Đánh giá ban đầu giá trị của adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

100
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng ADA trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá ban đầu giá trị của adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU GIÁ TRỊ CỦA ADENOSINE DEAMINASE (ADA) TRONG DỊCH BÁNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG Trần Thị Khánh Tường*, Đào Xuân Lãm* TÓM TẮT Tổng quan và mục tiêu: Chẩn đoán lao màng bụng vẫn là một thách thức do những phương pháp chẩn đoán truyền thống có độ nhạy thấp. Đo ngưỡng adenosine deaminase (ADA) trong dịch báng cho thấy là một phương pháp chẩn đoán lao màng bụng mới rất hấp dẫn vì đây là một xét nghiệm nhanh, không xâm lấn có độ nhạy và độ chuyên cao. Tuy nhiên, sự hữu ích của xét nghiệm này trong chẩn đoán lao chưa được xác định rõ ở nước ta. Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng để chẩn đoán lao màng bụng và giá trị cut-off tốt nhất của ngưỡng ADA. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 23 bệnh nhân báng bụng được nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân này được hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám, thực hiện các xét nghiệm cần thiết và định lượng ADA dịch báng bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay thực hiện tại BV Chợ Rẫy. Kết quả: 23 mẫu dịch báng được lấy từ 23 bệnh nhân, trong đó 9 bệnh nhân được chẩn đoán xác định lao màng bụng bằng kết quả giải phẫu bệnh. Với ngưỡng ADA 40U/L xác định bằng cách phân tích đường cong ROC (operator characteristic curve), độ nhạy và độ chuyên đều 100%. Trung vị ADA trong lao màng bụng là 51U/L so với 9,7U/L trong báng bụng do nguyên nhân khác. Kết luận: Định lượng ngưỡng ADA dịch báng là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ chuyên cao trong chẩn đoán phân biệt báng bụng do lao hay do nguyên nhân khác. Xét nghiệm này nên thực hiện thường qui cho những bệnh nhân báng bụng. Gía trị điểm cắt (cut-off) tốt nhất cho ngưỡng ADA dịch báng là 40U/L. Tuy nhiên, nghiên cứu cần số lượng BN lớn hơn để có thể đưa ra kết luận chính xác hơn. Từ khóa: lao màng bụng, dịch báng, ADA. ABSTRACT ASSESSING PRELIMINARILY THE VALUE OF ADENOSINE DEAMINASE (ADA) IN ASCITIC FLUID FOR THE DIAGNOSIS OF TUBERCULOUS PERITONITIS Tran Thi Khanh Tuong, Dao Xuan Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 37 - 41 Background/Objectives: The diagnosis of peritonitis tuberculos is continues to be a challenge due to the low sensitivity of traditional diagnostic methods. Adenosine deaminase (ADA) level measurement in peritoneal fluid has emerged as an attractive alternative for the diagnosis of peritoneal tuberculosis because of the quick, noninvasive test with high sensitivity and specificity. However, its usefulness in the diagnosis of peritoneal tuberculosis in Viet Nam has yet to be well elucidated. The goals of this study are to determine the sensitivity and specificity of ADA levels in ascitic fluid for the diagnosis of Tuberculous Peritonitis and define the best cut-off point. Patients and Methods: The study was carried out on 23 patients suffering from ascitis. Detailed clinical history, physical examination and routine and relevant investigation of all patients including ADA estimation by the Bio-Quant ADA assay was done at Cho Ray Hospital. * Bộ môn Nội tổng quát - Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Thị Khánh Tường ĐT: 0903.164.690 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Results: Of 23 cases, 23 pleural fluid samples were available. Of those, 9 were from peritoneal tuberculosis patients who were diagnosed by histology. The ADA cutoff value of 40U/L was determined through analysis of a receiver operator characteristic curve (ROC). The sensitivity, specificity was 100%, 100%. Median ADA in the peritoneal tuberculosis group was 51 U/L, versus 9.7 U/L in the group with other diseases. Conclusions: Determination of adenosine deaminase levels in ascitic fluid is a simple, inexpensive, highly sensitive and specific method to differentiate between tubercular and non-tubercular etiology in patients of peritoneal effusion. It should be employed routinely in the initial workup of ascitis patients. An adenosine deaminase cut- off value of 40U/L is the best. However, the study should be extended to larger number of patients to reach a better conclusion. Key words: of peritonitis tuberculos, ascitic fluid, Adenosine deaminase. Ngưỡng ADA cũng tăng trong tràn dịch do lao ĐẶT VẤN ĐỀ như lao màng bụng, màng phổi, màng não... Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới, Từ năm 1981 bắt đầu có nhiều nghiên cứu vế bệnh lao đang là vấn đề khẩn cấp toàn cầu, ngưỡng Adenosine Deaminase (ADA) trong các mỗi năm trên thế giới có thêm gần 9 triệu dịch cơ thể để chẩn đoán lao ngoài phổi như lao người mắc bệnh lao (trong đó có 1 triệu là trẻ màng phổi, màng não, màng bụng...(6). Hiện trên em) và gần 2 triệu người chết do lao(10). thế giới có hơn 70 nghiên cứu vế giá trị của Nguyên nhân hàng đầu làm tăng số người ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng mắc bệnh lao và chết do lao là do sự lan tràn dại dịch HIV/AIDS. 80% người bị lao là thể bụng. Các nghiên cứu đều cho thấy độ nhạy của lao phổi, tuy nhiên, 20% còn lại là những thể ADA dịch báng từ 93% đến 100%, độ chuyên lao ngoài phổi, trong đó lao màng bụng chiếm biệt từ 92% đến 100% tùy giá trị điểm cắt (cut(10) khoảng 11% . Chẩn đoán lao màng bụng gặp off)(6). Từ những nghiên cứu này các tác giả đã nhiều khó khăn và chậm trễ do dựa vào kết xem xét nghiệm định lượng ADA dịch báng như quả sinh thiết màng bụng hay nhuộm, cấy là một phương pháp để chẩn đoán lao màng dịch báng. Nhuộm tìm có độ nhạy rất thấp bụng, có thể thay thế sinh thiết màng bụng. dưới 6 %(3), cấy tìm vi khuẩn lao đòi hỏi hơn 4 Chẩn đoán lao màng bụng hiện nay ở các đến 6 tuần lễ mới cho kết quả và độ nhạy bệnh viện lớn ở thành phố HCM cũng như cũng không cao khoảng 20%(3). Sinh thiết trong cả nước chủ yếu dựa vào kết quả sinh màng bụng mù có độ nhạy thấp, sinh thiết thiết màng bụng hay điều trị lao thử. Gần đây, qua nội soi ổ bụng có độ nhạy cao hơn định lượng ADA trong các dịch cơ thể đã khoảng 90%(2) nhưng là một phương pháp được triển khai ở BV Chợ Rẫy TP Hồ Chí xâm lấn, phức tạp nhiều biến chứng và chỉ một số bệnh viện lớn có thể thực hiện được. Minh bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA Do đó, tìm kiếm một phương pháp chẩn đoán assay. Đây là một xét nghiệm khá rẻ khoảng lao màng bụng nhanh chóng, không xâm lấn, 70.000 đồng cho một lần định lượng và có kết có độ nhạy và độ chuyên cao thật sự là môt quả nhanh trong vài giờ. vấn đề cần thiết. Trong nước đã có một nghiên cứu vế đánh ADA là một men xúc tác cho phản ứng biến giá vai trò của ADA trong lao màng phổi tại BV Adenosin thành Inosine(6). Men này phân bố Chợ Rẫy, nhưng đối với lao màng bụng chưa rộng rãi trong mô cơ thể đặc biệt nhiều trong tế công bố một nghiên cứu nào. Chúng tôi tiến bào lympho. Nồng độ ADA huyết thanh tăng hành nghiên cứu này để đánh giá vai trò của trong viêm gan cấp, xơ hóa gan do rượu, viêm ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan. bụng. 38 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ nhạy và độ chuyên biệt của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Xác định ngưỡng cut-off tốt nhất của ADA. Nghiên cứu Y học nhỏ hơn 5). Tính độ nhạy, độ chuyên biệt theo từng giá trị điểm cắt (cut-off) của ADA, chọn ra giá trị tốt nhất và vẽ đường cong ROC. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thập được 9 ca lao được chẩn đoán xác định Thiết kế nghiên cứu bằng kết quả sinh thiết màng bụng, 14 ca Cắt ngang, tiền cứu. không phải lao gồm 1 ca lupus, 1 ca dò nang Đối tượng nghiên cứu giả tụy, 10 ca ung thư di căn màng bụng (3 ca Bệnh nhân báng bụng có protein trong dịch báng lớn hơn 25g/l không có các bệnh lý gan đi kèm như viêm gan cấp, bệnh gan do rượu, viêm gan mạn tính hoạt động, xơ gan và u gan, nhập BV Nhân Dân 115 và BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 6/2009 đến tháng 5/2009. ung thư buồng trứng, 4 ca ung thư đại tràng, Cách tiến hành Tất cả BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận và thực hiện các xét nghiệm cần thiết theo mẫu thu thập số liệu. Tất cả BN đều được đo ngưỡng ADA trong dịch báng thực hiện tại phòng xét nghiệm của BV Chợ Rẫy theo bằng bộ xét nghiệm Bio-Quant ADA assay. BN được chẩn đoán xác định lao màng bụng dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng qua nội soi. Những bệnh nhân báng bụng không do lao được chẩn đoán xác định rõ nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT scan, xét nghiệm tế bào học dịch báng (cellblock) và một số xét nghiệm chuyên biệt tùy nguyên nhân. Những bệnh nhân không xác định rõ nguyên nhân gây báng bụng được loại ra khỏi nghiên cứu. Thu thập số liệu Theo phiếu thu thập mẫu. Xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê STATA 10. So sánh 2 trung vị bằng phép kiểm Wilcoxon rank- sum test (Mann-Whitney test). So sánh 2 tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương hay phép kiểm chính xác Fisher (nếu có 1 tần số mong đợi 3 ca ung thư dạ dày), 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát.. Vì mẫu nhỏ dưới 30 và các biến số nghiên cứu không phân phối chuẩn nên chúng tôi trình bày kết quả bằng trung vị, bách phân vị thứ 1 (25%) và 4 (75%). Bảng 1: Một số đặc điểm của bệnh nhân lao và không lao Đặc điểm LAO (n = 9) KHÔNG LAO (n=14) Giới tính: p 0,214 Nam 6 5 Nữ Tuổi (trung vị) 25% 75% Triệu chứng: 3 29 27 49 9 55.5 45 73 Đau bụng Sốt 5 5 5 4 Sụt cân Tiêu chảy 7 3 7 4 42 43 0,6583 41 49 72,5 0,0507 0,0375 0,417 0,383 0,228 1,000 Kết quả dịch báng: Protein g/l (trung vị) 25% 39 75% 46 3 Bạch cầu /mm (trung 680 vị) 25% 460 75% 1030 3 Hồng cầu/mm (trung vị)0 25% 0 75% 40 78 500 295 0,1437 0 1200 SAAG < 11g/l < 11g/l ADA U/l (trung vị) 51 9,7 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 0,0001 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 25% protein dịch báng cao (trước đây gọi là dịch tiết) 75% là lao màng bụng và ung thư màng bụng, chiếm Bảng 2: (độ nhạy (sensitivity) và độ chuyên (specificity) theo các giá trị điểm cắt (cutpoint) Cutoff Sensitivity Specificity (>= 15,4) (>= 15,8) (>= 16) (>= 40) (>= 46) (>= 48) 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 88,89% 66,67% 78,57% 85,71% 92,86% 100,00% 100,00% 100,00% Correctly Classified 86,96% 91,30% 95,65% 100,00% 95,65% 86,96% 21 trong 23 ca (91,3%); các ca ung thư di căn màng bụng được chẩn đoán dựa vào kết quả cellblock, chẩn đoán hình ảnh như CT scan hay MRI bụng, 2 ca ung thư màng bụng nguyên phát chẩn đoán dựa vào kết quả sinh thiết màng bụng qua nội soi ổ bụng. Đặc điểm dịch báng Protein dịch báng, số lượng HC, BC trong 1.00 dịch báng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm lao màng bụng và báng > 40 UI/L 0.75 bụng không do lao. Tất cả các ca của chúng tôi đều không có tăng áp tĩnh mạch cửa với SAAG Sensitivity 0.50 < 11g/l. Vì vậy, phân tích dịch báng thông thường dựa vào protein, SAAG, tế bào không 0.25 giúp phân biệt lao màng bụng với báng bụng không do lao. 0.00 Ngưỡng ADA trong dịch báng 0.00 0.25 0.50 1 - Specificity 0.75 1.00 Area under ROC curve = 1.0000 Ngưỡng ADA dịch báng giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Ngưỡng Hình 1: Đường cong ROC ADA dịch báng trong lao màng bụng (trung vị = BÀN LUẬN 51) cao hơn hẳn nhóm báng không do lao (trung Đặc điểm dân số nghiên cứu vị = 9,7). Về giới tính không có sự khác biệt về mặt Bảng 2 cho thấy với giá trị cut-off là 16, độ thống kê giữa hai nhóm BN báng bụng do lao nhạy và độ chuyên của ngưỡng ADA dịch báng và không do lao. Nhóm BN báng do lao xảy ra trong chẩn đoán báng bụng do lao lần lượt là lứa tuổi trẻ hơn so với nhóm báng không do lao 92,86%, 95,65%. Nếu giá trị cut-off là 40, độ nhạy có ý nghĩa thống kê (p25g/l) Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 2 nguyên nhân thường gặp nhất gây báng có 40 màng bụng với độ nhạy và độ chuyên lớn hơn 90%, giá trị này thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Cuộc nghiên cứu đang tiếp tục tiến hành, hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn, chúng Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 tôi sẽ có những số liệu chính xác hơn để áp dụng trong lâm sàng. Bảng 3: So sánh với các nghiên cứu khác về giá trị của ngưỡng ADA dịch báng trong chẩn đoán lao màng bụng. Nghiên cứu Y học quả nghiên cứu của chúng tôi mặc dù với số lương bệnh nhân ít hơn nhiều nhưng cũng cho kết quả gần tương tự. KẾT LUẬN kết quả sinh thiết màng bụng phù hợp lao, CE Đo ngưỡng ADA trong dịch báng là một xét nghiệm nhanh chóng và chính xác trong chẩn đoán lao màng bụng. Với độ nhạy và độ chuyên cao, ngưỡng ADA trong dịch báng có thể giúp chẩn đoán sớm báng bụng do lao, phân biệt với báng bụng không do lao. Giá trị cut-off tốt nhất là 40 U/L với độ nhạy và độ chuyên đều 100%. Do đó chúng ta nên thực hiện xét nghiện này thường qui trên những bệnh nhân báng bụng nghi ngờ do lao để chẩn đoán xác định lao màng bụng mà không cần phải sinh thiết màng bụng qua nội soi như hiện nay và có thể áp dụng trong tất cả các bệnh viện khác đặc biệt những bệnh viện chưa thực hiện được sinh thiết màng bụng. (clinical evolution) đáp ứng hoàn toàn với điều TÀI LIỆU THAM KHẢO trị lao. 1. 92 64 44 57 Tiêu Độ nhạy Độ chuẩn (%) chuyên vàng (%) B+H 93 96 B+H 100 96 B+H 100 92 B+H 100 95 50 86 23 B B+CE H Nghiên cứu Số BN (7) Sathar et al (9) Voigt et al (1) Brant et al Martinez Vasquez et (4) al (8) Soliman (5) Ribera et al Chúng tôi 94.4 97 100 92,86 100 100 100 95,65 Giá trị Cut-off (UI/L) 30 32 31 43 28 40 40 16 Sử dụng tiêu chuẩn vàng: B (bacterology), kết quả nhuộm hay cấy VK lao (+), H (histology) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hình 2: Đường cong ROC trong nghiên cứu gộp (meta-analysis)(6) Hình 2 cho thấy đường cong ROC trong một nghiên cứu gộp của 4 nghiên cứu gồm 246 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 100%, độ chuyên 97,2% với giá trị cut-off là 39UI/L. Kết 9. 10. Brant CQ, Silva MR Jr, Macedo EP, et al. (1995): The value of adenosine deaminase (ADA) determination in the diagnosis of tuberculous ascites. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 37:449–453. Chow KM, Chow VC, Szeto CC. (2003): Indication for peritoneal biopsy in tuberculous peritonitis. Am J Surg; 185:567. Marshall JB. (1993): Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol; 88:989. Martinez-Vazquez JM, Ocana I, Ribera E, et al. (1986): Adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous peritonitis. Gut. 27:1049–1053 Ribera E, Martinez-Vasquez JM, Ocana I, et al. (1991): Diagnostic value of ascites gamma interferon levels in tuberculous peritonitis. Comparison with adenosine deaminase activity. Tubercle. 72:193–197. Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al. (2006): Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol; 40:705. Sathar MA, Simjee AE, Coovadia YM, et al. (1995): Ascitic fluid gamma interferon concentrations and adenosine deaminase activity in tuberculous peritonitis. Gut. 36:419–421. Soliman A, El Aggan H, El-Hefnawy A, et al. (1994): The value of ascites adenosine deaminase activity and interferon gamma level in discrimating tuberculous from non-tuberculous ascites. J Egypt Soc Parasitol. 24:93–105. Voigt M, Trey C, Lombard C, et al. (1989): Diagnostic value of ascites adenosine deaminase in tuberculous peritonitis. Lancet. 8: 751–753. WHO (2009): Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2009. Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 41