Đánh giá chức năng bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padovana (VIP) sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại BV Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG BẰNG RUỘT<br /> THEO PHƯƠNG PHÁP PADOVANA (VIP)<br /> SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ<br /> TẠI BV BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Ngọc Châu *, Nguyễn Văn Ân*, Trần Vĩnh Hưng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Tạo hình bàng quang bằng ruột là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân sau khi phải cắt<br /> bàng quang tận gốc do ung thư. Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột, có một số báo cáo về mặt<br /> chức năng của bàng quang tân tạo. Chưa có phương pháp nào tỏ ra vượt trội. Chúng tôi đánh giá kết quả sớm về<br /> mặt chức năng của bàng quang tân tạo và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của bàng quang tân tạo theo<br /> kiểu Padua (Padovana_VIP) tại bệnh viện Bình Dân.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Áp dụng phương pháp Padua cho<br /> bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện<br /> Bình Dân. Chúng tôi theo dõi và đánh giá, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng của bàng quang tân tạo<br /> tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật<br /> Kết quả: Từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2015 chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> theo phương pháp Padua cho 63 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn<br /> hoặc nạo hạch chậu rộng. Tuổi trung bình là 61± 9,2; Thời gian tạo hình trung bình là 126± 15 phút; Không ghi<br /> nhận tai biến trong lúc mổ; Thời gian nằm viện trung bình 15± 3,8 ngày. Tỷ lệ biến chứng sớm và muộn sau mổ<br /> liên quan đến việc tạo hình là 15,3% và 6,2%. Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng niệu động<br /> học cho kết quả ban đầu khá tốt: dung tích bàng quang tân tạo trung bình là 350± 54,8ml; Áp lực bàng quang<br /> cuối giai đoạn chứa đựng 31,5± 10,9 cmH2O; Lưu lượng dòng tiểu tối đa 12,98± 4,8 ml/giây; Dung tích nước<br /> tiểu tồn lưu 60,16± 44,3 ml. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban ngày và ban đêm lần lượt là 90,6% và 81,3%;<br /> Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua<br /> cho hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng kiểm soát đi tiểu. Việc tập luyện<br /> đóng vai trò rất quan trọng để bảo đảm kết quả lâu dài của bàng quang tân tạo.<br /> Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua, Padovana(VIP)<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT FUNCTIONAL RESULTS OF VESICA ILEAL PADOVANA AFTER RADICAL<br /> CYSTECTOMY IN BINH DAN HOSPITAL.<br /> Nguyen Ngoc Chau, Nguyen Van An, Tran Vinh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 246 - 253<br /> <br /> Objectives: Orthotopic bladder reconstruction is the preferred method of urinary diversion following radical<br /> cystectomy (RC). Several papers reported functional data of different orthotopic neobladders, although to date, no<br /> one is the best choise. We evaluate the midterm functional results in a contemporary series of patients undergoing<br /> <br /> * BV Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 247<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> RC and vescica ileale Padua(Padovana-VIP) orthotopic neobladder by applying a set of urodynamic test and<br /> validated questionnaires. We reviewed our results with orthotopic neobladder reconstruction by the Padua ileal<br /> bladder after radical cystectomy. The study evaluates the efficacy as well as to assess the early functional results<br /> using urodynamic studies of the orthotopic neobladder.<br /> Methods: We conducted a cross-sectional study at a single academic centre- Binh Dan hospital. Since April<br /> 2012 to June 2015, 63 patients underwent orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical<br /> cystectomy. We evaluated perioperative complications, functional outcome of the neobladder after 6 months of the<br /> operation.<br /> Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 126 ± 15 minutes.<br /> There was no intraoperative complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15± 3.8 days.<br /> Neobladder related early and late complication occurred in 15.3% and 6.2%. At 6 months after operation,<br /> according to urodynamic assessment, neobladder capacity was 350 ± 54.8ml, end-filling pressure was 31.5± 10.9<br /> cmH2O, max flow rate was 12.98± 4.8 ml/s, post void residual 60.16 ± 44.3 ml. The daytime and nighttime<br /> continence rate were 90.6% and 81.3%.<br /> Conclusions: Our results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical technique for<br /> patients after radical cystectomy, giving a good results in 6 months urodynamic assessment and questionaire.<br /> Training is important to enhance the longterm result.<br /> Key words: Padua, vesica ileale of Padovana, urodynamic<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ này chưa đánh giá về mặt chức năng của bàng<br /> quang tân tạo theo kiểu Padua(2,8,9).<br /> Cắt bàng quang tận gốc là phương pháp điều<br /> Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá<br /> trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu quả nhất.<br /> đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của<br /> Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo hình<br /> bàng quang tân tạo theo phương pháp Padua<br /> bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp cho<br /> bằng phép đo niệu động học, đánh giá khả năng<br /> bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn dễ<br /> kiểm soát đi tiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết<br /> hòa nhập với cộng đồng hơn(4,5).<br /> quả này và tìm cách nâng cao hiệu quả của<br /> Có rất nhiều phương pháp tạo hình bàng phương pháp cũng như nâng cao chất lượng<br /> quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang toàn sống của bệnh nhân.<br /> phần, trong đó thông dụng là: Camey, Studer,<br /> Hautmann, Mainz, T pouch… Mục đích của phẫu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> thuật tạo hình bàng quang bằng ruột là tạo được Đối tượng nghiên cứu<br /> túi chứa nước tiểu có kiểm soát, nối trực tiếp vào Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> niệu đạo càng gần giống như bàng quang nguyên<br /> Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn<br /> thủy để nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh<br /> chỉ định cắt bàng quang tận gốc. Bệnh nhân có<br /> nhân sau phẫu thuật. Cho đến nay chưa có<br /> thể trạng trung bình hoặc tốt.<br /> phương pháp nào chứng tỏ vượt trội hoàn toàn<br /> (1,3,6,10). Từ năm 1990 có các báo đầu tiên của nhóm Tiêu chuẩn loại trừ<br /> tác giả Novara về phương pháp Padua hay Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, không<br /> Padovana (VIP), phương pháp này có cách xếp theo dõi định kỳ. Bệnh nhân có các bệnh lý nội<br /> ruột non tạo thành hình bàng quang gần giống khoa không đủ điều kiện phẫu thuật.<br /> với bàng quang nguyên thủy và bước đầu bảm Phương pháp nghiên cứu<br /> đảm thể tích chứa nước tiểu, nhưng các báo cáo Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng.<br /> <br /> 248 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi biến chứng hậu phẫu).<br /> chọn một đoạn hồi tràng dài 40-45cm, có mạch<br /> máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng<br /> khoảng 20-25cm. Cắt hai đầu đoạn ruột đã<br /> chọn. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để<br /> không căng khi nối bàng quang mới vào niệu<br /> đạo. Khâu phục hồi ruột tận - tận, khâu lại<br /> mạc treo ruột. Phần đoạn ruột đã cô lập được<br /> xẻ dọc theo bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại<br /> 2 lần (hình 1a).<br /> Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang<br /> (hình 1b) Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu quản(9).<br /> Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến tái<br /> khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.<br /> Chúng tôi ghi nhận các biến chứng sau mổ, đánh<br /> giá chức năng bàng quang tân tạo bằng Xquang<br /> cản quang hệ niệu sau và bằng xét nghiệm niệu<br /> động học sau 6 tháng.<br /> a b<br /> KẾT QUẢ<br /> Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới<br /> bàng quang(9). Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2015 chúng tôi<br /> Cắm niệu quản vào bàng quang: cắm lại 2 tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng<br /> niệu quản vào bàng quang tân tạo theo nguyên ruột theo phương pháp Padua cho 63 bệnh nhân<br /> tắc của phương pháp Abol Enein – Ghoneim sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch<br /> hoặc cắm trực tiếp, phương pháp Abol Enein chậu bịt tiêu chuẩn hoặc nạo hạch chậu rộng.<br /> cho phép tạo đường hầm khá dài gần giống như Tiến hành nghiên cứu từ 7/2014, đánh giá kết<br /> cơ chế chống trào ngược bàng quang – niệu quản quả trên 63 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật<br /> tự nhiên. Mô tả như sau (hình 2): Hai bờ tự do trong thời gian gần đây nhất.<br /> của đường hầm bên phải được khâu dính thanh Tuổi trung bình của bệnh nhân là 61 ± 9,2<br /> mạc với nhau bằng 3-4 mũi vicryl 3,0 để tạo tuổi. Nhỏ nhất là 47 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi. Có<br /> thành nền cho cho phần cắm niệu quản.Sau đó 15 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi trên 70 tuổi,<br /> phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay nền niệu nhưng chúng tôi đánh giá bệnh nhân có tổng<br /> quản được khâu với nhau để niêm mạc che phủ trạng khá tốt, có khả năng sống trên năm năm,<br /> toàn bộ niệu quản. Lưu ý rằng niệu quản trái đi có khả năng chịu được cuộc mổ cắt bàng quang<br /> xuyên mạc treo trước khi vào BQ tân tạo. và tạo hình bằng ruột.<br /> Sau cùng là khâu nối cổ bàng quang tân Thời gian tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> tạo với niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4,0 khâu 6 trung bình là: 126 ± 15 phút. Ngắn nhất là: 110<br /> hoặc 8 mũi rời. phút. Dài nhất là: 175 phút. Thời gian mổ trung<br /> Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến số bình của 10 trường hợp đầu là: 136 phút.<br /> trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng Đánh giá chức năng bàng quang tân tạo sau<br /> quang, lượng máu mất trung bình, các tai biến sáu tháng: Sau 6 tháng bàng quang tân tạo tương<br /> phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời đối ổn định, thể tích không còn tăng nhiều, bệnh<br /> gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo, nhân đã tập luyện và quen với cách đi tiểu, thói<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 249<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> quen đi tiểu để thích nghi với bàng quang tân trên 52 trường hợp, Tốt: 38 trường hợp (73%).<br /> tạo. Chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng của Khá: 4 trường hợp (7,7%). Trung bình: 8 trường<br /> bàng quang tân tạo vào thời điểm này. Chúng tôi hợp (15,4%). Kém: 2 trường hợp (3,8%).<br /> đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo bằng Đánh giá kiểm soát đi tiểu sau 6 tháng cho<br /> phép đo áp lực bàng quang và niệu dòng đồ. kết quả khá tốt. Có 90,6% các trường hợp kiểm<br /> Chức năng chứa đựng dựa trên các chỉ số: dung soát đi tiểu ban ngày và 81,3% các trường hợp<br /> tích bàng quang, áp lực trong bàng quang cuối kiểm soát đi tiểu ban đêm.<br /> giai đoạn chứa đựng, khả năng kiểm soát đi tiểu,<br /> Sáu trường hợp bệnh nhân không kiểm soát<br /> thời gian trung bình giữa hai lần đi tiểu. Chức<br /> được đi tiểu ban đêm phải thay 2 – 3 tả vào ban<br /> năng tống xuất dựa trên các chỉ số lưu lượng<br /> đêm chiếm tỷ lệ 11,5%. Ba trường hợp bệnh<br /> dòng tiểu cực đại, dung tích đi tiểu, dung tích<br /> nhân phải mang tả dự phòng vào ban ngày<br /> nước tiểu tồn lưu. Có 52 trường hợp bệnh nhân<br /> chiếm tỷ lệ 5,8%. Có 1 trường hợp bệnh nhân V.<br /> tái khám sau 6 tháng. Đánh giá chức năng bàng<br /> C. Ph., 79 tuổi không kiểm soát được đi tiểu ban<br /> quang tân tạo bằng phép đo niệu động học trên<br /> ngày và đêm, bệnh nhân phải mang tả liên tục<br /> 42 bệnh nhân.<br /> chiếm tỷ lệ 1,5%.<br /> Dung tích bàng quang tân tạo: Trung bình là<br /> Trong khi đo áp lực đồ bàng quang chúng tôi<br /> 350 ± 54,8 ml. Thay đổi từ 257 ml đến 506 ml. Ghi<br /> ghi nhận các trường hợp bàng quang có những<br /> nhận: có 5 trường hợp dung tích bàng quang<br /> đợt co thắt chứng tỏ bàng quang tân tạo chưa ổn<br /> chưa đạt được 300ml chiếm tỷ lệ 12% (5/42)<br /> định. Có 28/65 trường hợp bàng quang chưa ổn<br /> Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa định, chiếm tỷ lệ 43,8%.<br /> đựng: Áp lực bàng quang trung bình Pdet<br /> BÀN LUẬN<br /> max = 31,5 ± 10,9 cmH2O. Nhỏ nhất là 15<br /> cmH2O, lớn nhất là 53 cmH2O. Khi đánh giá 42 Dung tích bàng quang<br /> bệnh nhân, 34 trường hợp có Pdet max < Một trong những yêu cầu quan trọng của<br /> 40cmH2O (chiếm tỉ lệ 83,3%), có 8 trường hợp bàng quang tân tạo là phải đạt được thể tích<br /> trên 40 cmH2O (chiếm tỷ lệ 16,7%). chứa nước tiểu tối đa với cùng một chiều dài<br /> Dung tích nước tiểu tồn lưu trong loạt đoạn ruột được sử dụng, với yêu cầu như vậy thì<br /> bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi trung hình cầu là đáp ứng tốt nhất.<br /> bình là 60,16 ± 44,3 ml. Ít nhất là 10ml. Nhiều Xẻ dọc, gấp ruột 2 lần tạo ra khối hình cầu<br /> nhất là 260ml. chứa nước tiểu vừa giúp giảm sự co thắt vừa<br /> Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, có 1 bệnh giúp giảm được áp lực đỉnh và theo định luật<br /> nhân có dung tích bàng quang 500ml, lượng Laplace, với công thức tính: P=T/r (P: áp lực, T:<br /> nước tiểu tồn lưu trên 260ml, có 2 trường hợp có trương lực, r: bán kính), túi chứa hình cầu giúp<br /> dung tích bàng quang 500ml, lượng nước tiểu giảm được áp lực cuối giai đoạn chứa đựng<br /> tồn lưu trên 150ml nên bắt buột 3 bệnh nhân này trong bàng quang tân tạo.<br /> phải đặt thông tiểu sạch cách quãng thêm. Chuyển đổi công thức trong định luật<br /> Kiểm soát đi tiểu: Số lần đi tiểu trung bình ban Laplace, T=P x r, với bán kính càng lớn, thì<br /> ngày: 5,2 ± 0,8 lần. Ít nhất là 5 lần, nhiều nhất là 8 trương lực sẽ càng lớn vì vậy cảm giác đổ đầy,<br /> lần. Số lần đi tiểu trung bình ban đêm: 1,8 ± 0,4 lần căng bụng sẽ đến trước thời điểm rỉ nước tiểu,<br /> (từ 1 đến 2 lần/đêm). Bệnh nhân được đánh giá giúp việc kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân<br /> kiểm soát đi tiểu theo 4 mức độ như sau: kết quả được tốt hơn.<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi như sau: đánh giá Theo công thức của Koff, thể tích của bàng<br /> <br /> <br /> 250 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> quang sau tạo hình với 40-45cm ruột non sẽ nước tiểu tồn lưu và tăng nguy cơ phải đặt thông<br /> dao động trong khoảng 300-500ml, đáp ứng tiểu sạch cách quãng.<br /> nhu cầu về thể tích chứa đựng của bàng quang Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 3<br /> tân tạo(14,15). trường hợp bệnh nhân không đạt được thể tích<br /> Bảng 1. So sánh thể tích chuyển từ hình trụ sang 300ml, những bệnh nhân này chúng tôi hướng<br /> hình cầu theo cách tính của Koff (14) dẫn cho bệnh nhân cố gắng tập luyện và sẽ đánh<br /> Hình trụ Hình cầu Thể tích tăng thêm giá lại sau 12 tháng. Trong nghiên cứu của tác<br /> L(cm) R(cm) V(ml) V(ml) V(ml) giả Nguyễn Văn Ân (2013) cho thấy thể tích<br /> 30 1 88 243 155(177%) trung bình của bàng quang tại thời điểm 6 tháng<br /> 40 1 119 375 256(214%)<br /> và 12 tháng sau phẫu thuật gia tăng từ 334,3ml<br /> 60 1 182 688 506(278%)<br /> lên 413,2 ml (tăng 23,7%), điều này làm cơ sở cho<br /> Bảng 2. So sánh dung tích bàng quang đạt được của khả năng cải thiện thể tích chứa đựng cho những<br /> các phương pháp tạo hình bàng quang bằng hồi tràng. bệnh nhân có dung tích bàng quang nhỏ trong<br /> Tác giả Phương pháp Chiều dài Dung tích BQ đợt đánh giá này(2).<br /> đoạn ruột (ml)<br /> Đ.Q. Oánh<br /> (7)<br /> Hautmann 50-60cm 520 (350-650) Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng:<br /> (2)<br /> N.V. Ân Hautmann 50-60cm 334,3 ± 123,2 Việc đánh giá áp lực bàng quang tân tạo<br /> (10)<br /> H. V.Tùng Hautmann- 50-60cm 407,8 ± 76,7 qua phép đo niệu động học giúp các phẫu<br /> Studer<br /> (17) thuật viên có sự đánh giá đúng đắn về các tác<br /> Obara Studer 55-60cm 250 (220-410)<br /> (11) phẩm của mình, từ đó có sự điều chỉnh để đạt<br /> M. Ferriero Padua 40-45cm 569 ± 104,1<br /> Okada<br /> (17)<br /> Padua 40-45cm 234 (200-300) được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân với bàng<br /> Chúng tôi Padua 40-45cm 350 ± 54,8 quang bằng ruột(2).<br /> Dung tích chứa đựng của bàng quang tân tạo Tất cả các phương pháp tạo hình bàng quang<br /> trong thời gian đầu sau tạo hình có thể nhỏ và áp bằng ruột đều cố gắng tạo ra túi chứa nước tiểu<br /> lực trong lòng bàng quang cao. Tuy nhiên, qua có thể tích từ 300-500ml, với áp lực thấp dưới 40<br /> sự huấn luyện và tập luyện của bệnh nhân, thể cmH2O giúp chống nhiễm khuẩn ngược dòng,<br /> tích bàng quang tân tạo sẽ gia tăng dần. Sự tập bảo vệ chức năng đường tiểu trên, duy trì chức<br /> luyện cơ vòng của bệnh nhân giúp cải thiện năng lâu dài của bàng quang tân tạo(15).<br /> kiểm soát đi tiểu và giúp cho sự dãn nở dần của Bảng 3. So sánh áp lực bàng quang trong các phẫu<br /> thành bàng quang tân tạo. thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng.<br /> Bệnh nhân nên cố gắng tập luyện để đạt Tác giả Áp lực bàng quang Áp lực bàng quang từ<br /> sau 6 tháng (cmH2O) 12 tháng trở đi (cmH2O)<br /> được dung tích bàng quang xấp xỉ 500ml thay vì (7)<br /> Đ. Q. Oánh 42 -<br /> sử dụng đoạn ruột khoảng 60cm (dài hơn 15- (2)<br /> N. V. Ân 46,4 ± 19,5 28,4 ± 22,7<br /> 20cm). Trong thời gian đầu bệnh nhân hay có Lorenzo<br /> (52)<br /> 27 -<br /> than phiền về tình trạng rỉ nước tiểu do có sự gia Iwakiri<br /> (13)<br /> - 22,4 (sau 18 tháng)<br /> tăng áp lực, dần dần bệnh nhân sẽ dung nạp Obara<br /> (17)<br /> - 28,8 (sau 3 năm)<br /> (11)<br /> được và tình trạng rỉ nước tiểu sẽ cải thiện dần. Ferriero - 26,74 (sau 12 tháng)<br /> Chúng tôi 31,5 ± 10,9 -<br /> Việc sử dụng đoạn ruột dài hơn có thể tạo<br /> được túi chứa nước tiểu lớn hơn, bệnh nhân sẽ Nhiều nghiên cứu báo cáo 3 tháng sau mổ<br /> sớm chấm dứt tình trạng són tiểu, tuy nhiên lợi bàng quang tân tạo chưa ổn định, bị kích thích<br /> ích tạm thời này mau chóng qua đi và bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: quá trình viêm, sự ứ đọng dịch<br /> phải chịu đựng một túi chứa quá lớn, không ruột, sự kích thích của nước tiểu đối với niêm<br /> trương lực, làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng mạc ruột… Sau mổ 6 tháng, dung tích bàng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 251<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> quang tăng thêm và áp lực bàng quang giảm nhẹ và trung bình. Thang điểm ICIQ phản ánh<br /> thêm, ổn định dần, sự thay đổi chậm dần(7,11,13). khách quan, chính xác, rõ ràng hơn tình trạng<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 85% các trường kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân với bàng quang<br /> hợp có áp lực cuối giai đoạn chứa đựng dưới 40 tân tạo. Đa số các nghiên cứu trước đây không<br /> cmH2O với dung tích bàng quang từ 300-400ml, sử dụng thang điểm này nên chúng tôi rất ít tài<br /> đạt yêu cầu của túi chứa nước tiểu áp lực thấp. liệu để so sánh với các phương pháp tạo hình<br /> So sánh với các kết quả của các tác giả khác, kết bàng quang bằng ruột khác.<br /> quả nghiên cứu của chúng tôi khá khả quan và Báo cáo của tác giả Đào Quang Oánh đánh<br /> chấp nhận được. giá dựa trên 5 yếu tố: dung tích bàng quang, thời<br /> Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn gian giữa 2 lần đi tiểu, thể tích nước tiểu tồn lưu,<br /> Văn Ân, áp lực bàng quang bằng ruột tại thời dòng nước tiểu, khả năng kiểm soát đi tiểu, cho<br /> điểm 6 tháng là 46,4 cmH2O giảm xuống 28,4 kết quả: tốt 85,54%, trung bình 13,25%, xấu 1,2%.<br /> cmH2O tại thời điểm 12 tháng (giảm 37%). Các Tuy nhiên, chúng tôi nhận định báo cáo trên<br /> tác giả Ferriero, Obara cùng làm phương pháp đánh giá sự hài lòng theo ý kiến của bệnh nhân<br /> Padua báo cáo kết quả áp lực bàng quang tại thời chứ không theo tiêu chuẩn hay bảng câu hỏi. Có<br /> điểm sau 12 tháng đều dưới 30 cmH2O, các kết 1 trường hợp tiểu không kiểm soát ngày và đêm,<br /> quả trên giúp chúng tôi có cơ sở để tự tin hơn về trên cơ địa bệnh nhân tiểu đường. Những cố<br /> xu hướng giảm dần của áp lực trong bàng quang gắng điều trị nội khoa không hiệu quả, sau cùng<br /> tân tạo. Việc sử dụng một đoạn ruột dài hơn, phải tạo van chuyển lưu ra da(6).<br /> khoảng 50-60cm có thể giúp tạo ra túi chứa nước Bảng 4. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu của các tác giả cùng<br /> tiểu lớn hơn, áp lực thấp ngay trong thời điểm 3- tạo hình bàng quang bằng hồi tràng.<br /> 6 tháng, nhưng càng về sau bệnh nhân sẽ phải Tác giả Phương Kiểm soát Kiểm soát Thông tiểu<br /> chịu một túi chứa kém trương lực, dung tích lớn pháp đi tiểu đi tiểu ban sạch cách<br /> ban ngày đêm quãng<br /> không cần thiết, dung tích nước tiểu tồn lưu cao, (11)<br /> Hautmann Hautmann 92,3% 70,6 5,6%<br /> khả năng nhiễm khuẩn niệu tăng…(2,11,17). Studer<br /> (18)<br /> Studer 92% 79% -<br /> Sự kiểm soát đi tiểu Abol- W-shaped 93% 80% 15%<br /> (10)<br /> Enein<br /> Sự kiểm soát đi tiểu sau phẫu thuật tạo hình (16)<br /> Ferriero Padua 96% 60% -<br /> bàng quang bằng ruột phụ thuộc vào tình trạng Novara<br /> (13)<br /> Padua 90% 80% 13%<br /> cơ thắt niệu đạo, sàn chậu giúp duy trì kháng lực Paresk<br /> (19)<br /> Padua 100% 82% 8%<br /> niệu đạo lớn hơn áp lực trong bàng quang tân Chúng tôi Padua 90,6% 81,3% 6,3%<br /> tạo, ngoài ra còn những yếu tố kết hợp khác như Khi đánh giá theo bảng ICIQ, tác giả Novara<br /> chiều dài niệu đạo, thần kinh chi phối vùng và cộng sự báo cáo tỷ lệ kiểm soát đi tiểu hoàn<br /> chậu, tuổi, sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng toàn 17,7%, tiểu không kiểm soát mức độ nhẹ là<br /> nhiễm khuẩn niệu… 31,9%, trung bình 35,4%, nặng 15%(1,4).<br /> Khi đánh giá kiểm soát đi tiểu, bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ kiểm<br /> được xem là kiểm soát đi tiểu nếu bệnh nhân soát đi tiểu hoàn toàn là 31,3%, tiểu không kiểm<br /> không sử dụng tả hoặc chỉ sử dụng tã dự phòng. soát mức độ từ nhẹ đến nặng lần luợt là 15,6%,<br /> Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban ngày và ban đêm 50% và 3,1%.<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi đạt tỷ lệ 90,6%<br /> Việc đánh giá kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân<br /> và 81,3%. Tuy nhiên nếu theo thang điểm ICIQ<br /> theo bảng ICIQ tuy có khắt khe, tỷ lệ kiểm soát đi<br /> chỉ có 31,3% kiểm soát đi tiểu hoàn toàn, phần<br /> tiểu hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> lớn các trường hợp không kiểm soát ở mức độ<br /> (31,3%), cũng như trong các nghiên cứu khác<br /> <br /> 252 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> không cao, nhưng giúp chúng tôi có một đánh giá số lần đi tiểu giảm, có thể cách 4 giờ, Vấn đề<br /> khách quan và là công cụ tốt để theo dõi, đánh kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện dần và đến tháng 12<br /> giá, so sánh mức độ kiểm soát đi tiểu tại những có thể đạt đến tỷ lệ 97%(12).<br /> thời điểm khác nhau của bệnh nhân với bàng<br /> quang bằng ruột, cũng như có thể dùng để so<br /> sánh khả năng kiểm soát đi tiểu của các phương<br /> pháp khác nhau một cách khách quan.<br /> Tỷ lệ TKKS ban đêm được báo cáo trong y<br /> văn với khoảng thay đổi rất rộng do sự khác biệt<br /> về định nghĩa TKKS ban đêm trong mỗi báo cáo.<br /> Trong đa số các báo cáo tỷ lệ TKKS thay đổi từ<br /> 20-50%. Ghoneim và cộng sự, El Bahnasawy và<br /> cộng sự đánh giá tỷ lệ không kiểm soát ban đêm<br /> hay còn gọi là tiểu dầm thay đổi từ 27-50% với<br /> Hình 3. Áp lực đồ bàng quang của bệnh nhân T.V.<br /> phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> H., sau mổ 6 tháng.<br /> theo kiểu Hautmann(11,12).<br /> Trong báo cáo của Hautmann và cộng sự về<br /> Kiểm soát đi tiểu ban đêm liên quan thuận<br /> kiểm soát đi tiểu ban ngày (khô ráo hoàn toàn)<br /> với áp lực đóng tối đa của niệu đạo và liên quan<br /> trong 12 tháng đầu khoảng 63,6%, kiểm soát đi<br /> nghịch với áp lực trong đợt co thắt của bàng<br /> tiểu ban đêm (không cần tã bảo vệ) 34,2%, sau 5<br /> quang, cũng như áp lực tối đa trong lòng bàng<br /> năm tỷ lệ này gia tăng lên 74,2% và 47,6%(11).<br /> quang. Trong nghiên cứu của chúng tôi những<br /> bệnh nhân có són tiểu ban đêm khi đo áp lực đồ Chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò sự tập<br /> bàng quang sau mổ 6 tháng thường ghi nhận luyện của bệnh nhân là yếu tố quan trọng giúp<br /> hình ảnh những cơn co không tự chủ với biên độ giảm thể tích nước tiểu tồn lưu, giảm nhiễm<br /> áp lực rất cao. khuẩn niệu, giảm áp lực lên đường niệu trên,<br /> giúp gia tăng dần thể tích bàng quang mà trong<br /> Tuy nhiên chúng tôi hy vọng tỷ lệ kiểm soát<br /> thời gian đầu bệnh nhân chưa đạt được…Đây<br /> đi tiểu sẽ tăng theo thời gian, dựa trên báo cáo<br /> chính là những yếu tố quan trọng góp phần vào<br /> của Ferriero, kết quả áp lực đồ bàng quang ở<br /> thành công của phẫu thuật tạo hình bàng quang<br /> bệnh nhân tạo hình bàng quang theo phương<br /> bằng ruột.Việc hướng dẫn cặn kẽ cùng sự tập<br /> pháp Padua cho thấy: số lượng cũng như biên<br /> luyện tích cực của bệnh nhân sẽ giúp bệnh nhân<br /> độ của những cơn co không tự chủ giảm đi rất<br /> thích nghi tốt với bàng quang tân tạo, giúp gia<br /> nhiều, bàng quang ổn định hơn và tại thời điểm<br /> tăng chất lượng cuộc sống.<br /> 12 tháng tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban đêm gia tăng<br /> thêm được 12%(18). KẾT LUẬN<br /> Nhấn mạnh vai trò của huấn luyện và tập Việc đánh giá chức năng của bàng quang tân<br /> luyện cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Tác giả tạo dựa trên các phép đo niệu dòng đồ, áp lực đồ<br /> Studer trình bày kết quả trên 482 bệnh nhân với bàng quang: dung tích bàng quang,áp lực bàng<br /> bàng quang trực vị đã nhận xét: phải có kỹ thuật quang cuối giai đoạn chứa đựng, dung tích nước<br /> viên chuyên môn để giải thích và hướng dẫn tiểu tồn lưu, số lần đi tiểu ban ngày, ban đêm.<br /> bệnh nhân cách đi tiểu ngồi hiệu quả. Lúc đầu Ngoài ra, kết quả đánh giá kiểm soát đi tiểu của<br /> còn són tiểu phải đi tiểu mỗi 2 giờ. Sau 3-6 tháng, bệnh nhân sau mổ 6 tháng ban ngày và ban đêm<br /> khi thể tích bàng quang tăng đến 400-500ml thì lần lượt là 90,6% và 81,3%. Những số liệu trên<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 253<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> cho thấy bàng quang bằng ruột theo phương 7. Ferriero M, Simone G, Rocchegiani A, Buscarini M, Papalia R,<br /> Alcini A, Flamia GP, Galluci M (2009), Early and Late<br /> pháp Padua đáp ứng được chức năng chứa Urodynamic Assessment of Padua Ileal Bladder, Eur Urol, 73,<br /> đựng và tống xuất với khả năng kiểm soát đi tiểu pp. 1357 – 1362.<br /> 8. Gakis G, Stenzl A (2010), Ileal Neobladder and Its Variants,<br /> khá tốt. Sự tập luyện của bệnh nhân là yếu tố<br /> European Urology Supplements, 9, pp. 745-753. Urol, pp. 1045<br /> quan trọng góp phần vào thành công của phẫu – 1051.<br /> thuật tạo hình bàng quang bằng ruột. 9. Koff S A (1988), Guidelines to determine the size and shape of<br /> intestinal segments used for reconstruction, J.Urol. (140), pp<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 1150 – 1157.<br /> 10. Lorenzo Romero JG et al, (2001), Urodynamic behavior of<br /> 1. Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty (2008), Khảo<br /> sát niệu động học trên các trường hợp thay thế bàng quang intestinal neobladder: our experience, Arch Esp Urol, 54(2), pp.<br /> bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân, Hội nghị khoa học kỹ thuật 139-44.<br /> 11. Novar G, Ficarra V, Minja A, De Marco V, Artibani W (2010),<br /> Bệnh Viện Bình Dân, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr.<br /> Functional Results Following Vescica Ileale Padovana (VIP)<br /> 236 - 239.<br /> Neobladder: Midterm Follow – up Analysis with Validated<br /> 2. Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng<br /> quang tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế nối thẳng, Questionnaires, Eur Urol, pp. 1045 – 1051.<br /> 12. Pagano F, Artibani W, Ligato P et al (1990), Vescica ileale<br /> Phẫu thuật cắt bàng quang, Nhà xuất bản y học, tr. 233 – 250.<br /> 3. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Trần Văn Sáng, Lê Sĩ Padovana: a technique for total bladder replacement, Eur Urol,<br /> Liên (1961), Phẫu thuật dùng ruột tăng dung tích bàng quang, 17, pp. 149 – 154.<br /> Y học Việt Nam, 1, tr.14 – 22.<br /> 4. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Mễ (1963), Dùng đại tràng sigma để Ngày nhận bài báo: 09/11/2017<br /> tăng dung tích bàng quang, Y học Việt Nam, 3, tr. 17 – 28.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2017<br /> 5. Đào Quang Oánh (2009), Khảo sát kết quả tạo hình bàng<br /> quang thay thế bằng ruột, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> 6. Thái Minh Sâm và cộng sự (2013), Phẫu thuật cắt bàng quang<br /> tận gốc, tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tại bệnh viện<br /> Chợ Rẫy, Tạp chí Y Dược Học, tr. 176- 180.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 254 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br />