Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ nghiên cứu đa trung tâm: BV. chợ rẫy, Đại học Y Dược và Trưng Vương

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PTNS CẮT TUYẾN HUNG<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM:<br /> BV. CHỢ RẪY, ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ TRƯNG VƯƠNG<br /> Nguyễn Công Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức là phương pháp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh<br /> nhược cơ. Nghiên cứu này nằm trình bày dạng lâm sàng, tuổi, giới, khảo sát tính hiệu quả và sự an toàn của<br /> phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt rộng tuyến ức và các yếu tố khác nhau trước mổ ảnh hưởng trên kết quả phẫu<br /> thuật, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thu nhận được 83 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược cơ có u<br /> tuyến ức trong 3 năm (2007-2010). Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30%<br /> BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên). Tăng sản tuyến ức chiếm 74,7% và<br /> u chiếm 25,3%). Thực hiện PTNS cắt tuyến ức vào ngực phải chiếm 83% các trường hợp.<br /> Kết quả: Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2%. Hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên<br /> đến 85,5%. Hiệu quả sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ không khác nhau có ý nghĩa (83,3% và 86,7%). Nhóm<br /> BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu quả sau mổ cao hơn nhóm BN có tuổi > 40 tuổi (97,9% và 86,7%), nhưng khác biệt<br /> không có ý nghĩa (P> 0,05). Nhóm BN có thời gian chờ mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau mổ, trong khi<br /> nhóm BN trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%. BNC có tăng sản tuyến ức có tỷ lệ giảm bệnh cao hơn<br /> các trường hợp còn lại của tuyến ức (94,2% và 58,8%).<br /> Kết luận: Qua công trình này, chúng tôi xác định PTNS cắt tuyến ức trong điều trị BNC là phẫu thuật an<br /> toàn và hiệu quả. Kết quả trung hạn sau mổ phấn khởi, tỷ lệ đạt trên 85,5%. Tỷ lệ cải thiện và thuyên giảm sau<br /> mổ về giới tính không khác nhau có ý nghĩa. Với những bệnh nhân trẻ hơn 40 tuổi, bệnh nhân có thời gian chờ<br /> mổ ngắn dưới 12 tháng và với những bệnh nhân nhược cơ không u thì hiệu quả sau mổ có tốt hơn. Đây là thành<br /> tựu to lớn của bước đầu trong nghiên cứu.<br /> Từ khóa: Hiệu quả của PTNS cắt tuyến ức - Điều trị bệnh nhược cơ; Điều trị PTNS cắt tuyến ức trên<br /> bệnh nhược cơ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATION OF OUTCOMES OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY FOR<br /> MYASTHENIA GRAVIS AT 3 CENTERS CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY<br /> HOSPITAL<br /> Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 180 - 187<br /> Objective: Video-assisted thymectomy is a minimal invasive for the treatment of myasthenia gravis (MG).<br /> This study reports the clinical presentation, age at onset, gender distribution, the investigation on the efficacy, the<br /> safety of the procedure and the the influence of different pre-operative factors on the surgical outcome of the<br /> postoperative VAST extended thymectomy at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity<br /> hospital, HCM city).<br /> Methods: We are 83 patients video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of MG in 3 years<br /> (2007-2010). Mean age was 28,5, female two times more than male (64% via 36%). 30% I, IIa and 70% from IIb<br /> * *Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh<br /> <br /> 180<br /> <br /> ĐT: 0903732399,<br /> <br /> Email: bscongminh@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> in MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74,7% and thymoma in 25,3%. Video-assisted thoracoscopic<br /> (VATS) thymectomy that can be performed through right approaches in 83%.<br /> Results: No operated mortality and 13, 2% minimal postop-complications. The outcome postoperative was<br /> 85,5%. The results of the male and female were not different (83,3% và 86,7%). The patients younger than 40<br /> years old were better than the olders (97,9% and 86,7%) but the difference was not significant (P> 0, 05). The<br /> patient’s duration of disease before surgery less than 12 months was effective postop and the outcome of patients<br /> with the duration more than 12 months was only 37,5%. The remission and clinical improvement after surgery<br /> on the thymic hyperplasia MG were higher than the others (94,2% và 58,8%).<br /> Conclusion: Our review demonstrated that VATS thymectomy for MG is safe and effective procedure.<br /> The satisfactory mid-term results postoperative was achieved in more than 85,5% of the patients. The<br /> remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different. The outcome of the patients<br /> under 40 years old. The short duration of disease before surgery (less than 12 months) and the nonthymoma MG<br /> were better. That is the great initial progress.<br /> Keywords: The outcome of VATS thymectomy for myasthenia gravis; Thoracoscopic thymectomy Myasthenia gravis.<br /> sau PT 3 năm ước tính trong quần thể = 30%. Kết<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> quả: n = 80,6736 # 81<br /> Từ năm 1939 đến năm 1944, Blalock báo cáo<br /> TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU<br /> hàng loạt trường hợp nhược cơ có u tuyến ức và<br /> Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tại 3<br /> tăng sản tuyến ức được phẫu thuật cắt bỏ, đã<br /> trung tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ<br /> mang lại kết quả khả quan. Từ đó, các nghiên<br /> có chỉ định mổ.<br /> cứu ngoại khoa phong phú, đa dạng hơn và đã<br /> đi đến kết luận: “mổ cắt bỏ tuyến ức là một chỉ<br /> định điều trị bệnh nhược cơ (BNC)… Trước đây,<br /> phẫu thuật cắt tuyến ức thường được thực hiện<br /> bằng phẫu thuật mở ngực - chẽ xương ức. Từ<br /> khi phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức được<br /> áp dụng đầu tiên trong điều trị BNC, năm 1992,<br /> phương pháp này nhanh chóng phát triển. Với<br /> phương pháp vô cảm Calens, PTNS lồng ngực<br /> càng có nhiều đột phát mới. Mục tiêu nghiên<br /> cứu của công trình là khảo sát *đặc điểm lâm<br /> sàng của BNC liên quan đến tuyến ức, đánh giá<br /> *khả năng cắt trọn tuyến ức với hiệu quả kinh tế<br /> - thẫm mỹ của PTNS và *hiệu quả sau mổ trong<br /> điều trị BNC, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV<br /> ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> • Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.<br /> • Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân.<br /> Công thức tính cỡ mẫu: n = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2<br /> Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96; d: độ<br /> chính xác tuyệt đối = 95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tuổi<br /> Trung bình là 28,5  9,65 tuổi. BN nhỏ tuổi<br /> nhất là 16 tuổi, cao nhất là 66 tuổi.<br /> Đỉnh cao từ 20-60, chiếm tỷ lệ 71%.<br /> <br /> Giới<br /> Nam 36%, nữ 64%. Nữ gần gấp đôi nam.<br /> Dưới 40 tuổi thì nữ gần gấp 4 lần nam. Trên<br /> 40 tuổi thì nam hơn 1,3 lần nữ.<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng ban đầu khi BN nhận<br /> viện<br /> - Triệu chứng sụp mi chiếm đa số, 73,49%.<br /> Mệt mỏi đứng thứ hai, 49,39%.<br /> - Hầu hết BN nhập viện thường có biểu hiện<br /> lâm sàng với hai triệu chứng.<br /> - Chỉ có 6 BN chỉ có biểu hiện lâm sàng là<br /> nhược cơ mắt đơn thuần.<br /> <br /> Thời gian khởi phát đến khi được mổ<br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Thời gian BNC kéo dài trước mổ trung bình<br /> là 23,50  6,75 tháng.<br /> <br /> 3 BN tràn máu màng phổi, phải theo dõi và<br /> rút muộn hơn: 36 giờ sau mổ.<br /> <br /> BN được mổ sớm nhất là gần 4 tháng và BN<br /> được mổ muộn nhất là 150 tháng.<br /> <br /> Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 6,5<br /> ngày. Ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 22 ngày<br /> (phải giúp thở).<br /> <br /> Đỉnh cao từ 6 đến 12 tháng, chiếm 48%.<br /> <br /> Mức độ lâm sàng của nhược cơ trước mổ theo<br /> MGFA<br /> Nhược cơ nhẹ (độ I và IIa) chiếm 30%.<br /> Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%,<br /> gấp 2,3 lần nhược cơ nhẹ.<br /> <br /> Kết quả giải phẫu bệnh<br /> Tăng sản tuyến ức 62 TH, chiếm tỷ lệ 74,7%.<br /> U tuyến ức: 21 TH, chiếm tỷ lệ 25,3%, trong<br /> đó có 2 TH là carcinôm tuyến ức.<br /> <br /> Tư liệu về phẫu thuật<br /> Thời gian PTNS lồng ngực trung bình<br /> Là 110,12 phút (30 -180 phút)<br /> Phương pháp vô cảm<br /> 72 BN (86,7%) với mê nội khí quản Carlens.<br /> 11 BN (13,3%) mê nội khí quản thường là ở<br /> những BN có SaO2 thấp, không đáp ứng được<br /> lượng oxy hoàn toàn 100% trong tình trạng xẹp<br /> một bên phổi.<br /> Đường vào của nội soi lồng ngực<br /> Bên phải: 69 BN, chiếm tỷ lệ 83%. Bên trái: 14<br /> BN, chiếm tỷ lệ 17%.<br /> Thời gian rút nội khí quản (Thời gian thở máy<br /> sau mổ)<br /> Ngay sau mổ, các trường hợp đặt NKQ<br /> Carlens được chuyển sang nội khí quản thường.<br /> 72 BN (87%) rút nội khí quản trong vòng 24 giờ.<br /> 9 BN (11%) rút nội khí quản trong vòng từ 24 -72<br /> giờ. 2 BN (2%) rút nội nội khí quản trễ, sau 1<br /> tuần do phải giúp thở máy ở khoa săn sóc đặc<br /> biệt và khoa nội thần kinh.<br /> Thời gian giữ ống dẫn lưu<br /> Tất cả 75 BN đều được rút dẫn lưu sớm 24<br /> giờ sau mổ.<br /> 5 BN tràn khí màng phổi rút dẫn lưu 72 giờ<br /> sau mổ.<br /> <br /> 182<br /> <br /> Kết quả sau ptns cắt tuyến ức<br /> Tổng số BN được mổ: 83. Tử vong do phẫu<br /> thuật: 0<br /> Biến chứng sau phẫu thuật: 11 BN, chiếm tỷ<br /> lệ 13,2%:<br /> 5 BN tràn khí màng phổi tự hấp thu, không<br /> cần dẫn lưu màng phổi.<br /> 3 BN có tràn máu màng phổi lượng ít, không<br /> cần dẫn lưu màng phổi.<br /> 3 BN suy hô hấp, phải đặt nội khí quản,<br /> giúp thở máy lại sau 2 ngày ổn định do cơn<br /> nhược cơ cấp.<br /> <br /> Hiệu quả sau ptns cắt tuyến ức trong điều<br /> trị BNC<br /> ●69 BN được theo dõi sau 18 tháng:<br /> - Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng<br /> thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%.<br /> - Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc:<br /> 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%.<br /> - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ<br /> 14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ).<br /> ●Như vậy, hiệu quả sau mổ của chúng tôi<br /> lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Tính phổ biến<br /> Trong hơn 3 năm (2007-20010), tại 3 trung<br /> tâm, chúng tôi có 83 bệnh nhân nhược cơ có chỉ<br /> định mổ. Mỗi năm, tại Hồng Kông có thêm 4 BN<br /> nhược cơ trên 1 triệu dân.(22) Tomulescu(28) trong<br /> 7 năm có 160 BNC được mổ mà không có u<br /> tuyến ức.<br /> Tuổi<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 83 BN của chúng tôi có tuổi trung bình là<br /> 28,5  9,65 tuổi (16 - 66 tuổi). Tuổi từ 20-60 chiếm<br /> tỷ lệ chiếm đến cao nhất, 71%. Nếu lấy tuổi 40<br /> làm mốc: < 40 thì nữ gần gấp 4 lần nam. Trên 40,<br /> nam hơn 1,3 lần nữ.<br /> <br /> Nhóm tuổi trên 40, bệnh nhân nam nhiều<br /> hơn, với tỷ lệ nam/ nữ = 2 /1.<br /> <br /> Liên quan giữa tuổi và giới tính, Gold(8)<br /> tuổi từ 20-30 nữ chiếm đa số. Tuổi từ 60-70<br /> nam vượt trội. Một cách kinh điển, BNC<br /> được coi như là bệnh của phụ nữ trẻ và là<br /> bệnh của đàn ông cao tuổi(26)<br /> <br /> Phân độ lâm sàng trước mổ<br /> Chúng tôi có: 7% độ I; 69% độ II; 22% độ III;<br /> 1% độ IV và 1% độ V. Nhược cơ nhẹ (độ I và IIa)<br /> chiếm 30%. Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi)<br /> chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược cơ nhẹ. 6 BN<br /> nhược cơ độ I có chỉ định mổ vì có u.<br /> <br /> •Với BN nhược cơ toàn thân, nên cắt triệt để<br /> tuyến ức. Đa số các tác giả(6,21,22) đều đồng thuận<br /> rằng nhóm BN đáp ứng tốt nhất với phẫu thuật<br /> cắt triệt để tuyến ức là từ tuổi dậy thì đến tuổi<br /> 60. Tại sao không nên phẫu thuật cắt tuyến ức<br /> trên người cao tuổi trong điều trị BNC? Trên<br /> phương diện sinh lý học, hầu hết tuyến ức thoái<br /> sản dần theo tuổi. Trên tuổi 60, tuyến thường<br /> teo đi và phần mỡ xung quanh cũng co lại, khó<br /> lấy triệt để và đúng nghĩa (2,8). Có một điều thật<br /> may mắn là số BN nhược cơ cao tuổi này rất ít,<br /> bởi vì ngoài các biến chứng suy hô hấp do tăng<br /> tiết đàm rãi của các BN phải tiếp tục dùng thuốc<br /> kháng men sau mổ, nguy cơ cao do phẫu thuật<br /> cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong(4,7).<br /> •Với bệnh nhi, cũng phải xét lại chỉ định<br /> mổ, hiếm khi phải mổ BN dưới 10 tuổi(8). Trên<br /> thực tế, nếu có chỉ định mổ cắt bỏ tuyến ức trên<br /> BNC ở thiếu niên thì nên trì hoãn cho đến tuổi<br /> dậy thì. Bởi vì BNC ở lứa tuổi này thường đáp<br /> ứng tốt với điều trị nội, ngoài ra, đây cũng là<br /> thời điểm phát triển mạnh mẽ hệ thống miễn<br /> dịch, bảo vệ cơ thể(22).<br /> <br /> Giới tính<br /> NC của chúng tôi: nữ 64%, nam 36%. Nữ<br /> gấp 1,8 lần nam.<br /> •Các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị bệnh<br /> nhược cơ đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ rất<br /> cao, chiếm từ 63% đến 86%(11,14,17,24,28).<br /> •Nghiên cứu dịch tể học cho thấy bệnh<br /> nhược cơ có sự phân bố theo tuổi:(1,12,13)<br /> Nhóm tuổi từ 20-40, nữ chiếm đa số, tỷ lệ<br /> nữ/nam = 2 /1.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Trong NC này: < 40 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 2/1<br /> (38/19 BN). Trên 40 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1<br /> (15/11).<br /> <br /> • Nhìn chung, bệnh nhân được mổ của các<br /> tác giả nghiêng về hướng bệnh nặng (từ độ IIb<br /> trở đi). Gọi là nhược cơ nhẹ, nghĩa là chỉ ảnh<br /> hưởng cơ mắt hoặc cơ toàn thân nhẹ (độ I và<br /> IIa), không có cơ hầu họng. Nhược cơ nặng (từ<br /> độ IIb trở lên) tức là đã ảnh hưởng đến cơ hành<br /> não (cơ hầu họng), sẽ có nguy cơ cao gây suy hô<br /> hấp sau mổ(7,14,28).<br /> • 2 BN carcinôm tuyến hung của chúng tôi<br /> đều là nhược cơ thể mắt đơn thuần.<br /> <br /> Thời gian khởi bệnh đến khi được mổ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian<br /> khởi bệnh đến khi được mổ là 23,506,75 tháng,<br /> trong đó bệnh nhân mắc bệnh dưới 12 tháng<br /> chiếm đa số, 73%.<br /> BN được mổ sớm nhất là trên 4 tháng và BN<br /> được mổ muộn nhất là 150 tháng.<br /> <br /> Phẫu thuật nội soi và ưu thế<br /> Ưu thế chọn đường vào ngực (phải)<br /> Đa số BN của chúng tôi đều vào ngực (P): 69<br /> TH, chiếm tỷ lệ 83%. Vào ngực (T) 14 TH, chiếm<br /> tỷ lệ 17%. Theo đa số tác giả:<br /> 1.Vào ngực (P) sẽ nhận định được rõ ràng<br /> TMC trên (nơi hai TM không tên tập hợp lại).<br /> Phẫu trường sẽ rõ, thấy được móc giải phẫu,<br /> tránh tổn thương TM không tên.<br /> 2.Về giải phẫu, bên (P), phức tạp hơn, do đó,<br /> nếu vào từ ngực (P) sẽ chủ động hơn.<br /> 3.Đa số phẫu thuật viên thuận tay (P), sẽ dễ<br /> dàng thao tác nếu vào ngực (P) trước.<br /> <br /> 183<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Trên thực tế, mục đích tối cao của PT cắt<br /> tuyến ức là lấy hết tuyến và phần mỡ trung thất<br /> trước. Sự chọn lựa đường vào, tùy kinh nghiệm<br /> của phẫu thuật viên.(29)<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật nội soi so với mổ mở<br /> Thời gian PTNS trung bình của chúng tôi là<br /> 110,12 phút. So với công trình của các tác giả là<br /> từ 90 đến 150 phút(16,28). Thời gian mổ trung bình<br /> của chúng tôi trong giới hạn cho phép. So sánh<br /> với PTNS có hỗ trợ Robot của Cakar(4) cho thấy<br /> thời gian phẫu thuật trung bình là 154 phút (94312 phút).<br /> So sánh với phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức<br /> qua phẫu thuật mở xương ức: thời gian mổ<br /> trung bình của Durieux(7) và Cs là 93,2 phút.<br /> Mặc dù thời gia mổ có ngắn hơn một ít nhưng<br /> sự khác biệt không có ý nghĩa. Đáp lại một cuộc<br /> hậu phẫu vất vã hơn, tốn kém hơn và ít thẫm<br /> mỹ hơn. Trên thực tế, PTV ngày càng kinh<br /> nghiệm hơn kết hợp với những thiết bị chuyên<br /> dùng phát triển và hiện đại, thời gian PTNS<br /> càng rút ngắn hơn.<br /> <br /> Thời gian rút nội khí quản<br /> 87% BN của chúng tôi được rút NKQ trong<br /> vòng 24 giờ. Đa số tác giả(3,4,11,16,20) đều rút NKQ<br /> sớm, trong vòng 24 giờ. Muốn rút được NKQ<br /> sớm, ngoài thuốc hỗ trợ nhược cơ, phải giữ sự<br /> thông thoáng đường hô hấp trong và sau mổ:<br /> *Hút đàm rãi thường xuyên qua ống NKQ.<br /> *Dùng thuốc dãn phế quản hoặc *dùng “kích<br /> hoạt hô hấp với phế dung kế”. Bất cứ vì lý do gì<br /> mà dung tích sống giảm đều là các dấu hiệu có<br /> thể báo trước suy hô hấp(17).<br /> Rút nội khí quản sớm là vấn đề rất cần<br /> thiết và hữu ích cho bệnh nhân sau mổ, cả mổ<br /> nội soi lẫn mổ mở. Vì lẽ đó, nếu được điều trị<br /> nội tốt, ổn định bệnh nhược cơ trước mổ, sẽ<br /> rút nội khí quản được sớm và sẽ giảm đi biến<br /> chứng hậu phẫu.<br /> BN thở tự nhiên và đi lại sớm là ưu thể của<br /> PTNS đối với các cuộc phẫu thuật trên bệnh<br /> nhược cơ. So với các cuộc mổ lớn, trong một<br /> công trình “mổ mở” trước đây của chúng tôi thì<br /> đai đa số đều phải giúp thở máy và rút nội khí<br /> <br /> 184<br /> <br /> quản chậm sau 1-2 tuần, bởi vì BN không tự thở<br /> được(21,22).<br /> <br /> Thời gian nằm viện sau mổ<br /> Ngày nay, đối với các BN phẫu thuật, thời<br /> gian sau mổ là thời gian chính, có ý nghĩa đánh<br /> giá kết quả phẫu thuật mà bệnh nhân phải nằm<br /> lại bệnh viện.<br /> •Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của<br /> chúng tôi là 6,5 ngày.<br /> •Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của<br /> các tác giả là 2,3 đến 5,3 ngày.<br /> •Nhưng nếu so sánh với phẫu thuật qua mở<br /> ức của các tác giả(11,30) thì thời gian nằm viện gần<br /> gấp đôi, trung bình là 9,4 - 15 ngày. Điều đó,<br /> một lần nữa cho thấy tính chất xâm lấn tối thiểu<br /> của phẫu thuật nội soi đã làm nhẹ đi tình trạng<br /> hậu phẫu trên các BN nhược cơ, nhất là BN ở<br /> các giai đoạn nặng trước mổ.<br /> Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai<br /> đọan bệnh lý nhược cơ. Ưu thế của PT nội soi,<br /> nói chung, PT cắt bỏ u tuyến ức, nói riêng đã<br /> làm rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm<br /> chi phí điều trị là điều không thể chối cãi(25).<br /> <br /> Khả năng cắt triệt để tuyến ức và ưu thế của<br /> PTNS<br /> Trước đây, để cắt triệt để tuyến ức, các tác<br /> giả đề nghị: PT mở ức chưa đủ rộng để lấy hết<br /> phần mỡ vùng nền cổ, mà phải kết hợp với mở<br /> đường ngang cổ. Ngày nay, PTNS có thể lấy<br /> triệt để phần mỡ ấy một cách dễ dàng mà BN<br /> không phải chịu hai đường mổ lớn, nặng nề. Từ<br /> khi áp dụng PTNS cắt tuyến ức điều trị BNC<br /> đầu tiên, năm 1992, phương pháp này nhanh<br /> chóng phát triển và ngày càng hoàn thiện. Với<br /> phương pháp mê nội khí quản Carlen, qua nội<br /> soi lồng ngực, phơi bày rõ cấu trúc của tuyến<br /> ức. Bởi vì tuyến ức nằm trước màng bao tim và<br /> được bao quanh bằng một lớp mô liên kết lỏng<br /> lẽo, nên dễ bóc tách. Vì lẽ đó sau khi mở màng<br /> phổi trung thất, công việc lấy trọn không khó<br /> khăn lắm. Toker(27) đã tiến hành khảo sát tiền<br /> cứu mở ức bán phần (để so sánh với PTNS cắt<br /> tuyến ức và phần mỡ bao quanh) cho thấy trong<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />