Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA <br />  HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 <br /> Lê Ái Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng** <br /> <br /> TÓMTẮT <br /> Mở đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh <br /> chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em. <br /> Mụctiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị VPLQTM tại khoa Hồi sức Tích cực <br /> Bệnh viện Nhi Đồng 2. <br /> Phươngpháp: mô tả hàng loạt trường hợp. <br /> Kếtquả: Lô nghiên cứu có 102 trường hợp bệnh nhi có VPLQTM, bệnh nền đưa đến thở máy bao gồm <br /> nhóm  có  phẫu  thuật  47%,  nhóm  không  phẫu  thuật  53%.  Thời  gian  trung  bình  bắt  đầu  VPLQTM  là  6,2 <br /> ngày. Triệu chứng thường gặp là ran phổi, sốt >380C không do nguyên nhân khác, tăng tiết đàm trong nội <br /> khí quản, đàm mủ đặc (95%; 75%; 56% và 32%). X quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi 95%, viêm <br /> phổi  thùy  5%.  Cấy  ETA  (+)  21,8%,  cấy  máu  (+)  6,8%.  Vi  khuẩn  (VK)  Gram  âm  83,1%,  Gram  dương <br /> 12,2%,  nấm  4,7%.  Acinetobacter  (29,2%)  kháng  hầu  hết  kháng  sinh  (KS),  nhạy  Colistin  100%. <br /> Pseudomonas  (21,7%)  nhạy  100%  với  Amikacin,  Ciprofloxacin,  Levofloxacin.  Klebsiella  pneumoniae <br /> (12,3%) nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, Colistin. Tỉ lệ tử vong là 21,6%. Nhóm bệnh tử vong chủ <br /> yếu  là  nhiễm  trùng  huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm  trùng  kèm  tổn  thương  đa  cơ  quan  (41%),  nhiễm  trùng <br /> huyết ‐ hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp (18,3%). <br /> Kết luận: Cần nhận biết sớm các dấu hiệu VPLQTM để lựa chọn KS khởi đầu thích hợp. Tử vong ở trẻ có <br /> VPLQTM thường kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần <br /> theo dõi và điều trị tích cực những trẻ này. <br /> Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, vi khuẩn, kháng sinh. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> CHARACTERISTICSOF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIAAT THE INTENSIVE CARE UNIT <br /> CHILDREN HOSPITAL N02 <br /> Le Ai Thanh, Pham Thi Minh Hong  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 285 ‐293 <br /> Background: Ventilator ‐ associated pneumonia (VAP) is a severe complication resulting in the difficulty in <br /> treatment of the underlying disease and sometimes a cause of death in the pediatric intensive care unit.  <br /> Objective:  To  describe  epidemiological,  clinical,  paraclinical  and  treatment  characteristics  of  VAP  at  the <br /> Intensive Care Unit, Children’s Hospital N02.  <br /> Methods: caseseries. <br /> Results: A total of 102 patients were enrolled. The underlying conditions indicated mechanical ventilation <br /> included  surgical  diseases  (47%)  and  medical  diseases  (53%).  Pneumonia  was  diagnosed  after  mechanical <br /> ventilation  6,.2  days.  The  most  common  signs  of  VAP  were  rales  (95%),  fever  more  than  380C  without  other <br /> *Khoa Nhi, BV ĐK Kiên Giang  <br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh  <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> **Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM <br /> ĐT: 0919.088.495 <br /> Email: aithanh84@yahoo.com <br /> <br /> 285<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> recognized causes (75%), respiratory secretions increased in the endotracheal tube (56%) and purulent sputum <br /> (32%). Broncho‐pneumonia was found in 95% and lobar‐pneumonia in 5% on chest X‐ray. ETA cultures were <br /> positivein  21.8%,  and  bloodcultures  6.8%.  Microorganisms  were  isolated  including  Gram‐negative  bacteria <br /> (83.1%),  Gram‐positive  bacteria  (12.2%),  fungus  (4.7%).  The  most  common  Gram‐negative  bacteria  were <br /> Acinetobacter (29.2%), Pseudomonas (21.7%), and Klebsiella pneumoniae (12.3%). Acinetobacterwas resistant <br /> to most of antibiotics, and 100% of them sensitive to Colistin. 100% of Pseudomonas was sensitive to Amikacin, <br /> Ciprofloxacin,  and  Levofloxacin.  100%  of  Klebsiella  pneumoniae  was  sensitive  to  Imipenem,  Meropenem,  and <br /> Colistin. The mortality rate was 21.6%, mainly caused by septic shock with multiple organinjuries(41%), and <br /> sepsis associated with post operative complex cyanotic congenital heart diseases(18.3%). <br /> Conclusions: The early signs of VAP should be identified to choose appropriate initial antibiotics. The <br /> mortality of VAP is usually high in patients with sepsis. Therefore,  the patients should be closely monitored <br /> and intensively treated. <br /> Key words: Ventilator ‐ associated pneumonia, bacteria, antibiotic..  <br /> đặc  biệt  hoặc  khi  viêm  phổi  do  các  tác  nhân <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> gây bệnh đa kháng thuốc(2). <br /> Thông khí nhân tạo ‐ thở máy ‐ ngày nay <br /> Các  VK  gặp  phải  thường  là  các  chủng <br /> đã  trở  thành  một  phần  quan  trọng  không  thể <br /> Gram dương, Gram âm kháng đa KS, trong đó <br /> thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng <br /> tại  các  đơn  vị  chăm  sóc  tăng  cường.  Thở  máy <br /> VK  Gram  âm  sinh  men  beta‐lactamase  hoạt <br /> được  chỉ  định  rộng  rãi  cho  các  bệnh  nhân  nội <br /> phổ rộng đã và đang thực sự là một gánh nặng <br /> khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh <br /> trong  điều  trị  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  nói <br /> nhân  tay  chân  miệng  có  biến  chứng  thần  kinh, <br /> chung  và  VPLQTM  nói  riêng.  Đặc  điểm <br /> bệnh nhân đa chấn thương …  <br /> VPLQTM  tại  các  trung  tâm  rất  không  giống <br /> Viêm  phổi  liên  quan  đến  thở  máy <br /> (VPLQTM) là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến <br /> đứng  hàng  thứ  hai  ở  đơn  vị  chăm  sóc  tăng <br /> cường  trẻ  em  Hoa  Kỳ,  được  định  nghĩa  như <br /> viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy ≥ 48 <br /> giờ với những dấu hiệu nhiễm trùng mới xuất <br /> hiện ở đường hô hấp dưới(9). Mặc dù có những <br /> tiến  bộ  vượt  bậc  về  mặt  kỹ  thuật  trong  việc <br /> điều  trị  bệnh  nhân  thở  máy  và  việc  sử  dụng <br /> thường  quy  các  biện  pháp  vô  khuẩn  nhưng <br /> VPLQTM  vẫn  còn  là  một  biến  chứng  nặng, <br /> điều trị khó khăn ở bệnh nhân nằm tại các đơn <br /> vị chăm sóc tăng cường. Ở người lớn, các báo <br /> cáo  tỷ  lệ  VPLQTM  trên  phạm  vi  toàn  thế  giới <br /> từ 8% đến 28%, và mỗi yếu tố nguy cơ gia tăng <br /> 1%  cho  mỗi  ngày  thở  máy  (2,9).  Tỷ  lệ  này  cao <br /> đáng  kể  so  với  các  khoa  phòng  khác  trong <br /> bệnh viện, và nguy cơ viêm phổi cao hơn 3‐10 <br /> lần  ở  các  bệnh  nhân  được  đặt  ống  nội  khí <br /> quản(2).  Tỷ  lệ  tử  vong  do  VPLQTM  chiếm  từ <br /> 24‐50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp <br /> <br /> 286<br /> <br /> nhau,  nó  phụ  thuộc  vào  từng  trung  tâm  hồi <br /> sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh <br /> thổ.  Nếu  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  KS <br /> thích  hợp  thì  kết  quả  được  cải  thiện  đáng  kể, <br /> việc  nhanh  chóng  xác  định  bệnh  nhân  bị <br /> VPLQTM và lựa chọn KS phù hợp là mục tiêu <br /> lâm  sàng  quan  trọng  cần  đạt  được.  Vì  vậy, <br /> chúng tôi thực hiện đề tài này tại khoa Hồi Sức <br /> Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> nhằm  góp  phần  tìm  hiểu  đặc  điểm  lâm  sàng, <br /> cận  lâm  sàng,  kết  quả  điều  trị  VPLQTM  ở  trẻ <br /> em, từ đó có hướng chẩn đoán sớm và điều trị <br /> tích cực. <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> Mục tiêu tổng quát <br /> Mô tả đặc điểm VPLQTM tại Khoa Hồi Sức <br /> Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012. <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Mục tiêu chuyên biệt <br /> 1.  Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm  dịch  tễ  của <br /> VPLQTM. <br /> 2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của <br /> VPLQTM. <br /> 3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng <br /> của VPLQTM. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chất đàm, tăng tiết đàm trong nội khí quản (nếu <br /> còn thở máy) <br /> * Mới xuất hiện ho hoặc ho tăng thêm hoặc <br /> thở nhanh (nếu đã được rút nội khí quản) <br /> * Ran phổi. <br /> <br /> 4.  Xác  định  tỷ  lệ  các  biện  pháp  điều  trị,  kết <br /> quả  điều  trị  và  đặc  điểm  trẻ  tử  vong  có <br /> VPLQTM. <br /> <br /> Tiêu chuẩn loại ra <br /> Hồ sơ  380C) không phát hiện nguyên nhân khác, <br /> bạch  cầu  giảm  12000/mm3. <br /> ‐ Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:  <br /> <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu <br /> <br /> Trẻ từ 12 th ‐ 5 tuổi có tỷ lệ 52,9% (54 ca). <br /> Trẻ từ 5 tuổi ‐ 15 tuổi có tỷ lệ 10,8% (11 ca). <br /> Tuổi  trung  bình  là  29,2  ±  3,3  tháng  (2  ‐  144 <br /> tháng).  <br /> <br /> Giới <br /> Nữ 25,5%, nam 74,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1. <br /> Địa chỉ <br /> Thành  Phố  Hồ  Chí  Minh  26,5%,  các  tỉnh <br /> 73,5%.  <br /> Bệnh nền đưa đến thở máy <br /> Nhóm  có  phẫu  thuật  chiếm  47%  và  nhóm <br /> không phẫu thuật chiếm 53%.  <br /> Bảng 1: Phân nhóm từng bệnh nền (n = 102). <br /> Nhóm bệnh<br /> Truyền nhiễm<br /> Tiêu hóa<br /> Thần<br /> kinh - cơ<br /> Không<br /> phẫu thuật<br /> Tim mạch<br /> Rắn cắn<br /> Sốc phản vệ<br /> <br /> Tần số<br /> 27<br /> 13<br /> 8<br /> 3<br /> <br /> 26,5<br /> 12,7<br /> 7,84<br /> 2,94<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> <br /> 1,96<br /> 0,98<br /> <br /> 52,92<br /> <br />  * Mới xuất hiện đàm mủ, hoặc thay đổi tính <br /> <br /> Nhi Khoa<br /> <br /> 287<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> Nhóm bệnh<br /> Có phẫu<br /> thuật<br /> <br /> Ngực<br /> <br /> Tần số<br /> 42<br /> <br /> 41,2<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Bụng<br /> Sọ não<br /> <br /> 3<br /> 3<br /> <br /> 2,94<br /> 2,94<br /> <br /> Thời gian nằm tại Khoa Hồi Sức  <br /> <br /> 47,08<br /> <br /> Tình trạng dinh dưỡng lúc bắt đầu thở máy <br /> Nhóm  suy  dinh  dưỡng  (SDD)  chiếm  28,4% <br /> chủ  yếu  là  những  bệnh  tim  bẩm  sinh  phức  tạp <br /> nhập viện mổ tim theo hẹn; béo phì chiếm tỷ lệ <br /> 6,9%  chủ  yếu  gặp  ở  nhóm  bệnh  sốt  xuất  huyết <br /> Dengue nặng. <br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng <br /> Thời gian bắt đầu VPLQTM <br /> Thời gian trung bình bắt đầu viêm phổi sau <br /> thở máy là 6,2 ± 0,7 ngày (3‐60 ngày). <br /> Triệu chứng lâm sàng  <br /> Sau  thở  máy  ≥  48  giờ,  triệu  chứng  phổi  có <br /> ran mới xuất hiện có tỷ lệ 95%, sốt > 380 không <br /> do  nguyên  nhân  khác  ở  thời  điểm  chẩn  đoán <br /> viêm phổi chiếm 75%, triệu chứng tăng tiết đàm <br /> trong  nội  khí  quản  chiếm  56%,  đàm  mủ  đặc <br /> chiếm  32%.  Ho  tăng,  ho  mới  xuất  hiện  và  thở <br /> nhanh  chiếm  tỷ  lệ  thấp  hơn  16%,  gặp  ở  những <br /> trẻ xuất hiện viêm phổi sau khi rút nội khí quản. <br /> <br /> Các loại thủ thuật thực hiện  <br /> 100%  bệnh  nhi  thở  máy  được  đặt  sonde  dạ <br /> dày  nuôi  ăn,  và  95%  bệnh  được  đặt  huyết  áp <br /> động mạch xâm lấn để theo dõi mạch, huyết áp. <br /> Catheter  tĩnh  mạch  (cả  trung  ương  và  ngoại <br /> biên) được thực hiện 90,2%. Sonde tiểu được đặt <br /> trong 47,1% trường hợp. <br /> <br /> Thời gian thở máy <br /> Thời  gian  thở  máy  trung  vị  là  8  ngày  (4,8  ‐ <br /> 11,3  ngày),  ngắn  nhất  là  2  ngày,  dài  nhất  là  87 <br /> ngày. <br /> <br /> Số lần đặt lại nội khí quản <br /> Số  bệnh  nhi  không  đặt  lại  nội  khí  quản  lần <br /> nào chiếm 82,4%, đặt lại 1 lần chiếm 12,7%, đặt <br /> lại  2  lần  có  1,96%,  đặt  lại  3  lần  có  1,96%.  Có  1 <br /> trường hợp bệnh tay chân miệng độ IV (0,98%) <br /> có di chứng não phải đặt lại  6  lần,  đây  là  bệnh <br /> nhi nằm viện và thở máy lâu nhất 87 ngày. <br /> <br /> 288<br /> <br /> Thời gian ở lại hồi sức trung vị là 9 ngày (6 <br /> ‐ 14 ngày) ngắn nhất là 3 ngày, dài  nhất  là  87 <br /> ngày.  <br /> <br /> Đặc  điểm  cận  lâm  sàng  thời  điểm <br /> VPLQTM <br /> Bạch cầu máu  <br /> Bạch cầu máu trung bình 15.087 ± 672 /mm3 <br /> (1.451‐ 37.150).  <br /> Số  lượng  bạch  cầu  máu  >  12000/mm3  có <br /> 64,7%. Bạch cầu từ 4000‐12000/mm3 chiếm 32,4% <br /> và bạch cầu