Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ Progesteron tại ngày tiêm hCG đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ PROGESTERON TẠI<br /> NGÀY TIÊM hCG ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM<br /> Nguyễn Xuân Hợi<br /> Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> <br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định mối liên quan giữa nồng độ progesteron tại ngày tiêm hCG và<br /> tỷ lệ có thai lâm sàng thụ tinh trong ống nghiệm và đánh giá các yếu tố liên quan đến tăng nồng độ progesterone,<br /> phân tích liên quan tương tác của nồng độ progesteron và các yếu tố khác đến tỷ lệ có thai lâm sàng. Nghiên<br /> cứu hồi cứu trên 1395 trường hợp IVF/ICSI được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm<br /> 2010 đến tháng 5 năm 2012. Tuổi ≤ 38; FSH ≤ 10 IU/L; chuyển phôi ngày 2 - 3; phác đồ dài, ngắn và antagonist.<br /> Loại trừ các trường hợp cho nhận noãn; các trường hợp PESA/ICSI. Kết quả cho thấy nồng độ progesterone trung<br /> bình cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm không có thai (0,88 ± 0,77 so v ới 0,76 ± 0,65). Khi progesterone tăng<br /> > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ progesterone ≤ 1,5 (21,6% so với 30,7%).<br /> Tỷ lệ progesterone tăng > 1,5 ng/ml trong kích thích buồng trứng là 9%. Với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml thì<br /> tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn 1,63 lần và tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,53 lần so với ngưỡng progesteron > 1,5 ng/ml.<br /> Progesteron tăng vào ngày tiêm hCG liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn.<br /> <br /> Từ khóa: progesteron, kết quả thụ tinh trong ống nghiệm<br /> <br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> progesteron > 1,5 ng/ml. Nồng độ progesteron<br /> Kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống của phác đồ agonist cao hơn so với phác đồ<br /> nghiệm tạo nên sự phát triển các nang noãn antagonist. Tuy vậy, không chỉ progesteron<br /> đồng thời cũng làm thay đổi về các hormone. liên quan đến tỷ lệ có thai mà có thể có tác<br /> Nồng độ E2 tăng cao cùng với sự phát triển động kép của sự chấp nhận của niêm mạc tử<br /> của nang noãn. Gần đây, nồng độ cung và của chất lượng phôi nữa. Tại Việt<br /> progesteron (P) tăng lên vào giai đoạn cuối Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về<br /> của pha nang noãn đã được nhiều nghiên cứu progesteron trong các phác đồ kích thích<br /> đánh giá. Tỷ lệ tăng progesteron chiếm từ buồng và tương tác cộng đồng giữa<br /> 5 - 35% các chu kỳ kích thích buồng trứng progesteron và các yếu tố khác đến tỷ lệ có<br /> bằng agonist và 20 - 38% trong các chu kỳ thai. Do vậy, đề tài được tiến hành với mục tiêu:<br /> kích thích buồng trứng bằng antagonist [1]. Xác định mối liên quan giữa nồng độ<br /> Bosch [2] nghiên cứu hồi cứu 4032 chu kỳ progesteron tại ngày tiêm hCG và tỷ lệ có thai<br /> IVF/ICSI bao gồm cả phác đồ dài và phác đồ lâm sàng trong thụ tinh trong ống nghiệm.<br /> antagonist thì thấy có liên quan giữa nồng độ Đánh giá các yếu tố liên quan đến tăng<br /> progesteron và tỷ lệ thai tiến triển. Tỷ lệ có nồng độ progesteron.<br /> thai tiến triển thấp hơn có ý nghĩa khi nồng độ Phân tích mối liên quan tương tác của<br /> nồng độ progesteron và các yếu tố khác đến<br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, Trung tâm Hỗ trợ sinh tỷ lệ có thai lâm sàng.<br /> sản, bệnh viện Phụ sản Ttrung ương<br /> Email: Doctorhoi@gmail.com II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Ngày nhận: 26/9/2013<br /> Ngày được chấp thuận: 17/2/2014 1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu.<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 1<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> 2. Đối tượng: gồm 1395 trường hợp IVF/ sàng được xác định khi có túi thai trong tử<br /> ICSI được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản cung trên siêu âm.<br /> Trung ương từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 4. Phân tích số liệu<br /> năm 2012. Sử dụng SPSS và so sánh trung bình, so<br /> sánh tỷ lệ và phân tích hồi quy đa biến.<br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi ≤ 38; FSH ≤<br /> p < 0,05 được cho là sự khác biệt có ý nghĩa<br /> 10 IU/L; chuyển phôi ngày 2 - 3; phác đồ kích<br /> thống kê.<br /> thích buồng trứng: dài, ngắn (flare - up),<br /> 5. Đạo đức nghiên cứu<br /> antagonist.<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả nên<br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp cho không can thiệp vào bất kỳ quy trình điều trị<br /> nhận noãn; các trường hợp PESA/ICSI; các nào. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về<br /> trường hợp không có thông tin đầy đủ. thực hiện nghiên cứu y sinh.<br /> <br /> 3. Phương pháp III. KẾT QUẢ<br /> - Cách tính đơn vị progesteron: 1 ng/ml =<br /> 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu<br /> 3,18 nmol/L.<br /> Tổng số có 1395 trường hợp IVF/ISCI.<br /> - Progesteron tăng được xác định khi nồng Trong đó phác đồ dài có 890 bệnh nhân chiếm<br /> độ progesteron ngày tiêm hCG > 1,5 ng/ml. 63,8%, phác đồ ngắn có 384 bệnh nhân chiếm<br /> - Tỷ lệ có thai lâm sàng/chuyển phôi là tiêu 27,4%, phác đồ antagonist có 121 trường hợp<br /> chuẩn cuối cùng của nghiên cứu. Thai lâm chiếm 8,6%.<br /> <br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> <br /> Đặc điểm chung của bệnh nhân X%<br /> Tuổi trung bình 31,67 ± 3,87<br /> <br /> Thời gian vô sinh 5,36 ± 3,47<br /> <br /> Nguyên nhân vô sinh<br /> Do vòi 45,5%<br /> Rối loạn phóng noãn 0,1%<br /> Tinh trùng bất thường 20,5%<br /> Không rõ nguyên nhân 21,6%<br /> Do cả 2 vợ chồng 5,9%<br /> Bất thường tử cung 0,9%<br /> Lạc nội mạc tử cung 0,4%<br /> Khác 0,8%<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 2 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Đặc điểm chung của bệnh nhân X%<br /> Kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm<br /> IVF 29,3%<br /> IVF/ICSI 70,7%<br /> Số chu kỳ 1,36 ± 0,82<br /> Số noãn trung bình 7,59 ± 4,26<br /> <br /> Niêm mạc tử cung trung bình 11,52 ± 2,60<br /> <br /> Số noãn thụ tinh 6,24 ± 3,99<br /> Tỷ lệ thụ tinh % 82,11%<br /> Số phôi 5,57 ± 3,78<br /> Số phôi chuyển 3,63 ± 1,48<br /> Tỷ lệ làm tổ % 9,83%<br /> Tỷ lệ có thai lâm sàng/ chuyển phôi 29,8% (416/1395)<br /> <br /> Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có tuổi trung bình 31,67 ± 3,87 và nguyên nhân vô sinh<br /> chủ yếu do vòi tử cung.<br /> 2. Đánh giá liên quan giữa nồng độ progesteron và tỷ lệ có thai lâm sàng<br /> Bảng 2. Liên quan giữa nồng độ progesteron và tỷ lệ có thai lâm sàng<br /> <br /> Có thai Không có thai p<br /> 0,76 ± 0,65 0,88 ± 0,77<br /> Progesteron trung bình p < 0,05<br /> (n = 416) (n = 976)<br /> 30,7% 69,3% p < 0,05<br /> Progesteron ≤ 1,5 (ng/ml)<br /> (386/1256) (870/1256)<br /> 21,6% 78,4% OR = 1,61<br /> Progesteron > 1,5 (ng/ml) 95% CI = 1,05 - 2,45<br /> (30/139) (109/139)<br /> <br /> Bảng 2 cho thấy nồng độ progesteron trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm không<br /> có thai. Khi progesteron tăng > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với<br /> nồng độ progesteron ≤ 1,5. Như vậy nồng độ progesteron tăng có liên quan đến tỷ lệ có thai lâm<br /> sàng trong thụ tinh trong ống nghiệm. Tỷ lệ progesteron tăng > 1,5 ng/ml trong kích thích buồng<br /> trứng là 9% (139/1359).<br /> 3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ progesteron tăng > 1,5 ng/ml<br /> Nồng độ progesteron tăng liên quan đồng biến có ý nghĩa thống kê với số noãn cao hơn, nồng<br /> độ E2 ngày hCG cao hơn, tỷ lệ quá kích buồng trứng cao hơn. Nồng độ progesteron tăng liên<br /> quan nghịch biến có ý nghĩa thống kê với các yếu tố: độ dầy niêm mạc tử cung thấp hơn, tỷ lệ<br /> làm tổ và tỷ lệ có thai thấp hơn (bảng 3).<br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 3<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Bảng 3. Các yếu tố liên quan với nồng độ progesteron tăng > 1,5 ng/ml<br /> <br /> <br /> Các yếu tố Progesterone ≤ 1,5 Progesterone > 1,5 p<br /> Tuổi 31,63 ± 3,91 32,01 ± 3,46 > 0,05<br /> Số noãn 7,31 ± 4,02 10,13 ± 5,39 < 0,05<br /> E2 ngày hCG 3673,19 ± 3136,10 7576,49 ± 4460,77 < 0,05<br /> Niêm mạc tử cung 11,58 ± 2,53 11,12 ± 2,33 < 0,05<br /> ≥1 phôi tốt 83,5% 79,9% > 0,05<br /> Tỷ lệ làm tổ 10,23% 6,93% OR = 1,53 (1,06 - 2,21)<br /> Tỷ lệ có thai lâm<br /> 30,9% 21,6% OR = 1,63 (1,06 - 2,50)<br /> sàng<br /> Quá kích buồng<br /> 4% 18,7% OR = 5,49 (3,29 - 9,16)<br /> trứng<br /> <br /> <br /> 4. Phân tích hồi quy đa biến progesteron và các yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai<br /> lâm sàng<br /> Bảng 4. Các yếu tố liên quan với tỷ lệ có thai lâm sàng<br /> <br /> Yếu tố liên quan với tỷ lệ có thai<br /> OR 95% CI<br /> lâm sàng<br /> Tuổi ( ≤ 35 và >35) 1,34 0,97 - 1,84<br /> <br /> Progesterone (≤ 1,5 và > 1,5 ng/ml) 1,63 1,06 - 2,50<br /> Số noãn (> 4và ≤ 4) 1,40 1,03 - 1,89<br /> <br /> Niêm mạc tử cung<br /> 1,44 1,03 - 2,03<br /> ( ≥ 10 và < 10)<br /> <br /> Chất lượng phôi (≥ 1 phôi tốt và<br /> 2,71 1,81 - 4,07<br /> không có phôi tốt<br /> <br /> <br /> Phân tích hồi quy đa biến liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng, bảng 4 cho thấy các yếu tố tác<br /> động cộng đồng đến tỷ lệ có thai lâm sàng mà không chỉ đơn thuần là progesteron. Progesteron<br /> ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn 1,63 lần, số noãn > 4 noãn thì tỷ lệ có thai cao hơn<br /> 1,4 lần, niêm mạc tử cung ≥ 10 mm thì tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn 1,44 lần. Chất lượng phôi<br /> là yếu tố liên quan chặt chẽ nhất. Các trường hợp có ít nhất một phôi chất lượng tốt để chuyển<br /> thì tỷ lệ có thai cao gấp 2,71 lần.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 4 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />  TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN hồi quy đa biến thì số noãn, E2 ngày hCG và<br /> liều FSH là những yếu tố liên quan đến pro-<br /> Mối liên quan giữa nồng độ progesteron tại<br /> gesteron tăng cao. Điều này cũng phù hợp với<br /> ngày tiêm hCG và tỷ lệ có thai lâm sàng trong<br /> cơ chế sản xuất progesteron theo thuyết hai tế<br /> thụ tinh trong ống nghiệm: nghiên cứu 1395 bào - hai gonadotropin. Theo đó, khi có nhiều<br /> trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm cho nang noãn phát triển do kích thích buồng<br /> thấy nồng độ progesteron tại ngày tiêm hCG trứng bằng FSH thì sẽ sản xuất nhiều pro-<br /> tăng liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng thấp. gesteron hơn đặc biệt là khi kích thích buồng<br /> Điều này được chứng minh ở bảng 2 về nồng<br /> trứng chỉ bằng FSH đơn thuần. Nghiên cứu<br /> độ progesteron trung bình cao hơn có ý nghĩa của Andersen [5] cũng thấy rằng tỷ lệ bệnh<br /> thống kê ở nhóm không có thai lâm sàng.<br /> nhân có tăng progesteron cao hơn ở nhóm<br /> Bảng 3 cho thấy với ngưỡng progesterone dùng rFSH so với nhóm HP - hMG (24,1 so<br /> ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn với 11,8%).<br /> (30,7% so với 21,6%) và cao hơn 1,63 lần. Tỷ<br /> Mối liên quan tương tác của nồng độ<br /> lệ làm tổ cao hơn (10,23% so với 6,93%) và<br /> progesteron và các yếu tố khác đến tỷ lệ có<br /> cao gấp 1,53 lần. Kết quả này cũng tương tự<br /> thai lâm sàng: nghiên cứu của chúng tôi khi<br /> như một số nghiên cứu gần đây.<br /> phân tích đa biến giữa progesteron và các yếu<br /> Nghiên cứu của Bosch [2] năm 2010 với tố tác động cộng đồng liên quan đến tỷ lệ thai<br /> ngưỡng progesteron ≤ 1,5 ng/ml liên quan đến lâm sàng cao hơn bao gồm progesteron<br /> tỷ lệ thai tiến triển cao hơn (30% so với ≤ 1,5 ng/ml, số noãn > 4 noãn, niêm mạc tử<br /> 19,1%). Nghiên cứu của Elgindy [3] năm 2011 cung ≥ 10 mm và chất lượng phôi là yếu tố<br /> với phác đồ dài cho thấy với ngưỡng liên quan chặt chẽ nhất. Các trường hợp có ít<br /> progesteron ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm nhất một phôi chất lượng tốt để chuyển thì tỷ<br /> sàng cao hơn 2,38 lần ( 57,8% so với 24,3%). lệ có thai cao gấp 2,71 lần. Nghiên cứu của<br /> Kilicdag [4] năm 2010 cho thấy Nguyễn Xuân Hợi và Phan Trường Duyệt năm<br /> progesteron tăng cao > 1,1 ng/ml liên quan 2010 [7] đã chứng minh được tỷ lệ có thai lâm<br /> đến tỷ lệ làm tổ thấp và tỷ lệ sinh sống thấp. sàng và tỷ lệ làm tổ cao hơn có ý nghĩa thống<br /> Nghiên cứu MERIT của Andersen [5] năm kê với niêm mạc tử cung > 8 mm, nồng độ<br /> 2006 cũng cho thấy tỷ lệ làm tổ thấp hơn khi progesteron ≤ 2 nmol/l và chất lượng phôi có<br /> nồng độ progesteron ngày hCG > 4nmol/l tối thiểu một phôi tốt để chuyển phôi.<br /> (≈ 1,26 ng/ml). Sự tăng nồng độ progesteron Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của<br /> ảnh hưởng đến nội mạc tử cung được chứng Papanikolaou [8] cho thấy với cả phác đồ dài<br /> minh trong nghiên cứu của Melo [6] năm agonist và phác đồ antagonist tỷ lệ xuất hiện<br /> 2006, tỷ lệ có thai ở người nhận noãn không tăng progesteron > 1,5 ng/ml tương đương<br /> bị ảnh hưởng khi người cho noãn có tăng nhau (24,1 so với 23%). Tỷ lệ sinh sống của<br /> progesteron ngày hCG. hai phác đồ đều thấp hơn ở nhóm có tăng<br /> Kết quả cho thấy các yếu tố liên quan đến p > 1,5 ng/ml.<br /> nồng độ progesteron tại ngày hCG tăng > 1,5<br /> bao gồm số noãn trung bình cao hơn, nồng độ<br /> V. KẾT LUẬN<br /> E2 trung bình cao hơn. Kết quả này cũng phù Nồng độ progesteron tại ngày tiêm hCG<br /> hợp với nghiên cứu của Bosch [2] phân tích tăng có liên quan tỷ lệ thai lâm sàng thấp hơn<br /> <br /> <br /> TCNCYH 86 (1) - 2014 5<br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> có ý nghĩa thống kê. Với ngưỡng progesteron 3. Elgindy EA (2011). Progesterone level<br /> ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn and progesterone/estradiol ratio on the day of<br /> 1,63 lần và tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,53 lần so hCG administration: detrimental cutoff levels<br /> với ngưỡng progesteron > 1,5 ng/ml. and new treatment strategy. Fertil Steril, 95(5),<br /> Nồng độ progesteron tăng liên quan đồng 1639 - 1644.<br /> biến có ý nghĩa thống kê với số noãn cao hơn,<br /> 4. Kilicdag EB, Haydardedeoglu B, Cok<br /> nồng độ E2 ngày hCG cao hơn, tỷ lệ quá kích<br /> T (2009). Premature progesterone elevation<br /> buồng trứng cao hơn và liên quan nghịch biến<br /> có ý nghĩa thống kê với độ dầy niêm mạc tử impairs implantation and live birthrates in<br /> cung thấp hơn, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ có thai GnRH-agonist IVF/ICSI cycles. Arch Gynecol<br /> thấp hơn. Obstet 2009 ; Epub 28 October. DOI: 10.1007/<br /> Các yếu tố tác động cộng đồng liên quan s 00404-009-1248-0.<br /> đến tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn bao gồm 5. Andersen AN, Devroey P, Arce JC<br /> progesteron ≤ 1,5 ng/ml, số noãn > 4 noãn, (2006). Clinical outcome following stimulation<br /> niêm mạc tử cung ≥ 10 mm và chất lượng phôi.<br /> with highly purified hMG or recombinant FSH<br /> Lời cảm ơn in patients undergoing IVF: a randomized<br /> assessor-blind controlled trial. Hum Reprod,<br /> Tác giả xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ,<br /> 21, 3217 - 3227.<br /> nữ hộ sinh và điều dưỡng của Trung tâm Hỗ<br /> trợ Sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương. 6. Melo MA, Meseguer M, Garrido N<br /> Cảm ơn đặc biệt tới nữ hộ sinh Hoàng Thị (2006). The significance of premature luteini-<br /> Minh Phương, CN. Ngô Toàn Anh đã tham gia zation in an oocyte-donation programme",<br /> thu thập và xử lý số liệu.<br /> Hum Reprod, 21, 1503 - 1507.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Nguyễn Xuân Hợi, Phan Trường<br /> 1. Bosch E, Valencia I, Escudero E et al Duyệt (2010). Nghiên cứu các yếu tố ảnh<br /> (2003). Premature luteinization during gonad- hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ làm<br /> otropin-releasing hormone antagonist cycles tổ trong hỗ trợ sinh sản. Tạp chí nghiên cứu Y<br /> and its relationship with in vitro fertilization học, 69(4), 59 - 64.<br /> outcome, Fertil Steril, 80, 1444 - 1449.<br /> 8. Papanikolaou E.G (2012). GnRH-<br /> 2. Bosch E, Labarta E, Crespo J et al<br /> agonist versus GnRH - antagonist IVF cycles:<br /> (2010). Circulating progesterone levels and<br /> ongoing pregnancy rates in controlled ovarian is the reproductive outcome affected by the<br /> stimulation cycles for in vitro fertilization: incidence of progesterone elevation on the day<br /> analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod, 25, of HCG triggering? A randomized prospective<br /> 2092 - 2100. study. Hum. Reprod, 27(6), 1822 -1828.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 6 TCNCYH 86 (1) - 2014<br />