN LUẬN Cấy đàm bằng phương pháp định tính chỉ dương tính trong các trường hợp VPLQTM khởi phát muộn Theo y văn, trong VPLQTM khởi phát sớm chủ với tỷ lệ 18,2%. Tác nhân phân lập được bao gồm yếu do tác nhân mắc phải trong cộng đồng còn 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết là Acinetobacter), nhạy với kháng sinh, qua nghiên cứu chúng tôi còn lại là nấm Candida. Kháng sinh đồ cho thấy vi cũng ghi nhận phế cầu là tác nhân chính gây viêm khuẩn Acinetobacter kháng hầu như tất cả kháng phổi trong vòng 4 ngày đầu thở máy. Các trẻ này sinh hiện nay, chỉ còn nhạy với polymycin. đều có tiên lượng tốt, thời gian thở máy ngắn. PCR đờm dương tính 60,6% các trường hợp Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập được tác cả VPLQTM khởi phát sớm (86%) và muộn (54%). nhân không điển hình hiện diện trong 37,5% Tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn là 55%, trong đó đồng trường hợp, chiếm đa số là vi khuẩn Mycoplasma nhiễm giữa vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram pneumoniae. Các vi khuẩn này cũng gây nên các dương là 25%; đồng nhiễm giữa vi khuẩn điển trường hợp viêm phổi nặng, làm kéo dài thời gian 77
TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4 thở máy. Tỉ lệ vi khuẩn không điển hình trong và viêm phổi bệnh viện trong thời đại kháng nghiên cứu của chúng tôi cao hơn sao với các báo thuốc. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cáo trước đây như của Mokhless N và cs năm 2010 ngày 29/09/2013. tại Ấn Độ là 15%[9], có thể do dân số nghiên cứu 2. Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004), Đặc điểm viêm của chúng tôi đa số là nhóm trẻ trên 5 tuổi. phổi ở trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Acinetobacter là tác nhân thường gặp nhất sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng I, Luận văn tốt trong VPLQTM khởi phát muộn cũng như trong nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược các trường hợp tử vong. Kháng sinh đồ cho thấy vi TPHCM. khuẩn này hiện nay đã kháng hầu hết các kháng 3. Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất sinh, chỉ còn nhạy với polymycin. Trong 10 năm, Thành, et al. (2012), “Đánh giá các yếu tố tiên tại khoa HSTC-CĐ BV NĐ1, Acinetobacter từ chỉ lượng nặng do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi sức kháng Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 2”. Tạp chí Y học thành phố Nguyễn Thị Lệ Thuý [2], đến nay đã kháng hoàn Hồ Chí Minh, 16 (4), tr. 9-14. toàn với nhóm kháng sinh này. Trần Văn Ngọc năm 2013 đã thống kê tình hình kháng thuốc tại 4. ATS/IDSA (2005), “”Guidelines for the các bệnh viện lớn của Việt Nam ghi nhận vi khuẩn Management of Adults with Hospital-acquired, Acinetobacter kháng Carbapenem 81-83%, kháng Ventilator-associated, and Healthcare-associated Colistin 2% [1]. Do vậy, để điều trị các trường hợp Pneumonia””. American Journal of Respiratory nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter thì cần and Critical Care Medicine, 171 (4), pp. 388-416. thiết phải phối hợp kháng sinh. 5. Foglia E, Meier MD, Elward A (2007), Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đề cập “Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal đến đơn nhiễm vi khuẩn trong VPLQTM. Tại các and Pediatric Intensive Care Unit Patients”. Clinical đơn vị hồi sức nhi ở các nước, Ramya Srinivasanvà Microbiology Reviews, 20 (3), pp. 409-425. cs nghiên cứu tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%, 6. Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, et al. tương tự với báo cáo của Peter. P. Roeleveld và cs (2015), “Polymicrobial ventilator associated là 36,8% các trường hợp [10], [11]. Một nghiên cứu pneumonia and antibiotic susceptibility of gần đây ghi nhận tỉ lệ đồng nhiễm trong VPLQTM bacterial isolates in a university hospital, Tabriz, có thể lên tới 92,59%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn Iran”. African Journal of Bacteriology Research, 7 11,1% [6]. Trên 50% số mẫu dương tính của chúng (5), pp. 52-55. tôi đồng nhiễm trên 2 tác nhân, không loại trừ 7. Hunter JD (2012), “Ventilator associated một số trường hợp là ngoại nhiễm do việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, tuy nhiên điều này cũng cho pneumonia”. BMJ, 344, pp. e3325. thấy thành phần vi khuẩn đa dạng trong đường 8. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014), hô hấp của một trẻ thở máy. “Ventilator-associated pneumonia in the ICU”. Critical Care, 18 (2), pp. 208-208. 5. KẾT LUẬN 9. Mokhless N.A.S. , El-Mofty M.F., Hanafi N.F. et al (2010), “Atypical Bacteria in Ventilator Vi khuẩn Gram dương thường gặp nhất trong viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm, vi Associated Pneumonia; an Egyptian University khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường Hospital Experience “. Journal of American gặp nhất trong viêm phổi liên quan thở máy khởi Science, 6 (12), 1074-1079. phát muộn. 10... (2011),“Ventilator-associated pneumonia in children after cardiac surgery in The Roeleveld TÀI LIỆU THAM KHẢO PP, Guijt D, Kuijper EJ, et al Netherlands”. Intensive Care Medicine, 37 (10), pp. 1656-1663. 1. Trần Văn Ngọc (2013), Xử trí viêm phổi bệnh 11. Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, et viện, viêm phổi liên quan tới thở máy trong tình al. (2009), “A Prospective Study of Ventilator- hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại Việt Nam. Associated Pneumonia in Children”. Pediatrics, Đề kháng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng 123 (4), pp. 1108-1115. 78