intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đánh giá hiệu quả sớm của phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu trong điều trị đau bìu mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST
Báo xấu
3
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đau bìu mạn tính là một trong những cơn đau phổ biến của hệ niệu khiến bệnh nhân đến khám và điều trị. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả sớm của phương pháp phẫu cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu trong điều trị đau tinh bìu mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả sớm của phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu trong điều trị đau bìu mạn tính

  1. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH THỪNG TINH VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU BÌU MẠN TÍNH Lê Anh Tuấn1,2, Phạm Văn Hảo1, Đặng Quang Tuấn1, Mai Bá Tiến Dũng1,2, Vũ Lê Chuyên2,3 TÓM TẮT 18 sau khi điều trị. Đa số bệnh nhân (72,4%) hài Đặt vấn đề: Đau bìu mạn tính là một trong lòng với kết quả điều trị. 01 trường hợp bị nhiễm những cơn đau phổ biến của hệ niệu khiến bệnh trùng vết thương nhẹ, 01 trường hợp bị chảy máu nhân đến khám và điều trị. Nghiên cứu nhằm vết mổvà 02 trường hợp bị tê và nóng ở vùng bẹn đánh giá hiệu quả sớm của phương pháp phẫu cắt sau phẫu thuật. Không có trường hợp teo tinh thần kinh thừng tinh vi phẫu trong điều trị đau hoàn hay tràn dịch tinh mạc. tinh bìu mạn tính. Kết luận: Cắt thần kinh dây tinh hoàn là Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu phương pháp hiệu quả trong điều trị đau bìu mạn mô tả. Tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tính. thần kinh vi phẫu để điều trị đau bìu mạn tính sau Từ khóa: đau bìu mạn tính, cắt thần kinh khi thất bại các phương pháp điều trị khác, tại thừng tinh vi phẫu. Khoa Nam học, Bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2022 đến 31/12/2022. SUMMARY Kết quả: Cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu EARLY RESULTS OF được thực hiện trên 29 bệnh nhân đau bìu mạn MICROSURGICAL DENERVATION tính với tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,3 OF THE SPERMATIC CORD FOR ± 7,9. Thời gian theo dõi trung bình là 8,0 ± 3,7 CHRONIC SCROTAL PAIN tháng. 14 trường hợp được điều trị đau bìu sau Objective: Chronic scrotal pain is one of the phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh, 05 trường hợp common pain of the urinary system that causes đau bìu sau chấn thương và 10 trường hợp đau patients to come for examination and treatment. bìu hậu viêm tinh hoàn. Sau phẫu thuật 05 The study aimed to evaluate the early (17,3%) tinh hoàn hoàn toàn không đau, 19 effectiveness of microsurgical denervation of the (65,5%) tinh hoàn giảm đau một phần và 04 spermatic cord (MDSC) for chronic scrotum (17,3%) tinh hoàn không thay đổi cảm giác đau pain. Patients and Methods: A descriptive prospective study. All patients choosing 1 Bệnh viện Bình Dân microsurgical denervation of the spermatic cord 2 Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch for chronic orchialgia after previous treatments 3 Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM failed, admitted at deparment of Andrology, Binh Chịu trách nhiệm chính: Lê Anh Tuấn Dan hospital from January 1st 2022 to December SĐT: 0938489757 31st 2022. Email: tuanledr@gmail.com Results: Microsurgical denervation of the Ngày nhận bài: 10/05/2023 spermatic cord was was performed in 29 patients Ngày phản biện khoa học: 25/05/2023 with chronic scrotal pain with the mean age of Ngày duyệt bài: 21/06/2023 144
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 the patients 28.3 ± 7.9. The mean follow-up time trên 100.000 nam giới từ 25 đến 85 tuổi mỗi was 8.0 ± 3.7 months. 14 cases were treated for năm4. scrotal pain after varicocele surgery, 05 cases of Rất tiếc là cho đến hiện nay vẫn không có scrotal pain after trauma and 10 cases of scrotal phát đồ hướng dẫn điều trị ĐBMT cụ thể pain after orchitis. After surgery 05 (17.3%) mặc dù Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) testicles are completely painless, 19 (65.5%) đã đưa ĐBMT vào một phần trong các testicles have partial pain relief and 04 (17.3%) hướng dẫn điều trị đau vùng chậu. Điều trị testicles have no change in pain sensation after ĐBMT phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể hoặc treatment . The majority of patients (72.4%) were nguyên nhân. Bệnh nhân cần được hỏi kỹ về satisfied with the treatment results. 01 case had a bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm (máu và mild wound infection, 01 case had bleeding from nước tiểu), hình ảnh học và các xét nghiệm the incision and 02 cases of numbness and heat cụ thể nhằm phát hiện các dấu hiệu tình trạng in the groin area after surgery. There were no viêm cơ quan sinh dục, bướu tuyến tiền liệt, cases of testicular atrophy or hydrocele.. tinh hoàn Conclusion: Microsurgical denervation of ĐBMT có nhiều nguyên nhân. Tuy spermatic cord was an effective treatment for nhiên, theo Davis (3), ngay cả với các công treatment of Chronic scrotal pain. cụ chẩn đoán hiện đại, ít nhất 25% các Keywords: Chronic scrotal pain, trường hợp ĐBMT không có nguyên nhân rõ Microsurgical denervation of the spermatic cord ràng. Điều này làm cho việc điều trị trở nên khó khăn. Điều trị ĐBMT thường bắt đầu I. ĐẶT VẤN ĐỀ bằng điều trị nội khoa, tâm lý trị liệu, vật lý Đau bìu mạn tính (ĐBMT) là một cơn trị liệu và chỉ áp dụng phẫu thuật khi các đau tiết niệu phổ biến và cản trở hoạt động phương pháp điều trị trước đó đã thất bại. hàng ngày của nam giới. ĐBMT được định Trong số các phương pháp phẫu thuật được nghĩa là cơn đau vùng bìu, từng cơn hoặc áp dụng đến nay, cắt thần kinh thừng tinh vi liên tục, một bên hoặc hai bên, kéo dài trong phẫu (CTKTTVP) là một lựa chọn mới cho hơn 3 tháng gây trở ngại đáng kể đến sinh bệnh nhân đã thất bại với tất cả các phương hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Định nghĩa pháp điều trị khác4. Tại Khoa Nam học Bệnh của ĐBMT được nêu ra bởi tác giả Davis và viện Bình Dân, chúng tôi đã tiếp nhận nhiều cộng sự vào năm 1990 khi tiến hành một trường hợp bệnh nhân trở lại với đau bìu nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân đến không thay đổi mặc dù đã được điều trị triệt phòng khám với cơn đau bìu kéo dài ít nhất 3 để nguyên nhân hoặc đã trải qua phẫu thuật tháng3. Định nghĩa trên phù hợp với định giãn tĩnh mạch tinh trước đó. Do đó, chúng nghĩa chung của đau mạn tính (cơn đau tôi quyết định tiến hành đề tài trên để đánh thường kéo dài 3–6 tháng). giá hiệu quả của phương pháp CTKTTVP Hiện tại có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ mắc đối với các trường hợp ĐBMT. ĐBMT trên thực tế. Tác giả Ciftci báo cáo rằng ĐBMT chiếm 4,75% lý do đến khám II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chuyên khoa tiết niệu của tất cả nam giới mỗi Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả năm2. Tỷ lệ ĐBMT thấp hơn trong một báo hồi cứu. Phương pháp thu thập dữ liệu: khảo cáo ở Thụy Sĩ là 350 đến 400 trường hợp sát trực tiếp bằng bệnh án được chuẩn bị 145
  3. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 trước. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân mắc hiển vi, dây thần kinh được bóc tách và cắt ĐBMT, kéo dài ít nhất 3 tháng và không bằng dao lạnh. Tất cả sợi cơ nâng bìu và cơ giảm sau điều trị bằng thuốc giảm đau không tinh thừng tinh đều bị cắt. Cắt tĩnh mạch tinh steroid, đồng ý phẫu thuật cắt thần kinh giãn nếu có trong quá trình bóc tách. Bảo tồn thừng tinh vi phẫu Khoa Nam học, Bệnh viện động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch và ống Bình Dân từ 01/01/2022 đến 31/12/2022. dẫn tinh sau khi lột các mô xung quanh ống Quy trình chọn đối tượng nghiên cứu: dẫn tinh và động mạch. Khâu đóng vết mổ, Bệnh nhân bị ĐBMT đã thất bại với các liệu bệnh nhân có thể xuất viện vào ngày hôm pháp khác hoặc không thể tìm được nguyên sau. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nhân sẽ được khám bệnh, điều trị và theo dõi dây thần kinh vi phẫu mỗi 3 tháng qua thang tại Khoa Nam học Bệnh viện Bình Dân. điểm đau, thăm khám, siêu âm bẹn bìu. Bệnh nhân sẽ được khám và tiến hành các Phân tích thống kê được thực hiện bằng xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân hiện phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản tại của đau bìu hoặc các nguyên nhân tái phát 26.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Thống sau khi điều trị trước đó, chẳng hạn như giãn kê mô tả được sử dụng để tóm tắt dữ liệu, tĩnh mạch tinh, viêm tinh hoàn,... Kỹ thuật bao gồm phương tiện và độ lệch chuẩn cho phẫu thuật cắt dây thần kinh thừng kinh vi các biến liên tục và tỷ lệ phần trăm cho các phẫu (Hình 1): Bệnh nhân nằm ngữa, vô cảm biến phân loại. Giá trị P hai phía nhỏ hơn bằng tê tủy sống hoặc mê toàn diện. Da được 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. cắt dọc theo đường phân giác bẹn. Dưới kính Hình 1: Cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu trong nghiên cứu (CTKTTVP) III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhân đều được điều trị bằng nội khoa trước Tổng cộng có 29 bệnh nhân tham gia đó trong khoảng thời gian trên 3 tháng và nghiên cứu, với 29 tinh hoàn được điều trị vì bệnh nhân không đồng ý tiếp tục điều trị nội đau từ ngày 01/01/2022 đến 31/12/2022 khoa khi thực hiện phẫu thuật cắt thần kinh Tuổi trung bình của các bệnh nhân là thừng tinh vi phẫu nhằm giảm đau bìu mạn. 28,3 ± 7,9. Thời gian theo dõi trung bình sau Trong mẫu nghiên cứu có 14 bệnh nhân phẫu thuật là 8,0 ± 3,7 tháng. Tất cả bệnh trước đó đã thất bại trong việc điều trị đau 146
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 bìu bằng thắt tĩnh mạch bìu giãn, với thời Mặc dù những phương pháp này hiệu quả gian theo dõi sau mổ từ 7 đến 26 tháng, và trong việc giảm đau, nhưng lại để lại sự trầm 10 bệnh nhân có tiền căn đau sau viêm tinh trọng về tâm lý (cắt tinh hoàn, phẩu thuật cắt hoàn trước đó, 5 bệnh nhân đau sau chấn mào tinh hoàn) hoặc dẫn đến rối loạn tình thương vùng bẹn bìu. dục (cắt tinh hoàn), vô sinh (phẩu thuật cắt Kết quả phẫu thuật giúp giảm đau bìu lên mào tinh, cắt tinh hoàn) ... Vì những lý do đến 82,7% (24/29) (so với trước phẫu thuật). này, những phương pháp này không được áp Trong đó, 17,3% (5/29) bệnh nhân được điều dụng rộng rãi. trị đã không còn đau sau phẫu thuật, giảm CTKTTVP được mô tả lần đầu tiên vào đau hoàn toàn, 65,5% (19/29) bệnh nhân đã năm 1978 bởi các tác giả Devine và được điều trị giảm đau đáng kể với mức độ Schellhammer trên 02 trường hợp ĐBMT4. giảm đau trên thang điểm đau >50 % trước CTKTTVP dần phát triển và đem lại những phẫu thuật. Chỉ có 17,3% bệnh nhân không kết quả đáng khích lệ. CTKTTVP là một lựa có sự thay đổi đau so với trước phẫu thuật. chọn điều trị tiềm năng đã cho thấy kết quả Tỷ lệ thành công giảm đau cao (88,9%) ở đầy hứa hẹn ở một số bệnh nhân. Nghiên cứu nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật giãn tĩnh của chúng tôi nhằm đánh giá hiệu quả và độ mạch tinh so với những bệnh nhân không an toàn của thủ thuật này đối với những bệnh được phẫu thuật (53,8%) (nhóm hậu viêm nhân bị ĐBMT đã thất bại trong các phương tinh hoàn và nhóm sau chấn thương. pháp điều trị trước đó. Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân với kết quả CTKTTVP là một kỹ thuật tương đối mới phẫu thuật là 72,4% (21/29). Đối với các để điều trị chứng ĐBMT. Trong nghiên cứu biến chứng của phẫu thuật cắt thần kinh tỷ lệ giảm đau sau phẫu thuật lên đến 82,7%. thừng tinh: có 01 trường hợp nhiễm trùng vết So sánh với các tác giả khác, chúng tôi nhận mổ (3,4%), 01 trường hợp chảy máu tại vết thấy rằng mặc dù có sự khác biệt về tỷ lệ mổ sau phẫu thuật (3,4%), và 02 trường hợp giảm đau hoàn toàn và giảm đau một phần tê và cảm giác nóng ở khu vực da tương ứng (có thể giải thích bởi sự khác biệt trong đánh sau phẫu thuật (6,8%). Không có trường hợp giá mức độ đau cho mỗi bệnh nhân), tổng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch tinh mạc sau của hai tỷ lệ này khá tương đồng và tỷ lệ thất phẫu thuật. bại của phẫu thuật CTKTTVP là thấp (17,3%). IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ĐBMT ảnh hưởng đáng kể đến chất CTKTTVPcó thể là một lựa chọn điều trị lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là hiệu quả cho những bệnh nhân bị ĐBMT đã những người đã thất bại trong nhiều liệu thất bại trong các phương pháp điều trị bảo pháp với các phương pháp khác nhau. Trong tồn. Tỷ lệ thành công của chúng tôi là 78,9% nhiều trường hợp, bệnh nhân sau đó tìm đến (giảm hoàn toàn và một phần) tương tự như phẫu thuật loại cắt bỏ tinh hoàn với chỉ mục tỷ lệ được báo cáo trong các nghiên cứu đích giảm đau. trước đây2,3. 147
  5. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC HỘI NGHỊ HUNA NĂM 2023 Bảng 1: Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh bìu mạn tính Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh bìu mạn tính Số lượng Số tháng Hiệu quả điều trị (%) Tác giả tinh hoàn theo dõi Hết đau Giảm đau Không đổi Devine và chellhammer(4) 2 # 2 2 (100) 0 Ahmed(1) 17 # 13 (76) 4 (24) 0 Heidenreich(6) 35 31,5 34 (96) 1 (4) 0 Strom và Levine (8) 95 20,3 67 (71) 17 (17) 11 (12) Nghiên cứu của chúng tôi 29 8,0 ± 3,7 5(17,3%) 19(65,5%) 5(17,3) Khi so sánh với các phương pháp điều trị thủ thuật đều có tỷ lệ thành công và biến đau bìu tính khác, chẳng hạn như phong bế chứng tương tự nhau, nhưng cắt dây thần thần kinh, điều trị nội và liệu pháp tâm lý, kinh vi phẫu có thời gian nằm viện và hồi việc cắt bỏ dây thần kinh bằng vi phẫu thuật phục ngắn hơn2. Những phát hiện này cho dường như có tỷ lệ thành công cao hơn và thấy rằng việc cắt bỏ dây thần kinh bằng vi thời gian giảm đau lâu hơn. Ví dụ, một phẫu có thể là một lựa chọn điều trị đầy hứa nghiên cứu tổng hợp và phân tích 23 nghiên hẹn cho chứng đau bìu mạn tính, đặc biệt đối cứu về hiệu quả của phong bế thần kinh đối với những bệnh nhân đã thất bại với các với bệnh lý đau bìu mạn tính đã báo cáo tỷ phương pháp điều trị khác. lệ thành công là 52,6%3. Tuy nhiên, cần lưu Sự thành công của CTKTTVPcó thể bị ý rằng việc so sánh trực tiếp giữa các phương ảnh hưởng bởi một số yếu tố. Những bệnh pháp điều trị khác nhau là khó khăn do sự nhân đã được phẫu thuật cắt giãn tĩnh mạch khác biệt trong lựa chọn bệnh nhân, phương vi phẫu trước đó có tỷ lệ thành công giảm pháp và kết quả đo lường. đau cao hơn (88,9%) so với những bệnh nhân Kết quả của việc cắt thần kinh bằng không được phẫu thuật (53,8%). Bệnh nhân phương pháp vi phẫu đã được so sánh với kết có tiền sử viêm tinh hoàn trước hoặc chấn quả của các phương pháp điều trị đau bìu thương trước đó có tỷ lệ thành công thấp mạn tính khác trong một số nghiên cứu. Ví hơn. Điều này có thể là do tình trạng viêm dụ, một phân tích tổng hợp của 14 nghiên mạn tính và xơ hóa dẫn đến chèn ép dây thần cứu cho thấy cắt thần kinh thừng tinh vi phẫu kinh có thể nhiều hơn so với phản ứng đau có tỷ lệ thành công cao hơn (được định nghĩa của giãn tĩnh mạch tinh. Đau do hậu viêm là giảm đau >50%) so với phong bế thần tinh hoàn và chấn thương có thể khó giải kinh, thuốc và tâm lý trị liệu, với tỷ lệ thành quyết hơn bằng CTKTTVP. công gộp là 75% (KTC 95%, 65-83%) và Cùng với tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân thời gian giảm đau trung bình là 24 tháng cao sau phẫu thuật lên đến 72,4%. Các biến (95% CI, 12-36 tháng)7. Tuy nhiên, các tác chứng của CTKTTVP nhẹ và thoáng qua, giả lưu ý rằng chất lượng bằng chứng thấp do bao gồm nhiễm trùng vết thương, tụ máu và tính không đồng nhất của các nghiên cứu và dị cảm. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối nhận biến chứng nặng như teo hoặc mất tinh chứng. Một nghiên cứu khác so sánh cắt thần hoàn. Các nghiên cứu khác đã báo cáo những kinh thừng tinh vi phẫu với phẫu thuật cắt bỏ rủi ro tương tự, bao gồm teo tinh hoàn, tràn tĩnh mạch thừng tinh nội soi cho thấy cả hai dịch tinh mạc và tái phát cơn đau (3,4). 148
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Những rủi ro này nhấn mạnh tầm quan trọng testicular pain and the role of nerve stripping của việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và kỹ (denervation) of the spermatic cord in its thuật phẫu thuật để giảm thiểu các tác dụng management. Br J Urol 79: 269. phụ. Điều này phù hợp với các báo cáo trước 2. Cadeddu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore đây cho thấy CTKTTVPlà một phẫu thuâth RG, Kavoussi LR and Jarrett TW (1999). an toàn với tỷ lệ tái phát thấp và ít biến Laparoscopic testicular denervation for chứng sau phẫu thuật (13,7%) trong nghiên chronic denervation. J Urol 162: 733. cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng 3. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD CTKTTVP là một phương án hiệu quả và an and Mebust WK (1990). Analysis and toàn trong điều trị ĐBMT. management of chronic testicular pain. J Kích thước mẫu nhỏ và thiết kế hồi cứu Urol, 143: 936-939. của nghiên cứu của chúng tôi là những hạn 4. Devine CJ and Schellhammer PF (1978). chế cần được tính đến khi diễn giải kết quả. The use of microsurgical denervation of the Nghiên cứu trong tương lai nên bao gồm các spermatic cord for orchialgia. Trans Am nghiên cứu triển vọng lớn hơn với thời gian Assoc Genitourin Surg 70: 149. theo dõi dài hơn và các thử nghiệm ngẫu 5. Ducic I and Dellon AL (2004). Testicular nhiên có kiểm soát để xác nhận những phát pain after inguinal hernia repair: an approach hiện của chúng tôi. Ngoài ra, các nghiên cứu to resection of the genital branch of the trong tương lai nên điều tra các cơ chế hoạt genitofemoral nerve. J Am Coll Surg 198: động của vi phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh, 181. chẳng hạn như tác dụng của nó đối với sự 6. Heidenreich A, Olbert P and Engelmann nhạy cảm trung tâm và tính dẫn truyền thần UH (2002). Management of chronic testalgia kinh, và khám phá việc sử dụng các liệu by microsurgical testicular denervation. Eur pháp bổ trợ, chẳng hạn như phối hợp thuốc Urol 41: 392. đồng thời nhằm tăng hiệu quả giảm đau ở các 8. Strom K.H. and Levine L.A (2008). bệnh nhân Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results V. KẾT LUẬN from a single center. J urol 180(3): 949-953. Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh là 9. West AF, Leung HY and Powel PH (2000). một phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến Epididymectomy is an effective treatment for chứng và nên được thực hiện trong điều trị scrotal pain after vasectomy. BJU Int 85: đau tinh hoàn mạn tính mà khi các biện pháp 1097. điều trị khác đều thất bại. 10. Yamamoto M, Katsuno S and Miyake K (1995). Management of chronic orchialgia of TÀI LIỆU THAM KHẢO unknown etiology. Int J Urol 2: 47. 1. Ahmed I, Rasheed S, White C and Shaikh NA (1997). The incidence of post-vasectomy 149
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
5=>2