Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do klebsiella spp. tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 1/1/2008 đến 31/12/2009

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ<br /> ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH DO KLEBSIELLA SPP.<br /> TẠI KHỐI SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 1/1/2008 ĐẾN 31/12/2009<br /> Nguyễn Như Tân*, Bùi Quốc Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do vi khuẩn gram âm là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ<br /> sơ sinh mà đứng đầu là vi khuẩn Klebsiella spp. Nên việc nhận biết sớm các đặc điểm có thể có ở trẻ sơ sinh bị<br /> nhiễm khuẩn do vi khuẩn Klebsiella spp là rất cần thiết.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định các tỉ lệ về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết<br /> quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết có cấy máu<br /> dương tính với vi khuẩn Klebsiella spp tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/ 1/2008 đến 31/12/2009.<br /> Kết quả: Có 118 trẻ tại khối sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và có kết quả cấy máu dương tính<br /> với vi khuẩn Klebsiella spp. Đa số là trẻ nam, sanh non chiếm 82,2%, có 24,6% trẻ nhiễm khuẩn huyết sau phẫu<br /> thuật, nhiễm khuẩn huyết sớm chiếm 14,4% và nhiễm khuẩn huyết muộn là 85,6%. Các triệu chứng thường gặp<br /> là hô hấp (87,35%), nôn dịch nâu (71,6%), gan to (72,9%), toan chuyển hóa (72%), viêm phổi thùy (61,3%) và<br /> sốc nhiễm khuẩn (68,6%). Các xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán như: giảm tiểu cầu (67,8%), tăng CRP<br /> (83,9%), tăng Band Neutrophyl (24,6%), hồng cầu biến dạng (69,5%), Bạch cầu có hạt độc không bào (19,5%).<br /> Tỷ lệ cấy máu dương tính chiếm 8% trong tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết và chiếm 33,3% trong nhóm<br /> trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm. Đặc biệt, có men ESBL dương chiếm 78,8% và 21,19%<br /> là men ESBL âm. Đáp ứng kém với kháng sinh nhóm beta – lactamase như: kháng Ampicillin (98,1%),<br /> Cefotaxim (76,5%) và kháng Gentamycin (83,5%). Kháng sinh còn nhạy là: Amikacin (51,3%), Ciprofloxacin<br /> (68,8%), Imipenem (98,9%)% và 100% Mepropenem. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 75,4% và tỷ lệ tử vong<br /> 48,8%.<br /> Kết luận: Việc tìm ra những đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị về vi khuẩn<br /> Klebsiella sp là hết sức cần thiết cho các nhà lâm sàng và cũng đóng góp cho những nghiên cứu sâu hơn để góp<br /> phần tìm ra những phương pháp phòng chống và điều trị thích hợp đối với vi khuẩn Klebsiella spp, điều này sẽ<br /> giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, vi khuẩn kháng thuốc, Klebsiella, cấy máu<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS, CLINICAL, SUBCLINICAL AND RESULTS OF<br /> TREATMENT OF NEONATAL SEPSIS CAUSED BY KLEBSIELLA SPP IN NEONATAL BLOCK A<br /> CHILDREN'S HOSPITAL 1 FROM 01/01/2008 TO 31/12/2009<br /> Nguyen Nhu Tan, Bui Quoc Thang * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 52 - 58<br /> Background: Neonatal septicemia caused by gram-negative bacteria are the leading cause of death in infants<br /> headed by the bacteria Klebsiella spp.<br /> Objectives: This study aimed to determine the rate of epidemiological characteristics, clinical, subclinical<br /> <br /> ** Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> * Bệnh viện Hùng Vương<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Như Tân .<br /> Điện thoại:0903907044. Email: nhutannguyen@yahoo.com<br /> <br /> 52<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> and treatment outcome of infants with sepsis caused by Klebsiella bacteria spp.<br /> Methods: Retrospective series of records describing cases in infants with sepsis have positive blood cultures<br /> with Klebsiella spp bacteria in the intensive care unit in a positive newborn Children's Hospital 1, from 01 / 01 /<br /> 2008 to 31/12/2009.<br /> Results: 118 neonatal sepsis in the intensive care units infants, was diagnosed with sepsis and blood<br /> culture results positive for bacteria Klebsiella spp. Most of the young men 1.62:1, preterm 82.2%, 24.6% have<br /> children with septicemia after surgery, early sepsis was 14.4% and 85.6% were infected septicemia late. 87.35%<br /> have respiratory symptoms, vomiting outbreaks brown 71.6% and 72.9% large liver, 72% metabolic acidosis,<br /> acute lung lobe is 68.6% and 61.3% sepsis shock. The tests used to diangosis such as thrombocytopenia (67.8%),<br /> CRP (83.9%), the Band Neutrophyl (24.6%), deformed red blood cells (69.5%), white blood cells are not toxic<br /> particles (19.5%). Rate of 8% positive blood cultures in neonatal sepsis and accounted for 33.3% among infants<br /> with sepsis caused by Gram-negative bacteria, yeast and 78.81% have a positive ESBL, ESBL negative 21.19%.<br /> Amikacin antibiotic sensitivity also 51.3%, 68.8% Ciprofloxacin,: Imipenem 100% and 100% Mepropenem.<br /> Conclusion: The purpose of this research is the discovery of the characteristics of the bacterium Klebsiella<br /> spp dangerous, to find out which prevention and treatment methods appropriate bacteria Klebsiella spp, thus we<br /> hope to contribute to reducing mortality in infants.<br /> Key words: Neonatal sepsis, Klebsiella bacteria, resistant antibiotic bacteria, blood-culture.<br /> Klebsiella spp. tại khối sơ sinh bệnh viện nhi<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đồng 1, từ 1/1/2008 đến 31/12/2009.<br /> Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do vi khuẩn<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> gram âm là nguyên nhân hàng đầu gây tử<br /> - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ học<br /> vong ở trẻ sơ sinh mà đứng đầu là vi khuẩn<br /> ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi<br /> Klebsiella spp(11,12,17). Mặc dù trên thế giới đã có<br /> khuẩn Klebsiella spp.<br /> nhiều nghiên cứu về trẻ sơ sinh bị nhiễm<br /> khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. từ<br /> những thập kỷ 1960(8), nhưng tại Việt nam chỉ<br /> có những nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết<br /> sơ sinh nói chung, bao gồm cả Klebsiella spp.<br /> mà chưa có nghiên cứu nào riêng biệt ở trẻ sơ<br /> sinh bị nhiễm loại vi khuẩn nguy hiểm này. Do<br /> đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về dịch tễ<br /> học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của<br /> điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết<br /> gây ra do vi khuẩn Klebsiella spp trong khối sơ<br /> sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm<br /> sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của trẻ<br /> sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn<br /> <br /> - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về lâm sàng ở<br /> trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn<br /> Klebsiella spp.<br /> - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về cận lâm<br /> sàng ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi<br /> khuẩn Klebsiella spp.<br /> - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về kết quả<br /> điều trị ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do<br /> vi khuẩn Klebsiella spp.<br /> <br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> - Tất cả trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết<br /> do vi khuẩn Klebsiella spp được chẩn đoán khi<br /> xuất viện và có cấy máu dương tính với<br /> Klebsiella spp, đã nằm điều trị tại khối sơ sinh<br /> bệnh viện nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến<br /> 31/12/2009.<br /> - Dựa theo bệnh án mẫu thống nhất.<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> - Trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do<br /> <br /> 53<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Klebsiella spp không nằm điều trị trong khối<br /> sơ sinh của BVNĐ1 và ngoài khoảng thời gian<br /> 1/1/2008 đến 31/12/2009.<br /> - Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin theo bệnh<br /> án mẫu.<br /> Cách chọn mẫu<br /> Chọn tất cả trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn chọn<br /> bệnh trong thời gian nghiên cứu.<br /> Phương pháp tiến hành<br /> Tất cả hồ sơ thỏa tiêu chí chọn bệnh được<br /> đưa vào lô nghiên cứu.<br /> Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu<br /> thống nhất.<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.5.<br /> Dùng phép kiểm χ để kiểm định các biến<br /> số định tính và tính trung bình các biến số<br /> định lượng<br /> 2<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh bị khuẩn<br /> huyết do vi khuẩn Klebsiella spp tại khối sơ<br /> sinh BVNĐ1 từ 1/1/2008 đến ngày 31/12/ 2009,<br /> chúng tôi thu thập được các đặc điểm sau :<br /> Đặc điểm dịch tễ học của trẻ sơ sinh bị nhiễm<br /> khuẩn huyết do Klebsiella spp<br /> Tỷ số nam: nữ = 1,62:1, có 88,2 % dân tộc<br /> kinh, 17,8% dân tộc thiểu số đa số đến từ các<br /> tỉnh chiếm 88,1%, thành phố 11,9%.<br /> Thời điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do<br /> vi khuẩn Klebsiella spp rải rác đều trong năm,<br /> nhưng tâp trung khá nhiều vào tháng 6, tháng<br /> 7, tháng 8.<br /> Tỷ lệ sanh non chiếm 82,2%, tỷ lệ trẻ sanh<br /> thường 66,1% nhiều hơn sanh thủ thuật 14,4%.<br /> Số trẻ được điều trị ở tuyến trước chiếm<br /> hầu hết 84,7%, chỉ có 15,3 % không điều trị,<br /> chủ yếu là nhóm ngoại khoa cần chuyển gấp.<br /> Kháng sinh trước nhập viện: Ampicillin<br /> 89,7% + Cefotaxim 69,2% + Gentamycin 64,1%.<br /> Số ngày kháng sinh trung bình sử dụng 2,56 ±<br /> 0,64 ngày.<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng thời điểm cấy máu của trẻ sơ<br /> sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella spp<br /> Đa số trẻ bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh<br /> muộn 85,6% nhiều hơn nhiễm khuẩn huyết sơ<br /> sinh sớm chiếm 14,4%.<br /> Các triệu chứng lâm sàng xếp theo thứ tự<br /> từ cao đến thấp: bú kém hoặc bỏ bú 94,1%, suy<br /> hô hấp 87,3%, trong ói 86,4% có ói dịch nâu<br /> chiếm 71,6%, lừ đừ 80,5%, gan to 72,9%, toan<br /> chuyển hóa 72,0%, chướng bụng 68,6%.<br /> Sốc nhiễm khuẩn chiếm 68,6%, các triệu<br /> chứng liên quan đến sốc như: tím tái 66,9%,<br /> phục hồi màu sắc da > 3 giây 66,9%, rối loạn<br /> nhịp tim 59,3%.<br /> Các triệu chứng khác như: vàng da 47,5%,<br /> cứng bì 28%, tăng thân nhiệt 48,3% và hạ thân<br /> nhiệt 18,6%, suy thận 13,6.<br /> Viêm màng não chỉ có 3,4%.<br /> Các cơ quan bị rối loạn chức năng: nhiều<br /> nhất là: hô hấp 87,3%, tiêu hóa 87,3% và gan<br /> 83,9%, kế tiếp là: tim mạch 66,1%, huyết học<br /> 55,9%, thận chỉ chiếm 13,6% và thần kinh 3,4%<br /> Bảng 1. Tỉ lệ tổn thương các cơ quan trong<br /> NKHSS do Klebsiella spp<br /> Cơ quan<br /> Hô hấp<br /> Tiêu hóa<br /> Gan<br /> Tim mạch<br /> Huyết học<br /> Thận<br /> Thần kinh<br /> <br /> Tần suất<br /> 103<br /> 103<br /> 99<br /> 78<br /> 66<br /> 16<br /> 4<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 87,3<br /> 87,3<br /> 83,9<br /> 66,1<br /> 55,9<br /> 13,6<br /> 3,4<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng vào thời điểm cấy máu<br /> của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do<br /> Klebsiella spp<br /> Huyết đồ: có 16,9% hồng cầu (HC) giảm và<br /> 22,9% HCT giảm, bạch cầu (BC) tăng chiếm<br /> 32,2%, giảm 16,9% và TC giảm nặng < 50.000/<br /> mm3 chiếm 67,8%, giảm nhẹ chiếm 7,6% và<br /> giảm tiểu cầu (TC) có liên quan đến sốc và tử<br /> vong, được kiểm định bằng phép kiểm χ2 và<br /> có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.<br /> Phết máu ngoại biên: Band Neutrophil<br /> <br /> 54<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011<br /> tăng chiếm 50,8% và trung bình 10,1 ± 6,67%<br /> BC có hạt độc không bào chiếm 19,5% và<br /> 69,5% có biến dạng HC. Cả 3 chỉ số trên có liên<br /> quan đến sốc và tử vong có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,001).<br /> C- reactive protein: có 83,9% CRP tăng và<br /> trung bình 67,80 ± 60,93 g/l.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn<br /> huyết do Klebsiella spp<br /> Tỷ lệ trẻ nuôi ăn qua sonde dạ dày chiếm<br /> 64,4% và nuôi dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn<br /> toàn chiếm 99,2%, đây là đặc điểm dinh dưỡng<br /> ở trẻ sơ sinh bệnh nặng.<br /> Tỷ lệ trẻ thở Mask: 24,6%, thở NCPAP:<br /> <br /> Chức năng thận: Creatinin máu tăng<br /> chiếm 26,3% và trung bình 0,84 ± 0,54 mg%.<br /> <br /> 47,5%, thở máy: 62,7%. Số ngày thở trung bình:<br /> <br /> Chức năng gan: Bilirubin toàn phần tăng<br /> chiếm 50%. SGOT tăng chiếm 99,2% và SGPT<br /> tăng 99,2%, trung bình 26,90 ± 36,95U/l.<br /> <br /> 5,22 ± 3,25.<br /> <br /> Chức năng đông máu: TQ kéo dài: 28,8%,<br /> TCK kéo dài: 5,2%.<br /> Khí máu cơ bản: pH < 7,35 chiếm 21,2%,<br /> BE giảm 72<br /> giờ chiếm 71,2%.<br /> X - quang: tổn thương phổi 78,7%, viêm<br /> phổi thùy trên 61,3% nhiều hơn viêm phổi<br /> thùy dưới 17,2%, viêm phổi lan tỏa hai bên<br /> 10,8%, hiếm hơn: xẹp phổi 7,5%, TDMP 2,2%<br /> và TKMP 1,1%.<br /> Bảng 2: Tỷ lệ các xét nghiệm huyết học và sinh hóa<br /> Xét nghiệm<br /> Bạch cầu<br /> Giảm<br /> - Bình thường<br /> - Tăng<br /> Tiểu cầu<br /> - Giảm nặng<br /> - Giảm trung bình<br /> - Bình thườngTăng<br /> Hạt độc<br /> Biến dạng HC<br /> CRP<br /> Tăng<br /> - Bình thường<br /> Creatinin<br /> - Tăng<br /> Bình thường<br /> BE<br /> Giảm<br /> - Bình thường<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 20 (16,9)<br /> 60 (50,8)<br /> 38 (32,2)<br /> 80 (67,8)<br /> 9 (7,6)<br /> 22 (18,6)<br /> 7 (5,9)<br /> 23 (19,5)<br /> 82 (69,5)<br /> 99 (83,9)<br /> 19 (16,1)<br /> 31 (26,3)<br /> 87 (73,7)<br /> 81 (68,6)<br /> 37 (31,4)<br /> <br /> Mask 1,24 ± 1,01, NCPAP: 5,74 ± 3,62, máy:<br /> Điều trị ban đầu: Ampicillin 47,5%, Cefotaxim<br /> 38,1%, Gentamycin 36,4%. Kháng sinh sau đổi khi<br /> chưa có KSĐ: Ciprofloxacin 50,8%, Amikacin<br /> 47,5%. Khi có KSĐ: thường dùng là: Imipenem<br /> 71,2% hoặc Meropenem 1,7%.<br /> Điểm đặc biệt nhất của vi khuẩn Klebsiella<br /> spp là tình trạng đa kháng thuốc kháng sinh.<br /> Bởi vì, vi khuẩn này có gien mã hóa sản xuất β<br /> - lactamase phổ rộng ESBL và enzyme này<br /> được lan truyền qua trung gian plasmid nên có<br /> tính lây lan nhanh trên diện rộng, tạo nên hiện<br /> tượng kháng chéo với các họ kháng sinh khác<br /> như: Aminoglycoside và Choramphenicol(7,9)…<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 93 trẻ bị<br /> nhiễm Klebsiella spp. có men ESBL dương<br /> chiếm 78,81% và 25 ca chiếm 21,19% có men<br /> ESBL âm.<br /> Bảng 3 sau đây giúp ta thấy rõ hơn sự<br /> phân bố tần suất và tỷ lệ kháng các kháng sinh<br /> đã điều trị ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ<br /> với Klebsiella spp. có men ESBL dương và âm<br /> và bảng 4 là kết quả điều trị sau khi có kháng<br /> sinh đồ.<br /> Bảng 3. Phân bố tần suất và tỷ lệ kháng kháng<br /> sinh điều trị ban đầu với Klebsiella spp có men<br /> ESBL dương và âm khi chưa có kháng sinh đồ<br /> Kháng sinh điều trị<br /> Amikacin<br /> Ampicillin<br /> <br /> ESBL<br /> Dương<br /> Âm<br /> (n = 93)<br /> (n = 25)<br /> 45 (80,4)<br /> 11 (19,6)<br /> 47 (83,9)<br /> 9 (16,1)<br /> <br /> Tổng<br /> 56<br /> 56<br /> <br /> 55<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kháng sinh điều trị<br /> Cefotaxim<br /> Ciprofloxacin<br /> Gentamycin<br /> Peflocxacin<br /> Ticarcillin<br /> Vancomycin<br /> <br /> ESBL<br /> Dương<br /> Âm<br /> (n = 93)<br /> (n = 25)<br /> 37 (78,8)<br /> 8 (17,8)<br /> 51 (85.0)<br /> 9 (15,0)<br /> 34 (79,1)<br /> 9 (20,9)<br /> 1 (50,0)<br /> 1 (50,0)<br /> 1 (100)<br /> 0<br /> 2 (66,7)<br /> 1 (33,3)<br /> <br /> Tổng<br /> 45<br /> 60<br /> 43<br /> 2<br /> 1<br /> 3<br /> <br /> Bảng 4. Phân bố tần suất và tỷ lệ nhậy kháng sinh<br /> điều trị sau khi có kháng sinh đồ với Klebsiella spp<br /> có men ESBL dương và âm<br /> Kháng sinh điều trị<br /> Amikacin<br /> Ciprofloxacin<br /> Imipenem<br /> Meropenem<br /> Ticarcillin<br /> Timentin<br /> Vancomycin<br /> <br /> ESBL<br /> Dương<br /> Âm<br /> (n = 93)<br /> (n = 25)<br /> 27 (79,4)<br /> 7 (20,6)<br /> 19 (90,5)<br /> 2 (9,5)<br /> 66 (78,6)<br /> 18 (21,4)<br /> 1 (100)<br /> 0<br /> 12 (63,2)<br /> 7 (36,8)<br /> 5 (83,3)<br /> 1 (21,2)<br /> 26 (92,9)<br /> 2 (7,1)<br /> <br /> Tổng<br /> 34<br /> 21<br /> 84<br /> 1<br /> 19<br /> 6<br /> 28<br /> <br /> Có 47,7% dùng Adrenalin độc lập hay phối<br /> hợp Dopamin 60,2%. Có 72% dùng<br /> Natribicarbonat chống toan chuyển hóa và<br /> 53,4% phải truyền máu hoặc chế phẩm của máu.<br /> Tỷ lệ các cơ quan bị rối loạn chức năng từ<br /> cao đến thấp là: hô hấp, tiêu hóa, gan, tim<br /> mạch, huyết học và có liên quan đến sốc và tử<br /> vong được kiểm định bằng phép kiểm χ2 và có<br /> ý nghĩa thống kê với p