intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đái tháo đường thai kỳ

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST
Báo xấu
46
lượt xem 4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của tài liệu này là: 1) Cung cấp tổng quan ngắn gọn những hiểu biết về ĐTĐTK, 2) Tổng kết các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh bằng các nghiên cứu lâm sàng, và 3) Xác định những lỗ hỏng kiến thức trong hiện tại từ đó đưa ra những định hướng nghiên cứu trong tương lai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đái tháo đường thai kỳ

  1. THÔNG TIN CẬP NHẬT Đái tháo đường thai kỳ (Trích khuyến cáo của ACOG số 180, tháng 7 năm 2017) Huỳnh Giang Châu* Trương Thị Bích Hà** Nguyễn Hà Nhật Vy*** Tóm tắt: Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK- gestational diabetes mellitus ) là một trong các biến chứng thường gặp nhất khi mang thai. Tuy nhiên, tranh cải xoay quanh việc chẩn đoán và điều trị ĐTĐTK vẫn còn tiếp diễn, mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu lớn tập trung vào giải quyết các vấn đề này. Mục đích của tài liệu này là: 1) Cung cấp tổng quan ngắn gọn những hiểu biết về ĐTĐTK, 2) Tổng kết các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh bằng các nghiên cứu lâm sàng, và 3) Xác định những lỗ hỏng kiến thức trong hiện tại từ đó đưa ra những định hướng nghiên cứu trong tương lai. Định nghĩa và tỷ lệ hiện mắc thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa mỗi giá Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trị nồng độ đường trong xét nghiệm dung trạng không dung nạp carbohydrate xảy ra nạp 75g đường (oral glucose tolerance test) khi mang thai. ĐTĐTK có thể kiểm soát với kết cục của thai (sinh mổ, trọng lượng ổn định đường huyết không cần dùng thai > bách phân vị thứ 90, hạ đường huyết thuốc được gọi là ĐTĐTK A1. ĐTĐTK lâm sàng và tăng nồng độ insulin máu). _ cần phải dùng thuốc để ổn định đường Tăng khả năng xuất hiện tình trạng béo huyết gọi là ĐTĐTK A2. Khoảng 6-9% phì và bệnh ĐTĐ ở độ tuổi thơ ấu và bắt thai phụ có biến chứng đái tháo đường đầu vào tuổi trưởng thành mà không phụ (ĐTĐ) trong đó 90% trường hợp là thuộc vào việc có hay không yếu tố gia ĐTĐTK (Wier LM, 2010; DeSisto CL, đình hay di truyền.2 2014). Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ như Biến chứng của mẹ và con thế nào? Tất cả thai phụ nên được sàng lọc ĐTĐ Thai phụ ĐTĐ tăng nguy cơ tiền sản bằng xét nghiệm tầm soát đường huyết vào giật (9,8% xảy ra ở mức đường huyết đói tuần thứ 24-28 của thai kỳ.3 Tầm soát ở lần
  2. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 Khi kết quả xét nghiệm sớm âm tính, việc Năm 2010, Hiệp hội nghiên cứu Bệnh tầm soát ĐTĐTK được khuyến cáo ở tuần đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế thứ 24-28 của thai kỳ và không cần lặp lại (IADPSG) khuyến cáo có thể thực hiện xét xét nghiệm dung nạp đường 50g. nghiệm dung nạp đường 75g-2 giờ trong Ngưỡng sàng lọc đối với xét nghiệm 50g bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ và chẩn đường-1 giờ, dao động từ 130-140 mg/dL. đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ một giá trị bất Một nghiên cứu đoàn hệ (Esakoff TF, 2005) thường (đường huyết đói ≥92 mg/dL, 1 giờ cho thấy ngưỡng giá trị 140 mg/dL giúp ≥180 mg/dL hoặc 2 giờ ≥153 mg/dL) giảm tỷ lệ dương tính giả và cải thiện giá trị (Metzger BE, 2010). Năm 2011, ADA tiên đoán dương và không bị ảnh hưởng bởi chấp nhận sử dụng các tiêu chí này, đồng các yếu tố chủng tộc và dân cư. Nghiên cứu thời thừa nhận rằng việc áp dụng ngưỡng này cũng cho thấy độ nhạy chỉ cải thiện ít này sẽ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ hiện mắc khi sử dụng ngưỡng 130 mg/dL và 135 ĐTĐTK (Diabetes Care 2011;34(suppl 1): mg/dL. Do không có bằng chứng rõ ràng S11–61). Những thai phụ ĐTĐ được phát ủng hộ nên chọn ngưỡng giá trị nào cho hiện thêm có thể ít nguy cơ có kết cục bất xét nghiệm kiểm tra đường huyết 1 giờ lợi hơn các thai phụ ĐTĐ được chẩn đoán (130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL), và điều trị bằng các tiêu chuẩn truyền nên bác sĩ sản khoa và các nhà cung cấp thống (2 bước). chăm sóc sức khoẻ sinh sản có thể lựa Bảng 1. Chiến lược tầm soát để phát hiện đái chọn một ngưỡng phù hợp với thực hành tháo đường thai kỳ hoặc Đái tháo đường thai kỳ 4 lâm sàng của họ. sớm. Các ngưỡng khác nhau cũng được đề  Chú ý tầm soát ở tất cả thai phụ thừa cân hoặc béo phì (chỉ số khối cơ thể > 25 hoặc > 23 ở người Mỹ xuất cho xét nghiệm dung nạp đường 3 gốc Á) và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ giờ. Bảng 2 liệt kê các ngưỡng chẩn đoán sau: được thiết lập cho xét nghiệm dung nạp  Không hoạt động thể chất. đường 3 giờ của Nhóm Dữ liệu Đái Tháo  Liên quan bậc 1 với người ĐTĐ. Đường Quốc gia và của Carpenter và  Chủng tộc hoặc dân số nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ bản địa, Mỹ gốc Á,…). Coustan, trong đó Carpenter và Coustan sử  Tiền căn sinh con ≥ 4.000g. dụng các ngưỡng thấp hơn, dẫn tới tỷ lệ  Thai kỳ trước bị ĐTĐTK. chẩn đoán ĐTĐTK cao hơn. Một nghiên  Tăng huyết áp (140/90 mmHg hoặc điều trị tăng cứu cắt ngang (Ferrara A, 2002) so sánh huyết áp). hai bộ tiêu chí ở hơn 26.000 phụ nữ cho  Nồng độ cholesterol lipoprotein trọng lượng cao < 35 mg/dL (0,90 mmol/L), triglyceride > 250 mg/dL (2,82 thấy rằng chẩn đoán ĐTĐTK tăng bình mmol/L). quân 50% nếu sử dụng các ngưỡng  Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang Carpenter và Coustan. Một nghiên cứu  A1C ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp đường hoặc rối loạn khác (Cheng YW, 2009) đánh giá các kết đường huyết lúc đói khi làm xét nghiệm trước đó  Các điều kiện lâm sàng khác liên quan đến kháng cục lâm sàng cho thấy những thai phụ insulin (Ví dụ: chỉ số khối cơ thể BMI trước khi mang ĐTĐ được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn của 2 thai cao hơn 40 kg/m , bệnh gai đen (acanthosis Carpenter và Coustan có tỷ lệ biến chứng nigricans).  Tiền sử bệnh tim mạch. chu sinh cao hơn so với những thai phụ có  Nếu không chẩn đoán được đái tháo đường thai kỳ, giá trị dưới ngưỡng chẩn đoán. Các thai hoặc tiền thai kỳ, nên lập lại kiểm tra đường huyết phụ dù chỉ có một giá trị bất thường trên trong 24-28 tuần tuổi thai. xét nghiệm dung nạp đường 100g-3 giờ nhưng tăng nguy cơ có kết cục chu sinh Năm 2017, ADA tiếp tục thừa nhận xấu đáng kể so với thai phụ ĐTĐ. Do đó, rằng không có bằng chứng rõ ràng để ủng một giá trị cao có thể được sử dụng để hộ cách tiếp cận IADPSG đề xuất so với chẩn đoán ĐTĐTK, mặc dù có sự tranh cải cách tiếp cận sàng lọc truyền thống. Tuy nên là hai giá trị. nhiên, hiện nay ACOG cho rằng cần có 50 2
  3. THÔNG TIN CẬP NHẬT nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra bằng insulin chích, không dùng đường tiêu chuẩn thực hiện ở cấp quốc gia và tùy uống. theo điều kiện và hoàn cảnh từng nơi mà Theo dõi đường huyết của thai phụ người ta vẫn có thể áp dụng test 75g ĐTĐTK như thế nào? đường để tầm soát ĐTĐTK. Ngay khi thai phụ ĐTĐTK bắt đầu điều trị Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng chế độ dinh dưỡng, việc theo dõi Nồng độ đường Nồng độ đường trong huyết tương trong huyết tương nồng độ đường huyết cần phải thực hiện Caroenter & Custans Dữ liệu Đái tháo đồng thời. Dựa vào những dữ liệu sẵn có, đường quốc gia mg/dL Mmol/L mg/dL Mmol/L khuyến cáo chung là kiểm tra đường huyết Đói 95 5,3 105 5,8 4 lần/ngày (đường huyết đói và sau mỗi 1 giờ 180 10,0 190 10,6 bữa ăn). 2 giờ 155 8,6 165 9,2 3 giờ 140 7,8 145 8 Giá trị đường huyết đói trung bình rất có ích trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ ở Lợi ích của điều trị Đái tháo đường thai thai phụ vì giúp dự đoán khối lượng mỡ kỳ (ĐTĐTK) là gì? tăng lên ở trẻ sơ sinh. Khối lượng mỡ ở trẻ Năm 2005, nghiên cứu ngẫu nhiên ở Úc sơ sinh có liên quan đến sự phát triển béo (Crowther CA, 2005) có cỡ mẫu đủ lớn phì và ĐTĐ khi trẻ đến thời kỳ vị thành đầu tiên trên thai phụ ĐTĐ cho thấy việc niên và bệnh ĐTĐ.6 Một nghiên cứu ngẫu điều trị sẽ làm giảm đáng kể các biến nhiên đối chứng khác (de Veciana M, chứng nghiêm trọng của trẻ sơ sinh, giảm 1995) so sánh các giá trị đường huyết tỷ lệ tiền sản giật (18% còn 12%), giảm trước và sau ăn ở thai phụ ĐTĐ, cho thấy tần suất trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với sử dụng giá trị đường huyết sau ăn 1 giờ sẽ tuổi thai (22% còn 13%) và giảm tần suất kiểm soát đường huyết tốt hơn, tỷ lệ trẻ sơ trẻ sơ sinh lớn hơn 4.000g (21% còn sinh nặng cân hơn so với tuổi thai và tỷ lệ 10%).5 Sau đó một nghiên cứu ngẫu nhiên, sinh mổ vì bất xứng đầu chậu thấp hơn. đa trung tâm ở Hoa Kỳ (Landon MB, Đánh giá đường huyết sau ăn có thể thực 2009) tiến hành điều trị 958 thai phụ ĐTĐ hiện 1 hoặc 2 giờ sau ăn. Hiện tại, không nhẹ cho thấy mặc dù không có sự khác biệt có nghiên cứu nào cho thấy sự vượt trội về tần suất các kết cục xấu nguyên phát (tử của một trong hai cách tiếp cận này (Weisz vong chu sinh, hạ đường huyết sơ sinh, B, 2005; Moses RG, 1999). Điều này có tăng nồng độ C-peptide trong máu cuống thể là do đỉnh của đường huyết sau ăn ở rốn và sang chấn sản khoa) nhưng có khoảng 90 phút, giữa của hai điểm thời nhiều khác biệt lớn của các kết cục xấu thứ gian (Ben-Haroush A, 2004). phát với điều trị như tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng Khi mức đường huyết của bệnh nhân cân hơn so với tuổi thai, cân nặng được kiểm soát tốt bằng chế độ ăn uống, >4.000g, tỷ lệ sinh mổ, kẹt vai và giảm chỉ tần suất theo dõi đường huyết có thể được số mỡ của trẻ sơ sinh. Việc điều trị trong điều chỉnh tùy theo tuổi thai, sự tuân thủ các nghiên cứu trên bao gồm tư vấn chế độ điều trị và chế độ chăm sóc trong tương ăn uống với các cách tiếp cận dinh dưỡng lai. Thông thường nên đo đường huyết ít chuyên biệt và tập thể dục. Dựa trên bằng nhất 2 lần/ngày. chứng này, thai phụ ĐTĐ cần được tư vấn chế độ dinh dưỡng và tập thể dục. Khi ADA và ACOG khuyến cáo đường không thể kiểm soát được nồng độ đường huyết đói hoặc trước ăn phải
  4. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 Điều trị không dùng thuốc nào hiệu Chỉ có vài thử nghiệm can thiệp bằng quả trong việc quản lý ĐTĐTK ? tập thể dục ở thai phụ ĐTĐ được công bố Thông thường, quản lý ĐTĐTK sẽ bắt đầu với cỡ mẫu nhỏ, nhưng đều cho thấy bằng điều chỉnh chế độ ăn uống, tập thể dường như có sự cải thiện nồng độ đường dục và theo dõi đường huyết. Một phân huyết (Ceysens G, 2006). Ở thai phụ tích gộp gần đây thử nghiệm thay đổi lối ĐTĐTK thừa cân hoặc béo phì, tập thể dục sống ở thai phụ ĐTĐTK đã làm giảm tỷ lệ cũng có thể giúp kiểm soát đường huyết. trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với tuổi thai, Vì vậy, một chương trình tập luyện vừa giảm tỷ lệ con to (≥ 4.000 g) và giảm khối phải được khuyến cáo như là một phần của lượng mỡ ở trẻ sơ sinh. Thai phụ sử dụng kế hoạch điều trị cho thai phụ ĐTĐTK. Họ các biện pháp can thiệp lối sống có nhiều nên tập aerobic cường độ vừa phải trong khả năng đạt được cân nặng mục tiêu 1 30 phút ít nhất 5 ngày/tuần hoặc tối thiểu năm sau sinh.7 là 150 phút/tuần. Tập thể dục đơn giản như đi bộ 10-15 phút sau mỗi bữa ăn có giúp Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng ở kiểm soát đường huyết và thường được thai phụ ĐTĐTK là để đạt được mức khuyên dùng (Davenport MH, 2008). đường huyết bình thường, ngăn ngừa tình trạng tăng ketone máu, tăng cân phù hợp, Điều trị bằng thuốc nào hiệu quả trong việc quản lý bệnh ĐTĐTK? góp phần tăng trưởng và phát triển bào thai hợp lý. ADA khuyến cáo tư vấn dinh Điều trị bằng thuốc được khuyến cáo khi dưỡng được thực hiện bởi chuyên gia dinh không thể đạt được nồng độ đường huyết dưỡng và xây dựng kế hoạch dinh dưỡng mục tiêu bằng liệu pháp dinh dưỡng và tập riêng cho từng cá nhân ĐTĐTK dựa trên thể dục. Insulin được coi là phương pháp chỉ số khối cơ thể của họ (Diabetes Care điều trị tiêu chuẩn cho những trường hợp 2017;40:S114–9). Ở một vài cơ sở lâm ĐTĐTK đề kháng với liệu pháp dinh sàng không có chuyên gia dinh dưỡng, bác dưỡng và tập thể dục, điều này được ủng sĩ lâm sàng nên đưa ra các khuyến cáo cho hộ bởi ADA (Diabetes Care bệnh nhân dựa trên ba yếu tố chính: 1) 2017;40:S114–9). tổng lượng calo, 2) lượng carbohy-drate, Insulin không qua nhau thai, có thể và 3) phân bố calo. giúp kiểm soát chuyển hóa chặt chẽ và sử Khuyến cáo lượng carbohydrate đưa dụng cùng với liệu pháp dinh dưỡng nếu vào chỉ giới hạn khoảng 33-40% tổng nồng độ đường huyết đói ≥ 95 mg/dL, sau lượng calo. Lượng calo còn lại protein 1 giờ ≥ 140 mg/dL hoặc sau 2 giờ ≥ 120 chiếm 20% và chất béo chiếm 40% mg/dL. Tổng liều khởi đầu insulin là 0,7- (Mulford MI, 1993). Một thử nghiệm nhỏ, 1,0 đơn vị/kg mỗi ngày và chia nhỏ liều. ngẫu nhiên (Hernandez TL, 2016) gần đây Trong trường hợp có tăng đường huyết đói cho thấy những thai phụ ĐTĐTK dùng chế và sau bữa ăn, phối hợp insulin tác dụng độ ăn carbohydrate phức tạp có nồng độ kéo dài hoặc trung bình với insulin tác đường huyết đói thấp hơn so với những dụng ngắn sẽ được áp dụng. Tuy nhiên, người dùng chế độ ăn uống thông thường. nếu chỉ có giá trị bất thường đơn lẻ vào Carbohydrate phức tạp được đề nghị sử một thời điểm cụ thể trong ngày, nên tập dụng vì chúng được tiêu hóa chậm hơn, ít trung vào chế độ dùng insulin để điều gây tăng đường huyết mạnh sau ăn và có chỉnh nồng độ đường huyết. Chẳng hạn, ở thể làm giảm sự đề kháng insulin. Trong phụ nữ chỉ có giá trị đường huyết đói tăng thực tế, ba bữa ăn và 2-3 món ăn nhẹ được cao, tiêm insulin có tác dụng trung bình khuyến cáo để phân phối lượng như insulin NPH vào ban đêm có thể là đủ. carbohydrate và giảm sự dao động đường Tương tự, ở phụ nữ chỉ có giá trị đường huyết sau ăn. huyết cao sau ăn sáng, insulin tác dụng 52 4
  5. THÔNG TIN CẬP NHẬT ngắn trước khi ăn sáng có thể là loại Metformin là một biguanide, ức chế quá insulin cần dùng duy nhất. Bất kể liều khởi trình tạo đường và hấp thụ đường ở gan, đầu, các điều chỉnh liều tiếp theo phải đồng thời kích thích sự hấp thu đường ở được cá nhân hóa theo nồng độ đường các mô ngoại biên. Metformin qua nhau huyết được theo dõi của người phụ nữ vào thai với mức độ có thể bằng nồng độ của những thời điểm cụ thể trong ngày. Đối mẹ. Ảnh hưởng về chuyển hóa lâu dài đối với insulin tác dụng kéo dài và trung bình, với trẻ sau sinh không được biết; tuy insulin NPH là lựa chọn chính, nhưng gần nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy sự đây insulin glargine và insulin detemir có phát triển của trẻ là tương tự nhau trước 2 tác dụng kéo dài đã được sử dụng. Đối với tuổi. Sự lo lắng về nguy cơ phơi nhiễm của insulin tác dụng ngắn, các đồng vận của thai nhi tiếp xúc với metformin và không insulin như insulin lispro và insulin aspart được tiếp tục theo dõi lâu dài sau sanh là đã được sử dụng trong thai kỳ và những một trong những lý do ADA tiếp tục đồng vận insulin này không qua nhau thai. khuyến cáo insulin là liệu pháp điều trị Insulin lispro và insulin aspart nên được bằng thuốc đầu tay đối với ĐTĐTK ưu tiên sử dụng hơn insulin thường vì cả (Diabetes Care 2017;40:S114–9). hai đều có thời gian bắt đầu tác dụng Trong một thử nghiệm lớn với 751 thai nhanh hơn, cho phép bệnh nhân điều trị phụ ĐTĐTK (Rowan JA, 2008) được chỉ insulin ngay tại thời điểm bữa ăn thay vì định điều trị insulin hoặc metformin (kèm 10-15 phút trước bữa ăn dự kiến. Điều này với insulin nếu cần). Cả hai nhóm đều có tỉ cung cấp kiểm soát đường huyết tốt hơn và lệ tương tự nhau về kết cục tổng hợp của giúp tránh các giai đoạn hạ đường huyết từ bệnh suất chu sinh như hạ đường huyết sơ sai sót về thời gian (Bảng 3). sinh, suy hô hấp, nhu cầu chiếu đèn, sang Bảng 3. Tác dụng của các loại insulin chấn sản khoa, sanh non và Apgar thấp. thường dùng. Trong một thử nghiệm tiền cứu, ngẫu Thời Đỉnh tác Thời gian bắt dụng gian tác nhiên khác (Spaulonci CP, 2013), nhóm đầu tác (giờ) dụng phụ nữ ngẫu nhiên dùng metformin có dụng (giờ) nồng độ đường trung bình thấp hơn, mẹ ít Insulin lispo 1-15 phút 1-2 4-5 tăng cân khi mang thai hơn và trẻ sơ sinh Insulin aspart 1-15 phút 1-2 4-5 Regular 30-60 2-4 6-8 có tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn so với insulin phút nhóm dùng insulin. Isophane insulin Trong phân tích gộp gần đây (Balsells 1-3 giờ 5-7 13-18 suspension M, 2015), sự khác biệt giữa trẻ sơ sinh Insulin NPH được sinh ra bởi những thai phụ được phân Insulin 1-2 giờ Không có 24 glargine đỉnh ngẫu nhiên dùng metformin so với insulin Insulin 1-3 giờ Đỉnh cực 18-26 là rất nhỏ. Điều thú vị là thai phụ nữ dùng detemir tiểu lúc 8- 10 metformin có tỷ lệ sinh non cao hơn (tỷ số nguy cơ, 1,5), nhưng tỷ lệ cao huyết áp Thuốc uống điều trị Đái tháo đường trong thai kỳ thấp hơn (tỷ số cơ, 0,53).8 Các thuốc uống điều trị ĐTĐ (metformin Metformin có thể là một cách tiếp cận hợp và glyburide) ngày càng được sử dụng ở lý đứng hàng thứ hai để điều trị ĐTĐTK, thai phụ ĐTĐTK, mặc dù không được Cục nhưng điều quan trọng là phải tư vấn cho Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa thai phụ về những kết cục bất thường như Kỳ chấp thuận và insulin vẫn tiếp tục là tăng nguy cơ sinh non, thuốc qua nhau thai liệu pháp đầu tay được ADA khuyến cáo (Diabetes Care 2017; 40:S114–9). và thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn ở trẻ bị 5 53
  6. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 phơi nhiễm. Trong thử nghiệm tiền cứu soát thích hợp. Ngoài ra, khoảng 4-16% nêu trên có từ 26%-46% thai phụ dùng (hoặc hơn) phụ nữ dùng thêm insulin để metformin cần phải dùng thêm insulin. kiểm soát đường huyết khi sử dụng glyburid điều trị đầu tay. Liều dùng metformin thường bắt đầu Có chỉ định đánh giá thai nhi khi thai 500 mg/đêm vào 1 tuần đầu, sau đó tăng phụ có biến chứng do ĐTĐTK? lên 500 mg x 2/ngày. Vì metformin không được sử dụng ở bệnh nhân bệnh thận mạn Xét nghiệm tiền sản được khuyến cáo cho tính nên creatinine thường được kiểm tra. những bệnh nhân ĐTĐTK. Do nguy cơ tử Tác dụng phụ thường gặp nhất của vong thai nhi tăng lên liên quan đến việc metformin là đau bụng và tiêu chảy, được kiểm soát đường huyết không đạt được giảm thiểu bằng cách tăng liều dần. Những mức tối ưu, nên người ta cho rằng thai phụ tác dụng bất lợi như vậy được báo cáo ở ĐTĐ có kiểm soát đường huyết không ổn 2,5-45,7% thai phụ tham gia nghiên cứu định cũng gia tăng nguy cơ này. Do đó, điều trị bằng metformin (Balsells M, 2015) đánh giá thai nhi có thể mang lợi ích cho và khuyến cáo là nên dùng thuốc cùng với phụ nữ ĐTĐTK có đường huyết không ổn bữa ăn để giảm các triệu chứng. Liều tối định. đa thường là 2,500-3,000 mg/ngày chia Ngoài ra, những thai phụ được điều trị thành 2-3 liều. bằng insulin hoặc thuốc uống mà đường huyết dưới mức tối ưu ở một thời điểm nào Glyburide là một sulfonylurea liên kết đó, cũng được khuyến cáo nên kiểm tra với các thụ thể kênh calcium adenosine thai cho những bệnh nhân này (Obstet triphosphate tế bào beta tụy để làm tăng Gynecol 2014;124:182–92). Xét nghiệm tiết insulin và tăng độ nhạy với insulin của thai ở thời kỳ tiền sản ở những thai phụ các mô ngoại vi. Không nên sử dụng ĐTĐ này thường được bắt đầu ở tuần thứ glyburide trên bệnh nhân dị ứng với sulfa. 32 của thai kỳ. Nếu có các yếu tố bệnh Hai phân tích gộp (Balsells M, 2015; suất khác làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi Poolsup N, 2014) cho thấy kết cục sơ sinh thai, có thể bắt đầu đánh giá thai nhi sớm xấu hơn khi điều trị ĐTĐTK với glyburide hơn. so với insulin. Trẻ sơ sinh được sinh ra bởi những phụ nữ được điều trị với glyburide Các nghiên cứu không cho thấy sự gia có tỷ lệ hội chứng suy hô hấp, hạ đường tăng cụ thể tỷ lệ thai lưu trên thai phụ huyết, con to và chấn thương sản khoa cao ĐTĐ A1 trước 40 tuần có đường huyết hơn, mặc dù thực tế các thử nghiệm riêng kiểm soát tốt. Vì vậy, việc xét nghiệm tiền lẻ so sánh mức độ kiểm soát đường huyết sản cho có thể không cần thiết ở những giữa glyburide với insulin không cho thấy phụ nữ này. Không có sự đồng thuận về bất kỳ sự khác biệt đáng kể. việc xét nghiệm tiền sản cho thai phụ ĐTĐTK A1 được kiểm soát tốt đường Các nghiên cứu quan sát (Langer O, huyết. Nếu xét nghiệm tiền sản cho thai 2005; Jacobson GF2005) cho thấy tỷ lệ được sử dụng ở những bệnh nhân này thì tiền sản giật, tăng bilirubin máu và thai lưu thường bắt đầu muộn hơn thai phụ nữ khi sử dụng glyburide cao hơn so với ĐTĐTK A2. Có thể lựa chọn xét nghiệm insulin, nhưng nhiều kết cục khác thì sự tiền sản và tần suất xét nghiệm chuyên biệt khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Liều theo tình hình thực tế địa phương; tuy thường dùng của glyburide là 2,5-20 nhiên, vì đa ối có thể là hậu quả của tăng mg/ngày và chia nhỏ liều, mặc dù các đường huyết của thai nhi, nên các bác sĩ nghiên cứu về dược động học trong thời lâm sàng thường sử dụng các xét nghiệm gian mang thai cho thấy liều hàng ngày có kết hợp với đo lượng nước ối thường thể cần đến 30 mg để đạt được sự kiểm xuyên. 54 6
  7. THÔNG TIN CẬP NHẬT Những mối quan tâm khi sanh những ngẫu nhiên lớn. Do đó, thời điểm chấm dứt thai kỳ có biến chứng đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ ĐTĐTK A1 không nên là gì? trước 39 tuần trừ khi có chỉ định khác. Ở Thai phụ ĐTĐ có đường huyết kiểm những phụ nữ như vậy, việc quản lý kéo soát tốt và không kèm biến chứng khác dài đến 40 tuần 6 ngày kèm với đánh giá thường được quản lý đến cuối thai kỳ. thai nhi được cho là thích hợp. Đối với thai Trong hầu hết các trường hợp, thai phụ phụ ĐTĐTK A2, chấm dứt thai kỳ được kiểm soát đường huyết tốt bằng thuốc khuyến cáo lúc 39 tuần đến 39 tuần 6 không cần thiết phải sinh con trước 39 ngày. Ngược lại, các chuyên gia ủng hộ tuần. Thử nghiệm ngẫu nhiên việc chấm dứt thai kỳ sớm hơn cho thai GINEXMAL (Alberico S, 2017) so sánh phụ ĐTĐTK có đường huyết không kiểm thai phụ ĐTĐTK khởi phát chuyển dạ lúc soát được. Tuy nhiên, thiếu hướng dẫn rõ 38 tuần so với chờ đến 41 tuần. Mặc dù ràng về mức độ đường huyết nào sẽ phải nghiên cứu không đạt được cỡ mẫu dự sinh sớm hơn và những khuyến cáo về thời kiến nhưng cho thấy không có sự khác biệt điểm chấm dứt thai kỳ cũng thiếu hướng về tỷ lệ sinh mổ lấy thai (12,6% so với dẫn cụ thể. Do đó, việc xem xét thời điểm 11,8%, P = 0,81) và nhiều kết cục khác. chấm dứt thai kỳ nên cân bằng giữa nguy Tuy nhiên, tỷ lệ tăng bilirubin máu ở nhóm cơ non tháng và nguy cơ thai chết lưu. gây khởi phát chuyển dạ cao hơn (10% so Những trường hợp như vậy, sinh con trong với 4,1%, P = 0,03).9 Trong một thử khoảng từ 37 tuần đến 38 tuần 6 ngày nghiệm ngẫu nhiên trong đó thai phụ được cho là hợp lý, nhưng nên cho sinh từ ĐTĐTK điều trị bằng insulin và thai nhi 34 tuần đến 36 tuần cho những thai phụ có trọng lượng phù hợp ở tuổi thai được nằm bệnh viện nhưng không thể kiểm soát chọn ngẫu nhiên gây khởi phát chuyển dạ đường huyết hoặc những người có kết quả lúc 38 tuần hoặc theo dõi tiếp cho thấy xét nghiệm đánh giá thai bất thường. không có sự khác biệt trong tỷ lệ mổ lấy thai. Tuy nhiên, nhóm khởi phát chuyển dạ Do con to thường gặp ở thai phụ có tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với ĐTĐTK và kẹt vai thường có thể xảy ra ở tuổi thai nhỏ hơn. Hơn nữa, nghiên cứu bất cứ cân nặng nào của thai nhi trên thai đoàn hệ nhiều giai đoạn cho thấy không có phụ ĐTĐTK so với thai phụ không bị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ ĐTĐTK (Acker DB, 1985; Langer O, con to hoặc mổ lấy thai ở những thai phụ 1991), nên bác sĩ cần đánh giá sự tăng ĐTĐTK điều trị bằng insulin được khởi trưởng của thai nhi bằng siêu âm hoặc phát chuyển dạ lúc 38-39 tuần so với nhóm khám lâm sàng trong tam cá nguyệt thứ ba chứng được theo dõi sanh trong quá khứ. để chẩn đoán con to trên thai phụ ĐTĐTK. Kẹt vai chiếm khoảng 10% nhóm theo dõi Mặc dù siêu âm là phương tiện phổ sanh ở tuổi thai trên 40 tuần so với 1,4% ở biến để ước lượng trọng lượng thai, nhưng nhóm khởi phát chuyển dạ lúc 38-39 tuần. một nghiên cứu gần đây (Scifres CM, Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây so 2015) cho thấy trong số những trường hợp sánh khởi phát chuyển dạ trước 40 tuần thai được chẩn đoán là nặng cân hơn so với theo dõi sanh cho thấy giảm tỷ lệ sanh với tuổi thai bằng siêu âm, chỉ có 22% là mổ ở thai phụ ĐTĐTK được khởi phát nặng cân hơn so với tuổi thai khi sinh. chuyển dạ. Phân tích khác (Lurie S, 1996) Ước tính có đến 588 được sinh mổ để cho thấy việc sinh con ở tuổi thai 38-39 ngăn ngừa một trường hợp liệt đám rối tuần sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh mà cánh tay vĩnh viễn, cho cân nặng ước không tăng tỷ lệ sinh mổ. Mặc dù có sức lượng con khoảng 4,500g. và có đến 962 thuyết phục, nhưng những dữ liệu này vẫn ca sinh mổ vì con ước khoảng 4.000g chưa được xác nhận bởi những thử nghiệm (Rouse DJ, 1996; Garabedian C, 2010). 7 55
  8. THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017 Vì vậy, có thể phù hợp khi khuyến cáo chủ động khi ước lượng thai từ ≥4.500g rằng thai phụ ĐTĐ nên được tư vấn về trở lên (Obstet Gynecol 2016;128:e195– nguy cơ và lợi ích của việc mổ lấy thai 209). Hình 1. Theo dõi Đái tháo đường sau sanh Phụ nữ có tiền căn ĐTĐTK nên được ADA và ACOG khuyến cáo xét nghiệm theo dõi và tư vấn sau sanh như thế mỗi 1–3 năm đối với phụ nữ ĐTĐTK nào? nhưng có các kết quả xét nghiệm tầm soát Mặc dù tình trạng bất dung nạp trong thời kỳ hậu sản bình thường. carbohydrate trên thai phụ ĐTĐTK thường Đối với phụ nữ vẫn còn mong con, thoái lui sau khi sanh, nhưng có đến 1/3 sàng lọc giữa các lần mang thai có thể phát thai phụ sẽ bị ĐTĐ hoặc rối loạn chuyển hiện chuyển hóa đường bất thường để đảm hoá đường trong thời kỳ hậu sản. Người ta bảo kiểm soát đường trước khi mang thai. ước lượng có 15%-70% sẽ phát triển thành ĐTĐ týp 2 về sau (Kim C, 2002; Kaaja RJ, Tóm tắt các khuyến cáo và kết luận 2005; Chodick G, 2010). Khuyến cáo tầm Các khuyến cáo và kết luận có chứng cứ soát vào thời điểm từ 4–12 tuần sau sanh khoa học tốt và nhất quán (Mức độ A) cho tất cả các phụ nữ có tiền căn ĐTĐTK để chẩn đoán ĐTĐ, bất thường đường  Thai phụ ĐTĐTK nên được tư vấn đầy huyết đói hoặc rối loạn dung nạp đường đủ về chế độ dinh dưỡng và tập thể (Hình 1) (Diabetes Care 2017;40:S114–9). dục. Nếu không kiểm soát được mức Hội thảo Đái tháo đường quốc tế lần 5 đường huyết thì điều trị bằng thuốc vì khuyến cáo dùng xét nghiệm dung nạp lợi ích cho mẹ và thai. đường 75g-2 giờ để tầm soát cho thai phụ  Khi ĐTĐTK được chỉ định điều trị đái tháo đường trong thời kỳ hậu sản và thường làm cùng với đường huyết đói bằng thuốc, insulin nên là lựa chọn (Metzger BE, 2007). điều trị đầu tiên. 56 8
  9. THÔNG TIN CẬP NHẬT Các khuyến cáo và kết luận có chứng cứ dõi mức đường huyết để khẳng định khoa học giới hạn hoặc không nhất quán đường huyết đã được kiểm soát. (Mức độ B)  Trong thực tế, ba bữa ăn chính và 2-3 Tất cả thai phụ nên được sàng lọc ĐTĐTK bằng xét nghiệm sàng lọc nồng độ đường món ăn nhẹ được khuyến cáo nhằm huyết. mục đích kiểm soát lượng carbohydrate đưa vào và giảm sự dao  Ở thai phụ đáp ứng kém với insulin động đường huyết sau ăn. hoặc sử dụng insulin sẽ không an toàn,  Thai phụ ĐTĐ nên tập aerobic cường metformin là sự lựa chọn thích hợp thứ độ vừa phải trong 30 phút ít nhất 5 hai. ngày trong tuần hoặc tối thiểu là 150  Glyburide không được khuyến cáo là phút/tuần. thuốc lựa chọn điều trị đầu tay vì kết  Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở thai phụ quả điều trị không tối ưu bằng insulin. ĐTĐ được kiểm soát chỉ với chế độ ăn  Khi sử dụng thuốc uống cần tư vấn cho và tập thể dục (ĐTĐTK A1) không nên thai phụ ĐTĐTK về việc thiếu những trước 39 tuần, trừ khi có chỉ định khác. dữ liệu chứng minh an toàn. Nói chung, theo dõi những thai phụ Thai phụ ĐTĐTK nên được tư vấn về này cùng với xét nghiệm theo dõi thai những nguy cơ và lợi ích của việc mổ lấy đến 40 tuần 6 ngày là phù hợp. thai chủ động khi ước lượng cân thai ≥  Đối với thai phụ ĐTĐTK được kiểm 4.500 g soát tốt bằng thuốc (ĐTĐTK A2), thời Các khuyến cáo và kết luận chủ yếu dựa điểm chấm dứt thai kỳ nên từ 39 tuần trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia đến 39 tuần 6 ngày. (Mức độ C)  Khám sàng lọc lúc 4-12 tuần sau sanh  Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy được khuyến cáo cho tất cả thai phụ giá trị ngưỡng nào của xét nghiệm ĐTĐ nhằm mục đích chẩn đoán xác đường huyết 1 giờ sau ăn tốt hơn (130 định bệnh đái tháo đường, bất thường mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL), đường huyết đói hoặc rối loạn dung bác sĩ sản khoa và các nhà cung cấp nạp đường huyết. Phụ nữ có bất dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản có thường đường huyết đói, rối loạn dung thể chọn một điểm cut-off phù hợp duy nạp đường hoặc bệnh ĐTĐ nên được nhất và nhất quán trong thực hành của chuyển sang điều trị dự phòng hoặc họ, sử dụng các yếu tố như tỷ lệ hiện điều trị bằng thuốc. ADA và ACOG mắc ĐTĐTK trong cộng đồng khi đưa khuyến cáo nên làm lại xét nghiệm 1-3 ra quyết định. năm/lần đối với những thai phụ  Không có các thử nghiệm nào cho thấy ĐTĐTK nhưng có kết quả tầm soát sau một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán xét sinh bình thường. nghiệm dung nạp đường 3 giờ nào là Tài liệu tham khảo tối ưu. Các bác sỹ và các cơ sở xét 1. Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between pre-eclampsia and the severity of gestational diabetes: the nghiệm nên chọn một bộ tiêu chuẩn impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol chẩn đoán duy nhất, nhất quán và phù 2004;191:1655–60. (Level II-3) 2. Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, Pettitt DJ, Imperatore hợp với dân số của mình (bộ tiêu chí G, Gabir MM, et al. Intrauterine exposure to diabetes của Carpenter và Coustan hoặc Nhóm conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of Dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia). discordant sibships. Diabetes 2000;49:2208–11. (Level II-2) 3. Management of diabetes in pregnancy. American Diabetes  Khi một thai phụ ĐTĐTK bắt đầu chế Association. Diabetes Care 2017;40:S114–9. (Level III) 4. Classification and diagnosis of diabetes. American Diabetes độ điều trị dinh dưỡng, cần phải theo Association. Diabetes Care 2017;40:S11–24. (Level III) 9 57
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2