Đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên dựa trên tầm vận động khớp vai và chức năng vận động chi trên bên liệt ở bệnh nhân (BN) liệt nửa người do tai biến mạch máu não (TBMMN). Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ĐẶT TƯ THẾ CHI TRÊN Ở BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Nguy n Th Kim Liên*; L i Thuỳ Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên dựa trên tầm vận động khớp vai và chức năng vận động chi trên bên liệt ở bệnh nhân (BN) liệt nửa người do tai biến mạch máu não (TBMMN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 60 BN liệt nửa người do TBMMN tại Trung tâm Phục hồi Chức năng, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2014 đến 3 - 2015 bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, can thiệp có đối chứng. Kết quả: chênh lệch chức năng vận động chi trên sau 1 tháng của nhóm can thiệp là 1,4 và nhóm chứng là 1,27 (p < 0,05). Chênh lệch tầm vận động xoay ngoài khớp vai sau 1 tháng của nhóm can thiệp là 10,4 và nhóm chứng là 0,5 (p < 0,05). Chênh lệch tầm vận động gấp khớp vai sau 1 tháng của nhóm can thiệp là 8,37 và nhóm chứng là 2,67 (p < 0,05). Chênh lệch tầm vận động xoay trong khớp vai sau 1 tháng của nhóm can thiệp là 2,83 và nhóm chứng là 2,70, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05). Kết luận: đặt tư thế chi trên có tác dụng cải thiện mức độ vận động chi trên ở BN liệt nửa người do TBMMN thông qua cải thiện vận động xoay ngoài và gấp của khớp vai. * Từ khóa: Liệt nửa người; Tai biến mạch máu não; Chi trên; Tư thế. Evaluation of the Effect of Positioning the Upper Limb in Stroke Patients with Hemiplegia Summary Objectives: To evaluate the effect of positioning the upper limb based on range of motion in shoulder and upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia. Subjects and methods: A case-controlled descriptive, prospective study was conducted on 60 stroke patients with hemiplegia at the Rehabilitation Center, Bachmai Hospital from October, 2014 to March, 2015. Results: The difference between the upper limb motor function after one month in the intervention group was 1.4 and the control group was 1.27 (p < 0.05). The difference of shoulder external rotation after one month of the intervention group was 10.4 and the control group was 0.5 (p < 0.05). The difference of shoulder flexion after one month of the intervention group was 8.37 and the control group was 2.67 (p < 0.05). The difference of shoulder internal rotation after one month of the intervention group was 2.70 and the control group was 2.83 (p > 0.05). Conclusion: The upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia was improved by improving shoulder external rotation and shoulder flexion based on positioning of upper limb. * Key words: Hemiplegia; Stroke; Upper limb; Position. * Trường Đại học Y Hà Nội Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Th kim Liên (lienrehab@yahoo.com) Ngày nh n bài: 14/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 14/02/2017 Ngày bài báo đ c đăng: 22/02/2017 106 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não để lại nhiều di chứng và biến chứng nặng nề, trong đó co rút chi trên là một trong những biến chứng thường gặp. Vận động trị liệu sớm cho BN liệt nửa người giai đoạn ngay sau TBMMN rất có ý nghĩa trong việc hồi phục vận động. Nếu BN được vận động trị liệu 1 - 2 giờ/ngày thì chỉ có khoảng 10 phút được dành để tập luyện cho khớp vai. Như vậy sẽ không đủ để giảm hạn chế tầm vận động của khớp vai. Đặt tư thế chi trên ở BN liệt nửa nguời trong giai đoạn ngay sau khi TBMMN đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào nói đến quy trình cụ thể của việc đặt tư thế. Do vậy, hầu hết các nghiên cứu chưa đưa ra kết luận có ý nghĩa lâm sàng và hiệu quả trong phòng ngừa co rút và hỗ trợ phục hồi chức năng chi trên bên liệt. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm: Đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên dựa trên tầm vận động khớp vai và chức năng vận động chi trên bên liệt ở BN liệt nửa người do TBMMN. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có các vấn đề về vai trước đó: chấn thương hoặc bệnh về khớp vai, phụ nữ có thai. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả can thiệp có đối chứng. * Quy trình tập luyện phục hồi chức năng: tiến hành phục hồi chức năng cho nhóm can thiệp và nhóm chứng bằng các biện pháp tập vận động và hoạt động trị liệu, không có sự khác biệt về kỹ thuật và thời gian tập ở cả 2 nhóm BN nghiên cứu. Riêng nhóm can thiệp áp dụng thêm biện pháp đặt tư thế. Quá trình đặt tư thế khớp vai không ảnh hưởng đến chương trình luyện tập chi dưới, chi trên và toàn bộ cơ thể. * Tiến hành can thiệp biện pháp đặt tư thế cho nhóm can thiệp: Sau khi BN TBMMN ở nhóm can thiệp tập vận động, hoạt động trị liệu, chúng tôi tiến hành hướng dẫn BN và người nhà đặt tư thế trong thời gian ít nhất 30 phút/lần và 2 lần/ngày. Tư thế duy trì tầm xoay ngoài khớp vai, đặt cánh tay trong tư thế khớp vai dạng 45°, khớp khuỷu gấp 90°, tay liệt đặt trong tầm vận động xoay ngoài tối đa một cách thoải mái. Có thể đặt khăn hoặc gối để đỡ lấy cẳng tay. 60 BN liệt nửa người do TBMMN tại Trung tâm Phục hồi Chức năng, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 - 2014 đến 3 - 2015, được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: can thiệp và đối chứng. BN được chẩn đoán là TBMMN sau khi điều trị ổn định tại Khoa Thần kinh sẽ chuyển đến Trung tâm Phục hồi Chức năng khám và lượng giá BN theo các tiêu chuẩn trên. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị TBMMN lần đầu tiên, nhập viện trong vòng 20 ngày đầu sau bị bệnh, giao tiếp được, từ 18 80 tuổi. Xác định tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày bị bệnh, ngày vào viện, tay liệt (phải, trái), tay thuận, tình trạng chi trên bên liệt. * Cách đánh giá: 107 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Tiến hành lượng giá chức năng vận động chi trên bên liệt: dựa trên mục đánh giá chi trên của bảng đánh giá vận động BN TBMMN và xác định mức độ thực hiện vận động ở mức khó tăng dần trong bảng từ 0 - 6 (0: chức năng kém nhất; 6: chức năng tốt nhất) [1]. Đo tầm vận động khớp vai bằng thước đo: đo tầm vận động thụ động tối đa xoay ngoài, xoay trong, gấp. * Thời điểm lượng giá: - Lần 1: khi đến khám được xác định đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. - Lần 2: sau 1 tháng theo dõi, can thiệp. * Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của lãnh đạo Trung tâm, Bệnh viện. Nghiên cứu dựa trên 3 nguyên tắc cơ bản của đạo đức là tôn trọng, không gây hại và tạo ra sự công bằng cho BN. BN và người nhà đều được giải thích rõ mục đích, nắm được trách nhiệm và quyền lợi, tự nguyện tham gia nghiên cứu. * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm của BN nghiên cứu. Tuổi của nhóm BN nghiên cứu từ 31 - 80. Độ tuổi từ 51 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (40,0%); nam 66,7%; nữ 33,3%. 2. Kết quả của việc đặt tư thế chi trên ở nhóm can thiệp và nhóm chứng sau 1 tháng điều trị. * Kết quả phục hồi chức năng vận động chi trên bên liệt: 108 Bảng 1: Chênh lệch chức năng vận động chi trên bên liệt trước và sau điều trị. Chênh lệch chức năng vận động Nhóm Nhóm chứng can thiệp (n = 30) (n = 30) Trung bình 1,27 1,40 Độ lệch chuẩn 0,45 0,50 p 0,04 (< 0,05) Chênh lệch chức năng vận động chi trên sau 1 tháng của nhóm can thiệp và nhóm chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). * Kết quả phục hồi chức năng dựa trên tầm vận động khớp vai: Bảng 2: Chênh lệch tầm vận động xoay ngoài trước và sau điều trị. Chênh lệch tầm Nhóm vận động xoay chứng ngoài (độ) (n = 30) Nhóm can thiệp p (n = 30) Trung bình 0,50 10,40 Độ lệch chuẩn 1,47 3,71 0,043 (< 0,05) Chênh lệch tầm vận động xoay ngoài sau 1 tháng của nhóm can thiệp và nhóm chứng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Chênh lệch tầm vận động xoay trong trước và sau điều trị. Chênh lệch tầm vận động xoay trong (độ) Nhóm chứng (n = 30) Nhóm can thiệp (n = 30) Trung bình 2,70 2,83 Độ lệch chuẩn 1,05 1,17 p 0,054 (> 0,05) Chênh lệch tầm vận động xoay trong sau 1 tháng của nhóm can thiệp và nhóm chứng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 4: Tầm vận động gấp khớp vai trước và sau điều trị. Nhóm chứng (n = 30) Nhóm can thiệp (n = 30) Trung bình 2,67 8,37 Độ lệch chuẩn 4,30 3,98 Chênh lệch tầm vận động gấp (độ) p 0,018 (< 0,05) Chênh lệch tầm vận động gấp khớp vai sau 1 tháng của nhóm can thiệp và nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của BN nghiên cứu. Trong 60 BN nghiên cứu, BN cao nhất 80 tuổi, thấp nhất 31 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của Aras và CS, BN liệt nửa người do TBMMN có độ tuổi trung bình 59,5. Tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1 [2]. 2. Hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên dựa trên tầm vận động khớp vai và chức năng vận động chi trên bên liệt ở BN liệt nửa người do TBMMN. Khi đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt tư thế chi trên thông qua kiểm định giá trị trung bình chênh lệch mức độ vận động tay trung bình trước và sau can thiệp giữa hai nhóm can thiệp và nhóm chứng bằng t-test thấy: ở nhóm can thiệp, mức độ vận động tay trung bình là 1,40, trong khi đó ở nhóm chứng là 1,27. Chứng tỏ, chức năng vận động tay ở nhóm can thiệp đã được cải thiện nhiều hơn nhóm chứng. Theo Ada và CS, ngăn ngừa co rút khớp vai ở bên liệt trên BN TBMMN không có hoặc ảnh hưởng rất ít lên hồi phục chức năng của khớp vai [3]. Trong nghiên cứu, khi đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt tư thế chi trên thông qua kiểm định giá trị chênh lệch tầm vận động xoay ngoài, xoay trong, gấp trước và sau điều trị 1 tháng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) về động tác xoay trong. Với động tác xoay ngoài, giá trị trung bình chênh lệch tầm vận động là 10,4 ở nhóm can thiệp và nhóm chứng là 0,50, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p < 0,05). Với động tác gấp, giá trị trung bình chênh lệch tầm vận động ở nhóm can thiệp 8,37, trong khi đó ở nhóm chứng là 2,67, khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Theo Ada và CS, 30 phút/ngày đặt tư thế khớp vai dạng và xoay ngoài tối đa đã làm giảm đáng kể co rút ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p = 0,03). Trong khi 30 phút mỗi ngày đặt tư thế khớp vai gấp 900 không ngăn ngừa được co rút ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p = 0,88) [3]. Nghiên cứu của Ada là nghiên cứu đầu tiên cho thấy hiệu quả đáng kể của việc đặt tư thế trong phòng ngừa co rút. Ít nhất 30 phút/ngày của tư thế khớp vai dạng 45° và xoay ngoài tối đa đã ngăn ngừa được việc mất tầm vận động 120 của khớp vai (95%CI, 0 - 240), hay khoảng 17% co rút (95%CI, 0 - 240) [3]. Phát hiện quan trọng của nghiên cứu này là việc thực hiện chương trình đặt tư thế sớm ngay sau khi TBMMN ở BN còn rất ít hoặc không còn chức năng của chi trên đã làm hạn chế ảnh hưởng của co rút lên tầm vận động xoay ngoài của khớp vai. 109 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Ngoài ra, các nghiên cứu ở động vật trong vấn đề co rút đã đem lại nhiều phát hiện đáng kỳ vọng. William thấy, chỉ cần dành 30 phút/ngày duy trì cơ trong tư thế được kéo dài và thời gian còn lại trong ngày các cơ này được bất động trong tư thế rút ngắn đã có thể giữ nguyên được số lượng đơn vị co cơ của bắp cơ ở chuột. Trong khi đó, thực hiện 15 phút mỗi 2 ngày với phương thức như trên đã không đạt được kết quả như vậy [4]. Điều đó giải thích vì sao trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 phút/ngày là đủ để ngăn ngừa co rút ảnh hưởng lên tầm vận động khớp vai. Một số nghiên cứu khác ở người chỉ ra rằng, nếu co rút trong thời gian càng dài, ảnh hưởng của co rút lên tầm vận động khớp càng lớn. Vì vậy, thời gian cần thiết để đặt tư thế cũng dài hơn. Dean và CS đã thực hiện đặt khớp vai ở tư thế xoay ngoài tối đa trong thời gian 20 phút/ngày ở những đối tượng có thời gian bị TBMMN gấp đôi so với đối tượng được lựa chọn trong các nghiên cứu thông thường khác. Các đối tượng của Dean bắt đầu tham gia nghiên cứu với tầm vận động xoay ngoài chỉ 570, ít hơn so với vai không bị ảnh hưởng 50. Tuy nhiên, chương trình đặt tư thế này đã không đem lại hiệu quả đáng kể trong cải thiện tầm vận động khớp vai [5]. Một số nghiên cứu khác đã cung cấp thông tin về cơ chế của mối liên quan giữa chiều dài với thay đổi ở cơ và các mô quanh khớp [7]. Khi một cơ được giữ ở tư thế rút ngắn, sự tổng hợp protein suy giảm, dẫn tới giảm số lượng các đơn vị co cơ và tổ chức lại mô liên kết, hậu quả là làm giảm phạm vi hoạt động và tăng co cứng cơ. Ngược lại, khi giữ cơ ở tư thế 110 kéo dài, vừa làm tăng tổng hợp protein và số lượng protein, mà không có sửa chữa mô liên kết. Theo William, việc giữ cơ ở tư thế kéo dài 30 phút/ngày đã bảo đảm giữ vững được số lượng các đơn vị co cơ [4]. Điều đó giải thích vì sao trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn tư thế khớp vai xoay ngoài thụ động tối đa khi cơ và mô quanh khớp vai đặt trong tư thế kéo giãn. Các nghiên cứu trên động vật đưa ra kiến nghị, đặt tư thế gần nhất với tầm vận động tối đa có thể đem lại hiệu quả tốt nhất trong phòng ngừa co rút. Herbert và Balnave thấy, các cơ ở thỏ bất động trong tư thế càng ngắn thì chiều dài cơ càng giảm [6]. Điều này giải thích lý do trong nghiên cứu của Ada, 30 phút đặt tư thế trong tư thế khớp vai gấp 900 đã không ngăn được nhiều hạn chế tầm vận động ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng [3]. Những nghiên cứu ở động vật cho thấy sự thay đổi chiều dài cơ không phụ thuộc vào dây thần kinh chi phối. Theo Goldspink và CS, các cơ của chuột khi bị cắt dây thần kinh chi phối và bất động trong tư thế co ngắn, đều có quá trình hoạt động sinh lý giống như một cơ bình thường bị bất động [7]. Việc đặt tư thế trong tầm vận động xoay ngoài đã phần nào ngăn ngừa được phát triển co rút ngay cả trong các cơ vai bị liệt hoặc cơ rất yếu. KẾT LUẬN Đặt tư thế chi trên có tác dụng cải thiện mức độ vận động tay trên BN liệt nửa người do TBMMN thông qua cải thiện vận động xoay ngoài khớp vai và cải thiện tầm vận động khớp vai.