Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH KHÚC NỐI<br /> BỂ THẬN NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG<br /> Nguyễn Đạt Huy*, Trần Tấn Liêm*, Nguyễn Phi Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo kết quả bước đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ<br /> em tại bệnh viện Phụ Sản - Nhi Đà Nẵng.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang các trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản<br /> được phẫu thuật tạo hình qua nội soi xuyên phúc mạc cho 10 bênh nhi nhập viện tai bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà<br /> Nẵng từ tháng 3/2014 đến tháng 4/2016.<br /> Kết quả: 10 bệnh nhi được phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc, thời gian phẫu thuật trung bình 220 phút,<br /> thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, 1 trường hợp rò miệng nối sau mổ. Không có trường hợp nào chuyển<br /> mổ mở, không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong và sau mổ. Siêu âm cải thiện tình trạng ứ nước sau mổ.<br /> Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em có thể áp<br /> dụng an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Thận nước, phẫu thuật nội soi, trẻ em, hẹp khúc nối bể thận niệu quản.<br /> ABSTRACT<br /> FIRST RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN DANANG HOSPITAL FOR WOMEN AND<br /> CHILDREN<br /> Nguyen Dat Huy, Tran Tan Liem, Nguyen Phi Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 225 - 228<br /> <br /> Objective: To report our preliminary result of laparoscopic pyeloplasty in Danang hospital for Women and<br /> Children.<br /> Methods: A cross – sectional description of on the patient with ureteropelvic junction obstruction underwent<br /> laparoscopic pyeloplasty in Danang hospital for Women and Children from 3/2014 - 04/2016.<br /> Results: 10 children with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty via trans<br /> peritoneal approach. Mean operative time was 220 minutes. Postoperative hospital stay was 9.25 days, 1<br /> Postoperation anastomosis fistula. No cases were converted to open operation. No need to blood transfusion.<br /> Ultrasound showed hydronephrosis decreased.<br /> Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty can be applied safety and feasibly.<br /> Keywords: Hydronephrosis, laparoscopic, children, uteropelvic junction obstruction.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thương thận. Bệnh lý này có thể gặp ở trẻ em lẫn<br /> người lớn. Tuy nhiên ở người lớn, nguyên nhân<br /> Hẹp khúc nối bể thận niệu quản là sự chít tắc nghẽn thường là do sau một cuộc phẫu thuật<br /> hẹp tại vị trí nối tiếp giữa bể thận và niệu quản hay do bệnh lý khác gây nhiễm khuẩn đường<br /> gây giãn nở bể thận, đài thận. Sự giãn nở này có tiểu trên tái phát nhiều lần. Ở trẻ em nguyên<br /> thể gây chèn ép nhu mô thận dẫn đến giảm độ nhân bệnh thường do bẩm sinh. Tần suất chiếm<br /> lọc của cầu thận hoặc nhiễm khuẩn gây tổn khoảng 1/1500 trẻ sinh sống, nam gặp nhiều hơn<br /> <br /> * Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng<br /> Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Đạt Huy ĐT: 0982 851 612 Email: dr.huynguyen@yahoo.com.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 225<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> nữ 4 lần, thận trái gặp nhiều hơn thận phải. Hẹp nối bể thận niệu quản theo phương pháp Hynes<br /> khúc nối bể thận niệu quản 2 bên chiếm khoảng Anderson.<br /> 10%. Bệnh thường được phát hiện trước sinh ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nhờ siêu âm tiền sản. Sau sinh, trẻ được phát<br /> hiện tình cờ nhờ siêu âm bụng tổng quát. Ngoài Nghiên cứu mô tả cắt ngang.<br /> ra trẻ có thể gặp một vài triệu chứng lâm sàng Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến tháng<br /> như: đau bụng, nhiễm khuẩn tiểu, tiểu máu, có u 4/2016 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi<br /> nằm ở hố thận. Chiến lược điều trị hẹp khúc nối xuyên phúc mạc để điều trị cho 10 bệnh nhi<br /> bể thận niệu quản đã thay đổi rất nhiều trong vài được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản<br /> thập niên trở lại đây, bao gồm 2 phương pháp tại bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng.<br /> chính: điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Trẻ sẽ Phương pháp phẫu thuật<br /> được điều trị bảo tồn khi không có triệu chứng<br /> Chúng tôi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc<br /> hoặc bể thận không tăng kích thước trong quá<br /> nối bể thận niệu quản theo Hynes – Anderson<br /> trình theo dõi. Năm 1949, Anderson và Hynes là<br /> qua nội soi ổ bụng, bên trái tiếp cận khúc nối<br /> 2 người đầu tiên mổ tả phương pháp phẫu thuật<br /> bằng cách xuyên mạc treo đại tràng trái, bên<br /> mở: tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản. Từ<br /> phải bằng cách hạ đại tràng phải. Tạo hình có đặt<br /> đó đến nay, phẫu thuật Anderson – Hynes là<br /> sonde JJ từ bể thận niệu quản đến bàng quang<br /> phương pháp được ưu tiên lựa chọn trong điều<br /> hoặc stent niệu quản – bể thận ra da, sonde JJ sẽ<br /> trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở<br /> rút sau mổ 1 tháng, stent niệu quản bể thận ra da<br /> trẻ em. Năm 1993, Schuessler và cộng sự lần đầu<br /> được đóng sau 5 ngày và rút sau đó.<br /> tiên triển khai phương pháp phẫu thuật nội soi<br /> Kỹ thuật mổ: bệnh nhi nằm nghiêng bên đối<br /> tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản ở người<br /> diện bên mổ, chân dưới hơi co chân trên thẳng.<br /> lớn dựa trên nền tảng của phương pháp<br /> Nội soi ổ bụng với 3 trocar: 1 trocar rốn, hai<br /> Anderson – Hynes. Năm 1996, Tan HL áp dụng<br /> trocar vị trí ngang đường nách trước tạo nên tam<br /> phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để điều trị hẹp<br /> giác phẫu thuật. Bơm khí CO2 vào ổ bụng áp lực<br /> khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em. Hiện tại<br /> từ 10 đến 12 mmHg tùy thuộc vào huyết áp<br /> phương pháp này đã được phát triển rộng rãi<br /> trung bình của bệnh nhi. Nếu vi trí thận nước<br /> trên khắp thế giới, mang lại hiệu quả điều trị, độ<br /> bên phải sẽ hạ đại tràng phải để bộc lộ bể thận<br /> an toàn và tính thẩm mỹ cao.<br /> bên phải, nếu vị trí thận nước bên trái sẽ tiếp cận<br /> Tại Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 2 báo cáo<br /> bằng cách xuyên mạc treo đại tràng vị trí vô<br /> 28 trường hợp trẻ được phẫu thuật nội soi xuyên<br /> mạch. Bộc lộ bể thận ứ nước và di động niệu<br /> phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ<br /> quản vừa đủ. Bóc tách và quan sát kiểm tra vị trí<br /> năm 2012 đến 2014 với kết quả khả quan. Được<br /> mạch máu cực dưới bất thường. Dùng chỉ vicryl<br /> sự giúp đỡ của các giáo sư quốc tế và các đồng<br /> 3.0 khâu vào vị trí bể thận treo lên thành bụng và<br /> nghiệp đến từ bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh viện<br /> xuyên ra da ra ngoài để cố định vị trí bể thận.<br /> Phụ Sản Nhi Đà Nẵng bắt đầu triển khai phẫu<br /> Đánh dấu vị trí bằng cách đốt điện vị trí khúc<br /> thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản<br /> nối. Cắt rời vị trí khúc nối và xẽ dọc niệu quản vị<br /> qua ngã xuyên phúc mạc để điều trị cho 10 bệnh<br /> trí đối diện với vị trí đã đánh dấu đến hết đoạn<br /> nhi từ 07 tháng đến 12 tuổi được chẩn đoán hẹp<br /> hẹp. Nối bể thận vào niệu quản bằng chỉ<br /> khúc nối bể thận niệu quản trong thời gian từ<br /> Monoplus 6.0 hoặc vicryl 6.0. Đặt sonde JJ từ bể<br /> tháng 3/2014 đến tháng 4/2016.<br /> thận xuống bàng quang hoặc stent niệu quản –<br /> Mục tiêu nghiên cứu bể thận ra da trong lúc khâu nối. Khâu đóng mạc<br /> Đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phẫu treo hoặc phúc mạc thành sau. Dẫn lưu Douglas<br /> thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị hẹp khúc nếu cần.<br /> <br /> <br /> 226 Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các biến số theo dõi bao gồm: Lâm sàng, siêu Thời gian nằm viện: Ngắn nhất : 5 ngày, Dài<br /> âm bụng, x quang hệ niệu có cản quang, chụp nhất :22 ngày, trung bình : 9,3 ngày<br /> bàng quang lúc tiểu (VCUG), xa hình thận Đặt sonde JJ: 8 trường hợp (80%), Đặt stent<br /> (DTPA với test lasix), thời gian mổ, thời gian niệu quản – bể thận ra da: 2 trường hợp (20%).<br /> nằm viện, biến chứng sau mổ.<br /> 1 trường hợp hẹp niệu quản 1/3 giữa, 1<br /> Theo dõi và tái khám: Tái khám 1 tháng, 3 trường hợp hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng<br /> tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ. quang kết hợp.<br /> Đánh giá lúc tái khám: siêu âm bụng đo Không có trường hợp nào mạch máu bất<br /> DAP, xạ hình thận kiểm tra (sau 6 tháng). thường cực dưới.<br /> KẾT QUẢ Không có trường hợp nào chuyển mổ mở.<br /> Triệu chứng lâm sàng: có 3 trường hợp đau Rò miệng nối: 1 trường hợp (10%).<br /> bụng, 2 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu, 5 trường BÀN LUẬN<br /> hợp phát hiện thận nước tình cờ trên siêu âm.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì kinh<br /> Cận lâm sàng:<br /> nghiệm và kỹ năng còn thiếu, số lượng ca phẫu<br /> Siêu âm bụng: tất cả bệnh nhân đều có siêu thuật chưa nhiều nên thời gian phẫu thuật trung<br /> âm bụng, thận ứ nước độ III, IV. Đường kính bình 220 phút, dài hơn trung bình 40 phút so với<br /> trước sau bể thận (DAP) ≥ 25 mm, chủ mô thận nghiên cứu của tác giả Lê Tấn Sơn(3). Thời gian<br /> mỏng ≤ 5 mm nằm viện sau mổ trung bình 9,3 ngày. Số ngày<br /> X Quang hệ niệu có cản quang: có hình ảnh nằm viện sau mổ sở dĩ dài như vậy vì trong lô<br /> bể thận giãn to, ứ đọng thuốc cản quang sau 30 nghiên cứu có 1 trường hợp bị rò miệng nối phải<br /> phút. phẫu thuật lại làm kéo dài thời gian nằm viện lên<br /> Chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu: không đến 22 ngày.<br /> có trường hợp nào trào ngược bàng quang niệu Trường hợp rò miệng nối là bé trai 12 tuổi<br /> quản cùng bên hay đối bên với thận bị ảnh hẹp khúc nối bể thận niệu quản P, hậu phẫu<br /> hưởng. ngày thứ 5 có biểu hiện đau tức hông P, sờ thấy<br /> Xạ hình thận (DTPA) với test Lasix: có 5 khối cứng chắc vùng hông P, siêu âm thấy dịch ổ<br /> trường hợp được chỉ định chụp xạ hình vì không bụng lượng nhiều. Bệnh nhi đã được phẫu thuật<br /> có triệu chứng. Kết quả xạ hình: cả 5 trường hợp nội soi thám sát phát hiện rò miệng nối và được<br /> đều có tắc nghẽn với test lasix, chức năng thận khâu đóng lỗ rò. Đặt sonde JJ là bắt buộc trong<br /> bên tổn thương giảm < 40% tất cả các trường hợp của chúng tôi để bảo đảm<br /> an toàn lưu thông miệng nối sau phẫu thuật.<br /> Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ nhất : 07 tháng và<br /> Điều này có một nhược điểm là sau 1 tháng bệnh<br /> lớn nhất là 12 tuổi, trung bình là 4,3 tuổi.<br /> nhi phải nhập viện để rút sonde JJ. Khi kỹ thuật<br /> Phân bố theo giới: nam giới: 8 (80%), nữ giới :<br /> hoàn thiện hơn chúng tôi đã có 2 trường hợp đặt<br /> 2 (20%).<br /> stent bể thận niệu quản ra da thay cho sonde JJ.<br /> Phân bố theo vị trí: bên phải : 4 (40% ), hai<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường<br /> bên :1 (10%), bên trái 5 (50%)<br /> hợp hẹp niệu quản 1/3 giữa được phát hiện và<br /> Phân bố theo vị trí phẫu thuật : bên phải: 5 cắt nối qua nội soi. Điều này cho thấy phẫu thuật<br /> (50%), bên trái : 5 (50%). nội soi tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản<br /> Thời gian phẫu thuật : Thấp nhất : 170 phút, xuyên phúc mạc với ưu điểm là phẫu trường<br /> dài nhất 260 phút, trung bình : 220 phút. rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận – niệu quản<br /> dễ dàng, phát hiện được những trường hợp hẹp<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa 227<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> khúc nối bể thận niệu quản do mạch máu bất TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thường cực dưới hoặc các bất thường khác. Phẫu 1. Ansari MS, Mandhani A, Singh P (2008), laparoscopic<br /> thuật xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận pyeloplasty in children: long term outcome. International<br /> Journal of Urology 15, p.881- 884.<br /> niệu quản về lý thuyết chúng ta thao tác trong ổ 2. Denes FT, Tavares A (2008). Laparoscopic renal surgery in<br /> bụng sẽ có nguy cơ dính ruột. Nhưng rất nhiều infants and children: Is it a feasible and safe procedure for all<br /> pediatric age groups? Intenational Braz J Urol Vol 34 (6):<br /> tác giả đã ghi nhận không có nguy cơ dính ruột<br /> p.739-748.<br /> sau mổ (1,2,3,5,6) . 3. Lê Tấn Sơn (2014). Phậu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu<br /> quản qua nội soi xuyên phúc mạc tại bệnh viện Nhi Đồng 2,<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có 1<br /> kinh nghiệm qua 28 trường hợp. Y học TP Hồ Chí Minh, tập<br /> trường hợp đặc biệt: bệnh nhi 7 tháng tuổi hẹp 18, phụ bản số 6, tr .46-48.<br /> khúc nối bể thận niệu quản T. Trong quá trình 4. Nguyễn Mai Thủy (2013). Nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp<br /> chổ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson<br /> nội soi tạo hình khúc nối, không thể đặt JJ xuống Hynes ở trẻ em. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ bản số 3,<br /> bàng quang nên quyết định đặt Stent niệu quản tr. 116-119.<br /> – bể thận ra da. Sau đó bệnh nhi được chụp cản 5. Penn HA, Gatti Mj, Hoestje SM (2010). Laparoscopic versus<br /> open pyeloplasty in children: Preliminary report of a<br /> quang qua stent phát hiện hẹp niệu quản đoạn prospective randomized trial. Journal of Urology, Vol 184, pp<br /> thành bàng quang kết hợp. 690-695.<br /> 6. Singhania P, Andankar MG, Pathak HR (2009): laparoscopic<br /> Bệnh nhi được giữ nguyên stent đến 11 dismembered pyeloplasty: Our experience in 15 cases, World<br /> tháng tuổi thì bị tụt stent. Tại thời điểm đó, Journal of laparoscopic surgery; 2 (2): p. 6-11.<br /> 7. Turk IA, Davis JW, Winkelmann B (2002): Laparoscopic<br /> chúng tôi quyết định cắm lại niệu quản vào bàng dismembered pyeloplasty: the method of choice in the presene<br /> quang. Cho đến hiện tại, bệnh nhi có thận T ứ of enlarged renal pelvis and crossing vessels. European<br /> nước độ II và không có triệu chứng. Tất cả các Urology 42, p.268 – 275.<br /> 8. Zhou H, Li H, Zhang X (2009). Retroperitoneoscopic<br /> bệnh nhi được theo dõi sau mổ, hết đau bụng và Anderson Hynes dismembered pyeloplasy in infants and<br /> nhiễm khuẩn tiểu, mức độ ứ nước thường không children: a 60 cases report. Pediatric Surg Int; 25 (6): p.519 -23.<br /> đổi sau 3 tháng và bắt đầu giảm độ sau 6 tháng.<br /> Điều này giải thích được vì sau mổ miệng nối Ngày nhận bài báo: 27/06/2016<br /> còn phù nề và bể thận trong mổ nội soi thường Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/07/2016<br /> không được cắt triệt để giống mổ hở.<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016<br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu<br /> quản qua nội soi xuyên phúc mạc có thể thực<br /> hiện ở trẻ em an toàn và hiệu quả.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 228 Chuyên Đề Nhi Khoa<br />