Luận văn thạc sĩ Y học: Đánh giá hiệu lực của dihydroartemisinine phối hợp piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét do plasmodium falciparum chưa biến chứng tại huyện Kon Ch’ro tỉnh Gia Lai năm 2009-2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

Báo cáo Luận văn thạc sĩ y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA DIHYDROARTEMISININE PHỐI HỢP

PIPERAQUINE PHOSPHATE TRÊN BỆNH NHÂN SỐT RÉT

DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG

TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010 TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010

Chuyên ngành:

Ký sinh trùng - Côn trùng

Mã số:

607265

Hướng dẫn khoa học: TS. Triệu Nguyên Trung

Học viên:

Lê Bá Kông

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

AMI

ĐẶT VẤN ĐỀ

(cid:1) Sốt rét hiện vẫn ñang là vấn ñề y tế công cộng quan trọng và là bệnh

xã hội nghiêm trọng ñe dọa ñến sức khỏe nhân loại;

(cid:1) Thành quả CTQGPCSR tại Việt Nam không thể không kể ñến ñóng

góp của các thuốc sốt rét có hiệu lực cao;

(cid:1) Bức tranh sốt rét và kháng thuốc hiện diễn tiến phức tạp, ñặc biệt là P. (cid:1) Bức tranh sốt rét và kháng thuốc hiện diễn tiến phức tạp, ñặc biệt là P. falciparum kháng ña thuốc (cid:2)số mắc, SRAT và tử vong có thể tăng; (cid:1) Sự ra ñời Artemisinine và dẫn suất ñã khắc phục chống kháng khi P. falciparum giảm hiệu lực và kháng cao với quinine, chloroquine và

mefloquine;

(cid:1) Từ 2000 – 2007: trên in vitro ñã cho thấy Artemisinine và dẫn suất ñơn

trị liệu ñã giảm hiệu lực (WHO.,2008);

Đặt vấn ñề (tt) (cid:1) Do vậy, TCYTTG ñã khuyến cáo (WHO.,2006) không nên dùng

Artemisinine/ Artesunate dạng ñơn trị liệu và khuyến cáo dùng thuốc

phối hợp có gốc Artemisinine (ACTs);

(cid:1) Một trong những ACTs có hiệu quả là phối hợp DHA + PPQ

(Dihydroartemisinine + piperaquine) ñang dùng phổ biến ở Việt Nam; (cid:1) Song việc giám sát hiệu lực thuốc ñang dùng trong CTQGPCSR là cần

thiết ñể góp phần thay ñổi chính sách thuốc sốt rét quốc gia.

(cid:1) Đ(cid:2) tài ti(cid:7)n hành nh(cid:10)m 2 m(cid:13)c tiêu:

- Đánh giá hi(cid:21)u l(cid:23)c phác ñ(cid:26) TSR (Dihydroartemisinine + piperaquine) trên

b(cid:21)nh nhân s,t rét chưa bi(cid:7)n ch/ng Plasmodium falciparum;

- Đánh giá m3t s, tác d(cid:13)ng ph(cid:13) do TSR ph,i h4p (Dihydroartemisinine +

AMI

piperaquine)

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

AMI

Trung Quèc

Myanmar

CQ 18 - 91% PIP 17 - 50% PYR 0% DHA 3 - 4% AL: 0 - 4% DHA+PIP 0% ASU+PYR 0%

ViÖt Nam

CQ 6 - 86% SP 6 - 74% MEF 0 - 27% ASU+MEF 0 - 3% * AL: 0 - 5%

Lµo

CQ 10 - 100% SP 12 - 90% MEF 0 - 9% ASU 7 - 40% ART 7 - 50% ARE 1% ASU+MEF 0 - 16% CV8 0 - 5% DHA+PIP 0 - 1% DHA+PIP 0 - 1% AL: 0%

CQ 17 - 88% SP 7 - 33% CQ+SP 8 - 17% MEF 0% DHA+PIP 1 - 5% DHA+PIP 1 - 5% ASU+MEF 0 - 3% AL: 0 - 7%

AL – Artemether-lumefantrine

Cambodia

ARE – Arteether

ART – Artemisinin

Thailand

ASU – Artesunate

CQ – Chloroquine

DHA – Dihydroartemisinine

MEF – Mefloquine

CQ 25 - 97% SP 20 - 99% MEF 0 - 27% ASU 4% ASU+MEF 0 - 15% DHA+PIP 0 - 5% AL: 14 - 29% DHA+PIP+TRI 0 - 6%

PIP – Piperaquine

CQ 97 - 100% SP 99 - 100% MEF 8 - 69% ASU+MEF 6 - 21% DHA+MEF 3 - 20 % * AL 0 - 4% * QN+TCN 0 - 15%

PYR – Pyronaridine

SP – Sul/ Pyr

TRI – Trimethoprime

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI

TÊN THUỐC SỐT RÉT

NĂM GIỚI THIỆU

NĂM X.HIỆN KHÁNG

1632

1910

• Quinine

1945

1957

• Chloroquine

1932

1949

• Pyrimethamine

1948

1949

• Proguanil

1967 1967

• Sul/Pyrimethamine • Sul/Pyrimethamine

1977

1982

• Mefloquine

1996

• Atovaquone

1990

2009*

• Artemisinine

* Kháng thuốc artemisinine tại khu vực biên giới Thái Lan-Cambodia vào

tháng 2-2009 có thể ñe dọa thành quả CTPCSRQG và lan sang các nước

láng giềng, cả Việt Nam AMI

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TẠI VIỆT NAM

(cid:1) Ca bệnh ñầu tiên trên một người lính nhiễm P.falciparum kháng

chloroquine ở Nha Trang, Việt Nam (Power và cs.,1961);

(cid:1) Tiếp ñó, tỷ lệ kháng tăng cao tại một số vùng trọng ñiểm MT-TN: (cid:1) P.falciparum kháng từ 30 - 55% (giai ñoạn 1976 – 1984); (cid:1) P.falciparum kháng 55 - 90% (giai ñoạn 1985 – 1996) (T.N.Trung., 1996;

Bùi Đại., 1965); Bùi Đại., 1965);

(cid:1) Sau ñó hiện tượng P.falciparum ña kháng với các thuốc sốt rét lần lượt

phát hiện: với amodiaquine 36.5% (T.N.Trung và cs.,1986), với sulfadoxine/pyrimethamin 20-75% (T.N.Trung và cs., 1996);

(cid:1) Song song, P. falciparrum giảm ñáp ứng với một số loại thuốc sốt rét khác

(quinin và mefloquin)

(cid:1) Khoảng 5 năm qua, hiện tượng tái phát sớm với artemisinin và

artesunate (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) thách thức lớn trong ñiều trị BNSR.

AMI

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TẠI VIỆT NAM (tt)

• Tại miền Bắc, từ năm 1966 - 1968, P. falciparum kháng CQ ñược phát hiện

(Đặng Văn Ngữ, Nguyễn Duy Sĩ., 1966);

• Hiện tượng kháng tiếp tục có ở Quảng Bình (Vũ Thị Phan và cs., 1967) và

một số tỉnh Tuyên Quang, Hà Giang, Sơn La, Bắc Thái;

• Biên giới Tây Nam, P.falciparum kháng CQ xuất hiện sớm và nặng hơn (1978

- 1979) là 85% và tăng ñến 100% (1981- 1982) (Bùi Đại và cs., 1982);

• Từ 1965-1970: giảm nhạy P.falciparum với QNN và ñến năm 1985-1990 kháng cao hơn (T.N.Trung và cs., 1991; N.V.Kim và cs., 1990; N.D. Sĩ và cs., 1990);

• Từ những năm 1990, Artemisinine ra ñời và dùng rất sớm tại Việt Nam ñã

giúp chống kháng, giảm số mắc, số ca SRAT và TVSR ñáng kể (T.N.Trung và

cs.,1994);

• 1995- nay: Thử nghiệm và ñưa vào sử dụng nhiều thuốc mới phối hợp ACTs:

CV-8; Arterakin, CV artecan,…

AMI

3. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

AMI

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đ6a ñi7m & nghiên c/u

– Xã An Trung, huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai

– Từ 5/2009 - 8/2010

Tiêu chu9n ch:n b(cid:21)nh

– Tuổi từ 5- 60, nhiễm ñơn thuần P. falciparum

– MĐKSTSR thể vô tính P. falciparum ≥ 1.000/ µµµµL máu;

– Thân nhiệt nách ≥ 37.50C hoặc tiền sử có sốt trong vòng 48 giờ trước NC; – Thân nhiệt nách ≥ 37.50C hoặc tiền sử có sốt trong vòng 48 giờ trước NC;

– Có khả năng uống, nuốt thuốc, chưa dùng loại thuốc SR nào;

– Đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chu9n lo;i tr<

– < 5 tuổi hoặc > 60 tuổi;

– Có bệnh lý mạn tính, có các biểu hiện SRAT do P.falciparum;

– Nhiễm phối hợp P. falciparum với loài khác;

– Phụ nữ mang thai, bệnh nhiễm trùng nặng, nôn mửa, tiêu chảy

AMI

Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu

DS: 41.213 dân, 14 xã, trong ñó 4 xã trọng ñiểm

Thời gian NC: 05/2009 - 8/2010;

(Chủ yếu mùa truyền bệnh của sốt rét)

95% là P. falciparum, < 5% là P. vivax và P.malaria

AMI

Sinh cảnh và nhà ở của người dân ñiểm nghiên cứu Sinh cảnh và nhà ở của người dân ñiểm nghiên cứu

AMI

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

Thu,c nghiên c/u và li(cid:2)u s? d(cid:13)ng:

• Thuốc phối hợp (40mg Dihydroartemisinin + 320mg piperaquin phosphat),

biệt dược CV Artecan;

• Số lô 00108, HSD: 12/2011, dạng ñóng hộp 10 vỉ, mỗi vỉ có 8 viên nén màu

xanh lá cây, do CT CP DP OPC sản xuất;

• Thuốc sử dụng theo bảng dưới ñây:

Ngày thứ 1

Ngày thứ 2

Ngày thứ 3

Lứa tuổi

Giờ 0

Giờ thứ 8

Giờ thứ 24

Giờ thứ 48

5 – 6

½

7 - 10

1 11 - 14

1 ½

≥15

2

AMI

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (tt)

Thi(cid:7)t k(cid:7) nghiên c/u

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng

• Quy trình thử nghiệm In vivo theo WHO 2009;

• Cỡ mẫu:

• Trong nghiên cứu, xem tỷ lệ thất bại của thuốc sốt rét phối hợp (DHA

+ PP) tại vùng nghiên cứu không biết trước;

• 20% là tỷ lệ ñược chọn ñể ước tính tỷ lệ thất bại ñiều trị p (20%);

• Khoảng tin cậy: 95%, ñộ chính xác (d): 10%.

• Khi ñó cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu ñánh giá: n = 61

KC thuDt nghiên c/u và phân tích s, li(cid:21)u

• Theo quy trình hướng dẫn của WHO 2007;

• Số liệu phân tích trên chương trình Datasheet_Pascal Ringwald 7.1

(WHO_2009);

M3t s, trưGng h4p t;m ng
theo ñ(cid:2) cương nghiên c/u ban ñMu)

AMI

16

Phân loại ñánh giá hiệu lực ñiều trị theo tiêu chuẩn WHO, 2009

• Đáp /ng lâm sàng, KST ñMy ñK (ACPR)

Không xuất hiện KSTSR vào D28, bất luận nhiệt ñộ, không có bất kỳ tiêu chuẩn

nào của ETF, LCF và LPF trước ñó.

ThQt b;i ñi(cid:2)u tr6 sRm (ETF)

•

Xuất hiện SRAT hoặc nghiêm trọng vào D1, D2 hoặc D3, kèm có KSTSR; KSTSR

vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; Xuất hiện KSTSR vào ngày D3 kèm

nhiệt ≥ 37.5ºC; KSTSR D3 ≥ 25% so MĐKSTSR ngày D0. nhiệt ≥ 37.5ºC; KSTSR D3 ≥ 25% so MĐKSTSR ngày D0.

ThQt b;i ñi(cid:2)u tr6 mu3n (LTF), g(cid:26)m có:

•

• ThQt b;i lâm sàng mu3n (LCF): Xuất hiện dấu chứng SRAT và nguy hiểm vào

bất kỳ ngày nào từ D4-D28 với có mặt KSTSR, không có tiêu chuẩn nào của

ETF trước ñó; Có KSTSR và nhiệt ñộ ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt ở bất kỳ

ngày nào từ D4 - D28, không có bất kỳ dấu hiệu của ETF trước ñó;

• ThQt b;i ký sinh trùng mu3n (LPF): KSTSR (+) vào bất kỳ ngày nào từ D7 ñến

D28 và nhiệt ñộ < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn ETF và LCF trước ñó.

AMI

17

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU & BÀN LUẬN

AMI

18

1. Đặc ñiểm chung của quần thể bệnh nhân nghiên cứu

2009 - 2010 Sàng lọc & khám, xét nghiệm 994 trường hợp

906 bệnh lý khác

88 ca có KSTSR, vRi:

75 P.f (85.22%);

6 P. v (6.82%);

2 P. m (2.28%); 2 P. m (2.28%);

5 P. f + P. v (5.68%)

Cấp thuốc ñiều trị

Hoặc chuyển TYT xã

72 ca P. f tiêu chuẩn

70 ca TD ñủ liệu trình In vivo 28 ngày

02 ca (2.78%) mất theo dõi

AMI

19

1. Đặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1. ĐHc ñi7m v(cid:2) KSTSR trong s, b(cid:21)nh nhân có KSTSR (+)

TT

Đặc ñiểm bệnh nhân nghiên cứu

Thời ñiểm trước khi chọn nghiên cứu

Số lượng Tỷ lệ

- Cơ cấu KSTSR trên 88 ca dương tính

88/994 (8.85%)

- T\ng só BNSR có KSTSR (+)

+ P. falciparum

1

75/88 (85.22%) 6/88 (6.82%)

+ P. vivax

+ P. malariae

2/88 (2.28%)

+ P.falciparum + P.vivax + P.falciparum + P.vivax

5/88 (5.68%)

2

Với 75 ca có P. falciparum dương tính - Số ca ñủ tiêu chuẩn - Số ca không ñủ tiêu chuẩn

72 (96%) 3 (4%)

3

Bệnh nhân nhiễm P.f không ñủ tiêu chuẩn ñược xử trí và loại khỏi NC - Phụ nữ mang thai - Trẻ em < 1 tuổi

1/75 (1.33%) 2/75 (2.66%)

20

• Trong cơ cấu KSTSR (+), P.falciparum chiếm ưu thế là 75 (85.22%); AMI • Số ca ñủ tiêu chuẩn chỉ còn 72 trường hợp.

1. Đặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1. ĐHc ñi7m v(cid:2) cơ cQu KSTSR trong s, 88 b(cid:21)nh nhân có KSTSR (+)

5.68%

2.28%

P. falciparum

6.82%

P. vivax

P.malariae

P. falciparum + P. vivax P. falciparum + P. vivax

85.22%

• Trong cơ cấu KSTSR (+), P.falciparum chiếm ưu thế là 75 (85.22%);

• Kế ñến là P. vivax và P. malariae.

AMI

21

1. Đặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2. ĐHc ñi7m v(cid:2) nhóm bênh nhân tham gia nghiên c/u (72 trưGng h4p)

TT Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Thời ñiểm trước khi nghiên cứu D0

Số lượng Tỷ lệ

1

- GiRi tính + Nam + Na

49 (68.05%) 23 (31.95%)

2

68 (94.44%) 4 (5.56%)

Dân tộc - Bana - Kinh

31.5 (5 – 58)

3

Nhóm tuổi trung bình - Tuổi = 5 - Từ > 5 (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2)= 15 - Tuổi > 15

4 (5.56%) 25 (34.72%) 43 (59.72%)

4

Nghề nghiệp - Nông, rẫy - Nghề nghiệp tự do - Đi học - Công nhân, lao ñộng

61 (84.7%) 2 (2.78%) 8 (11.1%) 1 (1.42%)

AMI • Nam giRi chi(cid:7)m tb l(cid:21) cao, chK y(cid:7)u dân t3c Bana và rơi vào nhóm dân làm nương, rcy. 22

1. Đặc ñiểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3. ĐHc ñi7m v(cid:2) ký sinh trùng trên nhóm b(cid:21)nh nhân ñK triêu chu9n

TT Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Thời ñiểm trước khi nghiên cứu D0

-MDt ñ3 KSTSR trên 72 trưGng h4p

Số lượng Tỷ lệ

+ MĐKSTSR th7 vô tính

17.2010 ± 11.270/ µµµµL

1

+ S, ca có giao bào

4/72 (5.56%)

+ MDt ñ3 giao bào

48.2 ± 4.2/ µµµµL

Lách lớn Lách lớn

7/72 (9.72%) 7/72 (9.72%)

2 2

Số bệnh nhân nhiễm P.falciparum bị loại khỏi nghiên cứu do:

3

- Phụ nữ MT

1/75 (1.33%)

- Trẻ em < 1 tuổi

2/75 (2.66%)

• Mật ñộ thể vô tính của các bệnh nhân nghiên cứu rất cao 17.2010 ± 11.270/ µµµµL • Tỷ lệ bệnh nhân có lách lớn chỉ 9.72%; • 3 trường hợp bị loại khỏi nghiên cứu do theo tiêu chuẩn chọn bệnh và ñược

ñiều trị thuốc sốt rét.

AMI

23

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.4. Hi(cid:21)u l(cid:23)c cKa thu,c DHA + PP trên b(cid:21)nh nhân s,t rét do P.falciparum

Chỉ số ñánh giá

Số lượng

Tỷ lệ

Ghi chú

Thất bại ñiều trị sớm (ETF)

0

0

S S ố ố

Thất bại lâm sàng muộn (LCF)

2

2.86

Thất bại KST muộn (LPF)

0

0

H i ệ u

l

68

90.63

ự c

Đáp ứng KST và LS ñầy ñủ (ACPR)

Tổng số phân tích ñủ Tổng số phân tích ñủ

70 70

ỉ ỉ

Rút khỏi nghiên cứu

0

0

M ấ t

Mất theo dõi (sau D7)

2

2.78

l l i i ệ ệ u u c c h h ư ư a a h h i i ệ ệ u u c c h h n n h h P P C C R R

m ẫ u

Tổng số nghiên cứu

72

• Hiệu lực của thuốc qua phân tích ñủ 70 trường hợp ñạt ACPR: 90.63% • Có 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF); • Kết quả cho thấy hiệu lực thuốc còn rất cao, song cần khẳng ñịnh

lại bằng kỹ thuật phân tích PCR.

AMI

24

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.4. Hi(cid:21)u l(cid:23)c cKa thu,c DHA + PP trên b(cid:21)nh nhân s,t rét do P.falciparum

ACPR

90.63%

LPF

2.78%

LCF

ETF ETF

Hiệu lực

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

• Hiệu lực của thuốc qua phân tích ñủ 70 trường hợp ñạt ACPR: 90.63% • Có 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF) chiếm 2.78%

(lúc chưa hiệu chỉnh PCR).

AMI

25

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.5. Hi(cid:21)u l(cid:23)c cKa thu,c DHA + PP qua phân tích trên in vivo và PCR

Mật ñộ KSTSR

Mã số BN

Dxuất hiện KST

Phân loại theo in vivo

D0

D xuất hiện

GLAK18

1.296

12.673

D21

LCF

GLAK27

110.209

15.392

D28

LCF

Mật ñộ KSTSR

Mã số BN

Loại KST xuất hiện

Phân loại theo PCR

D0 D0

D xuất hiện D xuất hiện

GLAK18

1.296

12.673 (D21)

P. vivax

Tái nhiễm

GLAK27

110.209

15.392 (D28)

P. vivax

Tái nhiễm

• Cả 2 trường hợp xuất hiện lại KSTSR vào ngày D21 và D28, xác ñịnh trên in vivo

là thất bại lâm sàng muộn (LCF), xác ñịnh bằng PCR là cả 2 trường hợp ñều

nhiễm mới loại P. vivax; • Do vậy, hiệu lực của thuốc DHA-PP sau khi phân tích PCR:

90.63% (In vivo) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 100% (PCR)

AMI

26

Kết quả phân tích PCR phân biệt tái nhiễm và tái phát

GLAK27: xuất hiện lại P. vivax ngày D28

GLAK18: xuất hiện lại P. vivax ngày D21

AMI

27

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.6. Hi(cid:21)u l(cid:23)c cit s,t và ký sinh trùng cKa thu,c DHA + PP

Kết quả phân tích

Thông số thời gian (Giá trị trung bình)

Tổng số ca phân tích

n = 70

22.05 ± 12.45 giờ

Thời gian cắt sốt

26.50 ± 13.60 giờ

Thời gian cắt ký sinh trùng

Thời gian sạch giao bào dao ñộng

16 – 35 giờ

• Thời gian cắt sốt và làm sạch KSTSR P.faciparum rất nhanh, chưa ñến 2 ngày • Chứng tỏ thuốc còn nhạy và hiệu lực thuốc rất cao; • Đặc biệt, dù thuốc này không có tác dụng diệt giao bào, song thời gian sạch

giao bào chỉ có 16 - 35 giờ rất ngắn so với các thuốc khác.

AMI

28

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.7. Phân tích chi ti(cid:7)t v(cid:2) hi(cid:21)u l(cid:23)c cit s,t sau mji 12 giG cKa phác ñ(cid:26) thu,c DHA + PP

Sau 12 giờ

Sau 24 giờ

Sau 36 giờ

Sau 48 giờ Sau 48 giờ

55.71

72.86

95.71

100

• Thời gian cắt sốt của phác ñồ DHA-PP rất nhanh;

• Lần lượt sau mỗi 12 giờ số bệnh nhân ñược cắt sốt tăng dần;

• 55.71% (sau 12 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 72.86% (sau 24 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 95.71% (sau 36 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 100% (48 giờ)

AMI

29

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.8. Phân tích chi ti(cid:7)t v(cid:2) hi(cid:21)u l(cid:23)c cit ký sinh trùng sau mji 12 giG cKa phác ñ(cid:26) DHA + PP

• Song song với thời gian cắt sốt nhanh thì sạch KSTSR cũng nhanh tương ứng;

• Lần lượt sau mỗi 12 giờ số bệnh nhân ñược cắt KSTSR tăng dần;

• 30% (sau 12 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 48.57% (sau 24 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 92.86% (sau 36 giờ) (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) 100% (48 giờ) AMI

30

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.9. M3t s, bi7u hi(cid:21)n nghi tác d(cid:13)ng ph(cid:13) cKa thu,c DHA + PP

Biểu hiện triệu chứng

XuQt hi(cid:21)n vào ngày

S, ca xuQt hi(cid:21)n tri(cid:21)u ch/ng (%)

Nhức ñầu, chóng mặt

2 (2.78%)

1 - 3

Buồn nôn, nhưng không nôn

3 (4.17%)

1 – 2

Đau bụng, rối loạn tiêu hóa

2 (2.78%)

2 - 4

Ngứa, nổi mẩn, ñỏ da

1 (1.44)

3 - 4

Rối loạn thị lực

0

Tổng số

8/ 72

• Một số biểu hiện trong lúc dùng DHA-PP: nhức ñầu, chóng mặt, buồn nôn, ñau bụng;

• Thời ñiểm xảy ra trong 1 - 3 ngày và tự mất ñi mà không cần can thiệp y tế;

AMI

31

2. Hiệu lực và một số tác dụng phụ của thuốc phối hợp DHA - PP

3.10. M3t s, bi7u hi(cid:21)n nghi tác d(cid:13)ng ph(cid:13) cKa thu,c DHA + PP

1.44%

2.78%

1

2

Nhức ñầu, chóng mặt

Buồn nôn

Đau bụng Đau bụng

2 2

Ngứa

2.78%

3

4.17%

• Đặc biệt các triệu chứng này trùng lắp với triệu chứng của bệnh sốt rét trên

bệnh nhân nên cho nghi ngG là tác dụng phụ.

AMI

32

KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ

- Qua kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 70 bệnh nhân sốt - Qua kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 70 bệnh nhân sốt

rét nhiễm P. falciparum chưa biến chứng. Đối tượng chủ yếu là

dân tộc Bana (94.45%) và ở nhóm tuổi (5-60 tuổi).

- Xin rút ra một số kết luận sau:

AMI

33

KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ

1. Hi(cid:21)u l(cid:23)c phác ñ(cid:26) thu,c Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate

1.1. Hiệu lực phác ñồ thuốc phối hợp (DHA-PP) trên in vivo cho thấy

tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR) là 90.63%;

thất bại lâm sàng muộn (LCF) là 2.86%, không có trường hợp thất

bại ñiều trị sớm;

Sau khi phân tích PCR cả 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn Sau khi phân tích PCR cả 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn

(LCF) ñã cho kết quả cả 2 ñều là nhiễm mới với P. vivax. Do ñó, tỷ

lệ hiệu lực ACPR ñạt tuyệt ñối là 100%;

1.2. Hiệu lực cắt sốt và cắt KST của phác ñồ thuốc phối hợp (DHA +

PP) qua thời gian cắt sốt trung bình và thời gian làm sạch KSTSR

trung bình lần lượt là 22.05 ± 12.45 giờ và 26.50 ± 13.60 giờ. Điều

này cho thấy phối hợp thuốc này có hiệu lực cắt sốt và cắt

KSTSR rất nhanh;

AMI

34

KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ

1.3. Sự phối hợp giữa 2 thuốc không có tác dụng diệt giao bào song

ñã gián tiếp ức chế và diệt sạch các thể tư dưỡng và phân liệt

trong máu trước khi chúng có ñủ thời gian chuyển thành giao

bào. Giảm và sạch giao bào ñồng nghĩa với giảm lan truyền bệnh

do P. falciparum về phương diện dịch tễ học.

2. Tác d(cid:13)ng ph(cid:13) cKa ph,i h4p Dihydroartemisinin + Piperaquin phosphat 2. Tác d(cid:13)ng ph(cid:13) cKa ph,i h4p Dihydroartemisinin + Piperaquin phosphat

2.1. Tác dụng phụ trên bệnh nhân hay gặp: buồn nôn (4.17%), nhức

ñầu, chóng mặt (2.78%), co thắt bụng (2.78%), ngứa da (1.44%);

2.2. Các triệu chứng này chỉ ở mức ñộ nhẹ, thoáng qua và không

cần can thiệp y tế hay phải dừng thuốc.

AMI

35

KẾT LUẬN & KHUYẾN NGHỊ (tt)

(cid:1) Qua kết quả nghiên cứu, xin ñưa ra một số khuyến nghị:

• Kết quả nghiên cứu thuốc phối hợp DHA + PP trong ñiều trị sốt rét do

P. falciparum chưa biến chứng cho hiệu lực cao. Ngoài ra, tính dung

nạp và an toàn của thuốc trên bệnh nhân với các tác dụng phụ không

ñáng kể. Do vậy, có thể áp dụng rộng rãi trong ñiều trị sốt rét tại các

tuyến y tế vì thuốc có hiệu lực cao, an toàn và ñặc biệt cắt sốt và

KSTSR nhanh; KSTSR nhanh;

• Kháng thuốc sốt rét hiện vẫn ñang là một vấn ñề y tế nghiêm trọng,

gây trở ngại lớn ñến CTPCSRQG. Do ñó, trong thời gian ñến song

song với việc dùng thuốc DHA + PP theo hướng dẫn của phác ñồ Bộ

Y tế, cũng nên có kế hoạch giám sát hiệu lực thuốc và xem ñó như

một công tác thường quy tại các vùng sốt rét, ñặc biệt các vùng có

sốt rét lan truyền cao.

AMI

36

Kính chân thành cảm ơn quý Thầy trong hội ñồng và các anh chị ñồng nghiệp!

AMI

37

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA:

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Buôn Ma Thuột, ngày 15 tháng 04 năm2010

BÁO CÁO

Về việc tiến ñộ thực hiện luận văn thạc sĩ

1. Tên ñề tài: Đánh giá hiệu lực của Dihydroartemisinin + Piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng tại huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai, 2009 - 2010

2. Chuyên ngành: Ký sinh trùng – Côn trùng

3. Học viên thực hiện: Lê Bá Kông

4. Người hướng dẫn: TS. Triệu Nguyên Trung

5. Nội dung:

- Học viên báo cáo kết quả ñã ñạt ñược, dự kiến kế hoạch tiếp theo:

Địa ñiểm nghiên cứu:

Với ñịa bàn huyện Kon Ch’ro nằm vị trí giáp với các huyện Ạjun Pa, Krông Pa, Đăk Pơ và An Khê. Huyện bao gồm có 14 xã và 1 thị trấn (Đăk Pling, Đăk Song, Sơ Ró, Đăk K’Ring, Yang Nam, Yang Trung, An Trung, Chư Krey, Đăk Pang, Cha Long, Đăk Pơ Po, Kong Yang, Yama); tổng số thôn, buôn là 114 với 7.483 hộ và 41.213 dân, chủ yếu là dân tộc Bana và Kinh; mùa sốt rét chủ yếu là tháng 4-6 và tháng 10-12 hằng năm. Một số xã trọng ñiểm về sốt rét với số ca mắc cao như Yama, An Trung, Yang Trung, Sơ Ró, Đăk Pơ Pho, Cha Long, trong ñó xã trọng ñiểm An Trung, 3 năm liên tiếp từ 2006-2008 với số ca tương ñối so với các ñiểm khác, chủ yếu và hơn 95% là ký sinh trùng P.falciparum. Gần 95% dân ñang sống trong vùng sốt rét lưu hành. Trong thời gian qua các cơ quan chức năng ñã có nhiều cố gắng, tích cực làm giảm sốt rét về số KSTSR, BNSR, không ñể dịch sốt rét xảy ra trong nhiều năm liền;

Một số kết quả nghiên cứu:

Theo quy trình nghiên cứu theo ñề cương ñã ñược duyệt, ñến ngày 15/4/2010, nhóm

nghiên cứu ñã ghi nhận một số kết quả ñạt ñược như sau:

- Tổng số ca bệnh sàng lọc trong cộng ñồng (cả phát hiện chủ ñộng và thụ ñộng) là 442. - Tổng số ca sốt rét có ký sinh trùng sốt rét là 57 (trong ñó 51 trường hợp nhiễm P.falciparum và 6 trường hợp nhiễm P.vivax), trong ñó số ca có sốt trên 37.50C là 46; - Số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh ñưa vào nghiên cứu là 42 (nhiễm ñơn thuần

P.falciparum);

- Tất cả 42 trường hợp ñã và ñang theo dõi hiệu lực thuốc về mặt lâm sàng lẫn cận lâm sàng, với kết quả bước ñầu cho thấy chưa có trường hợp nào xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét, chứng tỏ hiệu lực thuốc phối hợp này cao. Qua quá trình ñiều trị và theo dõi trực tiếp từ các nghiên cứu viên, kết quả bước ñầu cho thấy 100% số ca cho tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR), chưa có trường hợp thất bại ñiều trị lớn (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF) hay thất bại ký sinh trùng muộn (LPF).

Hiện tại, nhóm nghiên cứu vẫn ñang tiếp tục ñi trực tiếp xuống cộng ñồng sàng lọc, khám bệnh và xét nghiệm lam máu và ñồng thời lấy lam máu của tất cả ñối tượng ñến khám tại trạm y tế xã ñể sàng lọc, chẩn ñoán và ñưa vào nhóm nghiên cứu ñến khi ñủ số mẫu theo ñề cương. Số liệu hàng ngày ñược vào sổ và phần mềm phân tích.

- Cán bộ hướng dẫn ñề nghị liên quan ñến việc thực hiện luận văn và các thay ñổi trong quá trình thực hiện ñề tài:

+ Tất cả quy trình nghiên cứu vẫn giữ nguyên như ñề cương ñược duyệt + Tiếp tục thu nhận bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñua vào nghiên cứu và theo dõi hiệu lực

thuốc cho ñến khi kết thúc liệu trình

6. Kết luận:

Trong suốt thời gian nghiên cứu, nhóm ñã tiến hành từ khâu sàng lọc ñến tuyển số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào lô nghiên cứu rất thuận lợi và ñược sự chấp thuận của bệnh nhân và gia ñịnh cũng như cộng ñồng (sau khi ñã ñược giải thích quyền lợi và nghĩa vụ của nghiên cứu này khi họ tham gia). Số ca ñến thời ñiểm này cho thấy khả quan nhóm nghiên cứu sẽ ñạt ñược cỡ mẫu và theo dõi ñủ liệu trình 28 ngày, ñặc biệt thời ñiểm ñỉnh bệnh sốt rét tại khu vực Tây Nguyên nói chung và Gia Lai nói riêng ñang gia tăng số ca sốt rét.

Căn cứ vào kết quả ñã thực hiện, sau khi trao ñổi giữa học viên và cán bộ hướng dẫn ñề nghị:

1. Tiến ñộ thực hiện ñề tài:

Tiếp tục thực hiện ñề tài luận văn theo ñề cương ñã ñược hội ñồng duyệt.

2. Đề nghị thay ñổi bổ sung:

Hiện tại chưa có hướng thay ñổi về nội dung cũng như quy trình nghiên cứu

Cán bộ hướng dẫn

Học viên

(Ghi rõ họ tên)

(Ghi rõ họ tên)

1

MỞ ĐẦU

Sốt rét là một bệnh xã hội quan trọng và ñe dọa sức khỏe toàn cầu, ñặc biệt

tại các vùng nhiệt ñới và cận nhiệt ñới, ước tính hàng năm có khoảng 350 - 500

triệu ca mắc mới với hơn một triệu ca tử vong do sốt rét trên toàn cẩu, tập trung phần lớn ở trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai [39],[43]. Tình hình sốt rét trong gần 2

năm qua có nhiều thay ñổi một mặt do biến ñổi khí hậu toàn cầu. Thời gian qua,

công tác PCSR cũng ñã mang lại nhiều thành quả làm giảm mắc và hạ thấp tỷ lệ

sốt rét ác tính và tỷ lệ tử vong ñáng kể, trong ñó việc quản lý ca bệnh hiệu quả

vẫn là một trong những khâu then chốt cho phòng chống sốt rét. Thành công của

chiến lược này dựa trên khả năng thay ñổi Chính sách thuốc sốt rét (TSR) quốc

gia theo từng giai ñoạn nhằm cung cấp TSR có hiệu quả cao. Do vậy, ñòi hỏi

Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia (CTPCSRQG) và các Viện chuyên

ngành phải thường quy ñánh giá hiệu lực TSR ñang dùng và nghiên cứu thử

nghiệm thuốc mới ñể cung cấp kịp thời và thay ñổi phác ñồ. Với những thông tin

như thế, chúng ta có thể bảo ñảm rằng quản lý ca bệnh hiệu quả thông qua việc

phát hiện hoặc dự báo những mô hình kháng thuốc thay ñổi sớm, từ ñó thay ñổi

phù hợp cho Chính sách thuốc sốt rét mỗi quốc gia.

Thành quả của CTPCSRQG ñạt ñược không thể không kể ñến hiệu quả

thuốc sốt rét. Giám sát thường quy và chặt chẽ tình hình kháng thuốc ñể trên cơ

sở ñó ñề xuất các phác ñồ ñiều trị sốt rét có hiệu quả và quản lý ca bệnh kịp thời

là một trong những ñiểm chính yếu làm giảm sốt rét. Do ñó, chiến lược ñòi hỏi

Chương trình phòng chống sốt rét mỗi quốc gia phải có quy trình thường quy

ñánh giá sự ñáp ứng của ký sinh trùng sốt rét với các TSR hiện dùng và nghiên cứu thử nghiệm các phác ñồ mới trên cơ sở thuốc phối hợp [39],[43].. Tình trạng ký

sinh trùng sốt rét P.falciparum kháng thuốc lan tràn nghiêm trọng trên thế giới

và khu vực Đông Nam Á là một khó khăn lớn cho việc lựa chọn các thuốc ñiều trị sốt rét[9],[22]. Ở Việt Nam, P.falciparum kháng cao với chloroquine, Fansidar,

Mefloquine và giảm ñáp ứng với nhiều loại thuốc chống sốt rét hiện dùng

2

[10],[11],[12]; trong ñó tỷ lệ thất bại lâm sàng và ký sinh trùng sốt rét của P. falciparum với chloroquine cao hơn 70-90%[9]. Chưa có thuốc hiệu lực cao nào

ñồng thời diệt thể vô tính và diệt thể giao bào, việc tìm ra một loại thuốc có hiệu

quả ñiều trị tốt và khắc phục ña kháng ñối với sốt rét P.falciparum là một vấn ñề

hết sức cần thiết và cấp bách. Từ năm 1990, thuốc chống sốt rét artemisinine và

dẫn chất artesunate ñược tiến hành thử nghiệm lâm sàng và chính thức ñưa vào

sử dụng rộng rãi trong Chương trình QGPCSR ở nước ta ñã có vai trò quan trọng

trong trong việc hạ thấp tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do sốt rét. Mặc dù với liệu

trình 5 ngày, tỷ lệ khỏi bệnh do sốt rét P. falciparum có thể ñến 80-90%, nhưng

nhược ñiểm lớn nhất của artemisinine/artesunate ñiều trị ñơn thuần là tỷ lệ tái phát sớm sau ñiều trị quá cao (35-50%) [3] hoặc 7-50% [7],[9]; ñể khắc phục nhược

ñiểm này, nhiều phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp có gốc artemisinine hoặc dẫn

suất (ACTs_Artemisinine-based Combination Therapies) ñã ñược nghiên cứu sử

dụng ở nhiều nước trên thế giới, trong ñó có Việt Nam như thuốc CV-8

(Dihydroartemisinie + Piperaquine phosphate + Primaquine phosphate + Trimethoprim) [7],[[8], Artekin, Arterakine, CV Artecan (Dihydroartemisinie

40mg + Piperaquine phosphate 320mg) và Artequick 2 thành phần (Artemisinine + Piperaquine phosphate), và gần ñây có Artequick [25] gồm 3 thành phần

(Artemisinie 40mg + Piperaquine 188mg + primaquine 2mg), Coarsucam hay

Winthrop (Artesunate + Amodiaquine). Hiện tại hơn 92 quốc gia trên thế giới

theo khuyến cáo dùng thuốc ACTs như lựa chọn ưu tiên ñể ñiều trị P.falciparum[48].

Vấn ñề ñánh giá ñáp ứng của ký sinh trùng sốt rét P. falciparum với một số

thuốc sốt rét hiện ñang sử dụng và thử nghiệm thuốc sốt rét mới là một yêu cầu

cần thiết và thường quy, nhất là theo dõi ñáp ứng chủng P.falciparum với thuốc

sốt rét tại một số ñiểm thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng có kháng cao với

chloroquine. Hiện nay ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên mới ñã và ñang thực

hiện nghiên cứu ñiểm theo dõi liên tục về ký sinh trùng sốt rét P. falciparum và

P. vivax nhạy và kháng với chloroquine sau thời gian dài hạn chế sử dụng và

3

hiệu lực các phác ñồ ñiều trị sốt rét phối hợp mới. Thuốc phối hợp CV- Artecan

hay Arterakin là các thuốc phối hợp Dihydroartemisinine + Piperaquine

phosphate (DHA + PP) ñược Bộ Y tế ñưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu

và trong chương trình phòng chống sốt rét quốc gia từ ñầu năm 2007, ñến nay

hơn 3 năm dùng thuốc này tại hầu hết các vùng có lưu hành sốt rét của Việt

Nam. Do ñó, một nghiên cứu tiếp theo nhằm ñánh giá hiệu lực và tính dung nạp

thuốc phối hợp (DHA + PP) trên các bệnh nhân sốt rét, ñặc biệt nhiễm

Plasmodium falciparum là hết sức quan trọng, nhận ñịnh thực chất diễn biến

kháng thuốc của chủng P. falciparum và ñề xuất các phác ñồ ñiều trị sốt rét phù

hợp với thực tế, làm cơ sở cho việc xây dựng tầm nhìn chiến lược về chính sách thuốc sốt rét ở nước ta[1],[2].

Trên cơ sở ñó, ñề tài “Đánh giá hiệu lực của Dihydroartemisinine phối

hợp piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do

Plasmodium falciparum tại huyện Kon Ch’ro, Gia Lai, 2009-2010” ñược tiến

hành nhằm ñạt ñược mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá ñáp ứng của ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với thuốc

sốt rét phối hợp Dihydroartemisinine + piperaquine phosphate và tính an toàn

của phác ñồ.

Mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá hiệu lực phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp Dihydroartemisinine +

piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng

Plasmodium falciparum;

2. Đánh giá một số tác dụng phụ không mong muốn từ phác ñồ thuốc sốt rét

phối hợp Dihydroartemisinine + piperaquine phosphate trên bệnh nhân.

4

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sốt rét hiện nay vẫn còn là một bệnh phổ biến và có mức lưu hành nặng,

gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu

vực Tiểu vùng sông Mê Kông. Hàng năm sốt rét ñã gây mắc và tử vong lên ñến

hàng triệu người, trong ñó ñặc biệt ở châu Phi và khu vực Đông Nam Á. Bệnh

sốt rét cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng

ñến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng ñồng dân các vùng miền núi và cao

nguyên Việt Nam. Mặc dù, tình hình sốt rét trong thời gian gần 20 năm qua ñã

giảm thấp, song khu vực miền Trung - Tây Nguyên vẫn phải ñối mặt với thách

thức và khó khăn do ñặc ñiểm sốt rét phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn

tại, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét P. falciparum chiếm trên 80%, dân di biến ñộng

quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả, trong ñó phải kể ñến

tình trạng ña kháng thuốc sốt rét ñang lan rộng tại các vùng trọng ñiểm sốt rét,

dẫn ñến bệnh sốt rét diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển sốt rét ác tính và

tử vong sốt rét cao hơn.

Về ñịnh nghĩa, kháng thuốc sốt rét là khả năng của một chủng ký sinh

trùng sốt rét sống sót hoặc nhân lên mặc dù ñã ñược chỉ ñịnh một liều thuốc sốt

rét hợp lý và bản thân bệnh nhân có hấp thu thuốc bình thường. Kháng với một

chất thuốc sốt rét có thể là một hậu quả của mối liên quan ñáp ứng giữa nồng ñộ

- hiệu quả của thuốc ñó. Vì ñặc tính dược ñộng học của thuốc sốt rét thay ñổi rất

rộng tùy thuộc giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét về ñịnh nghĩa của kháng

thuốc sốt rét cũng có khi gặp phải trường hợp nồng ñộ thuốc trong huyết tương

bình thường (vì chúng còn liên ñới ñến chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc

trong cơ thể). Kháng thuốc sốt rét (antimalarial drug resistance) không nhất thiết

luôn xem nó như một trường hợp thất bại ñiều trị (treatment failure) nghĩa là thất

bại với việc làm sạch ký sinh trùng trong máu và/ hoặc giải quyết các triệu chứng lâm sàng khi ñã chỉ ñịnh ñúng thuốc sốt rét[43],[46]. Do vậy, trong khi

5

kháng thuốc ắt sẽ dẫn ñến thất bại ñiều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp

thất bại ñiều trị ñều là do kháng thuốc. Thất bại ñiều trị có thể do sử dụng liều

không ñúng, vấn ñề chấp nhận ñiều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém,

tương tác giữa các thuốc, hấp thu thuốc kém, hoặc chẩn ñoán nhầm bệnh,…[47],[48].

Hiện tại, tình trạng kháng thuốc sốt rét diễn biến rất phức tạp, nên việc

giám sát cần xem như một công việc thường quy ñể theo dõi sự xuất hiện kháng

cũng như quy mô lan rộng là cần thiết. Các thông tin ghi nhận ñược từ các

nghiên cứu kháng thuốc sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn phác ñồ ñiều trị và tiên ñoán mô hình kháng trong tương lai[47].

1.1. Tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc trên thế giới

Lịch sử kháng thuốc sốt rét ñã cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình

và quy mô ký sinh trùng sốt rét, ñặc biệt là loài Plasmodium falciparum kháng

thuốc trên thế giới, các thông tin cập nhật về nghiên cứu ñánh giá hiệu lực thuốc

sốt rét toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO., 2009) cũng chứng minh rằng

dùng thuốc chống sốt rét ñơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một

trong những nguyên nhân làm Plasmodium falciparum phát triển kháng với tất cả các loại thuốc sốt rét [20],[32]. Một số thuốc sốt rét tổng hợp vừa mới ra ñời ñã

xuất hiện kháng ngay sau ñó chưa ñầy 1 năm (Fansidar-sulfadoxine -

pyrimethamine ra ñời năm 1967 và cũng trong năm ñó xuất hiện kháng; Atovaquone ra ñời và xuất hiện kháng năm 1996; Proguanil trong năm1949) [17]

hoặc có loại thuốc sau khi giới thiệu chỉ 5 - 7 năm (chloroquine ra ñời 1945 và

xuất hiện kháng ñầu tiên năm 1957; mefloquine ra ñời 1977 và xuất hiện kháng

1982); tuy nhiên với các thuốc sốt rét có nguồn gốc thiên nhiên như quinine ra

ñời khá lâu (1632) nhưng xuất hiện quá trình phát triển kháng rất chậm (mãi ñến

năm 1910), artemisinine và dẫn suất ra ñời vào những năm 1990 liệu có cùng số

phận với quinine và các thuốc sốt rét khác.

6

Quá trình hình thành và phát triển kháng thuốc có thể chia thành hai phần:

một là các yếu tố liên quan ñến di truyền phát sinh và hình thành các ñột biến

kháng và thứ hai chính là quá trình chọn lọc kháng thuốc do lan truyền ñột biến

kháng, nên kháng sẽ lan rộng (WHO., 2009). Nếu không có thuốc sốt rét, các ñột

biến kháng có thể có bất lợi về mặt sống sót và vấn ñề gia tăng áp lực thuốc cũng

nên ñánh giá trong vùng lưu hành sốt rét. Kháng với một thuốc có thể chọn lọc

kháng với một thuốc kháng mà ở ñó cơ chế kháng là tương tự (kháng chéo) giống như vi khuẩn kháng với kháng sinh và thuốc kháng lao[47].

1.1.1. Ký sinh trùng P. falciparum kháng với thuốc sốt rét chloroquine

Năm 1945 chloroquin chính thức ñược ñưa vào sử dụng ñiều trị sốt rét thì

năm 1957, ñược thông báo kháng tại biên giới Colombia - Venezuela (Moore và

cs., 1961), tiếp sau ñó tại Thái Lan thông báo ñầu tiên ñã phát hiện ca sốt rét P.

falciparum kháng chloroquin tại biên giới Cambodia và Thái Lan (Harinasuta và

cs., 1961); tiếp theo ñó, P. falciparum kháng chloroquin cũng ñược phát hiện

(1959) ở biên giới Colombia và Venezuela (Peters và cs.,1960); trường hợp ñầu

tiên phát hiện (1961) bệnh nhân sốt rét P.falciparum ở Việt Nam kháng với

chloroquine tại Nha Trang (Powell, Brewer và Alving.,1963); từ ñó P.

falciparum tiếp tục kháng chloroquin ở mức ñộ cao và trên diện rộng ở hầu hết

các quốc gia có sốt rét lưu hành trên thế giới. Do ñó, thuốc này nhanh chóng bị

loại khỏi danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc quốc gia trong

ñiều trị sốt rét do P. falciparum. Trong 20 năm, P. falciparum kháng chloroquine

ñã lan ra nhiều vùng trên lãnh thổ Thái Lan và các nước láng giềng Cambodia-

Việt Nam-Lào; tới năm 1978 xuất hiện kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar

(1980), Angola, Rwanda (1984), Cameroon (1985), Nigeria (1987).

Những báo cáo về kháng quinine ñược báo cáo ở tây Thái Lan là 10% với

mức ñộ kháng RI, sau ñó một số báo cáo kháng thuốc quinine cũng ñược báo cáo

tại các quốc gia châu Phi, vùng châu Á. Đặc biệt, thông báo của TCYTTG năm

7

1987 cho biết P.falciparum ñã kháng với quinine ở nhiều vùng ở khu vực Đông

Nam Á, nam Mỹ, châu Phi (WHO., 1994)

Cơ chế phân tử kháng - nhạy của P. falciparum với chloroquine cũng ñã ñược ñề cập chi tiết [19],[22],[23]; yếu tố chuyển vận kháng thuốc chloroquine của

KSTSR (CRT_Chloroquine resistance transporter) là một proteine xuyên màng

nằm ở không bào tiêu hóa acide của ký sinh trùng sốt rét; chức năng của CRT

chưa ñược hiểu thấu ñáo, song biểu hiện bên ngoài gồm có 10 domain xuyên

màng. Ở loài KSTSR hoang dại (nhạy với chloroquine) thì chloroquine tích tụ

với nồng ñộ cao bên trong không bào và nó tạo ra tương tác qua lại trong khoang

không bào nên có phát huy tác dụng chống lại và tiêu diệt KSTSR nhanh. Sự ñột

biến bên trong CRT có thể gây giảm nồng ñộ thuốc chloroquine nên gây ra tình

trạng kháng thuốc hoặc không ñáp ứng với thuốc này, so sánh giữa CRT với các

thành viên khác trong họ protein xuyên màng có một ý nghĩa lớn ñể xem xét vai

trò CRT, ý nghĩa của sự ñột biến liên quan ñến kiểu hình kháng chloroquine [40],[41]. Điều này qua một số công trình cho biết có sự ñột biến tại codon76 và codon 86 trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein CRT [19],[22],[33]. Một số

nghiên cứu khác cho rằng kháng chloroquine là do giảm nồng ñộ thuốc trong

lysosome (Phillips., 2001; Warhurst.,2001), ñột biến kháng chloroquine có liên quan ñến gen pfmdr-1 (Warhurst, 2001), pfmdr-1 và pfcrt T76 [19]; một số yếu tố

ñược quy kết có liên quan ñến góp phần vào cơ chế kháng chloroquine bao gồm:

do dùng thuốc không ñủ liều, mức ñộ miễn dịch vật chủ, ñột biến và tần suất tái

nhiễm (Hombhanje và cs, 1997; Phillips và cs, 2001; Werndorfer và cs, 1991).

Mặc dù có tỷ lệ thất bại lâm sàng và thất bại ký sinh trùng cao hơn 70% qua

nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, song gần ñây một số báo cáo trên thế giới

cho thấy có sự tái nhạy trở lại của P.falciparum với chloroquine (Mitamura và cs., 2003; Laufer M.K và cs., 2006; H.H. Quang và cs., 2009) [27],[29], song sự tái

nhạy này liệu có bền vững hay không vẫn là một vấn ñề khi giới chuyên môn ñang tranh luận [26]. Để giải quyết tình hình kháng thuốc sốt rét, nhiều loại thuốc

8

chống sốt rét có hiệu lực cao ñã ñược ñưa vào sử dụng như mefloquine,

halofantrine… tuy nhiên, artemisinine và dẫn suất là loại thuốc ñược ưu tiên lựa chọn hiện nay [32]. Nguyên tắc lựa chọn thuốc chống kháng không chỉ dựa trên

hiệu quả lâm sàng, tính dung nạp tốt, ñộ an toàn cao, ñộc tính thấp, ít tác dụng phụ mà còn lệ thuộc vào giá cả và sự chấp nhận của cộng ñồng [48].

1.1.2. Ký sinh trùng P. vivax kháng với thuốc sốt rét chloroquine: một khía

cạnh liên quan ñến hiệu lực thuốc sốt rét quan trọng

Mặc dù phần lớn các trường hợp sốt rét ác tính, tử vong và mắc bệnh ñều

quy kết cho P. falciparum, song P. vivax cũng ảnh hưởng ñến gần 100 triệu

người mỗi năm trên toàn cầu. 10 - 20% số ca P. vivax trên toàn cầu là ở châu

Phi, nam Sahara; tại vùng Đông và Nam Phi, P. vivax chiếm khoảng 10% và

riêng tại Tây và Trung Phi, P. vivax chiếm dưới 1%. Ngoài châu Phi, P. vivax

chiếm trên 50% và trong ñó ñó 80 - 90% số ca là nằm ở các quốc gia Trung

Đông, châu Á, Tây Thái Bình Dương và 10 - 20% là nằm ở các quốc gia Trung và Nam Mỹ[43],[47]. Cùng với sốt rét do P. falciparum, thì P. vivax góp phần vào

quá trình ñói nghèo, tăng tỷ lệ bệnh trong mô hình bệnh tại các quốc gia ở trên;

vả lại, dù không nhiều, song gần ñây sốt rét do P. vivax có báo cáo là gây nên

các bệnh cảnh sốt rét ác tính và tử vong, ñặc biệt tại Ấn Độ, một phần không thể

không nghĩ ñến sự giảm ñáp ứng của P. vivax với thuốc.

Tình trạng ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng thuốc lan tràn

nghiêm trọng trên thế giới là một khó khăn lớn cho việc lựa chọn các thuốc ñiều

trị sốt rét. Ở Việt Nam P. falciparum kháng cao với chloroquine, fansidar,

mefloquine và giảm ñáp ứng với nhiều loại thuốc chống sốt rét hiện dùng; ngay

cả thuốc Artemisinine và dẫn chất Artesunate ñược tiến hành thử nghiệm lâm

sàng và chính thức ñưa vào sử dụng trong CTQGPCSR ở Việt Nam từ những

năm 1990 có vai trò quan trọng trong trong việc hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và tử

vong do sốt rét. Song, thông báo mới nhất cho biết thuốc Artemisinine ñã bị

kháng tại khu vực biên giới Thái Lan - Cambodia có thể làm thất bại các thành

quả của chương trình phòng chống sốt rét toàn cầu và ñe dọa nếu nó lan sang các

9

quốc gia láng giềng và phạm vi rộng hơn - toàn cầu. Chloroquine là một thuốc

diệt thể phân liệt mô có hiệu quả hơn 50 năm qua trong việc phòng bệnh và ñiều

trị sốt rét do P. vivax. Mãi cho ñến thập kỷ trước thuốc chloroquine vẫn còn nhạy

với loài ký sinh trùng này. Song, tỷ lệ kháng cao với chloroquine ñã ñược báo

cáo lần ñầu tiên tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs., 1989), tiếp ñó tại

Indonesia (Baird và cs., 1991) khoảng chừng 10% và hiện nay nhiều báo cáo cho

biết thực trạng kháng của P. vivax với chloroquine lan rộng khắp các vùng trên

thế giới (Myat Phone Kyaw và cs., 1993; Than và cs., 1995; Garg và cs.,

P.T.Giáo và cs., 2002; Vinetz và cs., 2006; Teka H và cs., 2008; Tjitra E và cs., 2008; Ketama T và cs., 2009; Lee KS và cs., 2009)[47],[48].

So với P. falciparum kháng CQ lần ñầu tiên là năm 1957 tại biên giới

Colombia -Venezuela (Moore và cs., 1961) thì P. vivax kháng CQ hình thành và

xuất hiện muộn hơn và lần ñầu tiên phát hiện tại Papua New Guinea (Rieckman

và cs., 1989). Về tính lan rộng của P. falciparum cũng nhanh hơn, sau khi kháng

tại Papua New Guinea, tiếp ñó là báo cáo P. falciparum kháng CQ năm 1959 ở

biên giới Colombia - Venezuela (Peters và cs., 1960); biên giới Cambodia-Thái

Lan (Harinasuta và cs.,1961); tại Cam Ranh, Khánh Hòa của Việt Nam (Powell,

Brewer và Alving., 1963); từ ñó P.falciparum tiếp tục kháng CQ ở mức ñộ cao

và trên diện rộng ở hầu hết các quốc gia có sốt rét lưu hành trên thế giới. Trong

vòng 20 năm, P. falciparum kháng CQ ñã lan ra nhiều vùng trên lãnh thổ Thái

Lan và các nước láng giềng Cambodia, Việt Nam, Lào; tới năm 1978 xuất hiện

kháng ở Kenya, Tanzania, Madagascar (1980), Angola, Rwanda (1984),

Cameroon (1985), Nigeria (1987). Do ñó, thuốc này nhanh chóng bị loại khỏi

danh mục thuốc thiết yếu cũng như chính sách thuốc các quốc gia từ những năm

1990. Mặc dù có tỷ lệ thất bại lâm sàng và thất bại ký sinh trùng cao hơn 70%

qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, song gần ñây một số báo cáo trên thế

giới cho thấy có sự tái nhạy trở lại của P. falciparum với CQ (Mitamura và cs.,

2003; Laufer M.K và cs., 2006), song sự tái nhạy này liệu có bền vững không vẫn là một vấn ñề giới chuyên môn ñang tranh luận[7],[10],[27].

10

Một ñiểm khác thứ hai trong kháng thuốc giữa P. falciparum và P. vivax

là trong khi cơ chế kháng của P. vivax với CQ vấn chưa hiểu hết thì cơ chế

kháng phân tử của P.falciparum lại rõ ràng: cơ chế phân tử kháng - nhạy của P.

falciparum với CQ cũng ñã ñược ñề cập chi tiết; yếu tố chuyển vận kháng thuốc

CQ là một protein xuyên màng nằm ở không bào tiêu hóa của KSTSR; chức

năng chưa ñược hiểu hết, song biểu hiện bên ngoài gồm có 10 domain xuyên

màng. Ở loài KSTSR hoang dại (nhạy với CQ) thì CQ tích tụ với nồng ñộ cao

bên trong không bào và nó tạo ra tương tác qua lại, nên phát huy tác dụng tiêu diệt KSTSR nhanh[27]. Sự ñột biến nội tại có thể gây giảm nồng ñộ thuốc CQ nên

gây ra tình trạng kháng hoặc không ñáp ứng với thuốc sốt rét này. Điều này qua

một số công trình nghiên cứu cho biết có sự ñột biến tại codon76 và codon 86

trên vùng mà có liên quan lựa chọn với protein chuyển vận. Một số nghiên cứu

khác cho rằng kháng CQ là do giảm nồng ñộ thuốc trong lysosome (Phillips.,

2001; Warhurst., 2001), hay ñột biến kháng CQ có liên quan ñến gen Pfmdr-1

(Warhurst và cs., 2001), Pfmdr-1 và Pfcrt T76.

Một số yếu tố ñược quy kết có liên quan ñến góp phần vào cơ chế kháng

CQ bao gồm: do dùng thuốc không ñủ liều, mức ñộ miễn dịch vật chủ, ñột biến

và tần suất tái nhiễm (Hombhanje và cs., 1997; Phillips và cs., 2001; Werndorfer

và cs., 1991). Nhiều công trình nghiên cứu in vivo trên thế giới tại các lục ñịa

cho thấy KSTSR P. vivax ñã kháng với thuốc CQ với các tỷ lệ khác nhau.

Trường hợp ñầu tiên kháng với CQ tại Papua New Guinea (Rieckmann và cs.,

1989), sau ñó xuất hiện tại Indonesia (Baird và cs.,1991); một nghiên cứu tiếp

theo cũng tiến hành phía tây tỉnh Kalimantan, Indonesia khi ñánh giá hiệu lực

phác ñồ CQ trên một vùng có tỷ lệ nhiễm P. vivax 72%, qua theo dõi 28 ngày ñủ

liệu trình với 52 trường hợp, kết quả cho thấy 12/52 (23.08%) là xuất hiện lại thể

vô tính P. vivax trong vòng 28 ngày theo dõi và thời ñiểm xuất hiện lại P. vivax

là thường vào D12 (Fryauff DJ và Tuti S., 1998). Gần ñây, một nghiên cứu ña

trung tâm tiến hành tại Alor, quần ñảo Lesser Sundas, phía ñông Indonesia trên

36 bệnh nhân, kết quả phân tích cho biết 3/36 (8.33%) trường hợp thất bại ñiều

11

trị sớm vào D2-3, 2/36 (5.56%) xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào D7, 10 trường

hợp xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào ngày D14, 2 (5.56%) trường hợp vào D21

và 1 trường hợp (2.78%) vào ngày D28, tính chung tỷ lệ kháng trên 50% (Sutano

I và cs., 2009). Sốt rét trên trẻ em vẫn còn là gánh nặng rất lớn và là vấn ñề y tế

quan tâm tại quốc gia Pakistan, qua nghiên cứu ñánh giá hiệu lực phác ñồ CQ tại

bệnh viện Mirpurkhas, Sindh cho thấy 19% số ca P. vivax kháng thuốc CQ và

phải thay thế phác ñồ bằng Halofantrin (Memon IA và cs., 1998). Tại Colombia,

cũng có 2 vùng có tỷ lệ P. vivax cao và qua một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng

11% và các trường hợp này xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D11, D26 (Soto J

và cs., 2001).

Ấn Độ là quốc gia với tình hình sốt rét khá phức tạp, ñặc biệt hơn là tỷ lệ

P. vivax tại ñây cũng không nhỏ, trường hợp P. vivax kháng CQ ñầu tiên là vào

năm 1995 (Nandy A và cs., 2003), nghiên cứu thứ hai tiến hành tại 5 làng thuộc

khu vực Nadiad taluka, quận Kheda, tỉnh Gujarat ñánh giá hiệu lực CQ liệu trình

5 ngày cũng cho thấy có tỷ lệ tái phát 28.31%, tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm tuổi

từ 5 - 10, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, chủ yếu là thời gian tái phát

ngắn sau 2 - 3 tháng, thời gian tái phát dài nhất là 17 tháng chỉ có 1 trường hợp

(Srivastava HC và cs., 1996); Nghiên cứu thứ ba tiến hành tại Mumbai, Ấn Độ

ñánh giá hiệu lực phác ñồ trên 283 trường hợp nhiễm P. vivax với phác ñồ CQ,

ñiểm thú vị trong nghiên cứu này là thời gian theo dõi rất dài, lên ñến 12 tháng,

tổng số 150/283 trường hợp theo dõi ñủ 12 tháng thì có ñến 19 ca tái phát, 17/19

ca ñó tái phát trong vòng 6 tháng ñầu và xác ñịnh là dòng Chesson, sau ñó các

tác giả ñề nghị nếu ñã theo dõi hiệu lực ñối với P. vivax thì nên theo dõi liệu

trình dài ít nhất 6 tháng (Gogtay NJ và cs., 2000). Tiếp ñó, một nghiên cứu thứ 4

tiến hành nhằm ñánh giá hiệu lực CQ trên bệnh nhân mắc P. vivax tại Calcutta

và Orissa, Ấn Độ trên 800 trường hợp từ năm 1998 - 2001 cho kết quả theo dõi

ñủ liệu trình là 480 và có 6 trường hợp kháng thuốc CQ (1.25%) và thời ñiểm

vẫn còn lại KSTSR P. vivax là D5 (Nandy A, Addy M., 2003).

12

Nhận ñịnh vấn ñề P. vivax kháng CQ tại châu Phi, châu Á và Nam Mỹ, nên

nhằm ñánh giá thực trạng tại Thái Lan, nhóm nghiên cứu cũng ñã tiến hành ñánh

giá hiệu lực phác ñồ CQ liệu trình 3 ngày trên 886 bệnh nhân từ năm 1992-1997,

sau ñó cho dùng ngẫu nhiễn Primaquine, kết quả cho thấy trong vòng 7 ngày

theo dõi ñều sạch KSTSR, song từ D8 ñến D28 thì có 4 trường hợp (0.45%) xuất

hiện lại P. vivax, không có sự khác biệt giữa nhóm dùng và nhóm không dùng

Primaquine (Looareesuwan S và cs., 1999). Cũng tại Thái Lan, ñến năm 2003,

một nghiên cứu khác ñánh giá hiệu lực CQ trên 161 bệnh nhân và có chỉ ñịnh

thuốc Primaquine vào ngày D28 (dùng 14 ngày liên tiếp theo liều chuẩn khuyến

cáo WHO), tất cả bệnh nhân ñều sạch KSTSR trong 7 ngày và có 1/161 trường

hợp (0.62%) kháng thuốc (Vijaykadga S và cs., 2004).

Vấn ñề kháng thuốc CQ do P. vivax dường như ñang nổi lên tại vùng

Dawei, Myanmar gần biến giới Thái Lan - Myanmar, trong thời gian 2002 -

2003, tổng số 235 bệnh nhân mắc sốt rét do P. vivax ñược ñánh giá hiệu lực thì

có ñến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và ñược xem là thất bại ñiều trị,

59.4% trong số xuất hiện lại KSTSR là khác dòng. Có 2 trường hợp (0.8%)

trường hợp xuất hiện vào D14 có nồng ñộ CQ + DCQ > 100 ng/ml và xem là

nhiễm ký sinh trùng kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3 tuần ñầu theo

dõi và cũng xác ñịnh là kháng (Guthmann JP và cs., 2008). Nghiên cứu tại thành

phố Laza, Myanmar gần khu vực biên giới Trung Quốc - Myanmar trên 48 bệnh

nhân nhiễm P. vivax chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên A và B, mỗi ca bệnh trong

nhóm A nhận tổng liều 1200mg base liệu trình 3 ngày (600mg ngày ñầu và

300mg mỗi ngày sau ñó), nhóm B nhận tổng liều 1500mg base trong 3 ngày

(750mg ngày ñầu và 375mg mỗi ngày sau ñó). Kết quả cho thấy tất cả bệnh nhân

ñều sạch ký sinh trùng trong vòng 3 ngày, tỷ lệ chữa khỏi là 100%, nghĩa là vùng

này vẫn còn nhạy với thuốc CQ (Liang GL và Udomsangpetch R., 2009).

Nghiên cứu tiến hành tại 2 vùng Karacadag và Sekerli của tỉnh Sanliurfa,

ñông nam Thỗ Nhĩ Kỳ cũng cho thấy hiệu lực CQ giảm và cụ thể có 20.9%

trường hợp thất bại ñiều trị CQ với P. vivax và thời ñiểm xuất hiện lại P. vivax

13

là từ D3-D28 (Kurcer MA và cs., 2006), nghĩa là có thất bại ñiều trị sớm. Nghiên

cứu tại vùng Debre Zeit, Ethiopia với số mẫu theo dõi ñủ là 87, liệu trình 28

ngày cho kết quả kháng 4.82% với CQ (Teka H. và cs., 2008); một nghiên cứu

khác cũng tiến hành trên ñất nước Ethiopia - một quốc gia có tỷ lệ P. vivax trong

cơ cấu KSTSR chiếm ñến 40%, vùng thực hiện là thị trấn Serbo, Jimma, kết quả

cho tỷ lệ kháng với CQ là 3.6% (n = 78) và kết quả này thất bại hoàn toàn không

có liên quan ñến nồng ñộ thuốc qua kỹ thuật ño nồng ñộ CQ và chất chuyển hóa

Desethylchloroquine tại thời ñiểm xuất hiện lại KSTSR (Ketema T. và cs.,

2009), riêng nghiên cứu trong thời gian 2003 - 2007 tại Hàn Quốc với số ca 484,

chỉ có 2/484 trường hợp kháng (0.41%) với CQ (Lee KS, Kim TH., 2009) dù

Hàn Quốc ñược biết là xứ sở với tỷ lệ P. vivax trong cơ cấu KSTSR rất cao.

Vấn ñề ña kháng thuốc của P. vivax cũng ñược ghi nhận có liên quan ñến

SRAT và tử vong trong các nghiên cứu tiến cứu (Tjitra E và cs., 2008), ña kháng

thuốc lan rộng khắp ở châu Á - Thái Bình Dương và Nam Mỹ. Nhiều nghiên cứu

tiến hành tại Timika của Indonesia, Papua New Guinea, Thái Lan và Ấn Độ cho

thấy P. vivax cũng gây ra các trường hợp SRAT, với tỷ lệ từ các báo cáo là 21-

27% qua xét nghiệm nhiều kỹ thuật ñối chứng chỉ nhiễm ñơn thuần P. vivax

(Tjitra E và cs., 2008) và tử vong do P. vivax liên quan ñến các trường hợp như

thế cũng dao ñộng khoảng 0.8 - 1.6% (Tjitra và cs., 2008; Price RN và cs.,

2009) và nhóm nghiên cứu cũng nêu bật ñược các biến chứng hay gặp trên các

ca SRAT và tử vong như thiếu máu nặng, suy hô hấp (Price RN., 2009), rối loạn

huyết ñộng (Douglas NM và cs.,2009), hôn mê trong thể não (Tjitra E và cs.,

2008). Nghiên cứu tại Timika, Papua của Indonesia giai ñoạn 2004 - 2007 cho

biết tỷ lệ sốt rét ác tính do P. vivax 23%, thiếu máu nặng ñến 87% (Tjitra E và

Anstey NM., 2008).

Trong khi các nghiên cứu trên in vivo ñã kết luận có tình trạng kháng thuốc

và giảm nhạy với CQ do KSTSR P. vivax hầu khắp tại các vùng sốt rét lưu hành,

thì một vài nghiên cứu trên in vitro, ñánh giá sự nhạy cảm của thể tư dưỡng từ 11

phân lập lâm sàng P. vivax thu thập từ Thái Lan ñể ñánh giá hiệu lực ñối với CQ.

14

Kết quả cho thấy có sự giảm nhạy của thể tư dưỡng P. vivax với CQ mặc dù khi

ñã tăng nồng ñộ ức chế tư dưỡng nhiều lần (thậm chí > 100nM) mà vẫn phát

triển thành schizontes ñược, ñiều này khiến chúng ta ñặt câu hỏi liệu có vấn ñề gì

liên quan ñến dược lực học và ñây chính là ñiểm nổi bật khác biệt chính trong

hoạt tính giữa P. vivax so với P.falciparum (Sharrock WW và cs., 2008).

Một nghiên cứu có ñánh giá chi tiết khía cạnh phân tử về tính ña hình, ñột

biến của gen Pvmdr1 và pvcrt-o của kháng CQ do P. vivax tại 6 vùng nghiên

cứu khắp quốc gia Madagascar, giải trình tự ñược tiến hành ñể phân tích tính ña

hình của gen Pvmdr-o (exon 1-6) và gen pvmdr-1, kết quả cho biết tỷ lệ thất bại

ñiều trị sau hiệu chỉnh bằng PCR là từ 0 - 14.8%, trung bình là 5.1%, có sự ñột

biến trên gen Pvmdr-1, gồm có 5 ñột biến mới và 4/5 số này có tần số ñột biến

thấp (1.3 - 7.5%), trong khi ñột biến S513R có tần số ñột biến cao hơn (96.3%),

5 loại ñột biến khác có cả Y976F có tần số 97.8-100%, số liệu trên cho thấy các

phân lập P. vivax kháng CQ hiện ñã xuất hiện ở Madagascar (Barnadas C và

Ratsimbasoa A., 2008). Một nghiên cứu khác ñánh giá mối liên quan sự tái xuất

hiện KSTSR P. vivax với ñộng lực quần thể tại khu vực Amazon, qua phân tích

cho thấy tỷ lệ tái phát P. vivax ñến 26 - 40% trong thời gian theo dõi 180 ngày

sau ñiều trị tại vùng sốt rét lan truyền thấp (Orjuela-Sachez P và cs., 2009).

Tái phát do sự tái hoạt của thể ngủ khi nhiễm phải KSTSR P. vivax, chính

vì vậy, khi có xuất hiện KSTSR P. vivax trong máu sau khi ñiều trị có thể do tái

phát (relapse), tái phát sớm do sự sống sót của ký sinh trùng thể vô tính do ñiều

trị không dứt ñiểm (recrudescence) hoặc tái nhiễm (reinfection), cả 3 thuật ngữ

này ñều rất khó phân biệt một cách tin cậy. Sự tái phát không thể tiên ñoán vào

lúc nào, có thể là vài tháng ñến vài năm và tác nhân nào thúc ñẩy tiến trình tái

hoạt ñến nay vẫn chưa thấu hiểu ( Nicolas X và cs., 2000). Một nghiên cứu ña

trung tâm và tại ña quốc gia, ñánh giá hiệu lực trên 149 bệnh nhân nhiễm P.

vivax, trong ñó tại Thái Lan có 36 bệnh nhân (n =36), Myanmar (n =75) và Ấn

Độ (n = 38), kết quả qua phân tích giải trình tự cho biết có 107/149 bệnh nhân

(72%) có xuất hiện lại KSTSR (78% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan, 75% ở

15

Myanmar và 63% ở Ấn Độ). Trong 61% ở nhóm bệnh nhân Thái Lan và

Myanmar và 55% ở Ấn Độ không thấy kiểu gen ký sinh trùng giống như kiểu

gen ban ñầu bệnh nhân nhiễm và gây sốt rét cấp tính, do vậy chưa thể kết luận rõ

ràng (Imwong M. và cs., 2007).

1.1.3. Ký sinh trùng sốt rét P. falciparum giảm nhạy và kháng với

Artemisinine và các dẫn suất

Artemisinine là một chất qinghaosu cấu trúc sesquiterpene lactone chiết

xuất từ lá của cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua) hay còn gọi là cây cỏ

ngọt, chất này ñã ñược sử dụng hơn 1000 năm trong y học cổ truyền Trung Quốc ñể ñiều trị sốt và có mặt trong ít nhất 52 bài thuốc cổ truyền Trung Quốc[46].

Artemisinine có tiềm năng tác ñộng và diệt nhanh từ thể tư dưỡng trẻ ñến thể

phân liệt già và một số nghiên cứu chỉ ra thuốc có thể ức chế hình thành giao bào

qua trung gian làm giảm các giai ñoạn khác nhau trong chu kỳ của KSTSR.

Dihydroartemisinine (DHA) là một dẫn suất và chất chuyển hóa chính của artemisinine, về hiệu lực có thể sánh ngang với artemisinine và artesunate[47].

Đã có nhiều báo cáo về phác ñồ ñơn trị liệu artesunate trong thời gian 10

năm trở lại ñây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày hoặc 5 ngày ñược thử nghiệm tại

Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72-100% (Bunnag và cs., 2005; Alin và cs., 2006; Hassan và cs., 2006) [24],[30]. Mặc dù P.falciparum ña kháng thuốc

sốt rét nhưng thuật ngữ “kháng” ñến thời ñiểm hiện nay vẫn là “ngoại lệ” ñối với

nhóm thuốc artemisinine và dẫn suất, nếu chúng ta không cẩn trọng với liệu

pháp artemisinine ñơn thuần hoặc bất kỳ ñơn liệu pháp thuốc sốt rét nào cũng sẽ làm gia tăng phát triển kháng thuốc nhanh (trung bình 5 - 7%) [43],[45]. Từ những

cảnh báo sớm ñó, WHO ñã yêu cầu các công ty dược phẩm dừng việc tiếp thị và

bán thuốc sốt rét dưới dạng ñơn trị liệu artemisinine hoặc dẫn suất vào ñầu năm 2006 [43]. Thực tế lâm sàng ñiều trị sốt rét ñến nay chưa báo cáo kháng thuốc

artemisinine, nhưng mô hình kháng artemisinine thực nghiệm trên sốt rét của vật

chủ gặm nhấm ñã khẳng ñịnh; chẳng hạn, P. yoelii hoặc P. berghei (kháng với artemisinine và Artemether) hoặc P. chabaudi kháng với artesunate [42],[43]. Mặc

16

dù chưa có hiện tượng kháng artemisinine trên lâm sàng, song có ba bằng chứng ñủ ñể cảnh báo nguy cơ kháng thuốc artemisinine xảy ra [42]:

- Sự giảm nhạy của P. falciparum với dẫn suất của artemisinine: tại

Trung Quốc, việc dùng artemisinine ñơn trị liệu hơn một thập niên với

quy mô lớn, tính nhạy của P. falciparum trên in vitro với artesunate

giảm ñáng kể từ 1988 - 1999, nồng ñộ ức chế (IC50) tăng lên gấp ñôi,

nồng ñộ ức chế tổi thiểu (MIC) tăng gấp 3 lần; ở Việt Nam, thuốc

artemisinine dùng phác ñồ ñơn trị liệu phạm vi rộng lớn cũng cho thấy

IC50 vẫn ổn ñịnh từ 1998-2001, nhưng IC90 và IC99 phải tăng ñến 2-4

lần, ñiều ñó có nghĩa là giảm nhạy rõ ràng. Ngoài ra, một số quốc gia

khác như Cambodia, Cameroon, Thái Lan, Tanzania cũng cho kết quả

tương tự như thế;

- Giảm hiệu lực thuốc artemisinine từ các nghiên cứu ñánh giá hiệu lực

quy mô ña quốc gia: hiệu quả ñiều trị của artemisinine và dẫn suất

artesunate liều 12mg/kg trong 5 ngày là 71 - 87.5% nhưng tăng dần lên

ở liều 16mg/kg trong 7 ngày thì hiệu quả lên ñến 93.1%; tỷ lệ thất bại

ñiều trị này không những do giảm hiệu lực mà còn phụ thuộc vào mật

ñộ KSTSR trước ñiều trị;

- Giảm hiệu lực thuốc từ những báo cáo ca bệnh lâm sàng ñơn lẻ: 4

trường hợp (2 trường hợp ở Ấn Độ và 2 trường hợp ở Thái Lan) nghi

ngờ thất bại ñiều trị, xuất hiện lại KSTSR vào các ngày D14, D21, D17,

sau khi các nhà lâm sàng ñã loại yếu tố gây nhiễu như tình trạng miễn

dịch hay bệnh lý di truyền trên các bệnh nhân này không biểu hiện gì.

Ngoài ra, trong thời gian qua tình hình sử dụng, mua bán thuốc artesunate

ñơn trị liệu (hộp có một vỉ gồm 12 viên, hàm lượng 50mg/ viên) tại các cơ sở y

tế tư nhân và các quầy dược rất phổ biến, trong khi hướng dẫn dùng thuốc không

hợp lý và không ñược quản lý hay theo dõi sau ñiều trị. Chính ñiều ñó nảy sinh

(i) gia tăng áp lực thuốc sẽ là chỉ ñiểm quan trọng cho lan rộng ký sinh trùng sốt

17

rét kháng thuốc, (ii) phơi nhiễm giữa KSTSR P.falciparum với liệu trình dùng

thuốc artemisinine không ñủ liệu trình ñóng một vai trò không nhỏ về mức hiệu quả, nên cũng góp phần phát triển kháng [42].

Tình trạng xuất hiện và lan rộng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc ñang ñe

dọa một số hoạt ñộng trong chương trình phòng chống sốt rét vốn có hiệu quả.

Từ lâu, phòng chống sốt rét dựa trên nhiều mặt và thành công không thể không

kể ñến hiệu lực của thuốc sốt rét. Trong gần 10 năm trở lại ñây, hợp chất thuốc

artemisinine ñược giới thiệu và dùng trong phạm vi rộng, ñặc biệt ở khu vực tiểu

vùng sông Mê Kông. Một số kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng thuốc có thể

có thể rút ngắn “tuổi thọ” của thuốc sốt rét, ñặc biệt là thuốc mới. Nếu không có

kế hoạch giám sát tình hình kháng thuốc thì việc ñầu tư tiền của vào phát triển một thuốc sốt rét mới sẽ là lãng phí lớn [31].

Năm 2006, TCYTTG kêu gọi các công ty dược phẩm trên thế giới nhanh

chóng ñịnh hướng tung ra sản phẩm thuốc sốt rét của mình sao cho hợp lý và

theo quan ñiểm chung là không dùng ñơn trị liệu, tạm dừng ngay việc sản xuất

và tiếp thị phác ñồ ñơn trị liệu artesunate nhằm trì hoãn vấn ñề kháng thuốc với

phác ñồ ñơn trị liệu Artemisinine, một loạt các quốc gia hưởng ứng, trong ñó ñặc

biệt là Ấn Độ, Kenya và 11 nước châu Phi như Angola, Botswana, Congo,

Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, Swaziland, Tanzania, Zambia, Zimbabwe [45],[46],[47]. Các cố gắng và nổ lực trong thời gian qua ở các nhà khoa

học là nghiên cứu cơ chế tác ñộng của thuốc sao cho phải khác với cơ chế của

các thuốc sốt rét cổ ñiển; mặt khác phải thường xuyên có biện pháp làm thế nào

trì hoãn diễn tiến kháng thuốc khi thuốc sốt rét mới bắt ñầu giới thiệu ra thị

trường. Quả thật vậy, lời khuyến cáo và kêu gọi của TCYTTG không phải là

không có cơ sở và sự thật ñã xảy ra vào ngày 25 tháng 2 năm 2009, những ca

kháng thuốc artemisinine do P. falciparum ñã xảy ra tại tỉnh Pailin của khu vực biên giới Thái Lan - Cambodia [45].

18

Khám phá và phát minh ra một loại thuốc sốt rét mới cần ñầu tư nhiều công

sức, tiền của và không kể ñến nguy cơ thất bại nếu như chúng ta không thực hiện

hai mặt của một vấn ñề nêu trên. Do vậy, trong khi chờ ñợi một thuốc sốt rét mới

trong tương lai, việc cần làm ngay trong thời ñiểm này chính là ‘kéo dài” hiệu quả

hay nói ñúng hơn là kéo dài tuổi thọ của thuốc sốt rét bằng cách bảo vệ không ñể gia tăng ñột biến kháng thuốc. Một trong những chương trình hành ñộng ñó, tập

trung vào phối hợp thuốc có thành phần artemisinine (artemisinine-based combination therapies_ACTs) [24]. Các phác ñồ ACTs như Coartem, CV-8,

Artecom, Coarsucam, Artemodi, Artequick, Artekin, Arterakin,…cũng ñã ñược

nghiên cứu tại nhiều quốc gia và tổ chức trên thế giới như Thái Lan, Cambodia,

Indonesia, Việt Nam, Trung Quốc, Myanmar cùng các nước châu Phi và ñã ñược

WHO khuyến cáo sử dụng.

Thử nghiệm hiệu quả ñiều trị in vivo test liên quan ñến việc ñánh giá lặp lại

và thường quy của tình trạng lâm sàng và ký sinh trùng của bệnh nhân ñược ñiều

trị với những thuốc sốt rét ñặc hiệu. Sự tái xuất hiện KSTSR trong máu và có

hay không có tồn tại triệu chứng lâm sàng ñược xem như chỉ ñiểm giảm nhạy ñối

với KSTSR với thuốc ñó. Khi những ñánh giá như vậy ñược tiến hành ñồng thời

trong thời gian thích hợp và lựa chọn ñại diện cho vùng lưu hành sốt rét thì

chương trình quốc gia phòng chống sốt rét nên giám sát hiệu lực thuốc theo

hướng mà có thể thay ñổi khuyến cáo ñiều trị hoặc chính sách thuốc ñể sớm ñủ

khống chế tối thiểu tình trạng thất bại của phác ñồ ñó.

Gần ñây TCYTTG cũng ñã cập nhật thông tin và quy ñịnh cũng như ñưa ra

một số tiêu chuẩn trong ñánh giá hiệu lực thuốc sốt rét ñiều trị sốt rét do P.

falciparum và P. vivax chưa biến chứng nhằm hỗ trợ nghiên cứu hiệu quả phác ñồ

thuốc sốt rét tại mỗi quốc gia (“Assessment and monitoring of antimalarial drug

efficacy for the treatment of uncomplicated falciparum malaria_WHO/2007 và

2009) và có thay ñổi bổ sung tại Hội nghị ñánh giá kháng thuốc sốt rét tổ chức tại

thủ ñô Yangon, Myanmar tháng 10.2009.

19

1.2. Tình hình ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc tại Việt Nam

Kể từ sau ca bệnh ñầu tiên trên một người lính viễn chinh nhiễm

P.falciparum kháng thuốc chloroquine (1961) ở Nha Trang, Việt Nam do tác giả

Power và cộng sự báo cáo, sau ñó tỷ lệ kháng tăng cao tại một số vùng trọng

ñiểm sốt rét trong khu vực miền Nam, miền Trung - Tây Nguyên, từ 30 - 55%

giai ñoạn 1976 - 1984 ñến 55 - 90% giai ñoạn 1985 - 1996 (T.N.Trung và cs.,

1996), biên giới Việt - Lào (Bùi Đại và cs., 1965). Sau ñó hiện tượng kháng do

chủng P.falciparum ña kháng với các thuốc sốt rét lần lượt phát hiện: tỷ lệ ký

sinh trùng P. falciparum kháng với amodiaquine 36.5% (T.N.Trung và cs.,1986),

với sulfadoxine/pyrimethamine 20-75% (T.N.Trung và cs., 1996). Cùng thời

ñiểm ñó, P. falciparrum giảm ñáp ứng với một số loại thuốc sốt rét khác (quinine

và mefloquine). Khoảng 5 năm qua, hiện tượng tái phát sớm với nhóm thuốc có

hiệu lực cao artemisinin và dẫn suất ñang là thử thách lớn trong ñiều trị và quản

lý bệnh nhân sốt rét, ñặt biệt ở khu vực ña kháng thuốc sốt rét tại miền Trung- Tây Nguyên [3],[9],[11].

Tại miền Bắc, từ năm 1966 - 1968, hiện tượng P. falciparum kháng

chloroquine ñược phát hiện (Đặng Văn Ngữ, Nguyễn Duy Sĩ., 1966). Tiếp theo

ñó hiện tượng kháng này tiếp tục có ở Quảng Bình (Vũ Thị Phan và cs., 1967) và

một số tỉnh khác như Tuyên Quang, Hà Giang, Sơn La, Bắc Thái. Riêng tại biến

giới Tây Nam, chủng P.falciparum kháng chloroquine xuất hiện sớm hơn và

nặng hơn: tỷ lệ kháng chung RI + RII + RIII ở khu vực này từ 1978 - 1979 là 85% và tăng nhanh ñến 100% vào năm 1981- 1982 (Bùi Đại và cs., 1982) [3].

Quinine là một thuốc sốt rét ñược phát hiện và sử dụng trên 300 năm nay

và duy trì hiệu lực tương ñối bền vững. Tại Việt Nam, từ 1965-1970 có nhiều

thông báo về sự giảm nhạy của P. falciparum với quinine: tỷ lệ tái phát sau ñiều

trị là 56% (Bùi Đại và cs., 1965), ở miền Nam với tổng liều quinine trong 7

ngày có tỷ lệ kháng RI là 68% và RII + RIII là 7% (Bùi Đại và cs., 1972), những

năm 1985 - 1990, hiện tượng P. falciparum kháng quinine ñã ñược khẳng ñịnh

20

(T.N.Trung và cs., 1991; N.V.Kim và cs., 1990) và ñồng thời trong thời gian này

ở phía Nam, tỷ lệ kháng chung với quinine là 43,4% (N.D. Sĩ và cs., 1990).

Vì tình hình kháng thuốc ngày càng phức tạp và phạm vi diện rộng, nên liệu

pháp phối hợp artemisinin và dẫn suất là những thuốc hiệu lực ñể lựa chọn ñiều trị

tại Việt Nam và nhiều vài quốc gia trên thế giới. Nhưng nếu có tỷ lệ thất bại cao

của ACTs sử dụng ở các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông ñã góp phần cảnh báo

cho liên vùng và toàn cầu, tất cả những phác ñồ khuyến cáo ñiều trị của WHO

hiện tại ñều dựa trên nền dẫn suất của artemisinine. Nếu thật như vậy, thì nguy cơ

mở rộng diện kháng ñối với thuốc này sẽ xuất hiện trong thời gian không xa, nhất

là với khu vực miền Trung-Tây Nguyên có tỷ lệ sốt rét cao và tình hình kháng với

các thuốc sốt rét rất phức tạp lại càng ñược quan tâm. Một trong những chiến lược

có thể kéo dài hiệu lực lâm sàng của một thuốc sốt rét và giảm nguy cơ KSTSR

lựa chọn kháng thuốc là sử dụng ACTs. Chiến lược này ñã kéo theo chống kháng

thuốc sốt rét trong vùng Đông Nam Á, không chỉ ở Việt Nam. Từ những quan

ñiểm, dữ liệu dựa trên hiệu quả ñiều trị và ñộ an toàn của thuốc sốt rét hoặc thuốc

phối hợp ñã rất hữu ích trong việc quyết ñịnh có hay không dùng thuốc sốt rét ưu tiên tại các tuyến phù hợp [3] do ñó hoạt ñộng ñánh giá hiệu lực nhóm thuốc ACTs

ñóng một vai trò quan trọng và cần ñầu tư nghiên cứu.

Một trong những thuốc ACTs ñầu tiên ra ñời tại Việt Nam là CV-8, ñây là

thuốc phối hợp có gốc artemisinine ñược Viện nghiên cứu Y học nhiệt ñới Sanya

và Trường Đại học Trung y dược Quảng Châu, Trung Quốc hợp tác với nhiều

ñơn vị nghiên cứu ở Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy - TP. Hồ Chí Minh, Viện

Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, Trung tâm ñào tạo và nghiên cứu y học cổ truyền

TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện ña khoa khu vực Xuân Lộc-Đồng Nai, Bệnh Viện

Tân Phú-Lâm Đồng, Bệnh viện ña khoa tỉnh Lâm Đồng, Trung tâm PCSR Bình

Thuận, Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương 26-OPC TP. Hồ Chí Minh, Viện Sốt

rét-KST-CT Trung ương và nhiều cơ sở y tế khác nghiên cứu từ năm 1990-2000 [11],[25]. CV-8 có 4 thành phần (Dihydroartemisinie + Piperaquine + Primaquine +

21

Trimethoprim). Qua rất nhiều quy trình nghiên cứu thử nghiệm, phối hợp thuốc

CV-8 ñã chứng tỏ ñược các ưu ñiểm vượt trội là có hiệu lực ñiều trị cao, tỷ lệ

thất bại ñiều trị thấp, tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ ACPR là

97.5-100%, thời gian ñiều trị ngắn (3 ngày), ñược cộng ñồng dễ chấp nhận, giá

thành rẻ và có thể sản xuất từ nguồn nguyên liệu hiện có trong nước. Từ năm

2003 ñến nay, phối hợp thuốc CV-8 ñã ñược chính thức bổ sung vào danh mục

thuốc sốt rét thiết yếu ở Việt Nam. Tuy nhiên, thuốc CV-8 vẫn còn tồn tại một số

nhược ñiểm là có ñến 4 thành phần phối hợp, trong ñó có primaquine nên không

thể chỉ ñịnh ñiều trị rộng rãi cho tất cả các ñối tượng bệnh nhân là phụ nữ có

thai, trẻ em dưới 3 tuổi, người có bệnh gan thận,… nên cần phải tìm kiếm thêm

một thuốc có gốc artemisinine khác ñể phù hợp với chiến lược sử dụng thuốc sốt rét ở nước ta [7].

Trên cơ sở thành công của phối hợp thuốc CV-8, một số thuốc phối hợp

Artekin (Dihydroartemisinie + Piperaquine) và thuốc phối hợp Artequick

(Artemisinie + Piperaquine) có thể ñược xem như một dạng CV-8 cải tiến khi bỏ

bớt ñi hai thành phần primaquine và trimethoprim, nhưng vẫn ñảm bảo tính hiệu

quả cắt sốt, diệt ký sinh trùng và giảm giao bào của P. falciparum. Từ những ưu

ñiểm của ACTs, Artekin ñã ñược Bộ Y tế cho phép ñăng ký vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu ở Việt Nam từ năm 2007 [1].

Song song nghiên cứu thuốc Artekin thì phác ñồ Artequick liệu trình ñiều

trị ngắn (2 ngày), hiệu lực cao, ít tác dụng phụ và ñặc biệt có nhiều triển vọng và

ñược WHO khuyến cáo khuyên dùng, hy vọng trong thời gian ñến sẽ ñưa vào sử

dụng rộng rãi trong Chương trình QGPCSR ñể ñiều trị P. falciparum kháng

thuốc tại một số nước có lưu hành sốt rét, trong ñó có Việt Nam.

Miền Trung-Tây Nguyên là khu vực trọng ñiểm sốt rét với gần 50% số mắc

sốt rét và 80% tử vong sốt rét hàng năm so với cả nước, ñặc biệt là P.falciparum

ñã ñược chứng minh là chủng ña kháng thuốc và có xu hướng giảm ñáp ứng với

artemisinine cùng một số dẫn suất Artesunate (7 - 45%), Artemisinine (7 - 50%),

22

Arteether (1%) ở Việt Nam và khu vực trọng ñiểm này nên khó khăn cho việc

ñiều trị sốt rét. Việc ñánh giá ñáp ứng của P. falciparum với các phác ñồ phối hợp

có artemisinine (ACTs) trên bệnh nhân sốt rét do P .falciparum là hết sức cần thiết

trước khi sử dụng thuốc này rộng rãi tại Việt Nam trong Chương trình phòng

chống sốt rét.

1.3. Tình hình sử dụng và kết quả thử nghiệm lâm sàng của thuốc phối hợp

Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate trên thế giới và tại Việt Nam.

Nhìn nhận vấn ñề giảm nhạy từ các thử nghiệm in vitro với thuốc

artemisinine và các dẫn suất của nó (Artesunate và Artemether, Arteether) bắt

ñầu cuối năm 2000, ñến năm 2004 - 2005 các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế

giới về bệnh sốt rét và Chương trình sốt rét toàn cầu (Global Malaria

Programme) cho biết các chủng P. falciparum ñã ñáp ứng với các nồng ñộ thuốc

cần phải tăng dần, các nồng ñộ IC50, IC90 và IC99 ñã phải tăng lên gấp 2 ñến 3 lần

mới có thể ức chế ñược P. falciparum. Do ñó, ñến ngày 20 tháng 01 năm 2006,

WHO ñã lên tiếng cảnh báo và khuyến cáo các nhà dược phẩm trên thế giới

ngừng việc sản xuất và quảng cáo thuốc artesunate ñơn trị liệu và nên thay thế

dần bằng thuốc phối hợp có gốc Artemisinine trong chính sách thuốc tại các quốc gia [32]. Không bao lâu sau khi cảnh báo, thì ñến ñầu tháng 3 năm 2009,

WHO ñã chính thức công bố những ca kháng ñầu tiên với artemisinine tại biên giới Thái Lan-Cambodia [20],[45]

Một trong những thay ñổi lớn ñó là các thử nghiệm thuốc phối hợp có gốc

Artemisinine (ACTs) như nghiên cứu Dihydroartemisinin-piperaquine (DHA +

PP) trong ñiều trị sốt rét do P. falciparum ña kháng thuốc tại Thái Lan (Ashley EA và cs., 2004) [15], tại Peru (Grande T và cs., 2007) [23]; Thử nghiệm liệu trình

1 ngày một lần với DHA + PP trong xử trí P. falciparum ña chống kháng (Ashley EA, McGready R và Hutagalung R., 2005) [15]; hoặc DHA + PP liệu

trình 3 ngày xử trí ña chống kháng trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum ña chống kháng tại Việt Nam (Tran TH, Dolecek C và Pham PM., 2004) [37]; Đánh giá

23

hiệu lực và hiệu quả của DHA + PP so sánh với phối hợp Artesunate-Mefloquine

trong một nghiên cứu mở so sánh (Krudsood S và cs., 2002; Smithuis F và cs., 2006) [35]; hoặc một nghiên cứu ngẫu nhiên mở ñánh giá hiệu lực và tính an toàn

của phối hợp thuốc DHA + PP trên bệnh nhân sốt rét do P. falciparum tại Cambodia (Janssens B và cs., 2007) [44] tại Myanmar (Zwang J và cs., 2009); so

sánh phối hợp thuốc Artemether - Lumefantrine so với Mefloquine - Artesunate

trong ñiều trị sốt rét do P. falciparum tại biên giới phía tây Thái Lan

(Hutagalung R và cs., 2005). Thử nghiệm Artekin (Artemisinine-piperaquine) so

sánh với Artesunate-mefloquine (Tangpukdee N và cs., 2005); phối hợp

Artesunate + Amodiaquine (M. Edstein và cs., 2008; Ndiaye JL và cs., 2009), so

sánh phác ñồ Artesunate-amodiaquine) với Artemisinine-piperaquine (biệt dược

Artequick), hoặc ñánh giá hiệu lực phối hợp Artemisinine-piperaquine ñơn thuần

(Krudsood S, Tangpukdee N., 2008; Faye B và cs., 2008)

Các nghiên cứu thuốc phối hợp có thể dưới dạng viên riêng lẻ khác vỉ

(Artesunate, Mefloquine, …) hoặc phối hợp liều trong một công thức viên

(Coarsucam, Artekin, Artequick, …) ñã ñược thử nghiệm tại nhiều vùng sốt rét

lưu hành Trung Quốc, Lào, Việt Nam (Ashley EA, Lwin KM và cs., 2006;

Mayxay M và cs., 2006; Ratcliff A và cs., 2007; M. Edstein và cs., 2009). Ngay

cả một số dạng phối hợp khác không có thành phần Artemisinine cũng dần dần

ñưa vào thử nghiệm tại nhiều quốc gia trên thế giới, như amodiaquine +

sulfadoxine-pyrimethamine (Zongo I và cs., 2007); Artesunate + sulfadoxine-

pyrimethamine (Tang Linghua và cs., 2007); hoặc phối hợp quinine + Clindamycine hoặc Doxycycline [26],[28].

Tại Việt Nam, ngay từ ñầu những năm 1990 ñã thử nghiệm lâm sàng các

thuốc artemisinine và dẫn suất (artesunate, dihydroartemisinine) và ñầu năm

2000, các thử nghiệm ñầu tiên với thuốc ACTs như CV8 và 5 năm trở lại ñây với

các thuốc DHA + PP và artemisinine + PP, hoặc artesunate + amodiaquine, artesunate + mefloquine (T.N.Trung và H.H.Quang.,2001) [36]...bước ñầu cho

24

hiệu lực rất cao, có nhiều phác ñồ thử nghiệm nhiều vùng cho hiệu lực lên ñến

100% (T.N.Trung và cs., 2004, 2006; N.T.Tiến và cs., 2006, 2007; N.X.Thành và cs., 2008; H.H.Quang và cs., 2008)[38]. Nhìn chung, với các liệu trình ngắn

ngày (2 hoặc 3 ngày), các phác ñồ thuốc phối hợp như trên ñều cho hiệu lực cao

từ 97 - 100%, một số ít có tỷ lệ thất bại ñiều trị vì nhiều lý do khoảng 1-3%

(WHO, 2009), song nhìn chung các phác ñồ ñược dùng phổ biến và rộng rãi tại

các quốc gia hiện nay và chỉ tập trung vào DHA + PP, Artemether +

Lumefantrine, Artesunate + Amodiaquine, thực tế hiện trên phạm vi toàn cầu có

ñến ít nhất 92 quốc gia ñang dùng các phác ñồ phối hợp thuốc này (WHO.,2009) [42],[48].

1.4. Đặc ñiểm và yếu tố thuận lợi cho KSTSR phát sinh, hình thành kháng

thuốc sốt rét

Thuốc kháng ở một giai ñoạn của ký sinh trùng sốt rét thường kéo theo

kháng các giai ñoạn khác nhau, khi ký sinh trùng kháng thuốc bất kỳ thì chúng

có khả năng duy trì suốt vòng ñời, truyền sang ñời sau, dễ phát sinh kháng chéo

trong cùng một nhóm thuốc (chẳng hạn nhóm 4-aminoquinoleine) hoặc có khả năng gây cho muỗi tăng nhiễm ký sinh trùng kháng [3],[16],[19].

Nguyên nhân của sự phát sinh, phát triển KSTSR kháng thuốc có thể do:

- Áp lực thuốc: khi dùng một loại thuốc trong một thời gian dài và phạm

vi rộng trong quần thể, nhất là vùng sốt rét lan truyền cao, sẽ tạo ñiều kiện

thuận lợi cho chủng biến dị, kháng tự nhiên dần dần nhân lên, thay thế những

chủng nhạy bị tiêu diệt dần dần (còn gọi là quá trình sàng lọc cạnh tranh do

áp lực thuốc). Gen nhạy và kháng thuốc của KSTSR P.falciparum là một

phức hợp ñã ñược chứng minh là nếu ñơn dòng thì sẽ có ñáp ứng khác nhau

với thuốc sốt rét (nghĩa là sẽ có dòng nhạy và dòng kháng). Khi dùng một

loại thuốc thời gian dài ngoài sự kiểm soát, không ñủ liều mà mật ñộ KSTSR

cao sẽ khó diệt tận gốc, thì chủng KSTSR dễ thích nghi dần với thuốc [3],[16],[19].

25

- Sinh thái người di biến ñộng: KSTSR thường phát sinh và phát triển ở

những nơi có nhiều nguồn bệnh, mật ñộ KSTSR cao ở quần thể chưa có

miễn dịch mới vào vùng sốt rét nặng có thể làm KSTSR kháng thuốc lan

rộng do nguồn bệnh di chuyển;

- Sự ñột biến gen, ñột biến phân tử của KSTSR cũng gây ra tình trạng kháng

thuốc sốt rét[3],[16],[19].

Một cách chi tiết, hiện nay nhiều tác giả ñồng ý rằng có nhiều yếu tố khác

nhau xác ñịnh có xu hướng dẫn ñến kháng thuốc sốt rét hình thành:

- Tần suất các thay ñổi nội sinh về mặt di truyền xảy ra trong quá trình phát

triển của ký sinh trùng sốt rét;

- Mức ñộ kháng thay ñổi do các ñột biến di truyền cũng như thay ñổi về cơ

chế kháng;

- Tỷ lệ và số lượng KSTSR phơi nhiễm với thuốc sốt rét cũng như nồng ñộ

của thuốc sốt rét mà tại thời ñiểm ñó ký sinh trùng ñã phơi nhiễm;

- Đặc tính về dược ñộng học, dược lực học và chất lượng của các thuốc sốt

rét;

- Về mặt bản thân bệnh nhân (dùng liều lượng, thời gian, chấp nhận ñiều

trị) cũng như mô hình sự dụng thuốc tại các cơ ở y tế trong vùng;

- Đặc tính miễn dịch của cộng ñồng ñang sống trong các vùng lan truyền

sốt rét;

- Sự xuất hiện ñồng thời các thuốc khác có hay không có ñặc tính chống sốt

rét và sự tương tác qua lại giữa các thuốc ñó khi dùng trên bệnh nhân.

1.5. Ngăn ngừa kháng thuốc bằng cách sử dụng liệu pháp phối hợp thuốc

Về mặt lý thuyết, thực hành lâm sàng và ñiều trị với liệu pháp phối hợp

nhiều thuốc ñã thành công trong ñiều trị bệnh lao, phong và nhiễm HIV ñược biết thấu ñáo với các số liệu chứng minh[43],[47], và nay chính các phương thức ñó

lại áp dụng trong ñiều trị sốt rét. Nếu hai thuốc có hai cơ chế tác ñộng khác nhau

26

thì cơ chế kháng thuốc cũng sẽ khác nhau nên khả năng hay nói ñúng hơn là tỷ lệ

cho một KSTSR kháng với hợp chất gồm hai thuốc ñó sẽ thấp hơn khi dùng một thuốc ñơn thuần[46],[48].

Phối hợp nhiều thuốc có hiệu quả khác nhau về cơ chế tác dụng và cơ chế

kháng ñã ñược chứng minh qua nhiều nghiên cứu (WHO., 2009). Ngoài ra, việc

phối hợp còn dựa trên nhiều nguyên tắc và tính hài hòa trong phối hợp, một

trong những ñặc tính chọn lựa ñó là một thuốc có thời gian bán hủy ngắn (chẳng

hạn Artemisinine và dẫn suất) phối hợp với thuốc có thời gian bán hủy dài

(piperaquine, amodiaquine, mefloquine hoặc kháng sinh) ñể tăng tác dụng lâu

dài và làm sạch ký sinh trùng một cách triệt ñể nhất. Điều này còn có ý nghĩa là

sẽ có hiệu dụng trong việc làm trì hoãn hình thành kháng thuốc, ngăn ngừa xuất

hiện kháng ở mức ñộ cao hơn, ñặc biệt tại các vùng có lan truyền sốt rét cao.

27

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa ñiểm, thời gian nghiên cứu:

2.1.1. Địa ñiểm nghiên cứu:

Chọn ñịa bàn xã An Trung, huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai thực hiện

nghiên cứu. Đây là một ñiểm thuộc vùng sốt rét lưu hành có ký sinh trùng sốt rét

P.falcipparum kháng thuốc ñại diện cho khu vực nghiên cứu Tây Nguyên.

- Xã An Trung, huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai: thuộc ñịa bàn khu vực Tây

Nguyên. Đa số dân sống trong vùng sốt rét lưu hành nặng. Địa hình ñồi

An Trung

Hình 2.1: Bản ñồ hành chính và ñịa ñiểm nghiên cứu tại xã An Trung

28

núi, nhiều khe suối và rừng, ñời sống kinh tế xã hội dân cư còn nhiều khó

khăn và hạn chế nhiều mặt. Phong tục tập quán còn lạc hậu, nhiều ñoàn

người ñi làm trong rừng thường xuyên cư trú và ngủ lại trong rừng và trên

rẫy, có khi ở lại 2 tuần ñến 1 tháng khiến công tác phòng chống sốt rét

phức tạp và khó kiểm soát;

- Với ñịa bàn huyện Kon Ch’ro nằm vị trí giáp ranh với các huyện Ayun

Pa, Krông Pa, Đăk Pơ và An Khê. Địa bàn huyện bao gồm có 14 xã và 1

thị trấn (Đăk Pling, Đăk Song, Sơ Ró, Đăk K’Ring, Yang Nam, Yang

Trung, An Trung, Chư Krey, Đăk Pang, Cha Long, Đăk Pơ Po, Kong

Yang, Yama); tổng số thôn, buôn là 114 với 7.483 hộ và 41.213 người

dân, dân tộc chủ yếu là dân tộc Bana và Kinh, nghề sinh sống của họ

chính yếu là làm nông và khai hoang nương rẫy; mùa sốt rét chủ yếu là

tháng 4-6 và tháng 10-12 hằng năm. Một số xã trọng ñiểm về sốt rét với

số ca mắc cao như Yama, An Trung, Yang Trung, Sơ Ró, Đăk Pơ Pho,

Cha Long, trong ñó có xã trọng ñiểm sốt rét là An Trung, 4 năm liên tiếp

từ 2006 - 2009 và 6 tháng ñầu năm 2010 với số BNSR cao tương ñối so

với các ñiểm khác trong tỉnh, hơn 95% là loại ký sinh trùng sốt rét P.

falciparum, P. vivax chỉ chiếm < 2%;

2.1.2. Thời gian nghiên cứu:

- Nghiên cứu ñược thực hiện từ tháng 5/2009 - 8/2010;

- Tập trung chủ yếu vào thời ñiểm ñỉnh cao của mùa truyền bệnh sốt rét

hàng năm.

2.2. Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1. Bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falcipparum chưa biến chứng [44],[[46]

2.2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Tuổi từ 5 - 60 tuổi;

- Nhiễm ñơn thuần loại KSTSR Plasmodium falciparum;

29

- Mật ñộ thể vô tính của P. falciparum trong máu ≥ 1.000/µl máu;

- Nhiệt ñộ nách ≥ 37.5 °C hoặc nhiệt ñộ dưới lưỡi/ ñại tràng ≥ 38 °C;

- Chưa dùng một loại thuốc sốt rét nào (thông qua kiểm tra nước tiểu);

- Bệnh nhân, hoặc người giám hộ và thân nhân gia ñình ñồng ý hợp tác

nghiên cứu.

2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ :

- Nhỏ hơn 5 tuổi hoặc lớn hơn 60 tuổi;

- Phụ nữ ñang có thai, bệnh nhân tâm thần;

- Nôn mửa, tiêu chảy trầm trọng hoặc thể trạng không hấp thu ñược thuốc;

- Sốt rét có biến chứng hoặc mắc các bệnh nhiễm trùng phối hợp;

- Nhiễm sốt rét phối hợp P. falciparum + P. vivax hoặc loại ký sinh trùng

khác;

2.2.2. Các thuốc và liều lượng sử dụng trong nghiên cứu:

2.2.2.1. Các thuốc sốt rét sử dụng trong nghiên cứu:

- Thuốc phối hợp 40mg Dihydroartemisinine + 320mg piperaquine phosphate, biệt dược CV Artecan® viên nén, trong thành phần có thêm ít

tá dược PVP, tinh bột, talc, magnesi stearate, HPMC, vàng tartrazin, xanh

patent vừa ñủ 1 viên. Số lô thuốc 00108, hạn sử dụng: 12/2011, dạng ñóng

hộp, trong một hộp 10 vỉ và mỗi vỉ có 8 viên nén màu xanh lá cây, do

công ty cổ phần dược phẩm OPC sản xuất;

- Thuốc hạ sốt loại acetaminophen do Việt Nam sản xuất (do nguồn kinh

phí CTQGPCSR cấp).

2.2.2.2. Liều lượng thuốc sử dụng trong nghiên cứu:

- CV Artecan: viên nén 360mg (40mg Dihydroartemisinine + 320mg

Piperaquine phosphate), liệu trình ñiều trị 3 ngày, uống thuốc sau bữa ăn;

- Liều dùng theo bảng:

30

Bảng 2.1: Liều dùng viên thuốc sốt rét phối hợp CV Artecan (DHA+PP)

Ngày thứ nhất Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 Lứa tuổi Giờ 0 Giờ thứ 8 Giờ thứ 24 Giờ thứ 48

½ 3 – 6 ½ ½ ½

1 7 – 10 1 1 1

1 ½ 11 – 14 1 ½ 1 ½ 1 ½

2 ≥ 15 2 2 2

- Thuốc hạ sốt loại acetaminophen: viên nén hoặc gói bột, liều 15mg/kg/

ngày chia ra mỗi 4 - 6 giờ khi có sốt.

2.3. Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng. Thử

nghiệm in vivo 28 ngày ñánh giá ñáp ứng lâm sàng và KSTSR trực tiếp trên bệnh

nhân sốt rét do P. falcipparum chưa biến chứng theo quy ñịnh của WHO, 2009.

Bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu ñược ñiều trị theo phác ñồ thử nghiệm và

giám sát, theo dõi trong vòng 28 ngày ñể phân loại ñánh giá hiệu lực phác ñồ.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu [46]:

Do nghiên cứu ñược tiến hành ở thực ñịa, việc lựa chọn bệnh nhân sốt rét

ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu và cách tính cỡ mẫu nghiên cứu theo hướng dẫn ñề

cương của TCYTTG (2009) và ñính kèm ở phần phụ lục 6.

Trong nghiên cứu này, xem nếu tỷ lệ thất bại của loại thuốc sốt rét phối

hợp DHA + PP tại vùng nghiên cứu không biết trước, 20% là tỷ lệ ñược chọn ñể

ước tính tỷ lệ thất bại ñiều trị hay tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính p

(20%), khoảng tin cậy: 95%, ñộ chính xác (d): 10%. Khi ñó cỡ mẫu tối thiểu cần

nghiên cứu ñánh giá: n = 61 bệnh nhân.

31

Bảng 2.2: Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng trong quần thể

Tỷ lệ ước tính trong quần thể (p), ñộ tin cậy 95%

d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384

0.10 18 35 49 72 81 87 92 95 96 61

2.3.3. Quy trình theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau khi uống thuốc:

- Những bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu sẽ cho một mã số

riêng và chỉ ñịnh ñiều trị sau khi ñược giải thích ñầy ñủ về nghiên cứu và

cam kết. Bất kỳ một ñối tượng nào quyết ñịnh không tham gia nghiên cứu

sẽ ñược khám và ñiều trị sốt rét như thường quy hướng dẫn của Bộ Y tế.

- Lịch trình theo dõi ñược chuẩn bị sẵn và có lịch hẹn rõ ràng cho bệnh

nhân. Ngày bênh nhân bắt ñầu ñưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc liều

ñầu tiên gọi là ngày ñầu tiên hoặc D0.

- Tất cả bệnh nhân sau khi uống thuốc ñược nghiên cứu viên giám sát trong

30 phút về dung nạp thuốc; nếu bệnh nhân nôn mửa trong vòng 30 phút

ñầu sẽ ñược ñiều trị lại với liều tương tự và theo dõi tiếp 30 phút nữa, nếu

nôn trở lại sẽ loại khỏi nghiên cứu sau khi ñã ñiều trị thay thế bằng

Artesunate tiêm;

- Tiếp ñó, lịch trình theo dõi và ñánh giá lại các thông số lâm sàng và

KSTSR ñược tiến hành vào các ngày D1, 2, 3 và D7, rồi mỗi tuần theo dõi

trở lại như trên vào D14, 21 và D28.

- Các bệnh nhân sẽ ñược khuyên nên quay trở lại với nhóm nghiên cứu vào

bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu họ có triệu chứng khác

thường xảy ra mà không cần ñợi ñến lịch (ñánh giá lâm sàng nhằm theo

dõi ca thất bại ñiều trị và ghi nhận các phản ứng phụ tiềm tàng có thể xảy

ra do thuốc).

32

- Trong khi những bệnh nhân ñược khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn

của họ, chúng ta cũng phải ñến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ

không ñến ñược. Liệu trình ñiều trị và lịch theo dõi cho ñề cương này phải

chặt chẽ ñể ñảm bảo số liệu chính xác.

- Những bệnh nhân lỡ không theo dõi D1, D2 và vì một lý do nào ñó lỡ

không uống 1 liều ñiều trị là rút khỏi nghiên cứu. Sau D3, bệnh nhân thất

bại ở D7 sẽ quay lại và theo dõi tiếp vào D8 (cũng như thế, theo dõi vào

các ngày D14/15, D21/22 và D28/29) có thể vẫn ñược quy vào nhóm nghiên

cứu.

- Sự khác biệt trong ñề cương hơn 1 ngày không cho phép vì cả ñộ an toàn

và tính chính xác số liệu sẽ không còn.

2.4. Thuốc và biện pháp can thiệp dùng ñồng thời trong khi nghiên cứu[46]

- Điều trị triệu chứng sốt ñược chỉ ñịnh và ñặc biệt quan trọng ở trẻ em nhỏ,

vì khi sốt trẻ có thể co giật và nhức ñầu, nôn mửa.

- Các biện pháp hạ sốt cơ học khuyên ñược áp dụng như quạt hoặc lau mát

làm giảm nhiệt ñộ;

- Điều trị triệu chứng sốt khi thân nhiệt ≥ 38°C với acetaminophen ngay

trước khi ñiều trị TSR tại ngày D0.

- Nếu trong thời gian theo dõi, bệnh nhân có nhiễm trùng khác ñi kèm sốt

rét, phải ñiều trị kháng sinh thích hợp và thuốc sốt rét cho bệnh nhân ñủ

liều và sẽ rút khỏi nghiên cứu.

2.5. Kỹ thuật nghiên cứu [46]

2.5.1. Đánh giá thông số lâm sàng

Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả ñối tượng và thực hiện khám

14, 21, 28. Một bệnh sử, tiến hành cân nặng, tuổi, giới tính, ñịa chỉ liên hệ ñầy ñủ và

thực thể vào thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (D0) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7,

ghi lại chi tiết.

33

2.5.2. Đo thân nhiệt

Đo nhiệt ñộ nách thực hiện vào thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (D0) cũng

như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. cặp nhiệt ñộ nách 2 lần/ ngày trong 4 ngày

ñầu, sau ñó mỗi ngày 1 lần vào các ngày sau, ñồng thời với lấy lam máu.

2.5.3. Xét nghiệm lam máu và ñếm mật ñộ ký sinh trùng [47]

- Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, ñếm KSTSR ñể sàng lọc vào ngày

D0 và xác ñịnh tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt

dày cũng sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28. Những

lam máu sẽ ñược ñánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy ñinh trước (số

sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi và lấy máu,…).

- 3 lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng) cho mỗi bệnh nhân, trong

ñó 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15 phút) ñối với sàng

lọc ban ñầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình thường. Vì

khi ñủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2 cẩn

thận hơn (nồng ñộ giêm sa 2.5-3.0% trong 45 – 60 phút). Phương pháp

nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo

dõi. Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban ñầu sẽ ñược kiểm tra và ñếm thể

vô tính trên vi trường. MĐKSTSR ñủ tiêu chuẩn ñưa vào ≥ 1.000 thể vô

tính/µl và mật ñộ ký sinh trùng sốt rét ñược tính như sau:

Số lượng KSTSR ñếm ñược x 6000 MĐKSTSR/µl = Số lượng bạch cầu ñếm ñược.

- 2 kỹ thuật viên chuyên về KHV sẽ soi ñộc lập tất cả lam máu và ñếm

MĐKSTSR bằng số trung bình của hai người. Các lam máu có kết quả không

tương ứng (khác nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về

MĐKSTSR hơn 50%) sẽ ñược kiểm tra lại lần thứ 3 bởi một XNV ñộc lập và

MĐKSTSR sẽ ñược tính số trung bình của hai người có giá trị gần tương ñương

nhau.

34

2.5.4. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [46]

Vì ñây là vùng sốt rét lưu hành nặng, lan truyền cao nên cần phân tích PCR

ñể phân biệt giữa tái phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR),

phân tích kiểu gen dựa trên ña dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như

SMP1, SMP2 và GLURP (msp1, msp2 và glurp). Dữ liệu kiểu gen các dòng

KSTSR trước và sau ñựơc so sánh với nhau theo cặp. Quy trình lấy mẫu giấy

thấm và bảo quản mẫu ñến khi thực hiện:

- Lấy 2-3 giọt máu lên trên giấy thấm Whatmann 3mm từ các bệnh nhân ñủ

tiêu chuẩn nghiên cứu ngay lúc D0. Mẫu thứ 2 ñược lấy ở thời ñiểm thất

bại ñiều trị. Các mẫu giấy thấm sẽ ñược ñánh code (số nghiên cứu, ngày

theo dõi,…), bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bóng với chất

chống ẩm, tránh ánh sáng, ñộ ẩm và nhiệt ñộ quá cao, giữ nhiệt ñộ thường ở thực ñịa và 40C trong phòng thí nghiệm cho ñến khi tách chiết DNA.

- Kỹ thuật PCR ñược chuyển và phân tích tại la bô sinh học phân tử ñể

phân tích kiểu gen trên những trường hợp thất bại ñiều trị.

2.6. Một số trường hợp cần phải tạm ngừng hoặc rút khỏi nghiên cứu[46]

- Bệnh nhân ñã ñồng ý nghiên cứu nhưng không tham gia ñủ lịch trình;

- Bệnh nhân hoặc người giám hộ rút khỏi nghiên cứu do không chấp nhận

cam kết;

- Thất bại không hoàn thành liệu trình ñiều trị (không tham gia ñầy ñủ lịch

trình trong 3 ngày ñầu tiên, xuất hiện tác dụng ngoại ý phải chấm dứt ñiều

trị trước khi theo ñủ liệu trình, bệnh nhân nôn 2 lần trong quá trình theo

dõi, …);

- Vi phạm ñề cương nghiên cứu (dùng thuốc sốt rét khác, hoặc kháng sinh

có thành phần chống sốt rét; sốt rét nặng xảy ra ngày D0, phát hiện chủng

KSTSR khác trong thời gian theo dõi, phân loại sai bệnh nhân do lỗi xét

nghiệm).

35

2.7. Phân loại ñánh giá hiệu quả ñiều trị [46]:

Bảng 2.3: Phân loại ñánh giá hiệu quả phác ñồ theo tiêu chuẩn của

TCYTTG

Phân loại ñánh giá hiệu quả ñiều trị theo tiêu chuẩn WHO, 2009

Thất bại ñiều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure) - Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngàyD1,

Xuất hiện D2 hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu;

- KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt; - Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 ñi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC; - KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.

Thất bại ñiều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure), chia làm hai loại:

Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure) - Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 ñến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu, không có tiêu chuẩn nào của

ETF trước ñó;

- Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong

vùng sốt rét lan truyền thấp ñến trung bình ở bất kỳ ngày nào từ D4 ñến D28,

không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước ñó;

Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) - Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 ñến D28 và thân nhiệt <

37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và LCF trước ñó.

Đáp ứng lâm sàng, KST ñầy ñủ (ACPR_Adequate Clinical and

Parasitological Response)

- Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt ñộ nách thế nào

và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước ñó.

36

2.8. Phân tích và xử lý số liệu[44]

Kết quả nghiên cứu thu thập ñược tổng hợp, phân tích và xử lý theo phần

mềm in vivo phiên bản 7.1 của WHO (2009).

2.9. Các khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu[18],[46]

- Thuốc DHA + PP trong thử nghiệm này, hiện ñang dùng theo trong CT

PCSRQG nên ñã ñược thông qua Hội ñồng Y ñức của Bộ Y tế;

- Thử nghiệm hiệu lực của phác ñồ ñiều trị ñược tiến hành dưới sự giám sát

trực tiếp của các cán bộ chuyên môn. Tất cả thời ñiểm, tính an toàn và sự

bồi hoàn phải luôn ñảm bảo cho bệnh nhân tối ña, quản lý thích hợp mỗi

bệnh nhân và ưu tiên cho thử nghiệm;

2.9.1. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu

- Giải thích về lợi ích, quyền lợi và nghĩa vụ bệnh nhân khi tham gia nghiên

cứu và nguy cơ có thể xảy ra sau uống thuốc;

- Viết cam kết giữa ñối tượng nghiên cứu hoặc cha mẹ, người giám hộ (trẻ

em hoặc người không biết chữ);

- Có thể nhờ người chuyển dịch bằng tiếng Bana ñọc toàn bộ cho bệnh nhân

hoặc thân nhân bệnh nhân nghe rõ trước khi tham gia nghiên cứu.

2.9.2. Bảo mật thông tin và số liệu

- Tất cả thông tin liên quan ñến bệnh nhân nghiên cứu sẽ ñược bảo mật;

- Trưởng nhóm nghiên cứu phải ñảm bảo cất giữ hồ sơ giấy tờ và bệnh án

nghiên cứu và sản phẩm nghiên cứu cẩn trọng.

2.9.3. Dịch vụ chăm sóc y tế

- Chăm sóc y tế hoàn toàn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo

dõi bệnh nhân, nhất là theo dõi các tác dụng phụ ñể nhập viện xử trí kịp

thời;

- Mọi sự bồi hoàn phải thực hiện trong khả năng.

37

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua hơn 12 tháng (từ tháng 5/2009 ñến tháng 8/2010) thực hiện nghiên

cứu với tiến trình khám bệnh, sàng lọc và ñưa vào ñủ số bệnh nhân nghiên cứu

này tại xã An Trung, huyện Kon Ch’ro của tỉnh Gia Lai - nơi có sốt rét lưu hành

nặng theo phân vùng dịch tễ là sốt rét nặng tại ñây và nghiên cứu tiến hành chủ

yếu vào ñỉnh bệnh sốt rét. Tổng số bệnh nhân ñược khám và ñiều trị là gần 1.000

bệnh nhân trong vùng. Nhóm nghiên cứu ñã thực hiện một nghiên cứu với thiết

kế là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng, theo dõi qua thời gian 28 ngày

và liệu trình ñiều trị chỉ có 3 ngày theo phác ñồ Bộ Y tế ban hành. Chúng tôi rút

ra một số kết luận như sau:

3.1. Đặc ñiểm chung các bệnh nhân trong thời gian thực hiện nghiên cứu

Với tình hình bệnh nhân sốt rét toàn tỉnh Gia Lai cả năm 2009 với số bệnh

nhân sốt rét (BNSR) trên 2500 trường hợp là và 6 tháng ñầu năm 2010 với số

bệnh nhân sốt rét là 953, trong ñó có 531 bệnh nhân có KSTSR dương tính trên

lam và ñặc biệt trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét, loại P. falciparum chiếm ưu

thế với 437 trường hợp, trong ñó vùng SRLH của huyện Kon Ch’ro là một trong những huyện trọng ñiểm về bệnh sốt rét[13],[14] cả về số bệnh nhân sốt rét và số

KSTSR dương tính. Trong thời gian thực hiện nghiên cứu (2009 - 2010) ñặc biệt

là vào các mùa truyền bệnh chính của vùng sốt rét lưu hành tại tỉnh Gia Lai,

nhóm nghiên cứu ñã khám sàng lọc chủ ñộng lẫn phát hiện thụ ñộng qua lấy lam

máu xét nghiệm ñể chọn và tuyển bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu

từ 994 ñối tượng ñến khám tại ñiểm nghiên cứu. Với số bệnh nhân sốt hoặc tiền

sử sốt và có KSTSR dương tính là 88/994 (8.85%).

Một số thông số nhân chủng học và lâm sàng ñược ghi nhận một cách ñầy

ñủ qua từng trường hợp.

38

3.1.1. Đặc ñiểm về tình hình bệnh nhân sốt rét có KSTSR dương tính phát hiện

Bảng 3.1. Đặc ñiểm về KSTSR trên bệnh nhân có KSTSR dương tính

trên lam xét nghiệm máu

TT Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân Thời ñiểm trước khi chọn nghiên cứu

Cơ cấu KSTSR trên 88 ca (+) Số lượng Tỷ lệ

- Tổng số ca có KSTSR (+) 88/994 (8.85%)

- P. falciparum 75/88 (85.22%) 1 - P. vivax 6/88 (6.82%)

- P.malariae 2/88 (2.28%)

- P. falciparum + P. vivax 5/88 (5.68%)

Số lượng Tỷ lệ Với 75 ca có P. falciparum (+)

- Số bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn 72 (96%) 2

- Số bệnh nhân không ñủ tiêu 3 (4%)

5.68%

2.28%

P. falciparum

6.82%

P. vivax

P.malariae

P. falciparum + P. vivax

85.22%

chuẩn ñưa vào nghiên cứu

Biểu ñồ 3.1. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên 88 trường hợp dương tính

39

Nhận xét:

Trong cơ cấu ký sinh trùng sốt rét của 88 trường hợp (+) phát hiện qua xét

nghiệm lam và nhuộm chuẩn vàng giêm sa, số trường hợp nhiễm P. falciparum

chiếm ña số với 75 (85.22%), nhiễm P. vivax là 6 (6.82%), nhiễm P. malariae là

2 (2.28%) và nhiễm phối hợp 2 loài P. falciparum + P. vivax là 5 (5.68%).

Tuy nhiên, trong số 75 trường hợp nhiễm P. falciparum ñơn thuần thì chỉ

có 72 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, riêng 3 bệnh nhân thuộc

nhóm nguy cơ ñặc biệt là 1 phụ nữ mang thai và trẻ em dưới 1 tuổi.

Bảng 3.2. Đặc ñiểm bệnh nhân nhiễm KSTSR P. falciparum dương tính

nhưng ñã bị loại khỏi nghiên cứu

Phác ñồ xử trí BN nhiễm P. Số lượng (%) falciparum bị loại theo hướng dẫn Bộ Y tế (2009)

- Phụ nữ mang thai 1/75 (1.33%) Quinine + Clindamycine

- Trẻ em < 1 tuổi 2/75 (2.66%) Dihydroartemisinine + piperaquine

Nhận xét:

Trong số 3 bệnh nhân có nhiễm ñơn thuần ký sinh trùng sốt rét P.

falciparum, gồm 1 phụ nữ mang thai (1.33%) và 2 trẻ em dưới 1 tuổi (2.66%), là

nhóm ñối tượng có nguy cơ và cơ ñịa ñặc biệt, dễ chuyển từ sốt rét chưa có biến

chứng sang thể sốt rét ác tính, không ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu do vi

phạm tiêu chuẩn chọn bệnh và ñề cương nghiên cứu, nên ñã ñược nhóm nghiên

cứu xử trí theo phác ñồ quinine + clindamycine (7 ngày) cho phụ nữ mang thai

và dihydroartemisinine + piperaquine (3 ngày) cho các trẻ em theo Hướng dẫn

chẩn ñoán và ñiều trị sốt rét của Bộ Y tế (2009) ban hành và loại 3 ñối tượng này

ra khỏi nghiên cứu.

40

3.1.2. Đặc ñiểm của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu (72 trường hợp)

Bảng 3.3. Một số ñặc ñiểm về dân số học trên nhóm bệnh nhân ñủ tiêu

chuẩn nghiên cứu

TT Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Thời ñiểm bắt ñầu vào nghiên cứu D0

Số lượng Tỷ lệ Giới tính

- Nam 49 (68.05%) 1

- Nữ 23 (31.95%)

Dân tộc

- Bana 68 (94.44%) 2

- Kinh 4 (5.56%)

Nhóm tuổi

- Tuổi trung bình 31.5 (5 - 58)

= 5 4 (5.56%) 3

> 5 ñến = 15 25 (34.72%)

> 15 43 (59.72%)

Nghề nghiệp

61 (84.7%) - Nông, rẫy

2 (2,78%) - Nghề nghiệp tự do 4

8 (11.1%) - Đi học

1 (1.42%) - Công nhân, nhân viên

Nhận xét: Tổng số 72 trường hợp ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tuổi trung bình bệnh

nhân là 31.5, giới tính nam thấp hơn nữ, với nam 31 (46.27%) và nữ giới 36

(53.73%). Bệnh nhân nằm trong ñộ tuổi trung bình là 31.5, trong ñó số bệnh

41

nhân 5 tuổi chiếm 5.56%, nhóm tuổi > 5 (cid:1) = 15 với 25 trường hợp, chiếm

34.72%, ñặc biệt nhóm người lớn hơn 15 tuổi chiếm ñến 59.72%. Nghề nghiệp

của bệnh nhân tham gia nghiên cứu chủ yếu là dân tại ñịa phương làm nông, làm

rẫy theo mùa vụ (84.7%), số bệnh nhân ñang ñộ tuổi ñi học (11.1%) và làm nghề

tự do, công nhân và nhân viên chiếm rất ít.

3.1.3. Đặc ñiểm về KSTSR trên 72 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu

nhiễm P. falciparum ñơn thuần

Bảng 7. Đặc ñiểm về ký sinh trùng sốt rét P. falciparum trên bệnh nhân ñủ

tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu

Chỉ số TT Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân tại thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (D0)

Mật ñộ trung bình KSTSR P.

falciparum trên 72 ca

- MĐKSTSR thể vô tính 17.201 ± 11.270 /µl 1

- Số bệnh nhân có giao bào D0 4/72 (5.56%)

- MĐKST thể giao bào 48.2 ± 8.2/ µl

Lách lớn:

- Bệnh nhân có lách lớn 7/72 (9.72%) 2

- Bệnh nhân không có lách lớn 65/72 (90.28%)

Nhận xét:

Với 75 (85.22%) trường hợp dương tính với P. falciparum, 3 trường hợp

ñiều trị và loại khỏi nghiên cứu, số còn lại là 72 ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên

cứu thử nghiệm lâm sàng, có MĐKSTSR thể vô tính 17.201 ± 11.270/µl, số

trường hợp có số lượng và mật ñộ giao bào chiếm tỷ lệ rất thấp (5.56%). Tỷ lệ

bệnh nhân có lách lớn trên lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp 9.72% (chủ yếu là ñộ I và

II) và không có lách lớn chiếm 90.28%.

42

3.2. Hiệu lực phác ñồ thuốc Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate

ñối với sốt rét do P. falciparum

3.2.1. Hiệu lực phác ñồ thuốc phối hợp DHA + PP trên bệnh nhân

Bảng 3.5. Phân loại hiệu lực phác ñồ DHA + PP ñối với bệnh nhận sốt rét chưa

biến chứng do P. falciparum

Chỉ số ñánh giá Số lượng Tỷ lệ (%) Ghi chú

0 0 ETF

2 2.86% LCF

c ự

0 0 LPF

l u ệ i H

68 90.63% ACPR

70 Tổng số phân tích ñủ

Rút khỏi nghiên cứu 0 0

2.78% 2 Mất theo dõi (sau D7)

R C P h n ỉ h c u ệ i h a ư h c n ê r t u ệ i l ố S

ACPR

LPF

72 Tổng số nghiên cứu

90.63 %%

LCF

ETF

Hiệu lực

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Biểu ñồ 3.2. Hiệu lực phác ñồ DHA-PP trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum

Nhận xét:

43

Theo dõi ñủ liệu trình toàn bộ 70 bệnh nhân, số ca có tỷ lệ ACPR là 68

(90.63%), LCF là 2 (2.86%), chưa thấy trường hợp thất bại LPF hoặc ETF. Số

bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu là 0 và số bệnh nhân theo dõi không ñủ liệu trình

là 2, chiếm 2.78% và cả 2 trường hợp này mất theo dõi này ñều xảy ra sau ngày

theo dõi D7. Số liệu trên sau ñó mới ñược hiệu chỉnh, phân tích lại bằng kỹ thuật

sinh học phân tử (PCR).

3.2.2. Phân tích chi tiết các trường hợp thất bại ñiều trị trên in vivo và kết

quả từ phân tích gen học (PCR)

Bảng 3.6. Phân tích chi tiết về các trường hợp thất bại ñiều trị dựa trên in vivo

Mật ñộ KSTSR Mã BN D xuất hiện KST Phân loại theo in vivo Do D xuất hiện

GLAK18 1.296 12.673 LCF D21

GLAK27 110.209 15.392 LCF D28

Nhận xét:

Trong số 2 trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF) qua theo dõi kết quả

72 trường hợp trên thử nghiệm in vivo, bệnh nhân dù ñã sạch KSTSR trong vòng

thời gian từ ngày D3 ñến trước ngày D28, song theo dõi tiếp tục thấy vẫn xuất

hiện lại KSTSR vào ngày D28 và phân loại hiệu lực theo WHO là LCF.

Kết quả soi lam máu ngày xuất hiện KSTSR cho thấy 2 trường hợp xuất

hiện lại là P. vivax vào ngày D21 và D28.

44

MSP1

GLURP

MSP2

M R K IC FC Glu M Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28 Do D28

Marker 100bp

Hình 2.2. Kết quả ñiện di của bệnh nhân tái nhiễm

Bảng 3.7. Phân tích và ñịnh loại loài KSTSR vào ngày xuất hiện lại trên kết

quả in vivo bằng kỹ thuật PCR

Mật ñộ KSTSR Loài KSTSR Phân loại hiệu chỉnh Mã BN PCR thời ñiểm D28 Do D28

1.296 9.673 P. vivax Tái nhiễm GLAK18

15.392 P. vivax Tái nhiễm GLAK27 110.209

Nhận xét:

So với kết quả trên thử nghiệm in vivo, phân tích chi tiết 2 trường hợp thất

bại lâm sàng muộn (LCF) theo kỹ thuật sinh học phân tử, sau khi hiệu chỉnh

bằng kỹ thuật PCR, kết quả cho thấy ñây là các trường hợp tái nhiễm mã số

GLAK18 và GLAK27 (cụ thể ở ñây là nhiễm một loài mới) chứ không phải bị

tái phát và loài KSTSR nhiễm mới này chính là Plasmodium vivax tại các ngày

D21 (GLAK18) và D28 (GLAK27).

45

GLAK18 (D21) GLAK27 (D28)

Hình 2.3. Hình ảnh nhiễm mới của 2 trường hợp GLAK18 và GLAK 27

3.2.3. Hiệu lực cắt sốt và cắt KSTSR P. falciparum của phác ñồ DHA + PP

Bảng 3.8. Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P. falciparum của phác ñồ

Kết quả phân tích Thông số thời gian

Tổng số ca phân tích (n = 70) (giá trị trung bình)

Thời gian cắt sốt trung bình (FCT) 22.05 ± 12.45 giờ

Thời gian sạch KSTSR trung bình (PCT) 26.50 ± 13.60 giờ

Thời gian sạch giao bào trung bình 25.5 giờ (16 – 35)

Nhận xét:

Thời gian cắt sốt trung bình của phác ñồ DHA+PP là 11.05 ± 12.45 giờ và

thời gian làm sạch ký sinh trùng trung bình 26.50 ± 13.60 giờ. Thời gian thuốc

phối hợp ñã làm sạch giao bào tương ñối ngắn, dao ñộng từ 16 ñến 35 giờ, trung

bình 25.5 giờ.

46

Bảng 3.9. Phân tích hiệu lực cắt sốt của phác ñồ thuốc phối hợp DHA-PP

trên bệnh nhân sốt rét do P. falciparum

Kết quả phân tích Thông số

Tổng số ca phân tích (n = 70) (giá trị trung bình)

38.9 ± 0.7 0C Nhiệt ñộ trung bình ngày D0

Thời gian cắt sốt trung bình (FCT) 22.05 ± 12.45 giờ

Tỷ lệ cắt sốt sau mỗi 12 giờ Số lượng Tỷ lệ (%)

- Sau 12 giờ 39 55.71

- Sau 24 giờ 51 72.86

- Sau 36 giờ 67 95.71

- Sau 48 giờ 70 100

Sau 12 giờ

Sau 24 giờ

Sau 36 giờ

Sau 48 giờ

55.71

72.86

95.71

100

Biểu ñồ 3.3. Hiệu lực cắt sốt do phác ñồ DHA-PP trên bệnh nhân theo thời gian

Nhận xét:

Qua phân tích ñủ 70 trường hợp về hiệu lực cắt sốt của phác ñồ, thời gian

cắt sốt rất ngắn (22.05 ± 12.45 giờ), chi tiết qua mỗi 12 giờ số bệnh nhân không

còn sốt càng tăng lên, cụ thể sau 12 giờ có 39/70 (55.71%) cắt sốt; sau 24 giờ có

47

51/70 (72.86%) cắt sốt; sau 36 giờ có ñến 67/70 (95.71%) trường hợp cắt sốt và

ñặc biệt sau 48 giờ không còn bệnh nhân nào còn sốt.

Bảng 3.10. Phân tích hiệu lực cắt ký sinh trùng sốt rét P. falciparum

của phác ñồ thuốc phối hợp DHA-PP trên bệnh nhân sốt rét

Kết quả phân tích Thông số

Tổng số ca phân tích (n = 70) (giá trị trung bình)

17.201 ± 11.270 /µl Mật ñộ KSTSR trung bình ngày D0

Thời gian cắt KSTSR trung bình (PCT) 26.50 ± 13.60 giờ

Tỷ lệ cắt KSTSR sau mỗi 12 giờ Số lượng Tỷ lệ (%)

- Sau 12 giờ 21 30.0

- Sau 24 giờ 34 48.57

- Sau 36 giờ 65 92.86

- Sau 48 giờ 70 100

100

100

92.86

90

80

70

Sau 12 giờ

60

Sau 24 giờ

48.57

50

Sau 36 giờ

40

Sau 48 giờ

30

30

20

10

0

Biểu ñồ 3.4. Hiệu lực cắt KSTSR do phác ñồ DHA-PP qua thời gian theo dõi

48

Nhận xét: Qua phân tích hiệu lực làm sạch KSTSR Plasmodium falciparum của

70 trường hợp cho thấy thời gian cắt KSTSR chưa quá 2 ngày (26.50 ± 13.60

giờ), chi tiết qua mỗi 12 giờ số bệnh nhân giảm và không còn ký sinh trùng tăng

lên, cụ thể sau 12 giờ có 21/70 (30.0%) sạch ký sinh trùng; sau 24 giờ có 34/70

(48,57%) sạch ký sinh trùng; sau 36 giờ có ñến 65/70 (92.86%) trường hợp sạch

ký sinh trùng và ñặc biệt sau 48 giờ cả 70 bệnh nhân (100%) không còn ký sinh

trùng trên lam .

3.3. Tác dụng phụ thuốc phối hợp Dihydroartemisinin – Piperaquin phosphate

Bảng 11. Một số biểu hiện nghi ngờ là tác dụng phụ do thuốc DHA +PP

Tác dụng phụ khi dùng

Ngày xuất hiện Số ca xuất hiện triệu chứng (%) phác ñồ thuốc phối hợp (DHA + PP)

Nhức ñầu, chóng mặt 2 (2.78%) 1 - 3

3 (4.17%) 1 - 2

Buồn nôn nhưng không nôn Đau bụng, rối loạn tiêu hóa* 2 (2.78%) 2 - 4

3 - 4 Ngứa, nổi mẩn, ñỏ da 1 (1.44)

Rối loạn thị lực 0

1

2

Nhức ñầu, chóng mặt

Buồn nôn

Đau bụng

2

Ngứa

3

8 Tổng số

Biểu ñồ 3.5. Một số tác dụng phụ của phác ñồ DHA-PP trên bệnh nhân

49

* Rối loạn tiêu hóa dạng co thắt bụng, sôi bụng, không ñại tiện phân lỏng, thời gian

khoảng 1-2 ngày rồi tự hết

Nhận xét: Trong tổng số 8 bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nghi ngờ là tác

dụng phụ của thuốc phối hợp DHA + PP, chủ yếu gặp là biểu hiện buồn nôn,

nhưng không nôn là 3 (4.17%), kế ñến là nhức ñầu, chóng mặt và cơn ñau co

thắt bụng hoặc sôi bụng là 2 (2.78%) và chỉ có 1 trường hợp có biểu hiện ngoài

da ngứa, ñỏ (1.44%), xảy ra vào ngày cuối cùng hoặc sau khi vừaa kết thúc liệu

trình 3 ngày dùng thuốc.

50

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Trong thời gian thực hiện nghiên cứu (2009 - 2010) tại thực ñịa, nhóm

nghiên cứu ñặc biệt chú trọng và thực hiện ñánh giá nghiên cứu vào các ñỉnh và

mùa truyền bệnh bệnh sốt rét cao của các vùng trọng ñiểm sốt rét tại Gia Lai,

chúng tôi sàng lọc, xuống thực ñịa, tuyển chọn những bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn

ñưa vào nghiên cứu, tổng số người ñược khám, lấy nhiệt ñộ và xét nghiệm lam

máu là 994 ñối tượng (phát hiện chủ ñộng và phụ ñộng) tại 3 ñiểm nghiên cứu,

cụ thể ở ñây là 3 làng Chơ Liêu, làng 5 và làng Wang (thuộc xã An Trung, huyện

Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai).

Với số bệnh nhân có sốt hiện tại hoặc tiền sử sốt và có ký sinh trùng sốt

rét dương tính là 88/994 (8.85%), trong số ñó có 75 bệnh nhân nhiễm

Plasmodium falciparum (85.22%). Song, qua thăm khám và hỏi bệnh sử có 3 ca

bị loại khỏi nghiên cứu vì vi phạm tiêu chuẩn chọn bệnh, các bệnh nhân này ñã

ñược ñiều trị theo phác ñồ trong Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị sốt rét của Bộ

Y tế năm 2009. Nên số trường hợp ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu còn lại là 72.

Với tiến trình xét nghiệm và xác ñịnh ca bệnh ñối với 72 trường hợp qua

lịch theo dõi 28 ngày không có trường hợp nào rút khỏi nghiên cứu, chỉ có 2/72

trường hợp không theo dõi hết liệu trình (2.78%) vì họ bỏ ñi làm gỗ ở Đăk Lăk,

và 1 bệnh nhi chuyển ñi học ở Nha Trang (cách xa ñiểm nghiên cứu khoảng

120km), cuối cùng chỉ còn 70 trường hợp theo dõi và phân tích ñủ liệu trình 28

ngày theo tiêu chuẩn của WHO (2009).

4.1. Đặc ñiểm chung của quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong cơ cấu số bệnh nhân phát hiện qua xét nghiệm chuẩn vàng giêm sa

có KSTSR trong tổng số 994 người ñược khám và ñiều trị, ñến 88 trường hợp

dương tính, trong ñó loài Plasmodium falciparum (P. falciparum) là 75

(85.22%), Plasmodium vivax (P. vivax) là 6 (6.82%), Plasmodium malariae (P.

malariae) là 2 (2.28%) và nhiễm phối hợp Plasmodium falciparum +

51

Plasmodium vivax là 5 (5.68%). Tất cả bệnh nhân nhiễm KSTSR ñều ñược ñiều

trị bằng thuốc sốt rét ñặc hiệu theo phác ñồ quy ñịnh, ngoại trừ các trường hợp

nhiễm P. falciparum ñơn thuần gồm 75 ca, song 3/75 bệnh nhân này thuộc nhóm

ñối tượng nguy cơ ñặc biệt: một phụ nữ mang thai 7 tháng (1.33%) và 2 trẻ em

nhỏ hơn 1 tuổi chiếm 2.26% (1 trẻ 8.5 tháng và 1 trẻ 11 tháng) nên trước khi loại

khỏi nghiên cứu, các bệnh nhân này ñược ñiều trị và theo dõi chặt chẽ theo

hướng dẫn của Bộ Y tế (2009).

Số còn lại là 72 trường hợp nhiễm P. falciparum, nam giới chiếm tỷ lệ gần

gấp ñôi nữ giới (49/23 hay 68.05%/31.95%), các ñối tượng chủ yếu thuộc dân

tộc Bana (94.44%) và chỉ có 4 trường hợp người dân tộc Kinh (5.56%). Nhóm

tuổi bệnh nhân ña số lớn hơn 5 tuổi (> 5 ñến 15 tuổi có 25 bệnh nhân (34.72% và

> 15 tuổi là 59.72%). Nghề nghiệp chủ yếu của nhóm bệnh nhân là ñang làm

nông, rẫy theo mùa lúa, ngô, ñậu hoặc khai thác lâm sản (84.7%), số còn lại

chiếm tỷ lệ ít hơn là trẻ em trong lứa tuổi ñi học, nhưng ñến mùa cũng ñi theo

cha, mẹ và người thân gia ñình ñi vào trong rẫy ñể tham gia làm rẫy, chơi hoặc

ñối tượng dân lao ñộng hoặc nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ ít và ñặc biệt nhóm

người này thường mua thuốc sốt rét loại Artesunate viên ñơn thuần tại các hiệu

thuốc tây ñể mang vào rừng, rẫy uống khi bị sốt rét.

Bệnh nhân có lách lớn chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp là 7/72 (9.72%), vì ñây là

vùng sót rét lưu hành nặng Gia Lai, nên việc tái nhiễm hoặc nhiễm sốt rét mạn

tính trên một số ñối tượng là có thể xảy ra, ñặc biệt trên cá nhân có miễn dịch

một phần nên trong một thời gian dài sống và làm việc với nhiều cơn sốt rét liên

tục có thể dẫn ñến lách lớn, tuy nhiên chúng ta cũng chưa loại trừ một số bệnh về

máu cũng dẫn ñến lách lớn mà ở trong phạm vi nghiên cứu này với các kỹ thuật

xét nghiệm và phương pháp ñơn giản chưa thể loại trừ và xác ñịnh chính xác

nguyên nhân gây lách lớn. So với các vùng sốt rét lưu hành nặng và rất nặng tại châu Phi và Nam Mỹ thì tỷ lệ lách lớn (có thể lên ñến 30%)[43] và mức ñộ lách

lớn cao hơn nhiều so với nghiên cứu ở ñây.

52

Do vậy, với số bệnh nhân như thế, cuối cùng chỉ còn 72 trường hợp ñủ

tiêu chuẩn chọn bệnh ñưa vào nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự

chứng và theo dõi liệu trình 28 ngày.

Với 72 trường hợp qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ñánh giá hiệu lực

thuốc phối hợp Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate, theo dõi liệu trình

28 ngày, chúng tôi chưa thấy trường hợp nào rút khỏi nghiên cứu, chỉ có 2/72

trường hợp không theo dõi hết liệu trình (2.78%) vì lý do một người ñi làm xa tại

Đăk Lăk và một bệnh nhi chuyển ñi học ở Nha Trang (cả 2 ñều mất theo dõi tại

thời ñiểm xảy ra sau ngày D7). Do ñó, chỉ còn 70 trường hợp theo dõi và phân

tích các thông số một cách toàn diện qua liệu trình 28 ngày theo tiêu chuẩn và

ñánh giá hiệu lực phác ñồ theo ñề cương WHO (2009).

4.2. Về hiệu lực phác ñồ Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate với

bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng

Kháng thuốc sốt rét hiện ñang là vấn ñề y tế công cộng quan trọng có thể

ñe dọa thành quả của Chương trình phòng chống sốt rét của các quốc gia có lưu hành sốt rét[47],[48]. Để chống lại tình trạng gia tăng kháng thuốc thì việc cần thiết

nên có một hệ thống giám sát hiệu lực và hiệu quả thuốc sốt rét tại các quốc gia.

Năm 1996, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) ñã soạn sẵn một ñề cương ñánh giá

hiệu lực thuốc trong các vùng lan truyền sốt rét khác nhau và kể từ ñó, TCYTTG

thường xuyên cập nhật các hướng dẫn ñánh giá hiệu lực thuốc dựa trên các kết

quả nghiên cứu phản hồi tại mỗi quốc gia và từng vùng trên thế giới hàng năm[46]. Các hướng dẫn này bao gồm cả ñánh giá hiệu lực thuốc sốt rét ñối với

P. falciparum và P. vivax (WHO., 2006; WHO., 2009). Một trong những thử

nghiệm và phương pháp ñánh giá tình nhạy, kháng của thuốc sốt rét với ký sinh

trùng có ñộ chính xác và tin cậy cao là phương pháp in vivo, thử nghiệm có thể

theo dõi 28 ngày (ñối với các thuốc có thời gian bán hủy ngắn) hoặc 42 ngày

(với thuốc có thời gian bán hủy dài).

Với tình hình sốt rét ña kháng thuốc như trong 10 năm qua, ñặc biệt kể từ

năm 2006, TCYTTG ñã lên tiếng cảnh báo nguy cơ giảm nhạy và kháng thuốc

53

với liệu pháp artesunate ñơn trị liệu thì hơn 70 quốc gia có sốt rét lưu hành ñã

tiếp cận và sử dụng các thuốc phối hợp có gốc thuốc artemisinine hoặc dẫn suất

(ACTs), một trong những phác ñồ thuốc ACTs ñó chính là phối hợp

dihydroartemisinine - piperaquine phosphate với nhiều biệt dược khác nhau trên

thị trường (Artekin, Arterakin, CV-artecan) ñược sử dụng trong danh mục thuốc

thiết yếu và Chương trình QGPCSR tại các nước, trong ñó có Việt Nam ñã ñưa

vào sử dụng từ phác ñồ ñiều trị của Bộ Y tế năm 2007. Bất kỳ một thuốc sốt rét

nào ñi chăng nữa, dù trước hay sau, dù sớm hay muộn cũng ñều có thể xuất hiện

giảm nhạy và dẫn ñến kháng là khó tránh khỏi, do vậy việc giám sát hiệu lực

thuốc sốt rét ñang dùng rộng rãi với nhiều mục ñích khác nhau (ñiều trị và cấp tự

ñiều trị) là cần thiết, ñề tài nghiên cứu này cũng không nằm ngoài mục ñích

chung ñó.

Nghiên cứu in vivo ñược tiến hành và theo dõi qua 28 ngày với 70 trường

hợp theo dõi và ñiều trị. Qua thăm khám, chỉ ñịnh thuốc hằng ngày và theo dõi

ñủ liệu trình in vivo 28 ngày về mặt lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả cho biết tỷ

lệ bệnh nhân ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR) là 90.63%; tỷ lệ

thất bại lâm sàng muộn (LCF) là 2.86%, chưa thấy trường hợp thất bại LPF hoặc

ETF. Số ca rút khỏi nghiên cứu là 0 và số ca theo dõi không ñủ liệu trình do

nhiều lý do là 2 trường hợp (2.78%).

Để làm rõ và chi tiết hơn các trường hợp thất bại lâm sàng muộn, các mẫu

giấy thấm và lam máu ở ngày D0 và D28 của 2 bệnh nhân (GLAK18 và

GLAK27) ñược chuyển ñến la bô sinh học phân tử của Viện Sốt rét KST- CT

Trung ương ñể xử lý phản ứng khuyếch ñại DNA, phân tích về mặt gen học của

hai trường hợp này. Kết quả phân tích PCR cho thấy cả 2 trường hợp trên ñều là

tái nhiễm hay cụ thể hơn ở ñây là nhiễm mới một loài khác là P. vivax vào ngày

D21 và D28. Do vậy, nếu chỉ theo dõi dừng lại theo phân tích trên in vivo thì tỷ lệ

ACPR ñạt 90.63%, song sau khi có kết quả PCR khẳng ñịnh thì toàn bộ số ca

ñều ñáp ứng tốt và 2 trường hợp thất bại (GLAK18 và GLAK27) chính là tái

nhiễm chứ không phải là tái phát, nên tỷ lệ ACPR là tuyệt ñối (ACPR = 100%).

54

Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu thử nghiệm với nhóm thuốc

ACTs cùng thành phần hoạt chất tại vùng SRLH nặng của tỉnh Quảng Trị:

nghiên cứu dạng phối hợp dihydroartemisinine + piperaquine phosphate (n = 98)

cho bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P.falciparum cho tỷ lệ ACPR là 100% (N.T. Tiến và cs., 2004)[5],[6] hoặc tại Ninh Thuận với dihydroartemisinine -

piperaquine phosphate (n = 98) cho tỷ lệ ACPR 100% (N.T. Tiến và cs., 2004)[5],[6], hoặc ACPR 98.6% (n = 61, T.N.Trung và cs., 2008)[7],[11].

So sánh hiệu lực phác ñồ thuốc phối hợp DHA + PP ở nghiên cứu này với

một số thuốc ACTs phối hợp khác, chẳng hạn Viện Y học lâm sàng nhiệt ñới

Sanya cũng ñã thử nghiệm viên Artequick tại ña trung tâm và ña quốc gia trong

tiểu vùng sông Mê Kông thời gian qua như Cambodia, Trung Quốc, Thái Lan và

Indonesia cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ ACPR là 97.0% và tỷ lệ tái phát 3%

ñối với ñiều trị P. falciparum; hoặc ACPR là 98% và tỷ lệ tái phát 2% ñối với sốt rét do P. vivax (Li Guoqiao và cs., 2003)[25]. Ngoài ra, thuốc phối hợp DHA + PP

ở ñây có hiệu lực tương tự như trong nghiên cứu so sánh hiệu lực hai phác ñồ

DHA + PP và phác ñồ artesunate + mefloquine ñều là 3 ngày, trong ñó hiệu lực DHA + PP là 97.4% (T.T.Hiền và cs., 2004)[37] hoặc tương ñương tỷ lệ ACPR trong nghiên cứu ña trung tâm, ña quốc gia của Julien Zwang và cộng sự (2007) [21], hoặc nghiên cứu cùng loại thuốc tại Thái Lan của nhóm tác giả Ashley EA

và cộng sự (2004) và của nhóm Myint HY và Ashley EA (2007) cũng trên bệnh nhân Thái Lan cho hiệu lực ACPR 100%[21],[28]. Hoặc so với nghiên cứu tại ña

quốc gia về thuốc DHA-PP trên thế giới với cỡ mẫu lớn (n = 1733) cũng cho kết quả như nhau (Julien Zwang và cs., 2007)[21].

Một nghiên cứu cũng ñánh giá hiệu lực của 2 loại thuốc ACTs gồm

[Artesunate + Amodiaquine] và thuốc phối hợp [Lumefantrine + Artemether] do

một nhóm tác giả tiến hành tại phía nam của Tanzania trên bệnh nhân sốt rét trẻ

em chưa biến chứng nhiễm P. falciparum với số mẫu 157 bệnh nhân. Kết quả

cho thấy tỷ lệ ACPR lần lượt với phác ñồ [Lumefantrine + Artemether] và

[Artesunate + Amodiaquine] ñạt 100% và 93.8% (Abdunnoor M Kabanywwanyi

55

và cs., 2007), hoặc một nghiên cứu khác so sánh hiệu lực các thuốc ACTs trong

ddieuf trị sốt rét chưa biến chứng trên trẻ em dưới 5 tuổi ở Ghana. Kết quả cho

thấy sự kháng thuốc ña thuốc như CQ và sulphadoxine/pyrimethamine xem như

là các thử thách chính ñối với hoạt ñộng phòng chống sốt rét tại khu vực cận sa

mạc Sahara, châu Phi. Thuốc thử nghiệm ACTs ở là [Amodiaquine +

Artesunate] và [Artemether + Lumefantrine]. Đánh giá lâm sàng trên 168 trẻ em

cho thấy tỷ lệ ACPR là 100% ñối với phác ñồ [Amodiaquine + Artesunate] và

97.5% ñối với phác ñồ [Artemether + Lumefantrine]. Hiệu lực cắt sốt và làm

sạch ký sinh trùng nhanh và chưa thấy trường hợp nào thất bại ñiều trị (Koram

KA, Abuaku B, Duah N và cs., 2005). Một nghiên cứu gần ñây thực hiện ñánh

giá hiệu lực phác ñồ các thuốc ACTs là [Amodiaquine + Artesunat] và

[Sulfadoxin/pyrimethamin + Artesunat] trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng

tại Mali cũng cho kết quả về hiệu lực phác ñồ ACPR lần là 98.5% và 96.6% với

phác ñồ [Amodiaquin + Artesunat] và [Sulfadoxin/pyrimethamin + Artesunat],

sau khi hiệu chỉnh bằng kết quả PCR cho kết quả 2 phác ñồ trên ñều là 100% và

không thấy thất bại ñiều trị (Abdoulaye A. Djimdes và cs., 2008)

Sudan là một quốc gia thuộc châu Phi có tỷ lệ sốt rét lưu hành rất cao, ñặc

biệt vùng Malakal phía nam của quốc gia này, trong ñó tỷ lệ P. falciparum chiếm

tỷ lệ ưu thế trên 93%. Một nghiên cứu ñánh giá kháng thuốc của phác ñồ ACTs

trên các bệnh nhân nhi tại ñây với phác ñồ [Amodiaquine + Artesunate] trên 269

trẻ em mắc P. falciparum chưa biến chứng cho hiệu lực phác ñồ về tỷ lệ ACPR

là 95.8%, sau khi hiệu chỉnh PCR cũng cho kết quả ñạt ñến 98.5% (Ingrid Van

den Broek và cs., 2005). Nhìn chung, kết quả nghiên cứu tương ñồng về mặt

hiệu lực của phác ñồ ACTs này với các nghiên cứu khác của nhiều tác giả kèm

theo hiệu chỉnh PCR, nghĩa là hiệu lực phác ñồ DHA - PP ñến thời ñiểm này tại

vùng xã An Trung, huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai vẫn còn hiệu lực rất cao và

bền vững sau hơn 3 năm ñưa vào sử dụng ñiều trị sốt rét do P. falciparum một

cách rộng rãi.

56

So sánh hiệu lực thuốc này với thuốc CV-8 (China Vietnam - 8), một loại

thuốc sốt rét phối hợp có gốc artemisinine (ACT) ñầu tiên trên thế giới do nhóm

nghiên cứu Viện Lâm sàng nhiệt ñới Sanya (Trung Quốc) phối hợp với nhiều

ñơn vị y tế ở Việt Nam nghiên cứu từ 1990 - 1994 và chính thức ñược ñưa vào

sử dụng trong CTQGPCSR từ 2000 - 2007 cũng có hiệu lực cao, với ACPR là 100% (n = 36; T.N.Trung và cs., 2005)[7],[11] và tương ñương với thử nghiệm

CV8 tại Bình Thuận và Bình Phước (Đ.H.Nhân và cs., 2004) với ACPR là 97.6% [5]. Với hiệu lực phác ñồ phối hợp ACTs dạng Artemether-Lumefantrine

do nhóm Sinclair D. và cộng sự (2009) cũng tương ñương với nghiên cứu của chúng tôi [34].

Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P. falciparum của phác ñồ thuốc phối

hợp DHA + PP cho thấy thời gian cắt sốt trung bình của phác ñồ DHA+ PP là

22.05 ± 12.45 giờ và thời gian làm sạch ký sinh trùng trung bình 26.50 ± 13.60

giờ (tương ñương từ 12 ñến 36 giờ hay 0.5 - 1.5 ngày). Nghĩa là thuốc phối hợp

dạng DHA + PP có hiệu lực cắt sốt và diệt KSTSR trong vòng 0.5 - 1.5 ngày -

rất ngắn so với các thuốc sốt rét cổ ñiển như quinine, chloroquine trước ñây. So

sánh với thuốc CV-8 với thời gian sạch KSTSR trung bình 33.60 ± 12.60 giờ và

thời gian cắt sốt trung bình 23.00 ± 11.40 giờ; hiệu quả diệt ký sinh trùng sau 24

giờ ñiều trị 99.65% (T.N. Trung và cs., 2005). Hoặc so với một loại thuốc ACTs

mới biệt dược Artequick (thành phần gồm Artemisinine + Piperaquine

phosphate) cũng cho thời gian cắt sốt và cắt ký sinh trùng lần lượt 21.10 ± 10.80 giờ và 45.50 ± 12.80 giờ (T.N. Trung, Li Guoqiao và cs., 2005)[11],[12]. Kết quả

trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng có hiệu lực cắt sốt và hiệu lực làm sạch

ký sinh trùng sốt rét nhanh như của nghiên cứu tại Ghana trên 168 bệnh nhi lần

lượt 24.01 ± 11.85 giờ và thời gian làm sạch ký sinh trùng trung bình 27.50 ± 15.50 giờ (Koram KA, Abuaku B, Duah N và cs., 2005)[43],[46]. Nghiên cứu năm

2008 do nhóm tác giả Abdoulaye A. Djimdes và cộng sự thực hiện ñánh giá hiệu

lực hai phác ñồ ACTs [Amodiaquin + Artesunat] và [Sulfadoxin / Pyrimethamin

+ Artesunat] trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum tại Mali

57

cho biết hiệu lực cắt sốt và làm sạch ký sinh trùng cũng như thời gian mất hẳn giao bào rất sớm (nhỏ hơn 2 ngày)[46] sẽ giảm ñi sự lan truyền bệnh trong quần

thể ñang sống tại vùng nghiên cứu sau này.

Qua phân tích ñủ 70 trường hợp về hiệu lực cắt sốt của phác ñồ, nhất là

trong 7 ngày ñầu cho thấy thời gian cắt sốt rất ngắn (22.05 ± 12.45 giờ), chi tiết

qua mỗi 12 giờ số bệnh nhân không còn sốt càng tăng lên, cụ thể sau 12 giờ có

39/70 (55.71%) cắt sốt; sau 24 giờ có 51/70 (72.86%) cắt sốt; sau 36 giờ có ñến

67/70 (95.71%) trường hợp cắt sốt và ñặc biệt sau 48 giờ không còn bệnh nhân

nào còn sốt. Đồng thời, phân tích hiệu lực làm sạch KSTSR P. falciparum của

phác ñồ DHA-PP biểu hiện thời gian cắt KSTSR chưa quá 2 ngày (26.50 ± 13.60

giờ), ñánh giá chi tiết qua mỗi 12 giờ số bệnh nhân giảm và không còn ký sinh

trùng tăng lên, cụ thể sau 12 giờ có 21/70 (30.0%) sạch ký sinh trùng; sau 24 giờ

có 34/70 (48,57%) sạch ký sinh trùng; sau 36 giờ có ñến 65/70 (92.86%) trường

hợp sạch ký sinh trùng và ñặc biệt sau 48 giờ cả 70 bệnh nhân (100%) không còn

ký sinh trùng trên lam .

Thời gian cắt sốt và cắt ký sinh trùng của phác ñồ DHA + PP nhanh như

vậy, không chỉ giải quyết các triệu chứng lâm sàng sớm mà còn ngăn ngừa các

bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng (ñặc biệt các trường hợp có MĐKSTSR cao

hơn 100.000/µL máu) không thể chuyển sang sốt rét ác tính và vì thế sẽ hạn chế

tối ña tử vong.

Giá trị của các kỹ thuật sinh học phân tử nói chung và PCR nói riêng hiện

ñang ñược giới khoa học ñánh giá rất cao trong việc hỗ trợ các nghiên cứu kháng thuốc sốt rét và kháng thuốc do vi khuẩn trong một số bệnh nhiễm trùng[46],[47].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi có sử dụng kỹ thuật PCR ñể phân tích và ñánh

giá các trường hợp thất bại ñiều trị xem ñó là do tái phát hay tái nhiễm. Kết quả

chỉ ra cả 2 trường hợp ñều là tái nhiễm tại ngày D21 và D28. Do ñó, tỷ lệ ñáp ứng

lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR) trong nghiên cứu phác ñồ DHA + PP

này là 100% và không có thất bại ñiều trị.

58

Dihydroartemisinin - piperaquine phosphate (DHA + PP) là một thuốc

phối hợp liều hiện ñang ñược sử dụng ngày càng tăng tại khu vực Đông Nam Á,

cả Việt Nam với mục ñích ñiều trị và cấp thuốc tự ñiều trị. Hầu hết kinh nghiệm

sử dụng thuốc hợp chất bisquinoline piperaquine dùng thay thế rất hiệu quả sau

khi chloroquine bị kháng nghiêm trọng tại nhiều quốc gia. Piperaquine

phosphate có thời gian bán hủy vài tuần, hoạt tính cao chống lại các chủng P.

falciparum kháng chloroquine. Trong khi ñó, Dihydroartemisinin (DHA) là một

chất chuyển hóa có hoạt tính của artesunate và artemether nên có hiệu lực rất cao

chống lại ký sinh trùng P. falciparum. Về cơ chế tác ñộng trên ký sinh trùng sốt

rét P. falciparum thì ngoại trừ thuốc primaquine phosphate (thuộc 8-

aminoquinolein) là có khả năng diệt ñược giao bào, số thuốc còn lại (kể cả cổ

ñiển và thuốc mới hiện nay) chưa có khả năng diệt ñược giao bào, ñặc biệt là

giao bào P. falciparum. Tuy nhiên, do cơ chế tác ñộng nhanh và cực kỳ mạnh

qua thời gian cải thiện triệu chứng lâm sàng và làm sạch ký sinh trùng nhanh,

ñặc biệt là thể tư dưỡng và phân liệt, nên quá trình chuyển thành thể giao bào từ

các thể tư dưỡng và phân liệt sẽ giảm ñi ñáng kể, nên trong nghiên cứu này cho

thấy thời gian biến sạch giao bào cũng rất ngắn, chỉ từ 16 ñến 35 giờ. Nghiên

cứu này cũng chỉ ra rằng, dù thuốc DHA + PP mặc dù không có hoạt tính chống

lại giao bào, song phần nào ñã gián tiếp “ức chế và diệt sạch” các thể tư dưỡng

và thể phân liệt trong máu trước khi chúng có ñủ thời gian chuyển thành giao bào [21]. Do ñó, số giao bào ñã giảm và biến mất trong khoảng thời gian chưa ñầy

2 ngày. Giảm và sạch giao bào cũng ñồng nghĩa với giảm lan truyền bệnh cho

loài P. falciparum trong cộng ñồng.

Việc giám sát và ñánh giá về mặt hiệu lực phác ñồ các thuốc sốt rét trên

phạm vi toàn cầu, cũng như tại các vùng sốt rét lưu hành tại Việt Nam là công

việc hết sức cần thiết ñể ñảm bảo hiệu lực các phác ñồ bền vững trong tương lai

(Guerin PJ và cs., 2009). Đây cũng là thông ñiệp ñược ñăng tải trên trang tin của Mạng lưới kháng thuốc toàn thế giới của Anh cho biết[46]. Giám sát hiệu quả ñể

59

xác ñịnh nhanh tình hình kháng thuốc xuất hiện bảo ñảm cho tất cả bệnh nhân

sốt rét ñều ñược ñiều trị bằng thuốc sốt rét có hiệu quả.

Việc thay thế các thuốc sốt rét cổ ñiển bằng liệu pháp ACTs như một

khuyến cáo ñiều trị sốt rét rất hiệu quả, nâng cao chất lượng ñiều trị và ñiều này

ñã ñược vận dụng và triển khai nhiều quốc gia trên thế giới. Ngoài ra, dù thuốc

ACTs có hiệu lực cao trong thử nghiệm lâm sàng và hiệu quả cao trong ñiều trị

bệnh nhân, việc giám sát tình nhạy, kháng của KSTSR với các thuốc sốt rét là

việc cần thiết. Điều ñó không những giúp chúng ta sớm phát hiện tình trạng

kháng thuốc mà còn giúp bổ sung nhiều dữ liệu về hiệu lực phác ñồ thuốc sốt rét

mới, ñặc biệt là các phác ñồ thuốc ACTs hiện ñang sử dụng trong Chương trình

quốc gia phòng chống sốt rét tại Việt Nam theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Từ ñó

có những bước tiếp theo trong việc hướng ñến thay ñổi chính sách thuốc sốt rét

cho phù hợp với từng giai ñoạn.

4.3. Về một số tác dụng phụ không mong muốn Atemisinin – Piperaquine

phosphate trên bệnh nhân sốt rét

Một số tác dụng phụ ñã ñược mô tả và ghi nhận sau khi bệnh nhân dùng

thuốc artemisinine và dẫn suất. Các tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, tiêu chảy,

nôn mửa, có vấn ñề về cơ, rối loạn tiêu hóa khác (khó chịu vùng dạ dày ruột,

phản ứng trào ngược, …), ra mồ hôi ban ñêm. Theo các nghiên cứu tại nhiều

quốc gia, thuốc DHA-PP nói chung là dung nạp tốt ở liều sử dụng ñể ñiều trị sốt rét[43],[47]. Tuy nhiên, các tác dụng phụ của thuốc lại tương tự như các triệu chứng

của bệnh sốt rét: buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, chóng mặt. Hiếm khi gặp các tác

dụng phụ do phản ứng dị ứng sinh ra. Một trường hợp viêm gan do thuốc cũng

ñã ñược báo cáo liên quan ñến sử dụng thời gian dài thuốc artemisinine và liều tương ñối cao[46]. Các thuốc ñược dùng trong liệu pháp thuốc phối hợp dạng

ACTs có thể góp phần hình thành và sinh ra các tác dụng phụ khi ñiều trị. Các

tác dụng phụ trên những bệnh nhân bị sốt rét cấp do P. falciparum có xu hướng cao hơn[42],[48] khi ñược ñiều trị bằng các dẫn suất artemisinin ñơn thuần, kể cả

thành phần thuốc DHA.

60

Trong một nghiên cứu chuyên sâu ñi vào các tác dụng phụ của các phác

ñồ ACTs và dẫn suất của artemisinine của nhóm tác giả Ric Price và cộng sự

thực hiện từ năm 1999-2006 tại các vùng sốt rét lưu hành dọc theo khu vực biên

giới Thái Lan - Cambodia và vùng nghiên cứu theo dõi liên tục, có tình trạng P.

falciparum ña kháng thuốc. Kết quả cho thấy những phác ñồ có thuốc phối hợp

dạng ACTs là buồn nôn, nôn mửa cấp thời, chán ăn, chóng mặt nhức ñầu với tỷ

lệ gặp tương ñối thấp (Ric Price và cs., 2008); một nghiên cứu khác cũng tiến

hành nhằm mục ñích ñánh giá các tác dụng phụ của liệu pháp ACTs trong ñiều

trị tại ñại học y tế công cộng quốc gia Nigeria do nhóm nghiên cứu của ñại học

Ibadan, Nigeria thực hiện từ 2005-2008 cho thấy thuốc dung nạp rất tốt và các

biểu hiện chóng mặt, nhức ñầu và ñau bụng co thắt mức ñộ nhẹ, thoáng qua và tự dứt khỏi sau khi ngưng liệu pháp thuốc 2 ngày (R Adisa và cs., 2008)[42]. Kết

quả này tương tự như số liệu chúng tôi ghi nhận ñược qua nghiên cứu này.

Vì sốt rét ñược các thầy thuốc lâm sàng xem là bệnh biểu hiện với ña dạng

hình ảnh lâm sàng, trong ñó nhiều triệu chứng rất giống hoặc na ná với một số

bệnh lý nội khoa và truyền nhiễm ñang lưu hành trong các vùng nhiệt ñới và cận

nhiệt ñới, nên khi sốt rét ñã biểu hiện (có khi ñiển hình hoặc không ñiển hình) thì

rất dễ bị chẩn ñoán nhầm hoặc bỏ sót.

Do vậy, trong nghiên cứu này cũng vậy, các bệnh nhân ñến khám và ñiều

trị tham gia vào nghiên cứu cũng có các triệu chứng, nhất là biểu hiện rõ trong 3

ngày ñầu theo dõi, thời gian này cũng là 3 ngày chỉ ñịnh thuốc sốt rét phối hợp

(liệu trình thuốc DHA + PP 3 ngày), cho nên khi nhóm nghiên cứu theo dõi và

ghi nhận các biểu hiện triệu chứng rất khó phân biệt ñược giữa tác dụng phụ của

thuốc và triệu chứng bệnh sốt rét trên bệnh nhân, nên chúng tôi chỉ ghi nhận và

báo cáo với từ “nghi ngờ” là tác dụng phụ. Các biểu hiện sau khi uống thuốc chủ

yếu gặp trên 8 bệnh nhân, gồm có buồn nôn, nhưng không nôn với tỷ lệ 4.17%,

kế ñến là nhức ñầu, chóng mặt (2.78%) và cơn ñau co thắt bụng hoặc cảm giác

sôi bụng 2.78%, chỉ có 1 trường hợp có biểu hiện ngoài da ngứa, ñỏ (1.44%).

Các tác dụng phụ ở ñây có tỷ lệ thấp hơn so với một nghiên cứu của Julien

61

Jwang và cộng sự thông báo với cỡ mẫu lớn và hầu hết bệnh nhi (23.3% nhức

ñầu, 17.0% chóng mặt, 13.8% rối loạn giấc ngủ, 11.6% chán ăn và 10.5% buồn

nôn)

Các biểu hiện tác dụng phụ ở ñây giống như một số ghi nhận trong y văn

và các thông tin về thuốc của nhà sản xuất cảnh báo, ñiểm ñặc biệt trong nhóm

nghiên cứu chúng tôi không có trẻ em dưới 5 tuổi, nên cũng chưa gặp trường

hợp nào báo cáo có nôn sớm thuốc như một số báo cáo từ ña trung tâm (Julien Jwang và cs., 2007) ñối với nhóm trẻ em dùng DHA + PP[21]. Các triệu chứng

này ñặc biệt xảy ra vào ngày D1 - D2 hoặc sau khi vừa kết thúc liệu trình 3 ngày

dùng thuốc và chỉ ở mức ñộ nhẹ, thoáng qua, không cần can thiệp cấp cứu hay

phải chỉ ñịnh dừng thuốc. Qua theo dõi và ñánh giá hiệu lực phác ñồ ñiều trị với

liệu trình in vivo 28 ngày, nhóm nghiên cứu cũng chưa phát hiện các phản ứng

quá mẫn nghiêm trọng như nổi mày ñay, ñỏ da như ñã từng gặp ở Thái Lan

(0.6%, n = 686), các triệu chứng khác như ñau cơ, sẩn ngứa, rối loạn thính giác,

thị giác, ban ñỏ, khó thở, lú lẫn,…ñã ñược báo cáo ít hơn 5%.

62

KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng 72 bệnh nhân nhiễm

Plasmodium falciparrum chưa biến chứng, ñối tượng chủ yếu là người dân

tộc Bana: 94,45%, ở nhóm tuổi từ 5 ñến 60 tuổi trong thời gian nghiên cứu

thử nghiệm lâm sàng theo quy trình của Tổ chức Y tế thế giới từ tháng 5/2009

- 8/ 2010 tại vùng sốt rét nặng của xã An Trung, huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia

Lai, chúng tôi ghi nhận kết quả ñiều trị như sau:

1. Hiệu lực thuốc ñiều trị sốt rét phối hợp Dihydroartemisinin +

Piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét nhiễm Plasmodium

falciparum chưa biến chứng:

1.1. Hiệu lực của thuốc phối hợp Dihydroartemisinin + Piperaquine

phosphate:

- Qua theo dõi trên in vivo cho thấy tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh

trùng ñầy ñủ (ACPR) là 90,63%.

- Thất bại lâm sàng muộn (LCF) là 2.86%

- Không có trường hợp nào thất bại ký sinh trùng muộn (LPT) hoặc thất

bại ñiều trị sớm (ETF).

Tuy nhiên khi phân tích về phương diện sinh học phân tử (PCR) nhận

thấy các trường hợp thất bại lâm sàng muộn (LCF) khi ñiều trị gặp trên bệnh

nhân nhiễm loài mới là P.vivax. Vì vậy kết quả ñiều trị cho thấy hiệu lực phối

hợp giữa 2 loại thuốc Dihydroartemisinin + Piperaquine phosphate có tỷ lệ ñáp

ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR) trong nghiên cứu này ñạt tuyệt

ñối 100%.

1.2. Hiệu lực cắt sốt và cắt KSTSR P. falciparum của phác ñồ DHA + PP

qua thời gian cắt sốt trung bình và làm sạch ký sinh trùng rất ngắn, lần lượt

22.05 ± 12.45 giờ và 26.50 ± 13.60 giờ; khoảng 0,5 ñến 1,5 ngày. Điều này cho

thấy Dihydroartemisinin + Piperaquine phosphate có hiệu lực căt sốt và diệt

KSTSR rất nhanh.

63

1.3. Dù Dihydroartemisinie + Piperaquine phosphate không có hoạt tính

chống giao bào, nhưng có tác dụng gián tiếp “ức chế và làm sạch” các thể tư

dưỡng và thể phân liệt trong máu trước khi chúng có ñủ thời gian chuyển thành

giao bào, giảm và sạch giao bào ñồng nghĩa với giảm lan truyền bệnh do loài P.

falciparum về phương diện dịch tễ học.

2. Về một số tác dụng phụ không mong muốn của phác ñồ thuốc phối

hợp DHA-PP khi dùng ñiều trị trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do

Plasmodium falciparum:

Trong quá trình nghiên cứu sự phối hợp thuốc Dihydroartemisinine +

Piperaquine phosphate trong ñiều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum chưa

biến chứng, chúng tôi ghi nhận một số phản ứng phụ của thuốc như sau:

- Dấu hiệu buồn nôn: 4,17%

- Nhức ñầu chóng mặt: 2,78%

- Đau co thắt bụng: 2,78%

- Ngứa: 1,44%

Các dấu hiệu này chỉ ở mức ñộ thoáng qua, không cần can thiệp y tế và tự hết

sau khi dừng thuốc.

Qua quá trình nghiên cứu, hiệu lực phác ñồ DHA - PP với liệu trình ñiều

trị ngắn (3 ngày) khi ñiều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum chưa biến

chứng, mang lại hiệu quả cao, vì vậy có thể áp dụng rộng rãi trong ñiều trị tại các

cơ sở y tế bỡi vì thuốc có hiệu lực cắt sốt và diệt ký sinh trùng sốt rét nhanh rất ít

có tác dụng phụ khi sử dụng.

64

KHUYẾN NGHỊ

- Thuốc sốt rét phối hợp DHA + PP hiện ñang dùng rất phổ biến và hầu

khắp các quốc gia có lưu hành sốt rét, trong ñó có Việt Nam. Thuốc có

hiệu lực cao, tính dung nạp và ñộ an toàn cao cho bệnh nhân, thuốc dùng

có hiệu lực cao, chưa thấy dấu hiệu kháng, nên thuốc phối hợp này ñược

xem như là thuốc chống kháng cũng như ñề nghị dùng tiếp tục trong

Chương trình QGPCSR ñể ñiều trị sốt rét do P. falciparum;

- Kháng thuốc sốt rét hiện vẫn ñang là một vấn ñề y tế nghiêm trọng, gây

trở ngại lớn ñến chương trình phòng chống sốt rét. Một trong những

nguyên nhân góp phần gây kháng thuốc là tình trạng tăng áp lực thuốc từ

hậu quả sử dụng và chỉ ñịnh chưa ñúng, hoặc dùng một loại thuốc trong

thời gian dài, không có kiểm soát và giám sát. Do ñó, sử dụng các thuốc

chống sốt rét có hiệu lực cao phải ñi ñôi với công tác quản lý bệnh nhân

ñể hạn chế sự phát triển kháng thuốc. Trong thời gian ñến song song với việc dùng thuốc theo hướng dẫn của phác ñồ Bộ Y tế[1],[2], tiếp tục có kế

hoạch giám sát hiệu lực thuốc thường xuyên và xem ñó như một công tác

thường quy tại các vùng sốt rét, ñặc biệt các vùng có sốt rét lan truyền cao

như tỉnh Gia Lai và huyện Kon Ch’ro nói riêng.

65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Bộ Y tế (2007). “Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị bệnh sốt rét”. Quyết ñịnh

339/QĐ-BYT, ngày 31.01.2007.

2. Bộ Y tế (2009). “Hướng dẫn chẩn ñoán và ñiều trị bệnh sốt rét”. Quyết ñịnh

4605/QĐ-BYT, ngày 24.11.2009.

3. Bùi Đại (2000). “Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc”. Bệnh sốt rét-Bệnh học,

Lâm sàng và ñiều trị. NXB y học, 2000, tr.44-77

4. Trần Tịnh Hiền và cs., (2003). “Thử nghiệm lâm sàng sốt rét ngẫu nhiên về

Dihydroartemisinin - piperaquin, thuốc phối hợp chống sốt rét ña kháng

thuốc ở Việt Nam”. Tạp chí Phòng chống sốt rét và các bệnh ký sinh trùng,

số 3, 2003.

5. Đoàn Hạnh Nhân, Nông Thị Tiến, Nguyễn Văn Hường và cs., (2006). “Thử

nghiệm tiền lâm sàng của thuốc phối hợp CV.Artecan, Arterakin

(Dihydroartemisinine + piperaquine) sản xuất tại Việt Nam”. KYCTNCKH

Viện Sốt rét KST-CT TƯ, 2001-2005.

6. Đoàn Hạnh Nhân, Lê Đình Công, Nông Thị Tiến, Nguyễn Văn Hường và cs.,

(2006). “Đánh giá hiệu lực và tính an toàn của thuốc Coartem với liều uống 3

ngày trên bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum chưa biến chứng”.

KYCTNCKH Viện Sốt rét KST-CT TƯ, 2001-2005.

7. Triệu Nguyên Trung, Huỳnh Hồng Quang, Nguyễn Tấn Thoa, Cao Văn Ảnh

và cs., (2009). “Nghiên cứu ñánh giá hiệu lực phác ñồ chloroquine, artesunate

ñơn trị liệu, CV-8, Artequick ñối với ký sinh trùng Plasmodium falciparum”.

Đề tài NCKH cấp Bộ, 2005-2008.

8. Triệu Nguyên Trung, Đặng Văn Phúc và cs., (2005). “Đánh giá KSTSR

kháng thuốc và hiệu lực phác ñồ ñiều trị tại hai ñiểm sốt rét lưu hành nặng ở

66

miền Trung-Tây Nguyên, 2003-2004”. KYCTNCKH Viện sốt rét- KST- CT

Quy Nhơn, 2001-2006. tr.165-164

9. Triệu Nguyên Trung (1993). “Nghiên cứu biện pháp ñiều trị ñặt hiệu

P.falciparum kháng thuốc ở một số vùng sốt rét ven biển miền Trung ,Việt

Nam”. Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược (1993). Trường Đại học y Hà

Nội.

10. Triệu Nguyên Trung, Nguyễn Ngọc San, Đặng Văn Phúc, Nguyễn Quốc Típ,

Huỳnh Hồng Quang và cs., (2000). “Diễn biến ký sinh trùng sốt rét kháng

thuốc và hiệu lực các phác ñồ ñiều trị ở khu vực miền Trung- Tây Nguyên,

1996-2000”. KYCTNCKH Viện sốt rét- KST- CT Quy Nhơn, 1996-2000. tr.

47-58

11. Triệu Nguyên Trung, Đặng Văn Phúc, Nguyễn Tấn Thoa và cs., (2006).

“Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ñánh giá hiệu lực thuốc phối hợp

Dihydroartemisinine + Piperaquine (ARTEKIN) và Artemisinine +

Piperaquine (ARTEQUICK) trong ñiều trị sốt rét do Plasmodium falciparum

chưa biến chứng tại Việt Nam”. KYCTNCKH Viện sốt rét- KST- CT Quy

Nhơn, 2001-2006.tr. 166-175.

12. Triệu Nguyên Trung, Đặng Văn Phúc, Nguyễn Tấn Thoa và cs., (2007). “Thử

nghiệm lâm sàng viên nang mềm artemisinine ñặt hậu môn trong ñiều trị

bệnh nhân sốt rét P.falciparum chưa biến chứng”. KYCTNCKH Viện sốt rét-

KST- CT Quy Nhơn, 2001-2006.tr.203-210.

13. Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn (2010). Tài liệu “Hội nghị giao ban sơ kết

công tác Phòng chống sốt rét, ký sinh trùng, côn trung khu vực miền Trung -

Tây Nguyên 6 tháng ñầu năm 2010” Quy Nhơn, tháng 7/2010.

14. Viện Sốt rét KST-CT Trung ương (2010). Tài liệu “Hội nghị giao ban sơ kết

công tác Phòng chống sốt rét 6 tháng ñầu năm 2010” Hà Nội, tháng 7/2010.

67

Tài liệu tiếng Anh

15. Ashley EA, Krudsood S et al., (2004). “Randomized, controlled dose-

optimization studies of dihydroartemisinin-piperaquine for the treatment of

uncomplicated multidrug-resistant falciparum malaria in Thailand” J. Infect

Dis. 2004 Nov 15;190(10):1773-82.

16. Cortese JF, Caraballo A et al (2002). “Origin and dissemination of

Plasmodium falciparum drug-resistance mutations in South America”. J

Infect Dis; 186:999-1006.

17. Cisse B, Sokhna C, Boulanger D, et al (2006). « Seasonal intermittent

preventive treatment with artesunate and sulfadoxine-pyrimethamine for

prevention of malaria in Senegalese children: a randomised, placebo-

controlled, double-blind trial”. Lancet; 367:659-667.

18. Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving

human subjects.

19. Djimde A, Doumbo OK, Cortese JF, et al., (2001). “A molecular marker for

chloroquine-resistant falciparum malaria”. N Engl J Med; 344:257-263.

20. Harald Noedl, Youry Se et al., (2009). Evidence of Artemisinin-Resistant

Malaria in Western Cambodia, Volume 359:2619-2620.

21. Julien Zwang, Elizabeth A. Ashley, Corine Karema et al., (2008). “Safety and

Efficacy of Dihydroartemisinin-Piperaquine in Falciparum Malaria: A

Prospective Multi-Centre Individual Patient Data Analysis”. PLoS Hub for

Clinical Trials

22. Krongthong Thimasarn (2003). “Malaria drug resistance. Narrative part of

the Maps and Graphs on Mekong drug resistance”. Roll Back Malaria, pp 1-4

23. Kublin JG, Cortese JF, Njunju EM, et al (2003). “Reemergence of

chloroquine-sensitive Plasmodium falciparum malaria after cessation of

chloroquine use in Malawi”. J Infect Dis 87:1870-1875.

68

24. Laufer MK, Plowe CV (2004). “Withdrawing antimalarial drugs: impact on

parasite resistance and implications for malaria treatment policies”. Drug

Resist Updat;7:279-288.

25. Li Guoqiao et al (2005). “Artequick-a new generation of artemisinine

combination”. http://www.artepharm.com/product.

26. Liu DQ, Liu RJ, Ren DX, et al (1995). “Changes in the resistance of

Plasmodium falciparum to chloroquine in Hainan, China. Bull”. World

Health Organization. 1995;73:483-486.

27. Mita T, Kaneko A, Lum JK et al (2006). “Recovery of chloroquine sensitivity

and low prevalence of the Plasmodium falciparum chloroquine resistance

transporter gene mutation K76T following the discontinuance of chloroquine

use in Malawi”. Am J Trop Med Hyg; 68:413-415.

28. Myint HY, Ashley EA, Day NP, Nosten F, White NJ (2007). “Efficacy and

safety of dihydroartemisinin-piperaquine”. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007

Sep;101(9):858-66. Epub 2007 Jul 19.

29. Mulindwahz et al., (2002). “Resistance patterns of Plasmodium falciparum

malaria to chloroquine in Kampala, Uganda”. East African medical journal. ISSN 0012-835X vol. 79, no3, pp. 115-119.

30. Norbert g. Schwarz et al., (2005). 5-day nonobserved artesunate monotherapy

for treating uncomplicated falciparum malaria in young Gabonese children”.

The American Society of Tropical medicine and hygiene.

31. Piero L. Olliaro et al., (2004). “Antimalarial compounds: from bench to

bedside”. The Journal of Experimental Biology 206, 3753-3759.

32. Rehwagen C (2006). “WHO ultimatum on artemisinin monotherapy is

showing results”. BMJ; 332: 1176.

69

33. Rowena E. Martin et al.,(2004). “The malaria parasite's chloroquine

resistance transporter is a member of the drug/ metabolite transporter

superfamily”. Molecular Biology and Evolution 2004 21(10):1938-1949.

34. Sinclair D, Zani B, Donegan S et al., (2009). “Artemisinin-based combination

therapy for treating uncomplicated malaria”. Cochrane Database Syst Rev.

2009 Jul 8;(3): CD007483.

35. Smithuis F, Kyaw MK, Phe O et al., (2006). “Efficacy and effectiveness of

dihydroartemisinin-piperaquine versus artesunate-mefloquine in falciparum

malaria: an open-label randomised comparison”. Lancet. 2006 Jun

24;367(9528):2075-85.

36. T.N.Trung, H.H.Quang, David T.M.E et al., (2001). “Treatment of

falciparum malaria in Vietnamese children: the need for combination therapy

and optimised dosage regimes”. Anals. of paediatrics tropical medicine,

University of Western Australia, p 2-7.

37. T.T.Hien, Dolecek C, Pham PM, Nguyen TD, Nguyen TT, Le HT, Dong TH,

Tran TT, Stepniewska K, White NJ, Farrar J (2004). “Dihydroartemisinin-

piperaquine against multidrug-resistant Plasmodium falciparum malaria in

Vietnam: randomised clinical trial”. Lancet. 2004 Jan 3;363(9402):18-22.

38. Thanh NX, Trung TN, Phong NC, Thien NX, Dai B, Shanks GD, Chavchich

M, Edstein MD (2009). “Open label randomized comparison of

dihydroartemisinin-piperaquine and artesunate-amodiaquine for the treatment

of uncomplicated Plasmodium falciparum malaria in central Vietnam”. Trop

Med Int Health. 2009 May;14(5):504-11. Epub 2009 Mar 19.

39. UNICEF. World malaria report (2005). http://www.rbm.who.int/wmr2005.

40. Wellems TE, Plowe CV (2001). “Chloroquine-resistant malaria”. J Infect

Dis; 184:770-776.

70

41. Wang X, Mu J, Li G, et al (2005). “Decreased prevalence of the Plasmodium

falciparum chloroquine resistance transporter 76T marker associated with

cessation of chloroquine use against P. falciparum malaria in Hainan,

People's Republic of China”. Am J Trop Med Hyg;72:410-414.

42. WHO (2006). “Falciparum malaria treatment”. WHO guidelines of treatment

for malaria pp.126-146

43. WHO (2006). “The threat of resistance to artemisinine derivatives”. WHO

briefing on malaria treatment guidelines and Artemisinine monotherapies,

Geneva, 19 April, 2006. pp.13-17.

44. WHO (2007). In vivo and in vitro Excelsheet form_Data entry.

45. WHO (2009). “Drug resistance could set back malaria control success”

46. WHO (2009). Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy

47. WHO (2009). Parasitological confirmation of malaria diagnosis. Report of a

WHO technical consultation Geneva, 6-8 Oct 2009

48. WHO (2010). Guidelines for the treatment of malaria, Second edition.

71

Phụ lục 1:

PHIẾU CHẤP THUẬN TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi tên là: ................................................ hiện ñang cư trú ở làng/

thôn………………huyện…………….tỉnh………………Sau khi tôi ñược các

bác sĩ của nhóm nghiên cứu cho biết rõ về hiệu quả và tác dụng phụ của loại

thuốc (…………………………………………………..) ñiều trị cho bệnh nhân

sốt rét, cũng như về quyền lợi và nghĩa vụ của những người tình nguyện tham

gia nghiên cứu này. Tôi ñã hiểu rõ về những ñiều tôi/ con tôi sẽ tham gia trong

nghiên cứu. Tôi/ con tôi sẽ ñược khám bệnh, ñiều trị và xét nghiệm về ký sinh

trùng sốt rét trong thời gian tôi/ con tôi tham gia nghiên cứu. tôi có thể gỏi bất cứ

ñiều gì ñối với các bác sỹ hoặc các cán bộ khác trong ñoàn nghiên cứu liên quan

ñến bệnh và loại thuốc tôi/ hoặc con tôi ñược ñiều trị .

Tôi/ con tôi tình nguyện tham gia nghiên cứu này. Nếu tôi /con tôi không

muốn tiếp tục thì tôi / hoặc con tôi có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

Chữ ký, họ tên Bệnh nhân nghiên cứu hoặc cha mẹ bệnh nhân

Chữ ký, họ và tên của người làm chứng

Ngày……..tháng ……..năm …… Chữ ký, họ tên của cán bộ nghiên cứu

72

Phụ lục 2: BẢN MÔ TẢ QUYỀN LỢI VÀ NGHĨA VỤ

ĐỐI VỚI ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

Khi tiến hành nghiên cứu, những bệnh nhân ñủ ñiều kiện tiêu chuẩn sẽ

ñược các bác sĩ trưởng nhóm nghiên cứu giải thích kỹ về quyền lợi và nghĩa vụ

của bệnh nhân mắc sốt rét tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân ñó chỉ ñược ñưa vào

nghiên cứu nếu họ tình nguyện và cam kết tham gia nghiên cứu. Họ sẽ ñược

khám bệnh, cặp nhiệt ñộ, lập phiếu theo dõi, lấy lam máu làm xét nghiệm, uống

thuốc của nghiên cứu ñề ra (thuốc sốt rét và một số thuốc hổ trợ khác) theo ñúng

quy trình trong ñề cương nghiên cứu. Tất cả chi phí ñiều trị (thuốc và xét

nghiệm,…) trong suốt thời gian nghiên cứu ñều ñược miễn phí.

Tất cả bệnh nhân ñược khám bệnh kỹ, ñược bác sĩ trực tiếp cho uống

thuốc, ñược theo dõi sát trong thời gian nghiên cứu, ñược giải thích chu ñáo,

ñược quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào nếu họ không muốn hợp tác.

Đồng thời, mỗi ngày lấy lam máu làm xét nghiệm, ñếm ký sinh trùng sốt rét,

bệnh nhân ñược bồi dưỡng thù lao chi trả bằng ñường, sữa và bánh.

Thực tế nhóm nghiên cứu muốn giá trị thù lao này cao hơn nữa, nhưng do

kinh phí ñề tài hạn hẹp nên nhóm nghiên cứu chưa thể ñáp ứng ñược. Về phần

nghĩa vụ, họ sẽ phải ñến khám bệnh, uống thuốc và làm xét nghiệm theo ñúng

lịch hẹn mà cán bộ nghiên cứu ñã hướng dẫn, cũng như trả lời trung thực các câu

hỏi mà thầy thuốc hoặc cán bộ nghiên cứu hỏi khi theo dõi các tác dụng phụ trên

lâm sàng (nếu có) ñối với loại thuốc nghiên cứu này.

Kon Ch’ro,, ngày …..tháng ……năm ……

Trưởng nhóm ñề tài

(Đã ký)

73

Phụ lục 3: BẢN CAM KẾT CHẤP THUẬN VÀ THỰC HIỆN

THEO ĐÚNG CÁC NGUYÊN TẮC VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chủ nhiệm ñề tài là người chịu trách nhiệm cao nhất trong suốt quá trình

thực hiện nghiên cứu. Trưởng mỗi nhóm nghiên cứu có trách nhiệm giải thích rõ

ràng và ñầy ñủ những vấn ñề mà bệnh nhân nghiên cứu hỏi liên quan ñến thuốc

nghiên cứu, liên quan ñến quyền lợi và nghĩa vụ của họ. Tất cả thành viên trong

nhóm nghiên cứu ñều hiểu rằng thử nghiệm in vivo là một nghiên cứu ñặc biệt,

cần phải hết sức thận trọng và nghiêm túc vì nó ñược nghiên cứu trực tiếp trên

con người, hơn thế nữa ñây là người bệnh sốt rét. Nhóm nghiên cứu hết sức trân

trọng và cảm ơn những bệnh nhân sốt rét, những người ñã tình nguyện tham gia

trong nghiên cứu khoa học này. Các thành viên trong nhóm nghiên cứu luôn nêu

cao tinh thần phục vụ bệnh nhân nghiên cứu: tận tình, chu ñáo, niềm nở, lắng

nghe mọi ñiều than phiền từ phía người bệnh và sẵn sàng chia sẻ với họ nếu có

thể. Trước khi tiến hành nghiên cứu, trưởng nhóm nghiên cứu phải giải thích kỹ

về quyền lợi và nghĩa vụ của những bệnh nhân ñể họ hiểu và lựa chọn một cách

hoàn toàn tự nguyện.

Điều hết sức quan trọng là không ñược và không bao giờ ép buộc bệnh

nhân phải tham gia vào nghiên cứu khoa học này. Những bệnh nhân ñược nghiên

cứu, hoàn toàn là bệnh nhân tình nguyện hợp tác nghiên cứu, nếu khi ñang

nghiên cứu vì bất cứ lý do nào ñó mà họ muốn rút khỏi nghiên cứu, thì nhóm

nghiên cứu phải hoàn toàn tôn trọng ý nguyện ñó. Đối với những bệnh nhân bị

sốt rét mà không ñủ ñiều kiện ñể ñưa vào nghiên cứu cũng sẽ ñược ñiều trị theo

ñúng phác ñồ quy ñịnh của Bộ Y tế.

Nhóm nghiên cứu cam kết thực hiện theo ñúng các nguyên tắc ñạo ñức

trong nghiên cứu, theo ñúng ñề cương nghiên cứu khoa học ñã ñược Hội ñồng

ñạo ñức trong nghiên cứu y sinh học phê duyệt.

Kon, Ch’ro, ngày …..tháng……năm ......

Trưởng nhóm

74

Phụ lục 5: MỘT SỐ HƯỚNG DẪN VÀ QUY ĐỊNH CỦA TỔ CHỨC

Y TẾ THẾ GIỚI ÁP DỤNG TRONG LUẬN VĂN

1. Đánh giá hiệu quả ñiều trị

Phân loại hiệu quả ñiều trị

Phân loại hiệu quả ñiều trị dựa trên ñánh giá ñáp ứng lâm sàng và ký sinh

trùng với TSR theo hướng dẫn của WHO (2009). Theo ñó, tất cả bệnh nhân sẽ

ñược phân loại như: Thất bại ñiều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure), thất

bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure), thất bại ký sinh trùng muộn

(LPF_Late Parasitological Failure) hoặc Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy

ñủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response).

Sạch ký sinh trùng chính là mục tiêu ñiều trị, tất cả bệnh nhân thất bại sẽ

ñược ñiều trị thay thế và loại khỏi nghiên cứu.

Tinh dung nạp và ñộ an toàn

Tần suất các tác dụng phụ sẽ ñựoc ghi nhận. Tất cả bệnh nhân ñược hỏi

thường xuyên về triệu chứng cũ và mới xuất hiện từ khi ñến khám và trong quá

trình theo dõi. Khi nào có triệu chứng hay tác dụng phụ trên lâm sàng xuất hiện,

bệnh nhân sẽ ñược ñánh giá và xử trí kịp thời, ghi lại trong CRFs. Các tác dụng

phụ nghiêm trọng phải ñược ghi nhận và báo cáo.

2. Đánh giá lâm sàng

Đánh giá lâm sàng sẽ thực hiện trên tất cả ñối tượng và thực hiện khám

thực thể: một quy trình khám thực thể chuẩn sẽ thực hiện vào thời ñiểm bắt ñầu

nghiên cứu (Do) cũng như vào các ngày D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Một bệnh sử, thông số

nhân chủng học, ñịa chỉ liên hệ ñầy ñủ và ghi lại chi tiết trong CRFs.

3. Đo thân nhiệt

Đo nhiệt ñộ nách thực hiện vào thời ñiểm bắt ñầu nghiên cứu (Day 0 pre-

dose) cũng như vào các ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28. Nhiệt ñộ sẽ ño bởi nhiệt kế có

ñộ chính xác 0.1°C. Nếu kết quả ño < 36.0°C, phải ño lặp lại.

75

4. Xét nghiệm và soi kính hiển vi

Xét nghiệm lam máu giọt dày và mỏng, ñếm KSTSR ñể sàng lọc vào ngày

D0 và xác ñịnh tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc tiêu chuẩn loại trừ. Lam giọt dày cũng

sẽ kiểm tra vào các ngày tiếp theo từ D2, 3, 7, 14, 21 và D28 hoặc bất kỳ ngày nào

khác nếu bệnh nhân quay trở lại tự phát và nên ñánh giá lại KSTSR. Những lam

máu sẽ ñược ñánh dấu cẩn thận theo quy ñịnh.

Dung dịch nhuộm pha loãng sẽ ñược chuẩn bị ít nhất mỗi ngày một lần và

có thể hơn tùy thuộc vào số lam máu làm. Lam giọt mỏng và dày nhuộm giêm sa

ñược soi dưới KHV ñộ phóng ñại 1000 lần ñể xác ñịnh chủng loại KSTSR và

xác ñịnh mật ñộ MĐKSTSR. Ba lam máu (2 lam giọt dày và 1 lam giọt mỏng)

cho mỗi bệnh nhân, trong ñó 1 lam sẽ nhuộm nhanh (giêm sa 10% trong 10–15

phút) ñối với sàng lọc ban ñầu, trong khi các lam khác chúng ta vẫn nhuộm bình

thường. Vì khi ñủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, chúng ta sẽ nhuộm lam thứ 2

cẩn thận hơn (nồng ñộ giêm sa 2.5 - 3.0% trong 45 - 60 phút). Phương pháp

nhuộm chậm sẽ sử dụng cho các lam máu khác trong suốt quá trình theo dõi.

Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban ñầu sẽ ñược kiểm tra và ñếm thể vô

tính so với số bạch cầu (BC) ñếm ñược trên số vi trường. MĐKSTSR ñủ tiêu

chuẩn ñưa vào là khi ñếm song song ñồng thời số ký sinh trùng và số bạch cầu,

cứ ít nhất 1 KST so với 3 BC, khoảng 200 thể vô tính/ µl (vùng lan truyền cao);

hoặc ít nhất 1 KST cho 6 BC, tương ứng 1.000 thể vô tính/µl (vùng lan truyền

bệnh thấp hoặc vừa). Lam máu thứ 2 sẽ dùng ñể ñếm MĐKSTSR cho tất cả bệnh

nhân. Các lam máu ñược lấy trong suốt thời gian theo dõi cùng với quy ñịnh

trên. MĐKSTSR sẽ ñược tính bởi cách ñếm số lượng thể vô tính song song với

số lượng BC - ñiển hình là 200 hoặc 300 trên lam giọt dày. Nếu 500 KST ñược

ñếm trước khi ñến số 200 bạch cầu, quá trình ñếm sẽ dừng lại sau khi ñọc vi

trường cuối cùng. MĐKSTSR diễn tả như số lượng thể vô tính trên một µl máu

sẽ ñược tính bằng cách chia số thể vô tính cho số BC ñếm ñược rồi nhân với mật

ñộ BC (cụ thể là 6000 BC/µl).

76

Số lượng KSTSR ñếm ñược x 6.000 MĐKSTSR/µl = Số lượng BC ñếm ñược.

Hoặc kỹ thuật giống nhau sẽ ứng dụng thiết lập ñếm KSTSR trên mỗi lam

máu. KSTSR trong máu sẽ ñược tính bằng cách ñếm thể vô tính so với số BC

trong lam giọt dày, khi số thể vô tính ít hơn 10 trên 200 bạch cầu trong lam theo

dõi, thì ñếm ít nhất 500 bạch cầu (chẳng hạn, hoàn thành số vi trường với 500

BC). Một lam máu ñược xem là (-) khi soi ñủ 1000 BC mà không thấy KST

nào. Sự xuất hiện của giao bào trên lam hoặc trong quá trình theo dõi phải ñược

ghi chú, nhưng thông tin này sẽ không góp phần vào ñánh giá trong thử nghiệm.

Ngoài ra, 100 vi trường của lam giọt dày thứ 2 ñược kiểm tra sẽ loại trừ

nhiễm phối hợp nếu có. Trong trường hợp nghi ngờ, lam giọt mỏng sẽ ñược

kiểm tra ñể xác ñịnh lại; nếu kiểm tra lam giọt mỏng không xác ñịnh ñược, bệnh

nhân sẽ bị loại khỏi nghiên cứu sau khi hoàn tất quá trình ñiều trị. Hai kỹ thuật

viên chuyên về KHV sẽ soi ñộc lập tất cả các lam máu và ñếm MĐKSTSR bằng

số trung bình của hai người. Các lam máu có kết quả không tương ứng (khác

nhau giữa hai XNV về chủng loại KSTSR hoặc khác nhau về MĐKSTSR hơn

50% hoặc khác nhau về sự có mặt của KSTSR) sẽ ñược xét nghiệm lại lần thứ 3

bởi một XNV ñộc lập và MĐKSTSR sẽ ñược tính số trung bình của hai người có

giá trị gần tương ñương nhau.

5. Phân tích về gen học của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc

Có thể thực hiện hoặc không ở vùng sốt rét lan truyền từ thấp ñến trung

bình nhưng bắt buộc phải thực hiện ở vùng lan truyền cao ñể phân biệt giữa tái

phát (cùng dòng KSTSR) và tái nhiễm (khác dòng KSTSR), phân tích kiểu gen

dựa trên ña dạng di truyền của những kiểu gen KSTSR như SMP1, SMP2 và

GLURP (msp1, msp2 và glurp). Dữ liệu kiểu gen các dòng KSTSR trước và sau

ñựơc so sánh với nhau theo cặp.

Cách 1:

77

Lấy 2-3 giọt máu lên trên giấy thấm Whatmann 3mm từ các bệnh nhân ở

mẫu thứ nhất bất kỳ nếu bệnh nhân nào ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Mẫu thứ 2

ñược lấy ở thời ñiểm thất bại ñiều trị (hoặc sau ngày thứ D7).

Cách 2:

Để hạn chế phiền hà ñến bệnh nhân lấy máu lại, chúng ta nên lấy 2-3 giọt

máu vào giấy thấm Whatmann 3mm ñối với mỗi bệnh nhân theo quy trình sàng

lọc và tại mỗi thời ñiểm thất bại ñiều trị lấy lam máu theo protocol và sau D7.

Các mẫu giấy thấm sẽ ñược ñánh code (số nghiên cứu, ngày theo dõi,…),

bảo quản trong hộp nhựa cá nhân hoặc túi bóng với chất chống ẩm, tránh ánh sáng, ñộ ẩm và nhiệt ñộ quá cao, giữ nhiệt ñộ thường ở thực ñịa và 40C trong

phòng thí nghiệm cho ñến khi tách chiết DNA. Kỹ thuật PCR ñược làm ñể so

sánh các cặp mẫu giấy thấm ñể tách chiết DNA của KSTSR và phân tích kiểu

gen trên những ca thất bại ñiều trị. Những mẫu ñược mã hóa trước khi giải trình

tự ñể nhân viên la bô không cần quan tâm ñến hiệu quả lâm sàng là gì.

6. Xét nghiệm xem bệnh nhân có ñang mang thai không ?

Những phụ nữ ñang ñộ tuổi mang thai sẽ ñược thử nước tiểu bằng que thử

nhanh xem có ñang mang thai hay không trước khi chọn ñưa vào nghiên cứu.

7. Đánh giá về thông số huyết học

Đánh giá huyết học của bệnh nhân nên ñược làm bất kỳ lúc nào, ño nồng

ñộ của hematocrite hoặc haemoglobine dựa trên các quy trình ñơn giản thường

làm tại phòng xét nghiệm (ñối với một số thuốc mới). So sánh giá trị giữa các

ngày D0 và D14 yêu cầu có giá trị haematocrit hoặc haemoglobin. Trên người

khỏe mạnh, Hct (%) gấp khoảng 3 lần Hb (g/dL). Tỷ lệ này vẫn duy trì trong

thiếu máu hồng cầu bình thường nhưng trong hầu hết thiếu máu ở vùng nhiệt ñới

tỷ lệ là 3.3:1. Nếu ñể ñưa vào nghiên cứu nên chọn ñối tượng có Hb > 5.0g/dL

hoặc Hct >15%.

78

8. Kiểm tra sự có mặt thuốc sốt rét trong nước tiểu

Một mẫu nước tiểu lấy của bệnh nhân vào ngày D0 ñược kiểm tra xem có

hiện diện của các thuốc sốt rét khác nhau và các thành phần chuyển hóa của chúng

như Sulfadoxine/Pyrimethamine, quinine,…bằng các phương pháp Saker-

Solomons (kiểm tra chloroquine), Lignin (sulfonamides) hoặc Dill -

Glazko,…Đây là bằng chứng bệnh nhân ñã dùng thuốc trước ñó hay không ñể loại

trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.

9. Kiểm tra chất lượng thuốc nghiên cứu

Thuốc sử dụng ñánh giá hiệu lực phải ñạt chất lượng, tốt hơn hết là lấy

nguồn thuốc nhận về từ nguồn ñạt chất lượng tốt. Thuốc phải ñược thử cả hàm

lượng và ñộ tan rã tại các la bô dược trước khi nghiên cứu bắt ñầu. Ở ñây, thuốc

nghiên cứu ñược lấy từ các nguồn của Chương trình quốc gia PCSR và công ty

dược dạt tiêu chuẩn GMP.

10. Đánh giá ñộ an toàn thuốc

Độ an toàn của thuốc sẽ ñược thu thập và ghi nhận một cách tự nhiên và

tần số xuất hiện các tác dụng phụ (AEs_adverse events) và tác dụng phụ nghiêm

trọng (SAEs_Serious adverse events). Các dấu hiệu triệu chứng này ñược ñánh

giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp. Tất cả dấu chứng triệu chứng, hội chứng

hoặc bệnh gây ra liên quan ñến thuốc hoặc không liên quan ñến thuốc phải ñược

ghi nhận vào CRFs. Một SAE ñược xác ñịnh xảy ra khi ở bất kỳ liều nào dẫn ñến

tử vong, ñe dọa mạng sống, ñòi hỏi phải nhập viện, dẫn ñến các khuyết tật.

79

Phụ lục 6:

QUY TRÌNH THỰC HIỆN TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU

1. Quy trình sàng lọc và chọn bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn

Tất cả bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, sự có mặt của triệu chứng

sốt rét mà không phải sốt rét ác tính, không có suy dinh dưỡng, không mang

thai,….trong suốt quá trình sàng lọc liên tục và ñánh giá kỹ do các bác sĩ lâm

sàng. Theo dõi ñặc biệt cần có ñể phát hiện các dấu hiệu sớm của bệnh lý có sốt

khác sốt rét và loại trừ ra khỏi nghiên cứu.

Trong số các nhóm trẻ em, tình trạng có thể gây nhiễu hay gặp nhất là

viêm ñường hô hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh là một trong các chỉ ñiểm ñể

phát hiện và loại trừ (thở nhanh là tần số thở > 50 lần /phút ở trẻ nhỏ dưới 12

tháng và > 40 lần/ phút ở trẻ từ 12–59 tháng tuổi. Các tình trạng khác liên quan

ñến sốt có thể viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe. Các bệnh nhân như thế sẽ

không ñưa vào tiêu chuẩn mà phải ñiều trị sốt rét và bệnh nhiễm khuẩn khác

ñồng thời nếu có KSTSR trong máu.

2. Quy trình theo dõi bệnh nhân

Những bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñưa vào nghiên cứu sẽ cho một mã số

riêng (code) và nhận ñiều trị sau khi ñược giải thích ñầy ñủ về nghiên cứu và

cam kết. Bất kỳ một ñối tượng nào quyết ñịnh không tham gia nghiên cứu sẽ

ñược khám và ñiều trị sốt rét như thường quy và hướng dẫn của Bộ Y tế. Lịch

trình theo dõi bệnh nhân ñược chuẩn bị sẵn và có thẻ hẹn rõ ràng giải thích cho

bệnh nhân. Ngày bênh nhân bắt ñầu ñưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc liều

ñầu tiên gọi là ngày ñầu tiên hoặc D0.

Tất cả ñiều trị sốt rét phải do các thành viên trong nhóm nghiên cứu cho

uống và giám sát ít nhất trong vòng 30 phút sau ñiều trị ñể ñảm bảo rằng thuốc

thuốc không bị nôn ra. Nếu bệnh nhân nôn thuốc ra trong vòng 30 phút sau ñiều

trị, cho lại một liều tương tự. Điều trị bổ sung thuốc khác như hạ sốt và nên ghi

80

nhận vào trong CRFs. Nếu bệnh nhân vẫn nôn sẽ bị loại khỏi nghiên cứu và

ñược sự hỗ trợ của nhân viên chăm sóc y tế.

Tiếp ñó, lịch trình theo dõi và ñánh giá lại chỉ số lâm sàng và KST ñược

tiến hành vào các ngày D1, 2, 3 và D7, rồi mỗi tuần theo dõi trở lại như trên vào

D14, 21 và D28. Các bệnh nhân sẽ ñược khuyên nên quay trở lại gặp ñoàn nghiên

cứu vào bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu có triệu chứng gì khác

thường xảy ra mà không cần ñợi ñến lịch. Đánh giá lâm sàng ñầy ñủ nhằm theo

dõi ñộ an toàn và ñánh giá không những thất bại ñiều trị mà còn ghi nhận các

phản ứng phụ tiềm tàng có thể xảy ra do thuốc. Ngoài ra, các lam máu sẽ ñược

lấy bất kỳ khi nào ñể ñánh giá KSTSR bởi nhân viên y tế ñể các nhà lâm sàng

xem xét về ñộ an toàn của thuốc.

Vì nhiều thuốc ñòi hỏi uống nhiều liều một ngày, nên thăm khám ban ñầu

rất cần thiết không chỉ ñánh giá hiệu lực mà còn ñánh giá ñộ an toàn, sự bỏ cuộc

ở giai ñoạn này sẽ không tuân thủ ñủ liệu trình ñiều trị và có thể có nguy cơ nguy

hiểm về lâm sàng. Nên giai ñoạn này thật cố gắng ñể hoàn thành ñiều trị. Thành

công cuối cùng của nghiên cứu chính là số lượng bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu

ít nhất.

Trong khi những bệnh nhân ñược khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn

của họ, chúng ta cũng phải ñến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ không ñến

ñược. Liệu trình ñiều trị và lịch theo dõi cho protocol này phải chặt chẽ ñể ñảm

bảo số liệu chính xác. Những bệnh nhân lỡ không theo dõi D1, D2 và lỡ không

uống 1 liều ñiều trị là rút khỏi nghiên cứu. Sau D3, bệnh nhân thất bại ở D7 sẽ

quay lại và theo dõi tiếp vào D8 (cũng như thế vào D14/15, D21/22 và D28/29) có thể

vẫn ñược quy vào nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt trong protocol hơn 1 ngày

không cho phép vì cả ñộ an toàn bệnh nhân và tính chính xác số liệu sẽ không

còn.

81

4. Quản lý số liệu

Trưởng nhóm nghiên cứu sẽ ñảm bảo rằng protocol nghiên cứu chặt chẽ, tất

cả dữ liệu thu thập và ghi lại ñúng trên CRFs. Dữ liệu lâm sàng và KSTSR ghi

lại hàng ngày vào các CRFs ñã ñược thiết kế sẵn. Dữ liệu thu ñược từ nguồn tài

liệu ñể giải thích và bàn luận. Bất kỳ một thay ñổi hoặc sửa chữa nào liên quan

ñến CRFs nên ghi ngày và giải thích và không nên làm khó hiểu hoặc tối nghĩa

nguyên bản nơi dữ liệu ñưa vào. Tất cả CRF phải ñược kiểm tra hoàn chỉnh.

Sau khi nghiên cứu hoàn thành, số liệu ñưa vào trong database sử dụng 2

mẫu vào dữ liệu ñộc lập. Số liệu thử nghiệm ñược bảo quản trong database máy

tính một cách cẩn trọng. Trưởng nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm lưu giữ form

sàng lọc, CRF và các tài liệu liên quan.

4. Các phương pháp thống kê học

4.1. Cỡ mẫu tối thiểu

Nếu tỷ lệ thất bại của một loại thuốc sốt rét trong vùng ñó không biết,

20% ñược chọn ñể ước tính tỷ lệ thất bại ñiều trị của thuốc. Mức tin cậy 95% và

ñộ chính xác dao ñộng (d) khoảng 10%, cỡ mẫu 61 bệnh nhân sẽ cần ñưa vào

nghiên cứu. Nếu tăng 20% cho phép mất hoặt rút khỏi theo dõi trong suốt quá

trình nghiên cứu 28 ngày, thì cần cỡ mẫu là 73 bệnh nhân.

4.2.Tính toán cỡ mẫu tối thiểu

Trong nghiên cứu này, xem nếu tỷ lệ thất bại của loại thuốc sốt rét phối hợp

DHA + PP tại vùng nghiên cứu không biết trước, 20% là tỷ lệ ñược chọn ñể ước

tính tỷ lệ thất bại ñiều trị hay tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính p (20%),

khoảng tin cậy: 95%, ñộ chính xác (d): 10%. Khi ñó cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên

cứu ñánh giá: n = 61 bệnh nhân.

82

Tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính (P): 20%, khoảng tin cậy: 95%;

ñộ chính xác (d): 10 %. Bảng dưới ñây chỉ ra rằng p = 0.20 và d = 0.10 thì cỡ

mẫu cần là 61. Cỡ mẫu phải ñiều chỉnh ñể theo dõi số rút khỏi nghiên cứu hoặc

mất mẫu (ước tính 20% trong một nghiên cứu theo dõi 28 ngày) là (1 + 0.20) x

61 = 73

Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng trong quần thể

Tỷ lệ ước tính trong quần thể (p), ñộ tin cậy 95%

d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50

0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384

a Để mang tính ñại diện, cỡ mẫu 61 là tối thiểu cho nghiên cứu cứu này ñựợc

0.10 18 35 49 72 81 87 92 95 96 61

chọn.

5. Phân tích số liệu

Số liệu thu thập ñựợc tổng hợp và phân tích theo chương trình Excelsheet

của WHO (2009). Số liệu sẽ ñược phân tích theo protocol, sau khi loại trừ số

bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu hoặc phân tích số bệnh nhân theo dõi ñủ liệu

trình. Ngoài ra, nếu phân tích PCR cho kết quả thất bại này là do tái nhiễm với

- Mô tả tất cả bệnh nhân sàng lọc cũng như phân bố lý do vì sao không tham gia

P. falciparum thì cũng loại. Phân tích cuối cùng bao gồm:

- Tỷ lệ hoặc phần trăm tác dụng phụ và dấu chứng, triệu chứng nghiêm trọng

vào nghiên cứu ñược. Mô tả tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu;

- Tỷ lệ hoặc phần trăm tất cả bệnh nhân mất trong quá trình theo dõi hoặc rút

trên tất cả bệnh nhân bao gồm trong nghiên cứu;

- Tỷ lệ hoặc phần trăm của ETF, LCF, LPF và ACPR vào ngày D28 với ñộ tin

khỏi nghiên cứu với CI 95% và liệt kê lý do loại ra;

cậy (CI) là 95% sử dụng cả hai phương pháp phân tích.

83

6. Dự kiến hoạt ñộng phối hợp ñể chuyển giao kết quả

Nhóm nghiên cứu thực hiện ñề tài này có sự phối hợp tích cực của Viện Sốt

rét KST - CT Quy Nhơn, cán bộ Trung tâm PCSR tỉnh Gia Lai. Kết thúc nghiên

cứu hoàn thành, trưởng nhóm nghiên cứu sẽ ñệ trình báo cáo với các kết quả chính

thức.

7. Các khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu

7.1. Sự chấp nhận của Hội ñồng y ñức và Hội ñồng duyệt ñề cương

Thử nghiệm hiệu lực của phác ñồ ñiều trị nên ñược tiến hành dưới sự giám

sát trực tiếp của các cán bộ chuyên nhiệm. Tất cả thời ñiểm, tính an toàn và sự

bồi hoàn phải luôn ñảm bảo cho bệnh nhân tối ña, quản lý thích hợp mỗi bệnh

nhân và ưu tiên cho thử nghiệm. Viết cam kết giữa ñối tượng nghiên cứu hoặc

cha mẹ, người giám hộ cho trẻ em với nghiên cứu, ñược sự chấp thuận của hội

ñồng y ñức và Bộ Y tế Việt Nam.

7.2. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu

Cần chú ý về vấn ñề ngôn ngữ, nếu ñược có thể chuyển dịch sang tiếng ñịa

phương và sẽ ñược ñọc toàn bộ cho bệnh nhân hoặc cha mẹ, người giám hộ

nghe. Giải thích chi tiết về lợi ích và nghĩa vụ của nghiên cứu và nguy cơ có thể

xảy ra sau uống thuốc; sau khi trả lời câu hỏi xong, ký tên vào bản.

7.3. Bảo mật số liệu & thông tin cá nhân

Tất cả thông tin liên quan ñến bệnh nhân sẽ ñược bảo mật trong nghiên

cứu. Trưởng nhóm nghiên cứu phải bảo ñảm rằng tất cả các giấy tờ và hồ sơ

bệnh án ñược cất và khóa cẩn trọng.

7.4. Dịch vụ chăm sóc y tế

Chăm sóc y tế hoàn toàn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo

dõi bệnh nhân, nhất là theo dõi các AE và SAEs ñể nhập viện xử trí kịp thời.

Nếu có vấn ñề gì có liên quan hay không ñến sốt rét cũng phải khuyên bệnh nhân

ñến chăm sóc.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

LÊ BÁ KÔNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA DIHYDROARTEMISININE PHỐI

HỢP PIPERAQUINE PHOSPHATE TRÊN BỆNH NHÂN

SỐT RÉT DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG

TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010

LUẬN VĂN THẠC SĨ: Y HỌC

BUÔN MA THUỘT, 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

-------------

LÊ BÁ KÔNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA DIHYDROARTEMISININE PHỐI

HỢP PIPERAQUINE PHOSPHATE TRÊN BỆNH NHÂN SỐT RÉT

DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG

TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010

Chuyên ngành: Ký sinh trùng - Côn trùng

Mã số:

607265

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

TS. TRIỆU NGUYÊN TRUNG

BUÔN MA THUỘT, 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ một công

Người cam ñoan

trình nào khác.

Lê Bá Kông

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và kể từ khi còn là ý tưởng ñến khi hoàn

thành luận văn này, tôi ñã nhận ñược nhiều sự giúp ñỡ và tôi xin trân trọng gởi những gì

sâu sắc nhất ñến quý thầy, cô, anh, chị ñồng nghiệp, các bệnh nhân, cha mẹ và gia ñình.

Tôi xin chân thành cảm ơn ñến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa y, Phòng sau ñại

học, Bộ môn Ký sinh trùng của Trường Đại học Tây Nguyên; Lãnh ñạo Trung Tâm

Phòng Sốt rét - KST - CT Gia Lai, Trung tâm y tế huyện Kon Ch’ro, Ủy ban Nhân dân và

Trạm Y tế xã An Trung ñã cho phép và tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñến PGS Tiến sĩ Triệu Nguyên Trung, người

thầy ñã tận tình giúp ñỡ, hướng dẫn cho tôi từng bước trong suốt quá trình học tập và viết

luận văn ñến khi hoàn chỉnh.

Kính xin cảm ơn quý Thầy: PGS.TS. Nguyễn Xuân Thao, Hiệu trưởng trường Đại

học Tây Nguyên; PGS.TS. Trần Xuân Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Ký sinh trùng, trường

Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh; GS.TS. Đặng Tuấn Đạt, Viện trưởng Viện Vệ

sinh Dịch tễ Tây Nguyên, PGS TS Trương Quang Ánh, Trưởng Bộ môn KST Trường

Đại học Y Dược Huế. TS. Phan Văn Trọng, Trưởng Khoa y, trường Đại học Tây

Nguyên, TS. Đào Mai Luyến, Trưởng Phòng sau ñại học, trường Đại học Tây Nguyên ñã

tận tình chỉ bảo, ñóng góp cho nhiều ý kiến quý báu ñể luận văn ñược hoàn chỉnh hơn.

Xin chân thành cảm ơn quý ñồng nghiệp trong Trung Tâm Phòng Sốt rét KST -

CT Gia Lai và Viện Sốt rét KST - CT Quy Nhơn ñã dành tình cảm tốt ñẹp, tạo ñiều kiện,

chia sẻ kinh nghiệm và gánh vác một phần trách nhiệm, công việc tại cơ quan ñể cho tôi

an tâm học tập và giúp tôi hoàn thành nghiên cứu trong thời gian dài tại thực ñịa và

phòng xét nghiệm.

Xin thành thật gởi lời cảm ơn sâu sắc tới các bệnh nhân, “Những người thầy ẩn

danh” của tôi.

Kinh xin biết ơn những tình cảm ưu ái, sự ñộng viên, cổ vũ, giúp ñỡ hết lòng cả về

vật chất lẫn tinh thần từ phía cha mẹ, gia ñình và bạn bè ñồng nghiệp.

Buôn Ma Thuột, tháng 8 năm 2010

Tác giả

Lê Bá Kông

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ......................... ........................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 4

1.1.Tình hình KSTSR kháng thuốc sốt rét trên thế giới ................................................. 5

1.1.1. Ký sinh trùng sốt rét P. falciparum kháng với chloroquine .................................. 6

1.1.2. Ký sinh trùng sốt rét P. vivax kháng với chloroquine ........................................... 8

1.1.3. Ký sinh trùng sốt rét P. falciparum giảm nhạy và kháng với artemisinine ......... 15

1.2. Tình hình KSTSR kháng thuốc sốt rét tại Việt Nam ............................................. 19

1.3. Tình hình và kết quả các thử nghiệm lâm sàng thuốc DHA + PP ......................... 22

1.4. Đặc ñiểm và yếu tố thuận lợi cho phát sinh, phát triển kháng thuốc ...................... 24

1.5. Ngăn ngừa kháng thuốc bằng cách sử dụng liệu pháp phối hợp thuốc.....................25

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27

2.1.Địa ñiểm và thời gian nghiên cứu .......................................................................... 27

2.2. Đối tượng nghiên cứu . ......................................................................................... 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 30

2.4. Thuốc và các biện pháp, thuốc dùng ñồng thời trong nghiên cứu.......................... 32

2.5. Kỹ thuật nghiên cứu ... ......................................................................................... 32

2.6. Một số trường hợp phải tạm ngừng hoặc rút khỏi nghiên cứu ............................... 34

2.7. Phân loại ñánh giá hiệu quả ñiều trị theo TCYTTG (2009) ................................... 35

2.8. Phân tích và xử lý số liệu ..................................................................................... 36

2.9. Khía cạnh ñạo ñức trong nghiên cứu .................................................................... 36

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37

3.1. Đặc ñiểm chung của quần thể bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu .................... 37

3.1.1 Đặc ñiểm về tình hình bệnh nhân có KSTSR dương tính .................................... 38

3.1.2. Đặc ñiểm về bệnh nhân tham gia nghiên cứu in vivo ......................................... 40

3.1.3. Đặc ñiểm về KSTSR trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 41

3.2. Đánh giá hiệu lực phác ñồ DHA + PP với sốt rét do P.falciparum ........................ 42

3.2.1. Hiệu lực phác ñồ DHA + PP trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum ..................... 42

3.2.2. Phân tích chi tiết các trường hợp thất bại trên nghiên cứu in vivo và gen học .... 43

3.2.3. Hiệu lực cắt sốt và cắt KSTSR của phác ñồ DHA+PP ....................................... 45

3.3. Tác dụng phụ của thuốc sốt rét phối hợp trong phác ñồ ñiều trị ............................ 48

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 50

4.1. Đặc ñiểm chung của quần thể nghiên cứu ............................................................. 50

4.2. Hiệu lực phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp DHA + PP với sốt rét P. falciparum ....... 52

4.3. Tác dụng phụ của phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp DHA+PP trên bệnh nhân ......... 59

KẾT LUẬN........................ ............................................................................... 62

KHUYẾN NGHỊ.................... ........................................................................... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 65

PHỤ LỤC ..................... ................................................................................... 71

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

: Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (Adequate Clinical and

ACPR

Parasitological Response)

ACTs

: Liệu pháp thuốc phối hợp có gốc Artemisinine (Artemisinine-based

combination theurapies)

: Tác dụng phụ (Adverse events)

AEs

: Mẫu ghi nhận dữ liệu trong nghiên cứu (Case Record Forms)

CRFs

: Công thức máu toàn phần.

CTMTP

CTPCSRQG

: Chương trình Phòng chống sốt rét Quốc gia

CV8

: China Việt Nam - 8

DHA + PP

: Dihydroartemisinine + Piperaquine phosphate

ETF

: Thất bại ñiều trị sớm (Early Treatment Failure)

FCT : Thời gian cắt sốt (Fever Clearance Time)

: Nồng ñộ ức chế 50, 90, 99% (Inhibitory concentration)

IC50, IC90, IC99

: Kính hiển vi

KHV

: Ký sinh trùng sốt rét

KSTSR

: Thất bại lâm sàng muộn (Late Clinical Failure)

LCF

: Thất bại ký sinh trùng muộn (Late Parasitological Failure)

LPF

: Nồng ñộ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitor Concentration)

MIC

: Thời gian cắt / sạch ký sinh trùng (Parasite Clearance Time)

PCT

: Sạch / chữa khỏi ký sinh trùng sốt rét (Parasitological cure)

PC

: Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction)

PCR

P. falciparum

: Plasmodium falciparum

: Plasmodium vivax

P. vivax

: Tỷ lệ tái phát sớm (Recrudescence rate)

RR

: Tác dụng phụ nghiêm trọng (Serious adverse events)

SAEs

: Thất bại ñiều trị (Treatment failure)

TF

: Thuốc sốt rét

TSR

: Xét nghiệm viên

XNV

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organisation)

WHO

DANH MỤC CÁC BẢNG & BIỂU ĐỒ TRÌNH BÀY TRONG LUẬN VĂN

STT

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1: Liều dùng viên thuốc sốt rét phối hợp CV Artecan (DHA+PP)

30

Bảng 2.2: Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng trong quần thể 31

Bảng 2.3: Phân loại ñánh giá hiệu quả phác ñồ theo tiêu chuẩn TCYTTG (2009) 35

Bảng 3.1: Đặc ñiểm về KSTSR trên bệnh nhân có KSTSR dương tính trong máu 39

Bảng 3.2: Đặc ñiểm bệnh nhân sốt rét có P. falciparum (+) nhưng bị loại khỏi

40

Bảng 3.3: Một số ñặc ñiểm dân số học, lâm sàng trên bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.4: Đặc ñiểm về cơ cấu KSTSR trên bệnh nhân có KSTSR trong máu

42

Bảng 3.5: Phân loại hiệu lực phác ñồ DHA + PP ñối với sốt rét do P. falciparum 43

Bảng 3.6: Phân tích chi tiết về 2 trường hợp thất bại ñiều trị dựa trên in vivo

44

Bảng 3.7: Phân tích và ñịnh loại 2 trường hợp xuất hiện lại KSTSR bằng PCR

45

Bảng 3.8: Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng sốt rét P. falciparum của phác ñồ 46

Bảng 3.9: Phân tích hiệu lực cắt sốt chi tiết của phác ñồ DHA-PP 47

Bảng 3.10: Phân tích hiệu lực cắt sốt chi tiết của phác ñồ DHA-PP

48

Bảng 3.11: Một số biểu hiện nghi ngờ là tác dụng phụ do thuốc DHA +PP

49

STT

Tên biểu ñồ

Trang

Biểu ñồ 3.1. Cơ cấu ký sinh trùng sốt rét trên 88 trường hợp dương tính

39

Biểu ñồ 3.2. Hiệu lực phác ñồ DHA-PP trên bệnh nhân sốt rét P. falciparum

43

Biểu ñồ 3.3. Hiệu lực cắt KSTSR do phác ñồ DHA-PP qua thời gian theo dõi

47

Biểu ñồ 3.4. Hiệu lực cắt KSTSR do phác ñồ DHA-PP qua thời gian theo dõi

48

Biểu ñồ 3.5. Một số tác dụng phụ của phác ñồ DHA-PP trên bệnh nhân

49

DANH MỤC HÌNH ẢNH TRÌNH BÀY TRONG LUẬN VĂN

STT

Tên hình và ảnh

Trang

Hình 2.1: Bản ñồ hành chính tỉnh Gia Lai và ñịa ñiểm nghiên cứu

27

Hình 2.2: Kết quả ñiện di sản phẩm của 2 bệnh nhân tái nhiễm

45

Hình 2.3: Hình ảnh PCR về nhiễm mới của 2 trường hợp GLAK18 và GLAK 27 46

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

NHẬN XÉT VỀ ĐỀ TÀI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Tên ñề tài luận văn: Đánh giá hiệu lực của Dihydroartemisinin + Piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng tại huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai, 2009 - 2010

Chuyên ngành: Ký sinh trùng – Côn trùng

Mã số: 607265

Cán bộ hướng dẫn: TS. Triệu Nguyên Trung

Học viên thực hiện: Lê Bá Kông

I. NHẬN XÉT VỀ NỘI DUNG ĐỀ TÀI:

Sốt rét hiện vấn còn là một bệnh phổ biến và có mức lưu hành nặng, nhất là khu vực các quốc gia châu Phi và Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bệnh. Con số sốt rét ác tính và tử vong còn cao ở nhiều quốc gia trên thế giới và trong khu vực Tiểu vùng sông Mê Kông. Bệnh sốt rét cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng ñến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng ñồng các vùng miền núi và cao nguyên Việt Nam. Mặc dù, tình hình sốt rét trong thời gian gần 20 năm qua ñã giảm thấp, song khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải ñối mặt với thách thức và khó khăn do ñặc ñiểm sốt rét phức tạp (các vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét với tỷ lệ P. falciparum chiếm ưu thế, thực trạng dân di biến ñộng lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả). Một trong những thành quả không thể không kể ñến mang lại thành công cho khống chế bệnh sốt rét là sự ra ñời và sử dụng các thuốc có hiệu lực cao, song gần ñây ñã có một số báo trong nước và thế giới cho biết có một tỷ lệ (1- 3%) thất bại với nhóm thuốc ACTs, trong ñó có phối hợp DHA-PP mà Chương trình PCSRQG Việt Nam ñang dùng ưu tiên một cho ñiều trị sốt rét do P. falciparum, song song với việc triển khai dùng phác ñồ, thì việc giám sát thường quy hiệu lực phác ñồ thuốc là rất cần thiết. Điểm thành công của học viên là nhằm góp phần theo dõi hiệu lực phác ñồ thuốc phối hợp DHA-PP (CV Artecan), học viên Lê Bá Kông ñã thực hiện ñề tài này.

Trên cơ sở ñó, ñề tài ñược tiến hành ñúng thời gian và tiến ñộ mà Hội ñồng duyệt ñề

cương ñã quy ñịnh (từ tháng 5/2009 ñến tháng 8/2010) ñạt ñược mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu lực phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp Dihydroartemisinine + piperaquine

phosphate trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng P. falciparum;

2. Đánh giá một số tác dụng phụ từ phác ñồ thuốc sốt rét phối hợp Dihydroartemisinine +

piperaquine phosphate trên bệnh nhân.

Bố cục luận văn

Toàn bộ luận văn gồm 39 trang, trong ñó ñặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 7 trang, ñối tượng và phương pháp nghiên cứu 7 trang, kết quả 6 trang, bàn luận 5 trang, kết luận và khuyến nghị 2 trang, phần tài liệu tham khảo 3 trang, gồm 14 tài liệu tiếng Việt và 39 tài liệu tiếng nước ngoài.

Với thiết kế là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tự chứng. Thử nghiệm in vivo 28 ngày ñánh giá ñáp ứng lâm sàng và KSTSR trực tiếp trên bệnh nhân sốt rét do P. falcipparum chưa biến chứng tại vùng trọng ñiểm sốt rét của tỉnh Gia Lai là Kon Ch’ro.

Học viên Lê Bá Kông và ñồng nghiệp ñã làm việc tích cực thực hiện ñề cương với cỡ mẫu tương ñối lớn (n = 61). Do ñiều kiện thực ñịa và việc tìm kiếm bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn rất khó, song ñã hoàn thành ñến 70 ca bệnh theo dõi ñủ, cho thấy ñây là một cố gắng.

Kết quả của ñề tài luận văn

Qua thu dung và tiến hành ñưa vào thử nghiệm lâm sàng trên 72 bệnh nhân nhiễm P.

falciparum chưa biến chứng, theo dõi ñủ liệu trình 28 ngày. Kết quả cho thấy:

- Hiệu lực của thuốc phối hợp DHA + PP qua theo dõi trên in vivo cho thấy tỷ lệ ñáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng ñầy ñủ (ACPR) là 90.63%; thất bại lâm sàng muộn (LCF) là 2.86%, không có ca thất bại LPF hoặc ETF; Tuy nhiên, phân tích PCR các ca thất bại LCF là tái nhiễm một loài mới P. vivax. Do ñó, tỷ lệ ACPR ñạt tuyệt ñối 100%;

- Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P. falciparum của phác ñồ DHA + PP qua thời gian cắt sốt trung bình và làm sạch ký sinh trùng rất ngắn, lần lượt 22.05 ± 12.45 giờ và 26.50 ± 13.60 giờ (hay 0.5 - 1.5 ngày). Điều này cho biết DHA + PP có hiệu lực cắt sốt và diệt KSTSR rất nhanh.

- Dù DHA + PP không có hoạt tính chống giao bào, song ñã gián tiếp “ức chế và diệt sạch” các thể tư dưỡng và thể phân liệt trong máu trước khi chúng có ñủ thời gian chuyển thành giao bào, giảm và sạch giao bào ñồng nghĩa với giảm lan truyền bệnh do loài P. falciparum;

- Một số biểu hiện nghi tác dụng phụ biểu hiện sau khi uống thuốc chủ yếu gặp trên 8 bệnh nhân, gồm có buồn nôn (4.17%), nhức ñầu, chóng mặt (2.78%), ñau co thắt bụng (2.78%), ngứa da (1.44%). Các triệu chứng này chỉ ở mức ñộ nhẹ, thoáng qua, không cần can thiệp y tế.

Điểm ñặc biệt, học viên cũng nhận ra kết quả và ñưa ra các khuyến nghị sát với ñề tài thực hiện: - Thuốc ACTs nói chung và thuốc phối hợp DHA + PP nói riêng hiện ñang dùng rất phổ biến tại Việt Nam. Thuốc vẫn còn hiệu lực cao, tính dung nạp và an toàn cho bệnh nhân với các tác dụng phụ không ñáng kể;

- Kháng thuốc sốt rét hiện vẫn ñang là một vấn ñề y tế nghiêm trọng, gây trở ngại lớn ñến hệ thống phòng chống sốt rét. Một trong những nguyên nhân góp phần gây kháng thuốc là tình trạng tăng áp lực thuốc từ hậu quả sử dụng và chỉ ñịnh chưa ñúng, hoặc dùng một loại thuốc trong thời gian dài, không có kiểm soát. Do ñó, trong thời gian ñến song song với việc dùng thuốc theo hướng dẫn của phác ñồ Bộ Y tế, cần phải có kế hoạch giám sát hiệu lực thuốc thường xuyên và xem ñó như một công tác thường quy tại vùng sốt rét, ñặc biệt các vùng có sốt rét lan truyền cao như huyện Kon Ch’ro, tỉnh Gia Lai.

II. NHẬN XÉT VỀ THÁI ĐỘ NGHIÊN CỨU

Với ñịa bàn nghiên cứu phức tạp ñòi hỏi người nghiên cứu phải cần cù, chịu khó, say mê khoa học; trong quá trình nghiên cứu học viên Lê Bá Kông ñã thể hiện tinh thần ham học, chủ ñộng sáng tạo trong nghiên cứu và phối hợp chặt chẽ với Trung tâm Y tế huyện Kon Ch’ro cũng như nhóm nghiên cứu. Do ñó, kết quả luận văn ñã có những ñóng góp ñáng kể cho lĩnh vực nghiên cứu khoa học không những về hiệu lực phác ñồ mà còn liên quan dịch tễ học sốt rét.

Với tư cách là người hướng dẫn, tôi khẳng ñịnh những thông tin, tư liệu, kết quả ñược trình bày trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan ñáp ứng tốt các yêu cầu của một luận văn thạc sĩ y học và tin rằng sau khi tốt nghiệp cao học Lê Bá Kông sẽ còn tiến xa hơn trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học.

Hiện tại tất cả số liệu và các ñề mục trong nội dung ñề cương ñề ra, học viên ñã phân tích số liệu và hoàn thành báo cáo ñúng thời hạn. Kính mong quý thầy (cô) trong Hội ñồng và nhà trường cho phép bảo vệ ñề tài.

Trân trọng cảm ơn!

Quy Nhơn, ngày 15 tháng 9 năm 2010

Người viết nhận xét

TS. Triệu Nguyên Trung

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4 BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

PHÁC ĐỒ:

BẢNG THEO DÕI GIA LAI NĂM 2009

Tuổi

STT

Họ và tên

Mã NC

D0-1

D0-2

D1-1

D1-2

D2-1

D2-2

D3

D4

D5

D6

D7

D14

D21

D28

Nội dung theo dõi

Nam Nữ

Chiều cao (cm)

Cân nặng (kg)

Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào

PHÁC ĐỒ:

GIA LAI NĂM 2009

Tuổi

STT

Họ và tên

D0

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D14

D21

D28

Mã NC

Nội dung theo dõi

Chiều cao (cm)

Cân nặng (kg)

Nam Nữ

Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào Ngày tháng Giờ uống thuốc Nhiệt ñộ KSTSR Số BC (200) Giao bào

PHÁC ĐỒ:

GIA LAI NĂM 2009-2010

Tuổi

STT

Họ và tên

Mã NC Nội dung theo dõi

D0

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D14

D21

D28

Chiều cao (cm)

Cân nặng (kg)

Nam Nữ

Ngày tháng

Giờ lấy lam

Nhiệt ñộ

Ký sinh trùng sốt rét

Số bạch cầu (200)

Giao bào

MĐ KSTSR/1µl máu

Ngày tháng

Giờ lấy lam

Nhiệt ñộ

Ký sinh trùng sốt rét

Số bạch cầu (200)

Giao bào

MĐ KSTSR/1µl máu

Ngày tháng

Giờ lấy lam

Nhiệt ñộ

Ký sinh trùng sốt rét

Số bạch cầu (200)

Giao bào

MĐ KSTSR/1µl máu

Ngày tháng

Giờ lấy lam

Nhiệt ñộ

Ký sinh trùng sốt rét

Số bạch cầu (200)

Giao bào

MĐ KSTSR/1µl máu

Regime:

GIA LAI, 2008-2009

Age

No. Pt's full name

Code

Contents

D0

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

D14

D21

D28

Height (cm)

B.W (kg)

Male

Female.

Follow-up date

Slide taking time

Body temperature

No.malaria parasite

No. WBC (200)

No.gametocyte

Parasite density1µl

Follow-up date

Slide taking time

Body temperature

No.malaria parasite

No. WBC (200)

No.gametocyte

Parasite density1µl

Follow-up date

Slide taking time

Body temperature

No.malaria parasite

No. WBC (200)

No.gametocyte

Parasite density1µl

Follow-up date

Slide taking time

Body temperature

No.malaria parasite

No. WBC (200)

No.gametocyte

Parasite density1µl

Luận văn thạc sĩ Y học: Đánh giá hiệu lực của dihydroartemisinine phối hợp piperaquine phosphate trên bệnh nhân sốt rét do plasmodium falciparum chưa biến chứng tại huyện Kon Ch’ro tỉnh Gia Lai năm 2009-2010

Nội dung trình bày trong luận văn được chia ra làm các mục sau: đặt vấn đề, tổng quan tài liệu, đối tượng và phương pháp nghiên cứu, kết quả nghiên cứu và bàn luận, kết luận và khuyến nghị. Mời các bạn cùng tham khảo.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

Báo cáo Luận văn thạc sĩ y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU LỰC CỦA DIHYDROARTEMISININE PHỐI HỢP

PIPERAQUINE PHOSPHATE TRÊN BỆNH NHÂN SỐT RÉT

DO PLASMODIUM FALCIPARUM CHƯA BIẾN CHỨNG

TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010 TẠI HUYỆN KON CH’RO, GIA LAI, 2009 - 2010

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

5. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

(cid:1) Sốt rét hiện vẫn ñang là vấn ñề y tế công cộng quan trọng và là bệnh

(cid:1) Thành quả CTQGPCSR tại Việt Nam không thể không kể ñến ñóng

(cid:1) Từ 2000 – 2007: trên in vitro ñã cho thấy Artemisinine và dẫn suất ñơn

Đặt vấn ñề (tt) (cid:1) Do vậy, TCYTTG ñã khuyến cáo (WHO.,2006) không nên dùng

(cid:1) Một trong những ACTs có hiệu quả là phối hợp DHA + PPQ

(cid:1) Đ(cid:2) tài ti(cid:7)n hành nh(cid:10)m 2 m(cid:13)c tiêu:

- Đánh giá hi(cid:21)u l(cid:23)c phác ñ(cid:26) TSR (Dihydroartemisinine + piperaquine) trên

b(cid:21)nh nhân s,t rét chưa bi(cid:7)n ch/ng Plasmodium falciparum;

- Đánh giá m3t s, tác d(cid:13)ng ph(cid:13) do TSR ph,i h4p (Dihydroartemisinine +

piperaquine)

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trung Quèc

Myanmar

CQ 18 - 91% PIP 17 - 50% PYR 0% DHA 3 - 4% AL: 0 - 4% DHA+PIP 0% ASU+PYR 0%

ViÖt Nam

CQ 6 - 86% SP 6 - 74% MEF 0 - 27% ASU+MEF 0 - 3% * AL: 0 - 5%

Lµo

CQ 10 - 100% SP 12 - 90% MEF 0 - 9% ASU 7 - 40% ART 7 - 50% ARE 1% ASU+MEF 0 - 16% CV8 0 - 5% DHA+PIP 0 - 1% DHA+PIP 0 - 1% AL: 0%

CQ 17 - 88% SP 7 - 33% CQ+SP 8 - 17% MEF 0% DHA+PIP 1 - 5% DHA+PIP 1 - 5% ASU+MEF 0 - 3% AL: 0 - 7%

AL – Artemether-lumefantrine

Cambodia

ARE – Arteether

ART – Artemisinin

Thailand

ASU – Artesunate

CQ – Chloroquine

DHA – Dihydroartemisinine

MEF – Mefloquine

CQ 25 - 97% SP 20 - 99% MEF 0 - 27% ASU 4% ASU+MEF 0 - 15% DHA+PIP 0 - 5% AL: 14 - 29% DHA+PIP+TRI 0 - 6%

PIP – Piperaquine

CQ 97 - 100% SP 99 - 100% MEF 8 - 69% ASU+MEF 6 - 21% DHA+MEF 3 - 20 % * AL 0 - 4% * QN+TCN 0 - 15%

PYR – Pyronaridine

SP – Sul/ Pyr

TRI – Trimethoprime

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI

TÊN THUỐC SỐT RÉT

NĂM GIỚI THIỆU

NĂM X.HIỆN KHÁNG

1632

1910

1945

1957

1932

1949

1948

1949

1967 1967

1967 1967

1977

1982

1996

1996

1990

2009*

* Kháng thuốc artemisinine tại khu vực biên giới Thái Lan-Cambodia vào

tháng 2-2009 có thể ñe dọa thành quả CTPCSRQG và lan sang các nước

láng giềng, cả Việt Nam AMI

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TẠI VIỆT NAM

chloroquine ở Nha Trang, Việt Nam (Power và cs.,1961);

artesunate (cid:2)(cid:2)(cid:2)(cid:2) thách thức lớn trong ñiều trị BNSR.

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC SỐT RÉT TẠI VIỆT NAM (tt)

(Đặng Văn Ngữ, Nguyễn Duy Sĩ., 1966);

một số tỉnh Tuyên Quang, Hà Giang, Sơn La, Bắc Thái;

- 1979) là 85% và tăng ñến 100% (1981- 1982) (Bùi Đại và cs., 1982);