Đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH<br /> TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH<br /> Hà Nguyễn Y Khuê*, Huỳnh Thị Hoài Thu*, Trần Hoàng Tiên*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mở đầu: Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm (IV) sang đường uống (PO) là hoạt động trong<br /> chương trình giám sát sử dụng kháng sinh và đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn và tiết kiệm<br /> chi phí. Do đó chúng tôi xây dựng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh và tiến hành nghiên<br /> cứu đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi này.<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh với các<br /> mục tiêu: so sánh tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh từ IV sang PO; thời gian điều trị<br /> kháng sinh IV và PO; thời gian nằm viện; chi phí kháng sinh trước và sau can thiệp.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai đoạn trước can thiệp (01/06 -<br /> 15/07/2017) và sau can thiệp (01/01 – 30/06/2018) tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.<br /> Hồ Chí Minh. Hình thức can thiệp: ban hành và hướng dẫn áp dụng chuyển đổi kháng sinh từ đường<br /> tiêm sang đường uống; can thiệp trực tiếp của dược sĩ trên hồ sơ bệnh án điện tử ở những trường hợp<br /> đủ tiêu chuẩn chuyển đổi. Tiêu chuẩn chọn mẫu là những trường hợp viêm phổi cộng đồng hoặc viêm<br /> phế quản cấp có nhiễm khuẩn, có sử dụng kháng sinh trong danh mục được phép chuyển đổi. Bệnh<br /> nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu không đủ các tiêu chuẩn chuyển đổi từ IV sang PO. Tiêu chuẩn<br /> chuyển đổi đường dùng kháng sinh dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Số liệu được thống kê mô tả bằng<br /> phần mềm SPSS 22.0.<br /> Kết quả: Số lượng bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn và loại mẫu ở hai giai đoạn lần lượt là 20 và<br /> 67. Tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh từ IV sang PO trước và sau can thiệp lần lượt là<br /> 5% và 40,3%, p < 0,001. Tỷ lệ về thời gian điều trị kháng sinh (IV:PO) trước can thiệp là (63,1% :<br /> 36,9%) so với sau can thiệp (52,1% : 47,9%), p = 0,002. Thời gian nằm viện (ngày) trước và sau can<br /> thiệp lần lượt là 9,3 ± 2,7 và 7,5 ± 2,8, p = 0,014. Chi phí kháng sinh IV (1.000 VNĐ) trước can thiệp<br /> là 2,508 ± 1,597 so với sau can thiệp là 2,781 ± 1,537, p = 0,492.<br /> Kết luận: Áp dụng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ IV sang PO giúp tăng tỷ lệ<br /> chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh, giảm tỷ lệ về thời gian điều trị kháng sinh (IV : PO) và thời<br /> gian nằm viện.<br /> Từ khóa: chuyển đổi kháng sinh, đường tiêm, đường uống, thời gian điều trị, chi phí điều trị,<br /> thời gian nằm viện<br /> <br /> <br /> *<br /> Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> **<br /> Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@ump.edu.vn<br /> <br /> <br /> <br /> 170 Chuyên Đề Dược<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES OF EARLY SWITCHING FROM INTRAVENOUS TO ORAL ANTIBIOTICS<br /> AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY<br /> Ha Nguyen Y Khue, Huynh Thi Hoai Thu, Tran Hoang Tien, Dang Nguyen Doan Trang<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 170 – 177<br /> <br /> Introduction: Switching from intravenous (IV) to oral (PO) antibiotics is one of the activities in the<br /> antimicrobial stewardship programs and is proven as an effective, safe and cost-saving solution. Hence, we<br /> developed the protocol of early switching from IV to PO and then studied the effectiveness of applying the protocol.<br /> Objectives: To access the effectiveness of early switching antibiotics from IV to PO with these specific<br /> objectives: comparing the ratio of switching, duration of IV and PO antibiotics use, length of hospital stay<br /> and antibiotics cost before and after intervention.<br /> Methods: We conducted a cross-sectional study at Respiratory Department, University Medical<br /> Center Ho Chi Minh city comparing outcomes before (01/06 - 15/07/2017) and after intervention (01/01 –<br /> 30/06/2018). Types of intervention included establishing and applying switching antibiotics guideline,<br /> clinical pharmacists’ direct intervention on eligible cases. Inclusion criteria included patients with<br /> community-acquired pneumonia or acute bacterial bronchitis using antibiotics accepted for IV to PO<br /> conversion. Patients were excluded from the study if they did not meet the criteria for conversion from IV to<br /> PO based on the guidance of the Ministry of Health. Data was analyzed using SPSS 22.0.<br /> Results: Twenty and sixty seven patients meeting inclusion criteria before and after intervention<br /> respectively were included into the study. The ratio of early switching antibiotics from IV to PO before<br /> and after intervention was 5% vs 40.3%, respectively (p < 0.001). The ratio of IV:PO duration was<br /> 63.1% : 36.9% (before intervention) vs 52.1% : 47.9% (after intervention), p = 0.002. Length of<br /> hospital stay (days) was 9.3 ± 2.7 vs 7.5 ± 2.8, respectively (p = 0.014). Cost of antibiotics (1000 VND) is<br /> 2.508 ± 1.597 vs 2.781 ± 1.537, p = 0.492.<br /> Conclusions: Applying early switching from intravenous to oral antibiotics guideline helped to<br /> increase the ratio of switching, to reduce the ratio of IV:PO duration and length of hospital stay.<br /> Key words: Switching antibiotics, IV, PO, duration of treatment, cost of antibiotics, length of hospital stay<br /> ĐẶTVẤNĐỀ lệ tử vong tại bệnh viện trước và sau khi áp<br /> dụng chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh<br /> Sử dụng kháng sinh hợp lý là một yếu tố không khác biệt. Hơn nữa, việc chuyển đổi<br /> then chốt nhằm mang lại hiệu quả điều trị và sớm đường dùng kháng sinh giúp mang lại<br /> an toàn cho bệnh nhân và cộng đồng, đặc biệt nhiều lợi ích như giảm các tác dụng phụ liên<br /> trong thời đại đề kháng kháng sinh ngày càng quan đến đường tiêm như nhiễm khuẩn liên<br /> gia tăng. Để đạt được mục tiêu đó, mỗi cơ sở y quan catheter, viêm tĩnh mạch, các phản ứng<br /> tế phải xây dựng chương trình giám sát sử liên quan đến tiêm truyền, giảm các sai sót<br /> dụng kháng sinh. Một trong những hoạt động liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêm<br /> của chương trình này là hướng dẫn chuyển truyền(3). Ngoài ra, chi phí điều trị kháng sinh,<br /> đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm chi phí chăm sóc y tế và chi phí giường bệnh<br /> sang đường uống. Chương trình này trên thế<br /> giảm do người bệnh được chuyển sang kháng<br /> giới đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn sinh đường uống và được xuất viện sớm hơn.<br /> và tiết kiệm chi phí(4,6,7-10). Tỷ lệ tái sử dụng Hiện tại, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ<br /> kháng sinh đường tiêm, tỷ lệ tái nhập viện, tỷ Chí Minh chưa có hướng dẫn chuyển đổi sớm<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Dược 171<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> đường dùng kháng sinh. Do đó, chúng tôi xây - In hướng dẫn chuyển đổi và đặt tại<br /> dựng hướng dẫn chuyển đổi, sau đó tiến hành phòng khám của bác sĩ.<br /> nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp<br /> - Can thiệp trực tiếp của dược sĩ bằng cách<br /> dụng hướng dẫn này.<br /> ghi chú yêu cầu chuyển đổi trên hồ sơ bệnh án<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU điện tử tại thời điểm mà bệnh nhân đủ tiêu<br /> Đối tượng nghiên cứu: chuẩn chuyển đổi, và yêu cầu bác sĩ phản hồi<br /> có/không đồng ý chuyển đổi. Nếu không đồng<br /> Hồ sơ bệnh án bệnh nhân viêm phổi cộng<br /> ý chuyển đổi, bác sĩ cần ghi rõ lý do.<br /> đồng, viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn tại<br /> Khoa Hô hấp. Tiêu chuẩn chuyển đổi đường dùng kháng sinh<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chuyển đổi kháng sinh<br /> đường tiêm sang đường uống nếu không có<br /> Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng hoặc<br /> tiêu chí nào trong 5 tiêu chí dưới đây:<br /> viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn, có sử<br /> dụng kháng sinh đường tiêm thuộc một trong Bảng 1: Tiêu chí chuyển đổi kháng sinh từ đường<br /> các loại sau: ampicillin, amoxicillin, ceftriaxon, tiêm sang đường uống(1)<br /> cefotaxim, ceftazidim, ciprofloxacin, TT Tiêu chí<br /> 1 Đường uống bị hạn chế.<br /> levofloxacin, clarithromycin, moxifloxacin,<br /> 2 Còn ít nhất 2 triệu chứng:  38oC hoặc < 36oC, nhịp<br /> clindamycin, metronidazol, linezolid. tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, bạch cầu ><br /> ^9 ^9<br /> 12.10 /L hoặc < 4.10 /L.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> 3 Triệu chứng lâm sàng xấu đi.<br /> Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chuyển 4 Một số loại nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim, nhiễm<br /> đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe<br /> não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu.<br /> sang đường uống.<br /> 5 Thuốc đường uống phù hợp không có sẵn.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ<br /> Cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai đoạn trước đường tiêm sang đường uống được đánh giá<br /> và sau can thiệp. là hợp lý khi kháng sinh được chuyển sang<br /> Giai đoạn 1: trước can thiệp, từ 01/06/2017 đường uống ngay tại thời điểm thỏa tất cả các<br /> đến 15/07/2017. tiêu chí chuyển đổi.<br /> Phân tích số liệu<br /> Giai đoạn 2: sau can thiệp, từ 01/01/2018<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 22.0. Dùng<br /> đến 30/06/2018.<br /> thống kê mô tả để trình bày các dữ liệu. Dùng<br /> Hình thức can thiệp: phép kiểm t-test để so sánh hai trung bình nếu<br /> - Xây dựng hướng dẫn chuyển đổi đường phân phối chuẩn, Wilcoxon Rank Sum test nếu<br /> dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường phân phối không chuẩn. Dùng phép kiểm Chi<br /> uống dựa theo hướng dẫn chuyển đổi đường bình phương để so sánh hai tỷ lệ. Phép kiểm<br /> được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường<br /> uống của Bộ Y tế, Quyết định 772/QĐ-BYT KẾTQUẢNGHIÊNCỨU<br /> năm 2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh Các đặc điểm về tuổi, giới, loại nhiễm<br /> trong bệnh viện” .(1)<br /> khuẩn giữa hai giai đoạn tương tự nhau, được<br /> - Báo cáo trong sinh hoạt chuyên môn của trình bày trong bảng 2.<br /> Khoa Hô hấp.<br /> <br /> <br /> <br /> 172 Chuyên Đề Dược<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu<br /> Giai đoạn 1 Giai đoạn 2<br /> Tiêu chí p<br /> (n = 20) (n = 67)<br /> a<br /> Tuổi, mean ± SD 65,5 ± 21,7 69,6 ± 16,2 0,36<br /> + Nữ 11 (55%) 29 (43,3%)<br /> Giới, n (%) 0,34<br /> + Nam 9 (45%) 38 (56,7%)<br /> + Viêm phổi cộng đồng 19 (95%) 54 (80,6%)<br /> Loại nhiễm khuẩn, n (%) 0,13<br /> + Viêm phế quản có nhiễm khuẩn 1 (5%) 13 (19,4%)<br /> a Mean: trung bình, SD: độ lệch chuẩn<br /> Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu Trên nhóm bệnh nhân chuyển đổi phù hợp<br /> Bảng 3: Đặc điểm sử dụng kháng sinh đường tiêm - Ở giai đoạn 1, chỉ có 1 bệnh nhân được<br /> Kháng sinh IV Giai đoạn 1 Giai đoạn 2<br /> đánh giá là chuyển đổi phù hợp. Kháng sinh<br /> Moxifloxacin 4 (14,8%) 26 (32,9%)<br /> Levofloxacin 8 (29,6%) 6 (7,6%) đường tiêm sử dụng là ceftazidim, sau đó<br /> Ciprofloxacin 0 1 (1,3%) được chuyển sang kháng sinh levofloxacin<br /> Ceftriaxon 0 34 (43,0%)<br /> Ceftazidim 15 (55,6%) 11 (13,9%)<br /> đường uống. Chuyển đổi này được đánh giá<br /> Amoxicillin/acid clavulanic 0 1 (1,3%) là hợp lý.<br /> b b<br /> Tổng 27 79<br /> b<br /> - Ở giai đoạn 2, có 27 bệnh nhân được<br /> Số lượt kháng sinh sử dụng<br /> đánh giá là chuyển đổi phù hợp. Loại kháng<br /> Kháng sinh đường tiêm sử dụng với tỷ lệ<br /> cao nhất là ceftazidim (55,6%) ở giai đoạn 1 và sinh chuyển đổi được trình bày trong bảng 4.<br /> ceftriaxon (43,0%) ở giai đoạn 2.<br /> Bảng 4: Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống ở nhóm chuyển đổi phù hợp<br /> KS đường tiêm Kháng sinh PO Chuyển đúng kháng<br /> Tỷ lệ hợp lý<br /> Loại IV Số lượng Loại PO Số lượng sinh theo hướng dẫn<br /> c<br /> Moxifloxacin 12 Y<br /> Moxifloxacin 13 (48,2%) d 12 (92,3%)<br /> Levofloxacin 1 N<br /> Levofloxacin 3 (11,1%) Levofloxacin 3 Y 3 (100%)<br /> Amoxicillin/<br /> 5 N<br /> acid clavulanic<br /> Moxifloxacin 1 N<br /> Ceftriaxone 9 (33,3%) 1 (11,1%)<br /> Ceforipin 1 N<br /> Cefdinir 1 N<br /> Cefuroxim 1 Y<br /> Ceftazidime 1 (3,7%) Moxifloxacin 1 N 0 (0%)<br /> Amoxicillin/acid clavulanic 1 (3,7%) Azithromycin 1 N 0 (0%)<br /> c<br /> Y: phù hợp, dN: không phù hợp<br /> Kháng sinh đường tiêm sử dụng với tỷ lệ chuyển sang moxifloxacin đường uống), thấp<br /> cao nhất là moxifloxacin (48,2%), thấp nhất là nhất là ceftazidim và amoxicillin-acid<br /> ceftazidime và amoxicillin-acid clavulanic clavulanic (0%).<br /> (3,7%). Nếu xét đến tính hợp lý của loại kháng Hiệu quả của can thiệp<br /> sinh chuyển đổi, tỷ lệ chuyển đổi phù hợp Tỷ lệ chuyển đổi sớm kháng sinh IV sang<br /> theo khuyến cáo cao nhất ở nhóm sử dụng PO ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn 1, sự<br /> kháng sinh levofloxacin (100% phù hợp, khác biệt có ý nghĩa thống kê, 5% so với<br /> chuyển đổi sang levofloxacin đường uống), 40,3%, p < 0,001.<br /> tiếp đó là moxifloxacin (92,3% phù hợp,<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Dược 173<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời Thời gian nằm viện ở giai đoạn 2 thấp<br /> gian điều trị kháng sinh IV và tỷ lệ thời gian IV: hơn giai đoạn 1, cụ thể là 9,3 ± 2,7 (ngày) so<br /> PO ở giai đoạn 2 so với giai đoạn 1, trong đó với 7,5 ± 2,8 (ngày), sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thời gian điều trị kháng sinh IV ở giai đoạn 2 là thống kê, p = 0,014.<br /> 7 ngày và ở giai đoạn 1 là 8 ngày, p = 0,049, tỷ lệ Chi phí kháng sinh IV ở giai đoạn 1 và 2<br /> thời gian IV:PO ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,492.<br /> 63,1%: 36,9% và 52,1%: 47,9%, p = 0,002.<br /> Bảng 3: So sánh các tiêu chí về hiệu quả trước và sau can thiệp<br /> Tiêu chí Giai đoạn 1 (n=20) Giai đoạn 2 (n=67) p<br /> Tỷ lệ chuyển đổi, n (%) 1 (5%) 27 (40,3%) < 0,001<br /> Thời gian điều trị kháng sinh (ngày)<br /> e<br /> Thời gian IV, median (IQR) 8 (7 - 9) 7 (5 - 9) 0,049<br /> Thời gian PO, median (IQR) 6,5 (1,5 - 7) 7 (6 - 7) 0,021<br /> Tỷ lệ thời gian IV: PO, %: % 63,1%: 36,9% 52,1%: 47,9% 0,002<br /> Thời gian nằm viện (ngày), mean ± SD 9,3 ± 2,7 7,5 ± 2,8 0,014<br /> f<br /> Chí phí kháng sinh IV , mean ± SD 2.508 ± 1.597 2.781 ± 1.537 0,492<br /> e<br /> median: trung vị, IQR: khoảng tứ phân vị, fTính theo 1000 VNĐ<br /> BÀNLUẬN pneumoniae (50,6%). Thêm vào đó, tình hình<br /> đề kháng kháng sinh các chủng Streptococcus<br /> Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu pneumoniae được phân lập tại Việt Nam<br /> Trong nghiên cứu, tổng số hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu ANSORP 2012(2) như sau:<br /> được thu thập ở giai đoạn 1 là 20 và ở giai kháng erythromycin 80,7%, kháng<br /> đoạn 2 là 67. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở levofloxacin 0%, kháng moxifloxacin 0%,<br /> hai giai đoạn trước và sau can thiệp tương tự kháng ceftriaxon 1,8%. Do vậy, kháng sinh<br /> kinh nghiệm được lựa chọn là kháng sinh<br /> nhau, lần lượt là 65,5 ± 21,7 và 69,6 ± 16,2, p =<br /> nhóm quinolon hô hấp hoặc cephalosporin<br /> 0,36. Đặc điểm này phù hợp với kết quả được thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao.<br /> ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Trần<br /> Xét trên tính hợp lý của loại kháng sinh<br /> Văn Ngọc(11) (tuổi trung bình là 65,24) thực được chuyển đổi, nhóm quinolon hô hấp<br /> hiện trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (moxifloxacin và levofloxacin) có tỷ lệ chuyển<br /> nhập Khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy. Viêm đổi phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này có<br /> phổi cộng đồng chiếm tỷ lệ cao trong tổng số thể được giải thích là do đây là hình thức<br /> bệnh nhân trong nghiên cứu, từ 80,6% - 95%. chuyển đổi nối tiếp, moxifloxacin và<br /> levofloxacin đều có sẵn dạng bào chế đường<br /> Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu<br /> uống, có sinh khả dụng cao tương đương<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy ở cả hai đường tĩnh mạch. Nhóm cephalosporin thế hệ<br /> giai đoạn, kháng sinh đường tĩnh mạch 3 có tỷ lệ chuyển đổi không phù hợp cao nhất,<br /> được sử dụng nhiều nhất là quinolon hô hấp có thể là do không có sẵn dạng bào chế đường<br /> và cephalosporin thế hệ 3. Theo nghiên cứu uống tương đương đường tĩnh mạch<br /> của tác giả Lê Tiến Dũng thực hiện tại Bệnh (ceftriaxon và ceftazidim), trong cùng một<br /> viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm nhóm cephalosporin thế hệ 3 phổ kháng<br /> 2015(5) nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đề khuẩn của từng kháng sinh cũng khác nhau và<br /> kháng kháng sinh in vitro trên bệnh nhân có thể do tính sẵn có của các kháng sinh tại<br /> viêm phổi cộng đồng, tác nhân được phân thời điểm chuyển đổi.<br /> lập chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus<br /> <br /> <br /> <br /> 174 Chuyên Đề Dược<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hiệu quả của hướng dẫn chuyển đổi đường uống tại nhà vì vậy rút ngắn thời gian nằm<br /> dùng kháng sinh từ IV sang PO viện. Bên cạnh đó, cũng có những trường hợp<br /> Nghiên cứu hiệu quả của việc áp dụng do đánh giá tình trạng lâm sàng chưa cải thiện<br /> hướng dẫn chuyển đổi sớm đường dùng hoàn toàn nên bệnh nhân vẫn tiếp tục nằm<br /> kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng viện sau khi chuyển đổi sang kháng sinh<br /> đồng, viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn đủ đường uống.<br /> điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh. Trong nghiên cứu, khi xét đến hiệu quả<br /> Sau can thiệp, chúng tôi nhận thấy có sự cải kinh tế của chương trình, chúng tôi chỉ tính<br /> thiện đáng kể tỷ lệ chuyển đổi đường dùng đến chi phí kháng sinh sử dụng mà chưa xét<br /> kháng sinh, thời gian điều trị kháng sinh đến các chi phí y tế trực tiếp khác như chi phí<br /> đường tiêm và thời gian nằm viện. Việc áp giường bệnh, chi phí chăm sóc y tế, chi phí vật<br /> tư liên quan đến tiêm truyền, công của điều<br /> dụng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng<br /> dưỡng thực hiện thuốc tiêm truyền…. Kết quả<br /> kháng sinh cùng với sự can thiệp tích cực của cho thấy chi phí kháng sinh trung bình trước<br /> dược sĩ giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân được và sau can thiệp không có sự khác biệt có ý<br /> chuyển đổi sớm đường dùng. Tuy nhiên, tỷ nghĩa thống kê. Để có kết quả thuyết phục hơn<br /> lệ này còn thấp hơn so với kỳ vọng, điều về tính hiệu quả của chương trình, trong<br /> này có thể do hướng dẫn này mới được xây những nghiên cứu tiếp theo, chúng tôi sẽ xem<br /> xét tính đến các chi phí y tế trực tiếp trên.<br /> dựng do đó việc thực hiện chuyển đổi chưa<br /> được áp dụng đồng bộ, có những trường Theo nghiên cứu của Lee(6), thực hiện<br /> chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh trên<br /> hợp chuyển đổi muộn hơn 1 - 2 ngày so với<br /> bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), thời<br /> khuyến cáo. Ngoài ra, khi xét đến tính hợp<br /> gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau<br /> lý, tiêu chuẩn đánh giá của chúng tôi có can thiệp giảm so với trước khi áp dụng<br /> phần nghiêm ngặt về mặt thời gian. Chẳng hướng dẫn, 3,38  0,22 so với 3,99  0,28<br /> hạn như những trường hợp phù hợp chuyển (ngày), p = 0,03, tương tự như nghiên cứu<br /> đổi vào ngày thứ 7 hoặc chủ nhật nhưng được của chúng tôi. Trong nghiên cứu này người ta<br /> chuyển đổi vào ngày thứ 2 tuần kế tiếp thì vẫn chia mức độ nặng viêm phổi cộng đồng theo<br /> PSI từ phân độ I đến V. Ở cả hai nhóm chứng<br /> được đánh giá là không hợp lý. Trong những<br /> và can thiệp, thời gian sử dụng kháng sinh<br /> nghiên cứu tiếp theo, chúng tôi sẽ xem xét về đường tiêm giữa các mức độ nặng của VPCĐ<br /> vấn đề này để đánh giá phản ánh đúng thực tế PSI phân độ I – IV tương tự nhau. Thời gian sử<br /> hơn. Bên cạnh những lí do trên, tâm lý e ngại dụng kháng sinh đường tiêm ở nhóm can<br /> của bác sĩ về tính an toàn của việc chuyển đổi thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với<br /> sớm cũng là một trong những lí do khiến tỷ lệ nhóm chứng ở tất cả các mức độ, ngoại trừ<br /> chuyển đổi sớm chưa cao. Thời gian nằm viện nhóm PSI phân độ V có thời gian kháng sinh<br /> đường tiêm tương tự giữa hai nhóm chứng và<br /> giảm một phần có thể là hệ quả của việc giảm<br /> can thiệp. Chúng tôi nhận thấy ở tất cả các<br /> thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm(4). mức độ nặng của VPCĐ, thời gian kháng sinh<br /> Ngay tại thời điểm bệnh nhân có thể chuyển đường tiêm đều thấp hơn so với nghiên cứu<br /> đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm sang của chúng tôi, điều này có thể do tỷ lệ chuyển<br /> uống, bệnh nhân được cho xuất viện sớm do đổi trong nghiên cứu của tác giả Lee là<br /> có thể điều trị tiếp tục bằng kháng sinh đường<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Dược 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> 100% so với chỉ 40,3% trong nghiên cứu của Sevinc(10) cho thấy thời gian điều trị kháng<br /> chúng tôi. sinh đường tiêm giảm từ 6 ngày còn 4 ngày,<br /> Theo nghiên cứu Laing(4), sau can thiệp giảm 43% tổng lượng kháng sinh sử dụng so<br /> chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên với trước can thiệp. Tính an toàn của chương<br /> nhiễm khuẩn da mô mềm, hô hấp, tiết niệu, trình cũng đã được chứng minh trong nghiên<br /> thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian cứu này, sau khi kết thúc điều trị 6 tuần,<br /> nằm viện đều cải thiện có ý nghĩa thống kê, không ghi nhận trường hợp nào tái nhiễm<br /> cụ thể thời gian sử dụng kháng sinh IV giảm khuẩn hay tái nhập viện vì nhiễm khuẩn.<br /> từ 4,35 ngày xuống còn 3,7 ngày, p < 0,05, Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy<br /> thời gian nằm viện giảm từ 12,7 ngày còn 8,9 việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng<br /> ngày, p = 0,01. Trong nghiên cứu này, ngoài sinh từ đường tiêm sang đường uống mang<br /> can thiệp bằng hướng dẫn chuyển đổi lại nhiều lợi ích như giảm thời gian sử dụng<br /> đường dùng còn sử dụng hình thức can kháng sinh đường tiêm, giảm thời gian nằm<br /> thiệp bằng cách dán nhãn yêu cầu chuyển viện. Tuy nhiên, đây là chỉ là nghiên cứu hồi<br /> đổi trên những hồ sơ bệnh án phù hợp, trên cứu trên số lượng mẫu nhỏ, chưa tính toán<br /> đó ghi rõ ngày chuyển, nên chuyển qua sử được các chi phí y tế trực tiếp khác và chưa<br /> dụng thuốc đường uống nào. Đây là nét đánh giá được tính an toàn của chương trình<br /> tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi thông qua các chỉ số như tỷ lệ tái sử dụng<br /> nhưng thay vì dán nhãn cảnh báo thì chúng kháng sinh đường tiêm sau chuyển đổi, tỷ lệ<br /> tôi cảnh báo trên phần mềm bệnh án điện tái nhập viện trong vòng 30 ngày, tỷ lệ tử<br /> tử. Nghiên cứu này cũng cho thấy 16% sự vong. Chúng tôi sẽ đánh giá các chỉ số này<br /> khác biệt trong thời gian nằm viện là do thời trong nghiên cứu tiếp theo.<br /> gian sử dụng kháng sinh đường tiêm được KẾTLUẬN<br /> rút ngắn sau can thiệp. Nghiên cứu của<br /> Laing đã đánh giá được hiệu quả của Áp dụng hướng dẫn chuyển đổi đường<br /> chương trình chuyển đổi qua các tiêu chí tỷ dùng kháng sinh từ IV sang PO giúp tăng tỷ lệ<br /> lệ tái nhập viện trong vòng 28 ngày, tỷ lệ tử chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh, giảm<br /> vong. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái nhập viện thời gian điều trị kháng sinh IV:PO và thời<br /> hay tử vong không khác biệt giữa hai nhóm. gian nằm viện.<br /> <br /> Theo nghiên cứu Sevinc(10), tỷ lệ chuyển TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> đổi sớm đường dùng kháng sinh tăng sau 1. Bộ Y tế (2016), Quyết định về việc ban hành tài liệu<br /> “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong<br /> can thiệp, từ 54% lên 83%, cao hơn nghiên bệnh viện”, quyết định số 772/QĐ-BYT ban hành ngày<br /> cứu của chúng tôi. Điều này có thể được giải 04/03/2016.<br /> thích một phần là do tiêu chuẩn đánh giá 2. Kim SH, Song JH, Chung DR, et al (2012), “Changing<br /> trends in antimicrobial resistance and serotypes of<br /> tính hợp lý khác nhau giữa nghiên cứu của Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an<br /> chúng tôi và nghiên cứu của Sevinc. Trong Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens<br /> (ANSORP) study”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy,<br /> nghiên cứu của Sevinc, đánh giá là hợp lý<br /> 56(3): pp.1418-1426.<br /> khi bệnh nhân được chuyển đổi đường 3. Kuti JL, Le TN, Nightingale CH, et al (2002),<br /> dùng kháng sinh bất kể thời gian thực sự “Pharmacoeconomics of a pharmacist-managed program for<br /> automatically converting levofloxacin route from IV to oral”,<br /> chuyển đổi còn trong nghiên cứu của chúng American Journal of Health System Pharmacy, 59(22): pp.2209-2215.<br /> tôi, chuyển đổi được xem là phù hợp khi 4. Laing RBS, Mackenzie AR, Shaw H, et al (1998), “The effect<br /> bệnh nhân được chuyển kháng sinh từ tiêm of intravenous-to-oral switch guidelines on the use of<br /> parenteral antimicrbials in medical wards”, Journal of<br /> sang uống ngay tại thời điểm thoả đầy đủ Antimicrobial Chemotherapy, 42: pp.107-111.<br /> tất cả các tiêu chí chuyển đổi. Nghiên cứu<br /> <br /> <br /> 176 Chuyên Đề Dược<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5. Lê Tiến Dũng (2016), “Viêm phổi cộng đồng: Đặc điểm vi 9. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al (1999), “Early switch<br /> khuẩn và đề kháng kháng sinh in vitro tại Bệnh viện Đại from intravenous to oral antibiotics and early hospital<br /> học Y Dược TP. Hồ Chí Minh”, Chuyên đề: Hội nghị discharge”, Archives of Internal Medicine, 159: pp.2449-2454.<br /> KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 10. Sevinc F, Prins JM, Koopmans RP, et al (1999), “Early<br /> 20(2): tr.40 – 45. switch from intravenous to oral antibiotics: guidelines and<br /> 6. Lee RW, Lindstrom S.T (2007), “Early switch to oral implementation in a large teaching hospital”, Journal of<br /> antibiotics and early discharge guidelines in the Antimicrobial Chemotherapy, 43: pp.601-606.<br /> management of community-acquired pneumonia”, 11. Trần Văn Ngọc (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị kháng<br /> Respirology, 12: pp.111 - 116. sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng” Chuyên đề Nội<br /> 7. McLaughlin CM, Bodasing N, Boyter AC, et al (2005), Khoa. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 8(1): tr.22-27.<br /> “Pharmacy-implemented guidelines on switching from<br /> intravenous to oral antibiotics: an intervention study”, An<br /> International Journal of Medicine, 98: pp.745-752. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018<br /> 8. Mertz D, Koller M, Haller P, et al (2009), “Outcomes of<br /> early switching from intravenous to oral antibiotics on<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018<br /> medical wards”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64: Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019<br /> pp.188-199.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Dược 177<br />