Đánh giá hiệu quả của tán sỏi thận qua da bằng siêu âm trong sỏi bán san hô

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA TÁN SỎI THẬN QUA DA<br /> BẰNG SIÊU ÂM TRONG SỎI BÁN SAN HÔ<br /> Trương Phạm Ngọc Đăng*, Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*, Đỗ Anh Toàn*, Phạm Hữu Đoàn*,<br /> Hoàng Thiên Phúc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ các tai biến, biến chứng và xác định các yếu tố ảnh<br /> hưởng lên tỷ lệ sạch sỏi nhằm đánh giá hiệu quả của năng lượng tán sỏi siêu âm bằng một đường vào trong tán<br /> sỏi thận qua da.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp bệnh nhân có sỏi bán san hô được phẫu thuật tán<br /> sỏi thận qua da tại Bệnh viện Bình Dân từ 03/2013 đến 05/2014 trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt<br /> ca.<br /> Kết quả: Trong 38 bệnh nhân, 5 trường hợp sỏi phân nhánh vào nhóm đài trên chiếm 13,2%, 33 trường hợp<br /> sỏi phân nhánh vào nhóm đài dưới chiếm 86,8%. Tất cả 5 trường hợp phân nhánh vào đài trên đều là góc tù, sỏi<br /> phân nhánh vào nhóm đài dưới gồm 14 trường hợp góc tù chiếm 36.8% và 19 trường hợp góc nhọn chiếm 50%.<br /> Số trường hợp sạch sỏi là 24 chiếm 64,9%, sót sỏi là 13 chiếm 35,1%. Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm đài dưới có sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,006 giữa nhóm góc tù là 92,9% và nhóm góc nhọn là 44,4%. Kích thước sỏi<br /> trung bình là 32 ± 7 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình là 98 ± 26,58 phút. Mức độ sụt giảm Hgb sau mổ<br /> trung bình là 1,9 ± 1,02 g/dL. Có sự tương quan thuận giữa mức độ sụt giảm Hgb sau mổ và thời gian phẫu<br /> thuật với R = 0,407 và sự tương quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ chảy máu phải truyền máu là<br /> 5,4%, 1 trường hợp giả phình động mạch chiếm 2,7%, 2 trường hợp sỏi xuống niệu quản chiếm 5,4% và 1<br /> trường hợp rách bể thận chiếm 2,7%.<br /> Kết luận: Đối với nhóm đài dưới, tỷ lệ sạch sỏi của nhóm góc tù cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm góc<br /> nhọn. Thời gian mổ kéo dài sẽ làm lượng Hemoglobin sụt giảm nhiều hơn có ý nghĩa thống kê.<br /> Từ khóa: Tán sỏi thận qua da, sỏi bán san hô, góc phân nhánh<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE THE EFFICIENCY OF PERCUTANEOUS NEPHROLI THOTOMY<br /> WITH ULTRASONIC LI THOTRIPTER ON PARTIAL STAGHORN CALCULUS<br /> Truong Pham Ngoc Dang, Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau, Do Anh Toan, Pham Huu Doan,<br /> Hoang Thien Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 17 - 23<br /> <br /> Objectives: Evaluate stone free rate, complications and identify factors which effect on stone free rate.<br /> Materials and Methods: The prospective, case series study of patient’s undergone percutaneous<br /> nephrolithotomy to remove partial stag horn calculus in Binh Dan hospital form March 2013 to May 2014<br /> Results: In serial 38 patients, there were 5 cases with upper calices branched stones (13.2%), all of them were<br /> obtuse angles. 33 cases with lower calices branched stones (86.8%) in which 14 cases contented obtuse angles<br /> (36.8%), 19 cases contented acute angles (50%). Stone free was identified at 64.9%, there was significant<br /> correlation between acute angles and stone free rate (p = 0.006). The mean stones size was 32 ± 7 mm. The mean<br /> operating time and degree of Hemoglobin's decreasing were 98 ± 26.58 minutes and 1.9 ± 1.02 g/dL, we identified<br /> <br /> * Khoa Niệu A, Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS Trương Phạm Ngọc Đăng ĐT: 0989049430<br /> <br /> 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> that there was significant linear correlation between them (R = 0.407, p < 0.05). Some other complications<br /> identified include: bleeding with blood transfusion 5.4%, 1 case of renal pseudo aneurysm (2.7%), moving renal<br /> fragment stones into ureters (5.4%) and 1 case with renal pelvis injured (2.7%).<br /> Conclusions: In lower calicyx stones, the obtuse angle released higher stone free rate than acute angle with<br /> differential significant. The longer operating time caused Hemoglobin's level decreased faster with significant<br /> correlation.<br /> Key words: Percutaneous nephrolithotomy, partial stag horn calculus, calices branched stone's angles<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phân nhánh vào tất cả đài thận và gây tắc<br /> nghẽn gần như hoàn toàn hệ thống đài thận(9).<br /> Sỏi thận là bệnh lý phổ biến chiếm khoảng<br /> Như vậy sỏi bán san hô có thể từ bể thận phân<br /> 1% đến 15% dân số. Số liệu tại bệnh viện Bình<br /> nhánh vào các đài khác nhau, do đó khả năng<br /> Dân trong thời gian từ 12/2006 đến 3/2010, có<br /> sạch sỏi ứng với mỗi vị trí phân nhánh sẽ khác<br /> 324 bệnh nhân bị sỏi san hô thận được phẫu<br /> nhau. Bên cạnh đó, sỏi bán san hô còn có thể<br /> thuật, trong đó tán sỏi thận qua da là 16<br /> giải quyết chỉ bằng một đường vào thích hợp.<br /> trường hợp chiếm 4,9%, mổ mở 308 trường<br /> Nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ sạch sỏi<br /> hợp chiếm 95,1%(8).<br /> trong phẫu thật lấy sỏi thận qua da đối với các<br /> Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với trường hợp sỏi san hô bán phần, trong đó<br /> phương pháp xâm lấn tối thiểu và tai biến, biến đánh giá tỷ lệ sạch sỏi chung và xét một số yếu<br /> chứng thấp. Qua 30 năm kể từ khi Fernstrom và tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sạch sỏi này.<br /> Johansson tán sỏi thận qua đường mở thận ra da<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> vào năm 1976, cùng với phương pháp tán sỏi<br /> ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua da trở nên là Đối tượng nghiên cứu<br /> phương pháp điều trị chính yếu của bệnh sỏi Các trường hợp bệnh nhân có sỏi bán san hô<br /> thận do tỷ lệ sạch sỏi cao và tai biến, biến chứng được phẫu thuật lấy sỏi qua da tại Bệnh viện<br /> thấp. Hiện nay khuynh hướng chung trên thế Bình Dân từ 03/2013 đến 05/2014.<br /> giới là áp dụng tán sỏi thận qua da ngay cả trên Tiêu chuẩn nhận bệnh<br /> các trường hợp sỏi san hô, trong khi ở Việt Nam<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi bán san hô<br /> đa số các trường hợp này vẫn còn phải mổ mở.<br /> qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: chụp<br /> Năm 2001, bệnh viện Việt Pháp Hà Nội triển<br /> bộ niệu không sửa soạn (KUB) hoặc chụp niệu<br /> khai tán sỏi thận qua da và cho thấy tính khả thi<br /> đồ đường tĩnh mạch (IVP) hoặc chụp cắt lớp<br /> và hiệu quả của phương pháp này, tuy nhiên kết<br /> điện toán (CT-Scan). Sỏi bán san hô được định<br /> quả đạt được trên nhóm sỏi san hô còn khiêm<br /> nghĩa trong nghiên cứu: là sỏi có thân chính nằm<br /> tốn(5). Tỷ lệ sạch sỏi đối với sỏi san hô khi lấy<br /> ở bể thận và phân nhánh vào một đài thận(11).<br /> bằng phương pháp tán sỏi thận qua da thay đổi<br /> Kích thước sỏi > 2cm.<br /> rất lớn theo các tác giả qua các công trình nghiên<br /> cứu: dao động từ 23 - 86%(13), và có sự khác biệt Tiêu chuẩn loại trừ<br /> có ý nghĩa giữa sỏi san hô bán phần và toàn Các trường hợp sỏi trên thận có bất thường<br /> phần lần lượt là 75% và 65%(6). về giải phẫu như thận độc nhất , thận xoay , hẹp<br /> Hiện nay sỏi bán san hô được hiểu là sỏi khúc nối , bể thận đôi…; nhiễm trùng đường tiết<br /> bể thận phân nhánh vào một hoặc hai đài thận niệu chưa điều trị; các bệnh lý toàn thân không<br /> và gây tắc nghẽn một phần hệ thống ống góp, thể tiến hành phẫu thuật được: rối loạn đông<br /> trong khi sỏi san hô toàn phần là sỏi bể thận máu nặng, viêm thận - bể thận cấp ...<br /> <br /> <br /> <br /> 18<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu 2. Giới tính: nam 71,1%, nữ 28,9%.<br /> Thiết kế nghiên cứu 3. Thận mổ: bên phải 19 bệnh nhân chiếm<br /> Mô tả hàng loạt ca 50%. Bên trái 19 bệnh nhân chiếm 50%.<br /> Một số thông số nghiên cứu 4. Mức độ ứ nước: Không ứ nước: 3 bệnh<br /> 1. Tỷ lệ sạch sỏi: xác định là khi không còn nhân (7,9%). Ứ nước độ 1: 11 bệnh nhân (28,9%).<br /> mảnh sỏi hoặc mảnh sỏi ≤ 5mm trên chụp C-arm Ứ nước độ 2: 13 bệnh nhân (34,2%). Ứ nước độ 3:<br /> sau mổ kết hợp KUB sau mổ 3 ngày, 1 tháng.<br /> 11 bệnh nhân (28,9%).<br /> 2. Góc phân nhánh: được xác định là góc<br /> tạo thành giữa trục sỏi bể thận và trục sỏi Đặc tính sỏi<br /> nhánh, góc ≤ 900 được xác định là góc nhọn , 1. Vị trí phân nhánh: nhóm đài trên 5<br /> góc > 900 được xác định là góc tù. Trục sỏi bể trường hợp (13,2%). Nhóm đài dưới 33 trường<br /> thận được là đường thẳng qua 2 trung điểm hợp (86,8%).<br /> của chiều rộng đầu gần và đầu xa sỏi bể thận. 2. Góc phân nhánh: 5 trường hợp phân<br /> Trục sỏi nhánh được là đường thẳng qua 2 nhánh vào đài trên đều là góc tù chiếm 13,2%.<br /> trung điểm của chiều rộng đầu gần và đầu xa Sỏi phân nhánh vào nhóm đài dưới gồm 14<br /> sỏi phân nhánh từ bể thận. trường hợp góc tù (36,8%) và 19 trường hợp góc<br /> 3. Chảy máu: được xác định có chảy máu khi nhọn (50%).<br /> trường mổ do chảy máu không thể quan sát được 3. Kích thước sỏi: 32 ± 7 mm (20 – 47,5).<br /> phải ngưng mổ, có hoặc không truyền máu trong Yếu tố liên quan cuộc mổ<br /> hoặc sau mổ trong thời gian nằm viện<br /> 1. Tỷ lệ sạch sỏi: Sạch sỏi: 24 (64,9%). Sót sỏi:<br /> 4. Mức độ sụt giảm Hemoglobin sau mổ<br /> 13 (35,1%).<br /> (g/dL): xác định bằng: Hgb trước mổ - Hgb sau<br /> mổ. 2. Thời gian phẫu thuật: 98 ± 26,58 phút (50 -<br /> Hgb trước mổ: tại thời điểm được thông qua 165).<br /> khi duyệt mổ. Hgb sau mổ: thực hiện sau mổ tại 3. Mức độ sụt giảm Hemoglobin sau mổ: 1,9<br /> phòng hồi sức Ngoại ± 1.02 g/dL (0,4 - 5).<br /> 5. Tổn thương mạch máu: xác định bằng<br /> 4. Tỷ lệ biến chứng<br /> chụp mạch máu có chọn lọc trong hoặc sau mổ.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ biến chứng<br /> Phương pháp xử lý số liệu Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%)<br /> Chuyển mổ mở 1 2,6<br /> Xử lý bằng phần mềm SPSS 22. Sự ảnh<br /> Chảy máu 3 8,1<br /> hưởng giữa các biến được thực hiện bằng phép Truyền máu 2 5,4<br /> kiểm chi bình phương, xét sự tương quan bằng Giả phình động mạch 1 2,7<br /> Sỏi xuống niệu quản 2 5,4<br /> phép kiểm Pearson.<br /> Rách bể thận 1 2,7<br /> KẾT QUẢ Ảnh hưởng và tương quan<br /> Trong thời gian từ 03/2013 đến 05/2014 Ảnh hưởng của tiền căn mổ mở<br /> chúng tôi đã thu thập 38 bệnh nhân thỏa mãn Bảng 2: Tiền căn mổ mở cùng bên và tỷ lệ sạch sỏi<br /> các tiêu chuẩn nghiên cứu với kết quả như sau: Tiền căn Tỷ lệ sạch sỏi (%) Tổng<br /> Sạch sỏi Sót sỏi<br /> Đặc tính quần thể nghiên cứu Tiền căn mổ mở 42,9 57,1 100<br /> 1. Tuổi: trung bình là 49 ± 11,84 tuổi (19 - 75). Mổ lần đầu 70 30 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015<br /> <br /> Tổng 64,9 35,1 100 Ảnh hưởng của kích thước sỏi<br /> p = 0,36 Bảng 6: Kích thước sỏi và tỷ lệ sạch sỏi<br /> Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm mổ lần đầu cao hơn so Kích thước sỏi Tỷ lệ sạch sỏi (%) Tổng<br /> Sạch sỏi Sót sỏi<br /> với nhóm có tiền căn mổ mở (70% so với 42.9%).<br /> ≤ 3cm 66,7 33,3 100<br /> Ảnh hưởng của mức độ ứ nước > 3cm 53,6 36,4 100<br /> Bảng 3: Mức độ ứ nước và Tỷ lệ sạch sỏi Tổng 64,9 35,1 100<br /> <br /> Mức độ ứ nước Tỷ lệ sạch sỏi (%) Tổng p = 0,9<br /> <br /> Sạch sỏi Sót sỏi Kích thước sỏi ảnh hưởng không rõ ràng lên<br /> tỷ lệ sạch sỏi.<br /> Không ứ nước 33,3 66,7 100<br /> Ứ nước độ 1 63,6 36,4 100 Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hgb và thời<br /> Ứ nước độ 2 75 25 100<br /> gian phẫu thuật<br /> Ứ nước độ 3 54,5 45,5 100<br /> Có sự tương quan thuận giữa mức độ sụt<br /> giảm Hgb sau mổ và thời gian phẫu thuật (R =<br /> Tổng 64,9 35,1 100<br /> 0,407) và sự tương quan này có ý nghĩa thống kê<br /> p = 0,54<br /> (p < 0,05). Trong phép kiểm này trị số R thuộc<br /> Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm không ứ nước thấp khoảng 0,3 ≤ R ≤ 0,5 nên mức độ quan hệ ở mức<br /> hơn các nhóm còn lại (33,3% so với 63,6%, 75% trung bình.<br /> và 54,5%).<br /> Ảnh hưởng của vị trí phân nhánh<br /> Bảng 4: Vị trí phân nhánh và tỷ lệ sạch sỏi<br /> Vị trí phân Tỷ lệ sạch sỏi (%) Tổng<br /> nhánh Sạch sỏi Sót sỏi<br /> Nhóm đài trên 60 40 100<br /> Nhóm đài 65,6 34,4 100<br /> dưới<br /> Tổng 64,9 35,1 100<br /> p=1<br /> Vị trí phân nhánh ảnh hưởng không rõ ràng<br /> lên tỷ lệ sạch sỏi.<br /> Ảnh hưởng của góc phân nhánh<br /> Bảng 5: Góc phân nhánh vào đài dưới và tỷ lệ sạch sỏi Biểu đồ 1: Sự phân bố độ sụt giảm Hgb quanh đường<br /> Góc phân Tỷ lệ sạch sỏi (%) Tổng thẳng hồi quy (r2 = 0.165)<br /> nhánh<br /> Sạch sỏi Sót sỏi<br /> BÀN LUẬN<br /> Góc tù 92,9 7,1 100<br /> Tỷ lệ sạch sỏi lần đầu đạt được trong nghiên<br /> Góc nhọn 44,4 55,6 100<br /> cứu của chúng tôi là 64,9%, nghiên cứu sử dụng<br /> Tổng 65,6* 37,5 100<br /> một nguồn năng lượng tán sỏi duy nhất là siêu<br /> p < 0,01 âm với một đường vào từ đài dưới. Sau khi xét<br /> *: Tỷ lệ sạch sỏi của đài dưới các yếu tố ảnh hưởng, chúng tôi ghi nhận các<br /> Góc phân nhánh có ảnh hưởng rõ ràng lên tỷ yếu tố tiền căn mổ mở cùng bên, mức độ ứ nước<br /> lệ sạch sỏi ở đài dưới. Tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm góc của thận, vị trí phân nhánh của sỏi, kích thước<br /> tù cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm góc sỏi không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê lên tỷ<br /> lệ sạch sỏi với p lần lượt là 0,36; 0,54; 1; 0,9.<br /> nhọn (92,9% so với 44,4%).<br /> <br /> <br /> 20<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Ngoài ra, chúng tôi xét đến một số vấn đề khác cải thiện tỷ lệ sạch sỏi tuy nhiên có thể làm gia<br /> có ảnh hưởng lên hiệu quả tán sỏi như đường tăng số lượng biến chứng, loạt 27 trường hợp sử<br /> vào thận, năng lượng tán sỏi, góc phân nhánh, dụng 2 đường vào của tác giả Lê Sĩ Trung có 3<br /> thời gian mổ, mức độ sụt giảm Hemoglobin sau trường hợp thủng đại tràng chiếm 11,1%(6).<br /> mổ sẽ được phân tích dưới đây. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng một đường<br /> Vấn đề đường vào thận và năng lượng tán vào từ đài dưới và năng lượng tán siêu âm có bộ<br /> sỏi: Thực tế lâm sàng cho thấy nếu như đường phận hút nước ngược với các ưu điểm: sỏi có<br /> vào từ đài dưới an toàn, dễ thực hiện hơn thì khuynh hướng bám sát đầu tán trong khi tán sỏi,<br /> đường vào từ đài trên hoặc nhiều đường vào đòi ít giải phóng các mảnh sỏi bị phân tán vào các vị<br /> hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và biến trí khác như đầu tán xung hơi nên cũng thích<br /> chứng có thể cao hơn. Phối hợp với nguồn năng hợp với các vị trí tán có khuynh hướng "với"<br /> lượng tán phù hợp có thể giúp nâng cao hiệu amplaz như đài trên, ít gây san chấn chủ mô<br /> quả của phẫu thuật với đường vào đơn giản hơn. thận với tỷ lệ chảy máu phải truyền máu thấp là<br /> Qua bảng so sánh cho thấy khi kết hợp với 5,4%. Tuy nhiên do sử dụng đầu tán cứng nên<br /> nguồn năng lượng tốt và linh động như chúng tôi ghi nhận một trường hợp rách bể thận<br /> holmium YAG laser hoặc kết hợp máy nội soi khi cố gắng thao tác chiếm 2,7%. Theo nhận định<br /> niệu quản mềm (URS), chỉ một đường vào thận của chúng tôi, để nâng cao hiệu quả, một nguồn<br /> thích hợp cũng cho hiệu quả sạch sỏi rất cao, năng lượng tán sỏi bổ sung nên được sử dụng<br /> sạch sỏi từ 71,4% đến 95%(14,7). Khi sử dụng bên cạnh máy tán sỏi siêu âm hiện có, lý tưởng<br /> nguồn năng lượng tán sỏi cứng như siêu âm trong trường hợp này là máy soi thận mềm và<br /> hoặc sung hơi, tăng số lượng đường vào có thể năng lượng laser.<br /> Bảng 7: Đường vào thận và năng lượng tán sỏi của các nghiên cứu<br /> Tác giả Số BN Loại sỏi Đường vào thận Năng lượng tán sỏi Sạch sỏi*<br /> Wong và Leveillee, 2002 52 San hô toàn phần, 67 mm Đài trên Máy soi thận mềm, 95%<br /> holmium YAG laser<br /> 2<br /> Marguet, 2005 9 San hô, 666 mm Một đường hầm Phối hợp URS 71,4%<br /> Lê Sĩ Trung, 2012 280 San hô, 55,6 mm Đài dưới; Hai đường hầm: Xung hơi, Siêu âm 75,4%<br /> đài dưới + đài giữa<br /> Nghiên cứu này, 2014 38 Bán san hô, 32,3 mm Đài dưới Siêu âm 64,9%<br /> *: Tỷ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu tiên dưới: tác giả Sampaio và cs(12) kết luận khi góc<br /> Yếu tố góc phân nhánh này là nhọn sẽ cho tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn là 34%<br /> so với 66% khi tán sỏi ngoài cơ thể với p