Đánh giá kết quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẶT THÔNG TIỂU SẠCH  NGẮT QUẢNG  <br /> TRONG ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở TRẺ EM <br /> Lê Tấn Sơn*, Hà Thị Thu Thủy* <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả đặt thông tiểu sạch ngắt quảng trong bệnh lý bàng quang thần kinh ở trẻ em.  <br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang các trường hợp bệnh nhân bàng quang thần kinh được điều trị <br /> với đặt thông tiểu sạch ngắt quảng  tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 02/2011‐04/2012. Thân <br /> nhân của những bệnh nhân nhỏ và bệnh nhân lớn được điều dưỡng chuyên khoa hướng dẫn thực hiện thuần <br /> thục trước khi xuất viện. <br /> Kết  quả:  Có  03/37  trường  hợp  (8,1%)  bệnh  nhân  tiểu  đục  không  sốt,  tự  khỏi  không  dùng  thuốc,  01/37 <br /> trường hợp (2,7%) nhiễm khuẩn tiểu trên, 2/11 trường hợp (18,18%) thận ứ nước độ III‐ IV giảm còn độ II, <br /> 02/11 trường hợp (18,18%) giảm từ độ II xuống độ I. Sau khi thực hiện thông tiểu ngắt quảng tại nhà, có 29/37 <br /> trường  hợp  (78,37%)  có  kết  quả  tốt,  06/37  trường  hợp  (16,2%)  cho  kết  quả  trung  bình,  02/37  trường  hợp <br /> (5,4%) cho kết quả kém. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp phải mở bàng quang ra da do thân nhân <br /> không tuân thủ điều trị. <br /> Kết luận: Thông tiểu sạch ngắt quảng là phương pháp điều trị cho kết quả tốt ở trẻ bị bàng quang thần kinh <br /> nhằm giảm các biến chứng són tiểu, nhiễm khuẩn tiểu dẫn đến tổn thương đường niệu trên, suy thận mạn. Với <br /> sự hướng dẫn của điều dưỡng, việc thông tiểu sạch ngắt quảng có thể được thực hiện dễ dàng tại nhà với sự <br /> giúp đỡ của người thân hoặc do chính bản thân trẻ tự thông tiểu. <br /> Từ khóa: Thông tiểu sạch ngắt quảng, bàng quang thần kinh. <br /> ABSTRACT <br /> TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF CLEAN INTERMITTENT CATHETERIZATION (CIC)  <br /> IN NEUROGENIC BLADDER DYSFUNCTION IN CHILDREN <br /> Le Tan Son, Ha Thi Thu Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 109 ‐ <br /> 112 <br /> Objective:  To  assess  the  effectiveness  of  Clean  Intermittent  Catheterization  (CIC)  in  neurogenic  bladder <br /> dysfunction in children. <br /> Methods:  A  cross‐sectional  description  of  on  the  patients  with  neurogenic  bladder  indicated  CIC,  and <br /> followed up at the Department of Urology, Childrenʹs Hospital 2 from 02/2011‐ 04/2012. Caregivers of patients <br /> and older patients were trained by nurses to do the CIC before discharge. <br /> Results: 03/37 (8.1%) patients with clouded urines without symptoms, 01/37 (2.7%) cases of upper urinary <br /> infection, 2/11 (18.18%) cases with decreased hydroneprosis from III ‐ IV to II degree, 02/11 (18.18%) cases from II <br /> to I degree; 29/37 (78.37%) cases with good results, 06/37 (16.2%) cases for average results, 02/37 (5.4%) cases for <br /> poor results. Besides, there are 2 cases excluded from population, performed vesicostomy because of failure in CIC. <br /> Conclusions: CIC is a effective treatment for children with neurogenic bladder in order to reduce urinary <br /> leakage or retention, and urinary infections leading to upper urinary tract deterioration, or even to kidney failure <br /> ultimately.  With  the  guidance  of  nurses,  caregivers  of  patients  could  perform  the  CIC  easily  and  the  older <br /> children can do it themselves. <br /> Keywords: Clean intermittent catheterization, neurogenic Bladder. <br /> <br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2 <br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Bs Lê Tấn Sơn <br /> <br /> 110<br /> <br /> ĐT: 0902964446 <br /> <br />  Email: letanson@yahoo.com <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> Bàng  quang  thần  kinh  (BQTK)  là  sự  mất <br /> chức năng bình thường của bàng quang gây  ra <br /> do tổn thương của hệ thống thần kinh chi phối <br /> hoạt  động  bàng  quang  hoặc  biến  chứng  của <br /> phẫu thuật  trên  bàng  quang.  Hậu  quả  dẫn  đến <br /> chức  năng  bàng  quang    hoạt  động  kém,  không <br /> thể  co,  giãn  bình  thường  dẫn  đến  chức  năng <br /> chứa đựng cũng như chức năng tống suất nước <br /> tiểu không hoàn toàn; hoặc hoạt động quá mức, <br /> co  lại  thường  xuyên  mà  không  bị  ức  chế  hoặc <br /> không có khả năng phối hợp với các cơ co thắt <br /> bàng quang (Detrusor Sphineter Dysnergey). <br /> Việc điều trị BQTK là sự phối hợp chặt chẻ 3 <br /> phương  pháp:  nội  khoa  (dùng  thuốc),  phẫu <br /> thuật,  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng.  Trong  đó, <br /> việc đặt thông tiểu sạch ngắt quảng (TTSNQ) là  <br /> phương pháp điều trị chính yếu và hết sức cần <br /> thiết nhằm ngăn ngừa các  biến  chứng  són  tiểu, <br /> nhiễm khuẩn tiểu, tăng áp lực bàng quang dẫn <br /> đến tổn thương đường niệu phía trên. Đặc biệt <br /> là ở bệnh nhi, đây là  phương  pháp  điều  trị  mà <br /> thân nhân và bệnh nhân có thể làm được tại nhà <br /> với  sự  hướng  dẫn  của  điều  dưỡng  trong  đợt <br /> nằm  viện  để  giúp  trẻ  hòa  nhập  được  vào  các <br /> hoạt động của cộng đồng.  <br /> Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  nhằm <br /> phân  tích  và  đánh  giá  kết  quả  đặt  thông  tiểu <br /> sạch  ngắt  quảng  (TTSNQ)  trong  điều  trị  bàng <br /> quang thần kinh ở trẻ em. <br /> <br /> Tiêu chí loại trừ <br /> Bệnh nhân không theo dõi được sau khi xuất <br /> viện. <br /> <br /> Kỹ thuật <br /> –<br /> <br /> + Thông tiểu phù hợp với BN. <br /> + Chất bôi trơn (K‐Y gel). <br /> + Bồn đựng nước tiểu. <br /> + Bồn đựng thông tiểu. <br /> –<br /> <br /> + Vệ  sinh  vùng  lỗ  tiểu  với  betadin <br /> (povidin). <br /> + Bôi trơn đầu thông tiểu. <br /> + Đặt  nhẹ  nhàng  và  từ  từ  vào  lỗ  tiểu  đến <br /> khi nước tiểu chảy ra. <br /> + Khi nước tiểu ngừng chảy, rút từ từ thông <br /> tiểu (dùng tay xoa và ấn nhẹ vùng bàng <br /> quang) để phần nước tiểu còn lại tiếp tục <br /> chảy ra cho đến khi hết. <br /> + Rửa sạch thông tiểu với nước xà phòng.  <br /> + Rửa tay lại với xà phòng. <br /> –<br /> <br /> Lưu ý: <br /> + Khi  đặt  thông  tiểu  gặp  cản  trở  không  cố <br /> gắng đẩy vào. <br /> + Đo  lượng  nước  tiểu  chảy  ra  và  ghi  sổ <br /> trước khi đổ bỏ. <br /> <br /> Mô tả cắt ngang.  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Quy trình thực hiện: <br /> + Rửa tay sạch với nước và xà phòng. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> <br /> Các bệnh nhân bàng quang thần kinh có chỉ <br /> định đặt thông tiểu sạch ngắt quảng được điều <br /> trị tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ <br /> tháng  02/2011  đến  tháng  04/2012.  Trong  thời <br /> gian  nằm  viện    điều  dưỡng  chuyên  khoa  niệu <br /> hướng  dẫn  thân  nhân  thực  hiện  đặt  thông  tiểu <br /> cho bệnh nhân nhỏ và hướng dẫn trực tiếp cho <br /> bệnh  nhân  lớn.  Thời  gian  theo  dõi:  Từ  5  tháng <br /> đến 18 tháng. <br /> <br /> Chuẩn bị dụng cụ: <br /> + Xà phòng, betadin 10%. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chí đánh giá <br /> –<br /> <br /> Són tiểu giữa các lần (TTSNQ). <br /> + Tốt: Khô sạch giữa các lần. <br /> + Trung bình: Còn rỉ nước tiểu ít.  <br /> + Kém: Còn rỉ nhiều nước tiểu giữa các lần.  <br /> <br /> –<br /> <br /> Nhiễm khuẩn tiểu: <br /> + Sốt + tiểu đục. <br /> <br /> 111<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> + TPTNT: BC (+). <br /> + Hoặc cấy nước tiểu (+). <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Có  37  trẻ  được  chẩn  đoán  BQTK  được  áp <br /> dụng  phương  pháp  đặt  thông  tiểu  sạch  ngắt <br /> quảng  gồm  có  21  nam  (56,76%)  và  16  nữ <br /> (43,24%), lứa tuổi trung bình trong nghiên cứu là <br /> 6  tuổi,  nhỏ  nhất  là  1  tuổi,  lớn  nhất  là  11  tuổi. <br /> phân bố nhóm tuổi được trình bày trong bảng 1. <br /> Nhiều nhất là nhóm trẻ trên 5 tuổi chiếm 45,9%. <br /> Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi <br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> <br /> 1–3T<br /> <br /> 6<br /> <br /> 16,2<br /> <br /> 3–5T<br /> <br /> 14<br /> <br /> 37,9<br /> <br /> >5 T<br /> <br /> 17<br /> <br /> 45,9<br /> <br /> Lâm sàng: Số lần đặt CIC: Số lần thực hiện <br /> CIC  được  mô  tả  theo  bảng  2.  Trong  đó  nhiều <br /> nhất là 5 lần mỗi ngày với 31 bệnh nhân chiếm <br /> 83,8%.  <br /> Bảng 2.  Phân bố bệnh nhân theo số lần đặt thông <br /> tiểu. <br /> Số lần đặt thông tiểu<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 5<br /> 31<br /> 1<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 13,5<br /> 83,8<br /> 2,7<br /> <br /> Són  tiểu  giữa  các  lần  đặt  thông  tiểu  sạch <br /> ngắt  quảng  (TTSNQ):  Sau  mỗi  lần  thực  hiện <br /> TTSNQ  kết  quả  ghi  nhận  theo  bảng  3.  Đa  số <br /> bệnh nhân cho kết quả tốt sau TTSNQ với 5 lần <br /> trong  ngày.  Tỉ  lệ  hiệu  quả  kém  sau  đặt  CIC <br /> chiếm  2/37  trường  hợp  (5,4%).  29/37  (78,37%) <br /> trường hợp có kết quả tốt, 06/37 (16,2%) trường <br /> hợp  cho  kết  quả  trung  bình,  02/37(5,4)  trường <br /> hợp cho kết quả kém. <br /> Bảng 3. Kết quả theo số lần đặt thông tiểu trong <br /> ngày <br /> Số lần đặt<br /> thông tiểu<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> 112<br /> <br /> Tốt<br /> 2 (40)<br /> 26 (83,9)<br /> 1<br /> 29 (78,37)<br /> <br /> Kết quả<br /> n (%)<br /> Trung bình<br /> 2 (40)<br /> 4 (12,9)<br /> <br /> Kém<br /> 1 (20)<br /> 1 (3,2)<br /> <br /> 6 (16,2)<br /> <br /> 2 (5,4)<br /> <br /> Tổng số<br /> 5<br /> 31<br /> 1<br /> 37<br /> <br /> Biến chứng đặt CIC: Có 4/37 (10,8%) bệnh nhân <br /> có biến chứng chảy máu niêm mạc khi đặt thông <br /> tiểu  tại  nhà.  Tuy  nhiên,  tất  cả  các  trường  hợp <br /> đều  chảy  máu  ít,  tự  cầm,  và  không  để  lại  di <br /> chứng gì.  <br /> <br /> Kết quả <br /> Tiểu đục: Có 3 trường hợp tiểu đục, không <br /> sốt  (8,1%),  không  uống  thuốc,  chỉ  uống  nhiều <br /> nước và tự khỏi. <br /> Nhiễm  khuẩn  tiểu:  Có  01  trường  hợp <br /> (2,56%)  nhiễm  khuẩn  tiểu  trên  trong  thời  gian <br /> 12 tháng thông tiểu tại nhà. <br /> Ứ nước thận: 2/11(18,18%) trường hợp thận <br /> ứ nước độ III ‐ IV giảm còn độ II, 02/11 trường <br /> hợp(18,18%) giảm từ độ II xuống độ I. <br /> Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận 02 trường hợp <br /> phải mở bàng quang ra da do thân nhân không <br /> tuân thủ điều trị. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> TTSNQ là phương pháp điều trị BQTK được <br /> giới thiệu đầu tiên ở Chicago vào năm 1970 bởi <br /> Jack  Lapides  và  điều  dưỡng  Betty  Lowe  trên <br /> một  bệnh  nhân  nữ  30  tuổi.  Việc  tiến  hành <br /> TTSNQ không cần vô khuẩn dụng  cụ  cũng  bắt <br /> đầu  từ  bệnh  nhân  này  khi  bà  ta  đánh  rơi  ống <br /> thông  xuống  đất  và  không  có  điều  kiện  để  vô <br /> khuẩn  ống  thông  mà  vẫn  tiến  hành  đặt  thông <br /> tiểu  mà  không  bị  nhiễm  khuẩn  tiểu  (1).  Sau  đó <br /> TTSNQ đã trở thành một cuộc cách mạng trong <br /> điều trị bàng quang thần kinh ở trẻ em.  <br /> TTSNQ là phương pháp lâu dài, an toàn và <br /> hiệu quả trong điều trị bàng quang thần kinh ở <br /> trẻ  em.  Mục  đích  của  TTSNQ  là  để  tháo  nước <br /> tiểu trọn vẹn khỏi bàng quang ở áp suất thấp. Sử <br /> dụng ống thông thích hợp với lứa tuổi. Chỉ cần <br /> rửa  tay  sạch  trước  khi  đặt  thông  là  đủ.  Dùng <br /> chất bôi trơn để dễ đặt thông. Ống thông tiểu có <br /> thể tái sử dụng đến 3‐ 4 tuần và rửa sạch sau khi <br /> sử dụng. Trẻ em có thể đặt mỗi 3‐ 4 giờ. Khoảng <br /> thời  gian  giữa  2  lần  đặt  ngắn  hơn  nếu  bàng <br /> quang có thể tích nhỏ hơn (3). <br /> Mới đầu người ta nghĩ là khi thông tiểu với <br /> một  dụng  cụ  vô  khuẩn  lặp  đi  lặp  lại  sẽ  dễ  có <br /> nguy  cơ  nhiễm  khuẩn  tiểu,  về  sau  các  kết  quả <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> cho  thấy  vi  khuẩn  trong  nước  tiểu  không  có <br /> triệu  chứng  (asymtomatic  bacilluria)  có  thể  lên <br /> đến  60%  nhưng  tổn  thương  thận  chỉ  xảy  ra  có <br /> 3% và nhiễm khuẩn tiểu có sốt ít hơn 10%. Hơn <br /> nữa, với biện pháp điều trị đơn giản này (nhưng <br /> rất hiệu quả) đã làm cải thiện tình trạng ứ nước <br /> ở thận và niệu quản, đồng thời giảm cả độ trào <br /> ngược bàng quang niệu quản.  <br /> Trong báo cáo này, chúng tôi gặp 3/37 (8,1%) <br /> các  trường  hợp  nước  tiểu  đục  không  có  triệu <br /> chứng sốt, chỉ có 1/37 (2,56%) trường hợp nhiễm <br /> khuẩn  tiểu  trên  trong  thời  gian  12  tháng  thông <br /> tiểu  tại  nhà.  Với  kết  quả  tốt  là  29/37  (78,37%) <br /> trường  hợp  bệnh  nhân  hết  són  tiểu  và  4/11 <br /> (36,36%) trường hợp giảm độ ứ nước ở thận.  Để <br /> đạt được kết quả này cần phải có sự hợp tác của <br /> bệnh  nhân  vì  việc  thông  tiểu  sạch  ngắt  quảng <br /> này  đòi  hỏi  phải  thực  hiện  thường  xuyên  và <br /> hoàn toàn cho thải hết nước tiểu nhằm tránh sự <br /> tăng áp suất trong bàng quang. <br /> TTSNQ  không  cần  thực  hiện  ở  những  trẻ <br /> dưới  3  tuổi  có  kèm  theo  són  tiểu  liên  tục  và <br /> không có ứ nước thận trên siêu âm (2). Chúng tôi <br /> cũng  có  một  số  trường  hợp  bệnh  nhi  nhỏ  tuổi <br /> nằm  trong  bệnh  cảnh  lâm  sàng  này  nhưng <br /> không đưa vào nhóm nghiên cứu vì không thực <br /> hiện TTSNQ. <br /> Tập  TTSNQ  ngay  trong  giai  đoạn  sơ  sinh <br /> giúp phụ huynh thuần thục và trẻ dễ chấp nhận <br /> khi  đã  lớn.  TTSNQ  không  làm  thay  đổi  nhiều <br /> đường tiết niệu trên nhưng bảo vệ bàng quang <br /> tốt  hơn  và  giảm  són  tiểu.  Rối  loạn  vận  động <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bàng  quang‐  cơ  thắt  ảnh  hưởng  xấu  đến  thành <br /> bàng  quang,  làm  thành  bàng  quang  tăng  sinh <br /> sợi  dẫn  đến  giảm  tính  đàn  hồi  và  tính  co  thắt <br /> hiệu  quả.  Sau  cùng  dẫn  đến  một  bàng  quang <br /> nhỏ không có tính đàn hồi, tăng áp lực tiến triển. <br /> Tập  TTSNQ  sớm  phối  hợp  với <br /> anticholinergic giúp ngăn chặn tình trạng trên ở <br /> một  số  bệnh  nhân.  Ngoài  ra  còn  giảm  nguy  cơ <br /> phẫu thuật tăng dung tích bàng quang. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> TTSNQ là phương pháp điều trị an toàn và <br /> hiệu  quả  cho  trẻ  bị  bàng  quang  thần  kinh.  Kết <br /> quả  bước  đầu  cho  thấy  TTSNQ  làm  giảm  tỉ  lệ <br /> biến  chứng  són  tiểu,  nhiễm  khuẩn  tiểu  và  góp <br /> phần  làm  giảm  tỉ  lệ  nhập  viện  cũng  như  thời <br /> gian  nằm  viện.  Với  sự  hướng  dẫn  tốt  của  điều <br /> dưỡng,  hầu  hết  bố  mẹ  và  trẻ  lớn  nắm  được  kỹ <br /> thuật và thực hiện dễ dàng tại nhà.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Lima  D,  Lorenzo  FP,  Messina  P,  Greco  L  (2006).  Clean <br /> intermittent  catheterization  in  Pediatric  neurologic  bladder <br /> duysfunction. Springer, pp 161‐168. <br /> Cartwright  PC,  Wallis  MC  (2010).  Bladder  and  urethra  in <br /> Ashcraft’s  Pediatric  Surgery,  4  Edi,  Saunder  Elsevier,  pp  731‐<br /> 743. <br /> Zuniga  ZV,  Wise  BV,  Kinsman  K,  Docimo  SG  (2003). <br /> Neurogenic Bladder and Bowel in Pediatric Urology, Humana <br /> Press Inc 2003, pp 231‐258. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài  <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br />  01/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo <br /> <br /> 20/08/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 113<br /> <br />