Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ

BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT

NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

HỨA VĂN ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ

BÀNG QUANG NÔNG BẰNG PHẪU THUẬT

NỘI SOI QUA ĐƢỜNG NIỆU ĐẠO

Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,

kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015

Tác giả luận văn

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hứa Văn Đức

ii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô

trong bộ môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban giám đốc, tập thể

các khoa ngoại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên, ban giám đốc cùng

tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nội trú và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng

lưu trữ hồ sơ, tập thể khoa phẫu thuật tiết niệu -Bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Ban

lãnh đạo, tập thể khoa ngoại bệnh viện đa khoa tư nhân Hùng Vương đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.

V i lòng k nh trọng v biết ơn sâu s c, t i in cảm ơn chân th nh t i PGS.

TS. Đỗ Trường Thành, Trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Hữu Nghị Việt

Đức. Thầy đã tận tâm hư ng dẫn tôi trong qua trình học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận văn n y.

Xin cảm ơn mẹ v gia đình những người lu n bên t i động viên, tạo điều kiện

thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu. Cám ơn các bạn bè đồng nghiệp và các

bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh

nhân tham gia nghiên cứu đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn n y.

Xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 18 tháng 12 năm 2015

Học viên

Hứa Văn Đức

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Hoa Kỳ)

BCG : Bacillus Calmete Guerin (vac xin phòng lao)

: Bệnh nhân BN

: Bàng quang BQ

: Cộng sự CS

CT scanner : Computed topography (chụp c t l p vi tính)

: Grade (độ mô học) G

: Giai đoạn GĐ

HG : High grade (độ mô học cao)

MMC : Mitomycin C

MRI : Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)

NCCN : National Comprehensive Cancer Network

(Mạng lư i ung thư quốc gia Mỹ)

TUR : Transurethral resection

(c t u bàng quang nội soi qua niệu đạo)

UT : Ung thƣ

UTBM : Ung thƣ biểu mô

UTBQ : Ung thƣ bàng quang

UTBQN : Ung thƣ bàng quang nông

UTBQXL : Ung thƣ bàng quang xâm lấn

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế gi i)

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

: Tỷ lệ phần trăm %

iv

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

Chƣơng 1:TỔNG QUAN .................................................................................. 3

1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang .................................................. 3

1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang ............................................................. 6

1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang .......................... 10

1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang ..................................... 11

1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang ................................................... 14

1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang ........................................ 14

1.7. Điều trị .................................................................................................. 22

Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 30

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 31

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 31

2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu .................................. 36

2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 40

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 41

Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 42

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 42

3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 48

Chƣơng 4:BÀN LUẬN ................................................................................... 61

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ......................................... 61

4.2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông ........................................... 70

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77

1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN ............ 77

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông .............................................. 77

v

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .......................................................................

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

vi

DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam .... 4

Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang .................................................................... 5

Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng .................. 7

Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng ................... 8

Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi ....... 12

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc ..................................... 12

Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi ............................... 12

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy ........................... 13

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp ............................. 13

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến .................................... 14

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ .................................................... 20

vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật .................................................. 48

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ tái phát và xâm lấn theo OERTC…………. 35

Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi và

giới ................................................................................................................... 42

Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông

......................................................................................................................... 43

Bảng 3. 3. Lý do vào viện ............................................................................... 43

Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân .................................................................... 44

Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán .............. 44

Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận .............................. 45

Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm .................................... 45

Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi ................ 46

Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi

tính ................................................................................................................... 47

Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật .................................................................... 48

Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu .......................................................... 49

Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ .................................................... 50

Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học .................................................... 50

Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào ................................................................ 50

Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN .................................. 51

Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân ...... 51

Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau mổ

và tái phát, xâm lấn ......................................................................................... 52

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ ....... 53

viii

Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn .... 54

Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất, miễn

dịch bổ trợ sau mổ ........................................................................................... 55

Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lƣợng u trên nội soi. 56

Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa ................... 57

Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm

lấn sau mổ ........................................................................................................ 58

Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát, xâm

lấn sau mổ ........................................................................................................ 59

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ .. 60

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thƣ bàng quang (UTBQ) là bệnh thƣờng gặp trong các bệnh ung thƣ

của hệ tiết niệu, đứng thứ hai sau ung thƣ tuyến tiền liệt. Năm 2012, tính

chung trên toàn thế giới, UTBQ đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thƣ, đứng

hàng thứ 7 trong các ung thƣ ở nam giới và đứng hàng thứ 17 trong các ung

thƣ ở nữ giới. Ở các nƣớc phát triển, UTBQ đứng hàng thứ 4 ở nam giới và

thứ 9 ở nữ giới [39], [65]. Ở Anh, năm 2011, UTBQ đứng hàng thứ 7 trong

các loại ung thƣ, chiếm hàng thứ 4 trong các ung thƣ ở nam và thứ 13 trong

các ung thƣ ở nữ [41]. Ở Mỹ, năm 2014, ƣớc tính có 74.690 trƣờng hợp mới

mắc và 15.580 trƣờng hợp tử vong [30]. Ung thƣ bàng quang hay gặp ở bệnh

nhân từ trên 40 tuổi, nhất là nhóm tuổi từ 60 - 70 tuổi và nam bị bệnh gấp 3-5

lần nữ [24], [59]. Đây cũng là một trong những bệnh gây tốn kém nhất về

kinh tế, ở Mỹ mỗi năm tiêu tốn 3,4 tỷ đô la cho các chi phí về điều trị và theo

dõi bệnh [80].

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ tại Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc

ung thƣ bàng quang là 2,2/100 000 dân, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [6], [25].

Chẩn đoán UTBQ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, tế bào

học, giải phẫu bệnh [24], [49]. Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí,

hình dáng, kích thƣớc u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đoán mô bệnh học.

Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra tổ

chức xung quanh và tình trạng hạch vùng thì CT và MRI có vai trò quan trọng

với độ chính xác cao [50], [87].

Theo hiệp hội chống ung thƣ quốc tế (UICC), ung thƣ bàng quang

nông (UTBQN) là u chƣa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis,

T1 [31], [42]. Khi mới phát hiện thì 70-75% là UTBQN và 25- 30 % là ung

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thƣ bàng quang xâm lấn (UTBQXL) [24]. Về mô bệnh học trên 90% UTBQ

2

là ung thƣ tế bào chuyển tiếp đƣờng niệu, ung thƣ tế bào vẩy từ 3-6%, ung thƣ

biểu mô tuyến 2%, ung thƣ không biểu mô 2%, các loại u khác rất hiếm gặp

[24], [55].

Điều trị UTBQ nhằm đạt 3 mục đích: loại bỏ u, dự phòng tái phát và

phát triển xâm lấn [18], [38]. Điều trị đối với UTBQN chủ yếu là phẫu

thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo (Transurethral resection-TUR), TUR

vừa loại bỏ u, vừa cung cấp mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xác định

giai đoạn bệnh, đặc điểm của UTBQ là hay tái phát và phát triển xâm lấn,

tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng

3-48 tháng [16]. Với UTBQXL phƣơng pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật

cắt bàng quang bán phần hoặc toàn bộ, nạo vét hạch kết hợp với hóa chất,

xạ trị tùy theo từng giai đoạn [24], [33]. Cắt u nội soi kết hợp với hoá chất

hoặc miễn dịch bơm vào bàng quang là 2 phƣơng pháp đang đƣợc áp dụng

phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam nhằm làm giảm tỉ lệ u tái phát và phát

triển xâm lấn sau TUR [2], [86]. Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt

Đức ngày càng có nhiều bệnh nhân UTBQN đƣợc điều trị, chúng tôi thấy có

nhiều bệnh nhân u bàng quang tái phát sau TUR quay trở lại điều trị, trong đó

nhiều bệnh nhân không điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch sau mổ, nhiều

trƣờng hợp UBQ xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất, từ năm 2013 đến nay

chƣa có tổng kết đánh giá, để góp phần đánh giá kết quả điều trị UTBQN

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang

nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo ” với mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang

nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnh viện

hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2013- 2015.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

soi qua đường niệu đạo.

3

Chƣơng 1 TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và liên quan của bàng quang

1.1.1. Giải phẫu

Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thƣớc và vị trí thay đổi

theo số lƣợng nƣớc tiểu chứa bên trong. Bàng quang nhận nƣớc tiểu từ thận

xuống trƣớc khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml,

khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dƣới

phúc mạc, ở ngƣời trƣởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong

chậu hông bé ngay sau khớp mu và trƣớc các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp

nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dƣới bàng quang cách

nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dƣới cùng với hai lỗ niệu quản hợp

thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].

1.1.2.Liên quan định khu

Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi

bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan

với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây

chằng rộng).

Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che

phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dƣới bên liên tiếp nhau ở phía trƣớc bởi

một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trƣớc. Hai mặt này liên quan với

xƣơng mu, khớp mu, đƣợc ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh

mạch bàng quang trong khoang sau xƣơng mu (trƣớc bàng quang).

Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của

mặt này. Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dƣới của bàng quang

4

liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng. Ở nữ,

phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo

thành túi cùng bàng quang - tử cung. Mặt sau liên quan với thành trƣớc âm

đạo và cổ tử cung.

Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dƣới bên, có dây chằng

rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.

Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dƣới bên,

tại đây có lỗ niệu đạo trong.

Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên

và ra sau.

B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4

cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9].

Hình 1. 1. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam [3]

1. Ruột non 5. Túi cùng bàng quang trực tràng

2. Lỗ niệu quản 6. Trực tràng

3. Xƣơng mu 7. Tuyến tiền liệt

4. Khoang sau xƣơng mu Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

5

* Mạch máu bàng quang

Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ

động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm:

Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch

rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dƣới bên của bàng quang.

Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh

dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dƣới mặt dƣới bên bàng quang, tuyến

tiền liệt,túi tinh, ống tinh.

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy)

bàng quang. Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động

mạch tử cung và động mạch âm đạo.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1. 2. Mạch máu bàng quang [3]

6

Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần

trƣớc dƣới bàng quang.

Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trƣớc

và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy

song song ở mặt trƣớc trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là

mốc để nhận định bàng quang khi rỗng.

Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch

chậu trong.

* Thần kinh . Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang

tách ra từ đám rối hạ vị dƣới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống

SII, SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ

yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng. Đi tiểu là một động tác

vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ

thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật.

Hệ não trung ương: ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng

quang và cơ vòng vân.

Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao

cảm) ảnh hƣởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn

[5], [9].

1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang

1.2.1. Mô học

* Cấu trúc bàng quang

Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:

L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch

máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bàng quang. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự

7

phát triển của vi khuẩn.

Bình thƣờng bàng quang có

thể hạn chế đƣợc sự phát

triển của vi khuẩn tới 99%,

kể cả cơ chế đơn giản là tác

dụng tẩy rửa của dòng nƣớc

tiểu, ngoài ra pH của nƣớc

tiểu và áp lực thẩm thấu

niệu cũng có tác dụng ức

chế sự phát triển của vi

khuẩn.

tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh.

Hình 1. 3. Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thƣờng [64] L p dư i niêm mạc: là

L p cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhƣng

các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.

Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thƣ bàng quang đã xâm lấn hay

chƣa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị.

L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dƣới bên

và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35].

* Biểu mô bàng quang

Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng

nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc

xếp nếp, nhiều trƣờng hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp

niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm

mạc mất đi. Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác

8

bàng quang. Hai

góc trên của tam

giác này là hai

lỗ niệu quản

phải và trái, góc

dƣới là lỗ trong

niệu đạo nằm ở

cổ bàng quang

[5], [9].

Theo

Hình 1. 4. Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thƣờng [90] WHO biểu mô

bàng quang là bình thƣờng [33]

biểu mô tế bào chuyển tiếp đƣờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có

khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một

hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các

tế bào biểu mô bàng quang có hƣớng cùng với trục dọc ovan của nhân và

vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp

biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76].

1.2.2. Sinh lý của bàng quang

* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trƣơng

lực và co bóp.

Nhận cảm giác:

Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nƣớc tiểu lên

tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu.

Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng

quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trƣớc và

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.

9

Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi

quá đầy nƣớc tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thƣờng khi

nƣớc tiểu hết.

Có trương lực: tính chất trƣơng lực của bàng quang là thuộc tính của

cơ trơn (Detrusor). Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nƣớc

tiểu cho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức

10 cm H2O. Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trƣơng lực của cơ bàng

quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thần

kinh nội thành.

Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên

tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu.

* Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang

Đi tiểu là một hiện tƣợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính

chất ý thức theo ý muốn.

Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra

theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nƣớc tiểu từ thận theo niệu quản

vào bàng quang. Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nƣớc tiểu có dung

lƣợng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó

cho tới lúc dung lƣợng nƣớc tiểu 300-400 ml.

Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm

H20, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nƣớc

tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cm H20 nhƣ lúc khởi đầu [1], [13].

10

1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang

1.3.1. Dịch tễ học

Trên thế giới

Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7

trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có

429800 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang mới đƣợc chẩn đoán và 165100 trƣờng

hợp chết vì ung thƣ bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400 trƣờng

hợp mới mắc và 123100 trƣờng hợp tử vong. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ

bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở các nƣớc đang

phát triển ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ

[65]. Ở Mỹ năm 2014, theo ƣớc tính có 74690 trƣờng hợp mới mắc và 15580

trƣờng hợp tử vong, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng

hàng thứ 9 ở nữ [30].

Tại Việt Nam

Ung thƣ bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thƣ. Theo

ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là

2,2/100.000 dân. Bệnh thƣờng gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em.

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25]. Tại bệnh viện hữu

nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trƣờng hợp UTBQ vào

điều trị [14]. Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trƣờng hợp đƣợc điều trị

với 58,8% đƣợc nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27].

1.3.2. Nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ bàng quang thƣờng đƣợc nêu là:

Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thƣờng xuyên phải tiếp

xúc với các hóa chất độc hại nhƣ công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm,

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thƣ bao gồm: Benzidine, Beta-

11

naphthylamine, 4-amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp

xúc từ 30- 40 năm.

Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lƣợng hút thuốc lá với

tăng tỉ lệ mắc ung thƣ bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên

20 năm.

Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.

Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng

quang do trứng của chúng.

Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng

quang, ống thông bàng quang).

Yếu tố di truyền: chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về

nguy cơ cao trong gia đình có ngƣời bị ung thƣ bàng quang, ngƣời ta phát

hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thƣ xâm

lấn [24], [86].

1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang

1.4.1. Đại thể

Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú đƣợc tạo bởi nhiều

nếp nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng

của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và

rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần

tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55].

Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ màu

trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhƣng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề

mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống

nhƣ sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55].

12

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc [64]

Hình 1.5. Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi [64]

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in

situ): là khối u nằm trong niêm mạc

bàng quang. Loại này đƣợc nhìn thấy

nhƣ một phần sẫm màu trên nền

niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt

khối u có thể vẫn thấy các tế bào

hình ô bình thƣờng của niêm mạc

[45].

Về mặt số lượng: có thể

Hình 1.7. Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi [33 ] là một u hoặc từ hai hay nhiều

u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung thƣ bàng quang có

khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.

Hình ảnh đại thể trong ung thƣ bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,

thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thƣờng ở giai đoạn muộn hoặc

do tổn thƣơng từ ngoài thâm nhiễm vào nhƣ ung thƣ trực tràng, ung thƣ tiền

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

liệt tuyến, ung thƣ tử cung, phần phụ [50].

13

1.4.2.Vi thể

Các tế bào ung thƣ bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình

thƣờng của bàng quang, gồm:

Ung thư biểu mô chuyển

tiếp: chiếm trên 90% ung thƣ

bàng quang, biểu hiện bằng

tăng số lớp tế bào biểu mô, có

sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế

bào và mất tính phân cực. Tuỳ

từng giai đoạn mà sự rối loạn

về mặt cấu trúc và hình thái

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp [68] tế bào học từ màng đáy tới bề

mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trƣng của các tế bào ung thƣ loại này là tế bào

lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể

kết thành khối và tăng hiện tƣợng phân bào [47], [64] [48].

Ung thư biểu mô vảy: đặc trƣng của ung thƣ tế bào vẩy là có các tế bào

hoá sừng, các tế bào này tập hợp

thành những hình đồng tâm giống

nhƣ vẩy ngọc trai. Ung thƣ tế bào

vẩy thƣờng có sự biệt hoá tốt, rất

hiếm khi di căn vùng hoặc di căn

xa [47], [48], [64].

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hình 1.9. Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy [33]

14

Ung thư biểu mô tuyến: khác

với ung thƣ biểu mô tuyến đƣờng

tiêu hoá, đây là ung thƣ thể tạo

keo, thể tế bào hình nhẫn và phần

lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này

thƣờng biệt hoá kém và có nguy cơ

phát triển xâm lấn rất cao [45],

[64].

Hình 1.10. Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến [64]

1.5. Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang

Tiến triển của ung thƣ bàng quang nông phát triển theo hai hƣớng:

Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dƣới niêm mạc, lớp cơ đến các

hạch vùng, hạch xa…

Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: do các tế bào ung thƣ rơi ra

từ khối ung thƣ bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thƣ.

Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thƣ bàng

quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [67].

1.6. Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang

1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của ung thư bàng quang

1.6.1.1. Cơ năng

Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung

thƣ bàng quang. Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột,

tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị.

Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trƣớc lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi.

15

Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu

hoặc tiểu không tự kiềm chế.

Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản

hoặc niệu đạo gây ứ nƣớc thận hoặc đái khó

Trƣớc một bệnh nhân có nghi ngờ ung thƣ bàng quang ngƣời thầy thuốc

phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên

quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đƣờng tiết niệu trên [38].

1.6.1.2. Toàn thân

Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái

máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27].

1.6.1.3. Thực thể

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng. Có thể

sờ thấy u vùng dƣới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ

niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24].

1.6.2. Cận lâm sàng

1.6.2.1. Nội soi và sinh thiết

Nội soi bàng quang bình thƣờng có thể phân tích thành sáu phần [26]:

 Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)

 Mặt bên phải và bên trái bàng quang

 Mặt trƣớc bàng quang

 Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)

 Tam giác bàng quang

 Cổ bàng quang

Niêm mạc b ng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong

bàng quang, nhƣng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất. Niêm

mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trƣớc và hai mặt bên. Đáy

bàng quang, nhất là vùng tam giác (vùng Trigone) và xung quang miệng niệu Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

16

quản có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ. Niêm

mạc cổ bàng quang cũng có màu đỏ.

Tam giác bàng quang (Trigone)

Thƣờng đƣợc phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng

quang. Đỉnh ở dƣới tƣơng ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản

và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một chút

và thƣờng đƣợc dùng làm mốc đề tìm lỗ niệu quản.

Miệng lỗ niệu quản

Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ. Hai

lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trƣờng. Hình thái miệng niệu

quản không giống nhau. Miệng lỗ niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở

rộng và phụt nƣớc tiểu là một yếu tố để nhận dạng.

Cổ bàng quang

Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dƣới

ngƣợc lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác.

Thể tích bàng quang

Lúc bàng quang xẹp mặt trƣớc và hai mặt bên che lấp tam giác.

Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác đƣợc bộc lộ và đồng thời

các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ. Cần ghi nhận lƣợng nƣớc

chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời nhận

định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá đƣợc mức độ mềm mại

của thành bàng quang.

* Hình ảnh tổn thƣơng ung thƣ bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định

ung thƣ bàng quang. Soi bàng quang xác định về số lƣợng, vị trí u, hình dáng

(có cuống hay không). Hình ảnh nội soi ung thƣ bàng quang có thể là những u

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống nhƣ san hô.

17

Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc

khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy

tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống nhƣ sỏi. Khi soi có thể

bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u [55].

Máy nội soi thông thƣờng sử dụng ánh sáng trắng (white light) có bƣớc

sóng 380- 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis) có thể bỏ sót hoặc

khó phân biệt tổn thƣơng ung thƣ với tổn thƣơng viêm. Để nâng cao vai trò

chẩn đoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên

cứu mới đƣợc đƣa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng quang. Nội soi

bàng quang dƣới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với Hexaminolevulinate

acid (HAL) bơm vào bàng quang trƣớc soi 2 giờ. Một đặc tính của HAL khi

bơm vào bàng quang là tích tụ lại mô ung thƣ và phát xạ huỳnh quang đỏ

dƣới ánh sáng xanh (bƣớc sóng 375- 440 nm) [71]. Nội soi bàng quang dƣới

ánh sáng dải hẹp (Narrow Band Imaging) làm tăng sự tƣơng phản giữa mô

ung thƣ và biểu mô bình thƣờng của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sáng

trắng để cho ra hai bƣớc sóng 415 nm và 540 nm, hai bƣớc sóng này bị hấp

thu mạnh bởi Hemoglobin của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinh

mạch nuôi dƣỡng của ung thƣ bàng quang [36], [56].

1.6.2.2. Siêu âm

Siêu âm đánh giá vị trí, kích thƣớc và mức độ xâm lấn tƣơng đối của u

tại thành bàng quang hoặc ra ngoài. Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi

để phát hiện u.Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy đƣợc u

đặc biệt trong trƣờng hợp có máu cục hay u có kích thƣớc nhỏ. Nguyễn Kỳ

(1995) nghiên cứu trên 374 bệnh nhân trong 14 năm (1982- 1995) tỷ lệ chẩn

đoán đúng u bàng quang là 90% [12]. Konstatinos S. và cộng sự (2009),

nghiên cứu trên 148 bệnh nhân có đái máu đại thể và đái máu vi thể thì siêu

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thƣ bàng quang nông là 87,1% [63]. Theo

18

Muhammad R. và cộng sự (2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng

quang tới 96% [74]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theo

dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự (2011),

nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong 2 năm

bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy

78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].

1.6.2.3. Chụp UIV

Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang.

Theo Muhammad R. và cộng sự (2004), tỷ lệ chẩn đoán đúng của UIV trong

bệnh lý u bàng quang là 87% [74].

1.6.2.4. Chụp CT hoặc MRI

CT và MRI có vai trò rất quan trong trong việc xác định vị trí, kích thƣớc

và mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài tổ chức xung

quanh.Với việc nội soi sinh thiết không thể đánh giá mức độ xâm lấn cơ của u,

cho nên điều trị cắt đốt u qua nội soi rất dễ tái phát nếu u đã xâm lấn qua lớp

cơ niêm. Vì vậy, đối với ung thƣ bàng quang, trƣớc điều trị cần thiết phải xác

định mức độ xâm lấn của u bằng chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung [46].

Bostrom và cộng sự (2010), nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính

trong chẩn đoán giai đoạn ung thƣ bàng quang. Khả năng đánh giá mức độ

xâm lấn cơ trên CT với độ chính xác là 93 - 95%, phát hiện hạch với độ chính

xác từ 73 - 98%. Do đó, ông khuyến cáo nên chụp CT để đánh giá giai đoạn

ung thƣ bàng quang cho tất cả bệnh nhân trƣớc khi điều trị [37]. Theo Lê

Minh Hoàn (2014), chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn ra

xung quanh của UTBQ với độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

85,9% [7].

19

1.6.2.5. Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Tìm máu vi thể

Tìm tế bào ung thƣ: xét nghiệm tìm tế bào ung thƣ trong nƣớc tiểu, có

thể lấy nƣớc tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu sau khi ngủ dậy hoặc là nƣớc

rửa bàng quang, tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhƣng

độ đặc hiệu đạt tới 90%-100%. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nƣớc tiểu đƣợc

coi là tiêu chuẩn để xác định ung thƣ bàng quang chƣa xâm lấn, đặc biệt là

ung thƣ tại chỗ mà soi bàng quang khó phát hiện [12], [18], [57], [90].

1.6.3. Chẩn đoán

Để chẩn đoán ung thƣ bàng quang cần phải kết hợp nhiều phƣơng

pháp nhƣ hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng, phối hợp với các phƣơng

pháp cận lâm sàng để có chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những ung thƣ

bàng quang giai đoạn sớm và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ đầu, để

góp phần quan trọng cải thiện kết quả điều trị.

1.6.3.1.Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại theo AJCC 2010 [31]

U nguyên phát (T)

Tx: u nguyên phát không đánh giá đƣợc

To: không thấy u nguyên phát

Ta: ung thƣ biểu mô nhú không xâm lấn

Tis: ung thƣ tại chỗ dạng phẳng

T1: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc

T2: u xâm lấn lớp cơ

T2a: u xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)

T2b: u xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)

T3: u xâm lấn tổ chức xung quanh

T3a: xâm lấn vi thể

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

T3b: xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)

20

T4: u xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: niệu đạo tuyến tiền liệt, tử cung, âm

đạo, ruột, thành chậu, thành bụng.

T4a: u xâm lấn niệu đạo tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo T4b: u xâm lấn thành chậu, thành bụng

Hạch vùng (N)

Nx: hạch vùng không đánh giá đƣợc N0: không có di căn hạch vùng N1: di căn một hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trƣớc xƣơng cùng N2: di căn nhiều hạch vùng ở tiểu khung: hạch chậu trong, chậu ngoài, hố bịt, hạch trƣớc xƣơng cùng N3: di căn hạch chậu chung

Di căn xa (M)

M0: không có di căn xa M1: có di căn xa

Hình 1.11. Phân chia giai đoạn của UTBQ [64] Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

21

* Theo giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn 0: u giới hạn ở lớp niêm mạc

Giai đoạn I: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc

Giai đoạn II: u xâm lấn cơ

 IIa: u xâm lấn lớp cơ nông ≤ 50% bề dày thành bàng quang

 IIb:u xâm lấn lớp cơ sâu >50% bề dày thành bàng quang

Giai đoạn III: u đã xâm lấn qua bề dày thành bàng quang

 IIIa: xâm lấn xung quanh ở mức độ vi thể

 IIIb: xâm lấn tổ chức xung quanh, tạng kế cận ở mức độ đại

thể nhƣng chƣa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng.

Giai đoạn IV: u xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng

hoặc di căn xa [27], [31].

1.6.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học và phân độ mô học

Chẩn đoán mô bệnh học

 Ung thƣ tế bào chuyển tiếp

 Ung thƣ biểu mô tuyến

 Ung thƣ biểu mô vẩy

Phân độ mô học (G): theo WHO (1973) [31]

 G1: là ung thƣ biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, có khoảng 0-

25% tế bào không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có trục liên kết hẹp,

biểu mô có hơn 7 lớp tế bào, có sự xáo trộn nhẹ trật tự sắp xếp các tế bào

từ màng đáy tới bề mặt. Tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng ít và hiếm khi

thấy nhân chia.

 G2: là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, có

khoảng 25-50% tế bào không biệt hóa. Khối u gồm những nhú có trục

liên kết rộng, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào từ màng đáy tới bề

mặt và mất dần tính phân cực tế bào. Tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng cao,

thƣờng thấy nhân chia. Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

22

 G3: là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp kém biệt hóa, có tới

50- 75% tế bào không biệt hóa. Khối u có sự rối loạn rất lớn về cấu trúc

tế bào cũng nhƣ tế bào học, mất hoàn toàn tính phân cực tế bào. Tế bào u

đa dạng về hình thái kích thƣớc nhân, tỷ lệ nhân trên bào tƣơng tăng cao

và nhiều nhân chia.

1.7. Điều trị

Chỉ định và kế hoạch điều trị UTBQ tuỳ thuộc vào giai đoạn. Cắt u nội

soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả

với ung thƣ bàng quang nông. Đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn, cắt bàng

quang kết hợp với hoá chất toàn thân hoặc xạ trị là cần thiết [49], [33].

1.7.1. Điều trị ung thư bàng quang nông

Điều trị ung thƣ bàng quang nông phải nhằm đạt đƣợc 3 mục đích

là: loại bỏ sự hiện diện của u, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển

xâm lấn [32], [18], [47], [55].

1.7.1.1. Điều trị phẫu thuật

Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết đƣợc các khối u (một ổ hay nhiều ổ

ung thƣ), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của u nhƣng vẫn bảo tồn tối đa chức

năng của bàng quang. Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô

cảm tốt, khối u dƣợc cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ. Những

mảnh cắt đƣợc đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác

tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ thích hợp.

Trên những bệnh nhân ung thƣ bàng quang tái phát nhƣng còn ở giai đoạn

ung thƣ bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều

trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thƣ bàng quang nông. Theo

tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tái phát trung bình là 9,8 tháng [18], [54], [58], [82].

23

1.7.1.2. Điều trị bổ trợ

Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của UTBQN sau phẫu thuật nội soi là

lý do phải điều trị bổ trợ. Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỷ

lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dài thời gian sống và

nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh.

Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm

thuốc trực tiếp vào bàng quang). Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả

quan và có thể tránh đƣợc những tác dụng phụ do đƣờng toàn thân gây nên

nhƣ thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôi

khi dị ứng thuốc [18].

Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: sử

dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua

đƣờng niệu đạo. Tại Bệnh viện K, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thƣờng dùng

BCG, Mytomycin C hoặc Thiotepa bơm vào bàng quang [2], [10], [8], [21].

Hoá trị liệu bàng quang đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân ung thƣ bàng

quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình. Hoá trị liệu trong bàng

quang đƣợc áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên

cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã đƣợc sử dụng, một số

hóa chất đƣợc sử dụng phổ biến:

+ Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): đây là hóa chất đƣợc sử dụng để

bơm vào bàng quang cổ điển nhất vẫn còn đƣợc sử dụng đến ngày nay. Liều

thƣờng dùng là 30-60 mg trong 1 tuần, kéo dài 6-8 tuần và duy trì 1 tháng 1 lần

trong 1 năm. Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% (TUR đơn thuần) xuống còn

47 %, u tiến triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11% . Thiotepa có trọng lƣợng

phân tử thấp (198 kDa), nên thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăng tác

dụng phụ toàn thân từ 15%-20% , do vậy ngày nay ít đƣợc sử dụng [55].

+ Doxorubicin (Adriamycin): là một kháng sinh Anthracycline chống ung

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thƣ, cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chế topoisomerase

24

II và ức chế tổng hợp protein, trọng lƣợng phân tử 580 kDa, do có trọng lƣợng

phân tử cao nên nó ít thấm và máu nên ít có tác dụng phụ toàn thân. Doxorubicin

chứng minh sự cải thiện 13%-17% so với TUR trong việc ngăn chặn tái phát,

nhƣng không có ƣu thế trong việc ngăn chặn sự tiến triển của khối u (15,2% với

12,6%). Tuy nhiên tác dụng phụ tại chỗ nhƣ viêm bàng quang tới 50% thì phổ

biến và nhiều hơn các tác nhân khác. Liều thƣờng dùng từ 30-100 mg, 3 lần/ 1

tuần trong 3 tháng [55].

+ Epirubicin: cũng là một kháng sinh Anthracycline tƣơng tự nhƣ

Doxorubicin, trọng lƣợng phân tử 580 kDa, thƣờng dùng liều 50mg (30-80mg).

Epirubicin làm giảm tỷ lệ tái phát 12%-15% so với TUR [55].

+ Mitomycin C: là một kháng sinh chống ung thƣ, là tác nhân alkyl hóa ức

chế tổng hợp ADN, có trọng lƣợng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nên ít có

tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thƣờng từ 20-60mg/1 lần, 1 tuần 1 lần trong 6-

8 tuần. Mitomycin C làm giảm tỷ lệ tái phát 34 % so với TUR [33]. Đây là tác

nhân thƣờng đƣợc chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sau TUR với UTBQ

nguy cơ thấp và nguy trung bình [55].

+ Bacillus Calmete Guerin (BCG): trực khuẩn lao lần đầu đƣợc phát hiện

vào thế kỷ 19, là nguyên nhân gây bệnh lao bò. Những nỗ lực ban đầu nhằm tạo

ra một loại vaccine của con ngƣời để phòng bệnh lao đã không thành công do có

nhiều độc tính. Vào nửa đầu của những năm 1900, các nhà khoa học Pháp là

Albert Calmette và Guerin đã tạo ra đƣợc chủng không độc dùng để tạo ra

vaccine phòng bệnh lao và lấy tên là Bacillus Calmette Guerin (BCG). BCG

đƣợc sử dụng trong ung thƣ bàng quang đƣợc sử dụng lần đầu bởi Morales năm

1976. Cơ chế tác dụng chống ung thƣ của BCG là thông qua đáp ứng miễn dịch

qua trung gian tế bào (T CD4, T CD8) làm giải phóng các Cytokin có tác dụng

tiêu diệt tế bào ung thƣ nhƣ: interferon-γ, interleukin-2, interleukin -12, yếu tố

hoại tử u (TNF-α), tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer-NK)... Liều dùng từ 40-

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

120 mg (tùy theo chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau, tuy

25

nhiên giai đoạn cảm ứng là 6 tuần [33]. BCG đƣợc xem là tác nhân hiệu quả nhất

trong điều trị bổ trợ UTBQ, làm giảm tái phát từ 16%-40%, giảm tỷ lệ xâm lấn

4,2%-40%, tuy nhiên dùng BCG điều trị UTBQ cũng có nhiều tác dụng phụ , do

vậy BCG đƣợc dùng chủ yếu cho ung thƣ biểu mô tại chỗ (Tis), ung thƣ bàng

quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theo phác đồ khuyến cáo bởi

hiệp hội niệu khoa châu Âu ( EAU), hoặc hiệp hội niệu khoa Mỹ (AUA) [52],

[55], [69].

1.7.2. Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng

đƣợc đặt ra đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhƣng phải tuỳ

thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng nhƣ thầy thuốc [49], [93].

Theo National Comprihensive Cancer Network - NCCN (2013), ung thƣ

bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu đƣợc điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang

toàn bộ. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đƣợc đặt ra với những u đơn

độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp và không kèm theo sự hiện diện của

Tis [43].

Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị

để kéo dài thời gian sống. Ung thƣ bàng quang xâm lấn đƣợc điều trị bổ trợ

sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có

trƣờng hợp nào sống thêm 5 năm [49]. Đối với ung thƣ bàng quang di căn xa,

chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng

kéo dài thời gian sống, thƣờng bệnh nhân chỉ sống đƣợc từ 12-33 tháng [33].

1.7.3. Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang

1.7.3.1. Chẩn đoán

Trƣớc khi cắt bàng quang bán phần, u cần đƣợc sinh thiết chẩn đoán

xác định và độ mô học. CT hoặc MRI ổ bụng và khung chậu đƣợc thực

hiện để xác định độ xâm lấn và tình trạng các hạch và các cơ quan trong ổ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bụng [4], [24].

26

1.7.3.2. Chỉ định

T2 nguy cơ thấp: u biệt hóa tốt, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết,

tổn thƣơng đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt cách bờ u 2 cm.

Một số chỉ định khác: T1 lan rộng, u kém biệt hóa [4].

1.7.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật

Xét nghiệm tế bào nƣớc tiểu, điện giải niệu, chức năng thận mỗi 3 - 6

tháng trong vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng.

Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng cứ 3 - 6 tháng / 1 lần trong 2 năm, sau

đó đƣợc chỉ định theo lâm sàng.

Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo cứ 6 - 12 tháng/ 1 lần,

đặc biệt là Tis.

Soi bàng quang cứ 3 - 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu

có nghi ngờ tái phát [4].

1.7.4. Xạ trị

Thƣờng xạ sau mổ cho các trƣờng hợp u xâm lấn rộng vƣợt ra khỏi giới

hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ. Hoặc xạ trị triệu chứng

cho các trƣờng hợp không mổ đƣợc [6], [24].

1.7.5. Hoá trị liệu toàn thân

Hoá trị liệu sau khi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ tái phát do di căn xa

sau mổ, thƣờng đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp có di căn hạch vùng, hoặc

xâm lấn thanh mạc và tổ chức mỡ cạnh bàng quang. Điều trị hóa chất theo

một trong ba công thức đƣợc khuyến cáo sau:

 Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin (MVAC)

 Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin (CMV)

 Cisplatin, Doxorubicin, Cyclophosphamid (CiSCA)

Có thể kết hợp điều trị hóa chất và phẫu thuật, hoặc điều trị hóa chất và

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tia xạ [6], [27].

27

Phác đồ điều trị ung thư bàng quang (theo National Comprehensive

Cancer Network-NCCN 2014) .

a. Giai đoạn 0

Cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang.

b. Giai đoạn I

U độ biệt hóa thấp cắt u qua nội soi + BCG, Mitomycin, hoặc

Thiotepa trong bàng quang.

U độ biệt hóa cao cắt bàng quang toàn bộ

c. Giai đoạn II, III

T2, u đơn độc, độ mô học thấp, không kèm Tis Cắt bàng quang bán

phần + vét hạch + HC, TX bổ trợ nếu hạch dƣơng tính, diện cắt dƣơng tính.

T2 - T3 Xạ trị trải liều 40 Gy  Cắt bàng quang toàn bộ + vét hạch

chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ.

T4a  Xạ trị trải liều 40 - 50Gy  Vét đáy chậu trƣớc + vét hạch chậu

bịt 2 bên + HC bổ trợ.

d. Giai đoạn IV

Chƣa ứ nƣớc thận  Xạ trị đơn thuần hoặc hoá xạ trị đồng thời

Có ứ nƣớc thận  Điều trị triệu chứng, đƣa niệu quản ra da, dẫn lƣu

thận [75].

1.7.6. Một số nghiên cứu điều trị UTBQN trên thế giới và tại Việt Nam

Kể từ khi ống soi bàng quang đƣợc phát minh bởi Nitze năm 1877, việc

chẩn đoán và điều trị nội soi đã có những bƣớc tiến đầu tiên trong ung thƣ

bàng quang [4].

Năm 1910, Beer là ngƣời đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần để đốt u

bàng quang. Tiếp theo là Luys (1914) và Wappler (1923) đã cải tiến thêm

phƣơng pháp này. Năm 1926, Sterm M. với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợp

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không dẫn điện của Walker, đã chế tạo máy cắt nội soi đầu tiên có vòng cắt

28

bằng dòng điện cao tần và đƣợc Carthey M. C.(1931) cải tiến thành dụng cụ

hoàn chỉnh [24].

Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera đã tạo điều

kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển và đạt kết quả tốt trong điều

trị. Phƣơng pháp cắt nội soi ngày càng đƣợc phát triển trên thế giới và hiện

nay đƣợc coi là một trong những phƣơng pháp điều trị đơn giản, có hiệu quả

đối với UTBQN [24].

Morales (1976) là ngƣời đầu tiên sử dụng BCG trong điều trị bổ trợ tại

chỗ với ung thƣ bàng quang sau cắt nội soi. Mƣời bệnh nhân đƣợc điều trị

trong sáu tuần với 120 mg BCG pha trong 50ml nƣớc muối sinh lý kết hợp

tiêm BCG trong da cho kết quả đáng khích lệ [8]. Andius P.(2004) nghiên cứu

trên 236 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ BCG tại chỗ trong

thời gian 15 năm (1986-2000) có tỷ lệ xâm lấn là 16%, sau 5 năm có khoảng

75 % số bệnh nhân có tái phát [32]. Jung S. và cộng sự (2011) nghiên cứu 115

bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông cắt nội soi kết hợp bổ trợ MMC sau mổ

từ năm 2000-2006 có tỷ lệ tái phát là 29% trong trong năm đầu [60].

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo đã đƣợc thực hiện từ

những năm 1980, và cho đến nay phƣơng pháp này vẫn đang đƣợc áp dụng

phổ biến để điều trị UTBQN [28]. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau TUR còn cao

46,5% và tỷ lệ xâm lấn là 11,6% trong vòng 3-48 tháng [16]. Nhằm làm

giảm tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau TUR, nhiều tác giả chủ trƣơng bơm hóa

chất chống ung thƣ hoặc tác nhân miễn dịch vào bàng quang sau mổ nhƣ:

Mitomycin C, Thiotepa, Doxorubicin, BCG... [8], [10], [18], [19]. Vũ Văn

Lại (2007) nghiên cứu trên 72 bệnh nhân u bàng quang nông cắt nội soi kết

hợp bơm BCG bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát là 15,3%, tỷ lệ xâm lấn là

4,2%, so với nhóm TUR đơn thuần, bổ trợ BCG sau mổ làm giảm tỷ lệ tái

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phát 33,6%, giảm tỷ lệ xâm lấn là 17,1% [18]. Nguyễn Diệu Hƣơng (2008)

29

nghiên cứu trên 49 bệnh nhân cắt u bàng quang nông kết hợp bổ trợ BCG

sau mổ có tỷ lệ tái phát là 16,3%, tỷ lệ xâm lấn là 4,1%. Trần Lê Linh

Phƣơng và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân cắt u bàng quang

nông kết hợp bơm MMC bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát và xâm lấn là

15,73% và 6,74% trong năm đầu, tăng lên 24,2% và 8,99% trong năm thứ

hai. Hoàng Long (2012) nghiên cứu trên 187 bệnh nhân cắt u bàng quang

nông kết hợp bơm MMC bổ trợ sau mổ có tỷ lệ tái phát là 8,02% theo dõi

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trong 12 tháng và tỷ lệ xâm lấn là 4,81% theo dõi sau 24 tháng [19].

30

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định UTBQN, đƣợc điều trị bằng

phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo.

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đƣợc phẫu thuật cắt u bằng nội soi qua đƣờng niệu đạo, kể cả UTBQ tái

phát nhƣng chƣa xâm lấn.

Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật là UTBQN (Ta,

Tis, T1) theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thƣ thế giới [42].

Chẩn đoán giai đoạn (TNM) theo AJCC 2010 gồm: TaN0M0, TisN0M0,

T1N0M0 [31].

Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.

Thời gian sau phẫu thuật tối thiểu 2 tháng.

Với những bệnh nhân điều trị bổ trợ sau mổ phải hết một liệu trình theo

khuyến cáo của (2014) European Association of Urology 2013 (hiệp hội niệu

khoa châu Âu- EAU) và American Urological Association 2014 (hiệp hội

niệu khoa Mĩ –AUA) (8 tuần với MMC, ít nhất là đủ 6 tuần với BCG) [52],

[69].

Bệnh nhân đến khám kiểm tra lại theo thƣ mời.

Vì lí do đạo đức nên chúng tôi không chủ động chia bệnh nhân vào các

nhóm điều trị, những bệnh nhân không bổ trợ là những bệnh nhân từ chối điều

trị hoặc do điều kiện kinh tế, những bệnh nhân điều trị bổ trợ đƣợc chỉ định

theo khuyến cáo của hiệp hội niệu khoa châu âu (EUA) và hiệp hội niệu khoa

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Mĩ (AUA).

31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Mô bệnh học không phải là ung thƣ biểu mô, ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ.

Mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử vong gần.

Mắc bệnh ung thƣ khác kèm theo.

Không đủ hồ sơ bệnh án.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phẫu thuật tiết niệu- bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Từ 01/01/2013 đến 30/6/2015.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ :

n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

: hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 0,05)→Z = 1,96.

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d= 0,05).

p: 0,92 (Tỷ lệ ung thƣ bàng quang nông chƣa tái phát trong 12 tháng đầu theo

Hoàng Long năm 2012) [19].

Theo kết quả tính mẫu đƣợc coi là có độ tin cậy khi n = 113, trong nghiên cứu

này chúng tôi hồi cứu đƣợc 131 bệnh nhân.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế cắt ngang.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

32

2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Các đặc điểm lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:

Gi i tính: nam, nữ.

Nhóm tuổi: <30, 30 - <40, 40 - <50, 50 -< 60, 60 - <70 và ≥ 70 tuổi,

(phân chia 10 tuổi một nhóm theo WHO).

Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám

bệnh.

 Đái máu

 Đái buốt, đái rắt.

 Đau tức vùng dƣới rốn.

 Khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ.

Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân.

Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu chứng đến khi đƣợc chẩn

đoán bệnh (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012):

< 3 tháng, 3 - <6 tháng, 6-< 9 tháng, 9-<12 tháng, ≥12 tháng [18], [21].

Tiền sử: hút thuốc lá, nghiện rƣợu, mổ u đƣờng bài xuất.

Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, nghề khác.

Các đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:

Siêu âm (bằng máy siêu âm 2D của hãng GE của Mĩ) :

 Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -<3 cm, ≥3 cm (theo cách phân

chia của Vũ Văn Lại (2007), Nguyễn Diệu Hƣơng (2008), Lun

Sophall (2012) [10], [18], [21].

 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (phân chia số lƣợng u theo hiệp hội

nghiên cứu và điều trị ung thƣ Châu Âu – European Organization

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

for Research and Treatmen of Cancer (EORTC) [79].

33

 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành

trƣớc, thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

CT- scanner (bằng máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Light speed của hãng

GE của Mĩ):

 Kích thƣớc u: <1 cm, 1-< 2 cm, 2 -< 3 cm, ≥ 3 cm (theo Lê Minh

Hoàn (2014) [7].

 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc,

thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].

Chức năng thận: ure máu (bình thƣờng 3,8- 8,3mmol/l), creatinin (bình

thƣờng 63-115µmol/l)

Kết quả soi bàng quang (chúng tôi lấy kết quả nội soi làm tiêu chuẩn so

sánh với siêu âm hoặc CT-scanner):

 Vị trí u: vùng cổ BQ, tam giác cổ BQ - NQ, thành bên, thành trƣớc,

thành sau, thành trên, rải rác trong bàng quang.

 Kích thƣớc u: < 1 cm, 1-<2 cm, 2-<3 cm, ≥3 cm (theo Nguyễn

Diệu Hƣơng (2008) [10].

 Số lƣợng u: 1 u, 2- 7 u, ≥ 8 u (theo EORCT) [79].

 Hình thái u: u có cuống hay không có cuống.

Mô bệnh học sau mổ (theo WHO 1973).

 Ung thƣ biểu mô chuyển tiếp

 Ung thƣ biểu mô vảy

 Ung thƣ biểu mô tuyến

Độ biệt hóa tế bào (theo WHO 1973).

 Độ 1 (G1): u biệt hóa tốt

 Độ 2 (G2): u biệt hóa vừa

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

 Độ 3 (G3): u kém hoặc không biệt hóa

34

2.3.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

 Ghi nhận diễn biến trong mổ

 Thời gian mổ: tính bằng phút

 Tai biến trong mổ: thủng bàng quang (nhận biết trong mổ quan sát

trực tiếp trên lát cắt thấy sâu quá lớp cơ ra ngoài thành bàng quang,

thấy tổ chức mỡ quanh bàng quang, có biểu hiện thoát dịch ra

khoang sau phúc mạc: bệnh nhân có biểu hiện chƣớng bụng, buồn

nôn,..

Chảy máu: máu chảy nhiều làm mất tầm nhìn của phẫu trƣờng

không thể cầm máu bằng nội soi phải chuyển mổ mở để khâu cầm

máu, hoặc bệnh nhân phải truyền máu trong mổ do chảy máu.

 Ghi nhận diễn biến sau mổ

 Biến chứng sau mổ: chảy máu (dịch rửa bàng quang đỏ tƣơi, bệnh

nhân phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu hoặc phải cầm máu

lại bằng phẫu thuật- nội soi hoặc mổ mở). Nhiễm trùng (bệnh nhân

có sốt, tiểu buốt, đau vùng thận và bàng quang, bạch cầu tăng, nuôi

cấy nƣớc tiểu có vi khuẩn).

 Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày.

 Kết quả khám và theo dõi qua hồ sơ bệnh án

Tái phát sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định bằng siêu

âm hoặc soi bàng quang phát hiện u. Tỷ lệ tái phát đƣợc tính bằng số

bệnh nhân tái phát trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ tái

phát cho từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh (Ta, T1, Tis) và độ

mô học (G1, G2, G3), (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) )

[18], [21] .

Thời gian tái phát: đƣợc tính từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ bàng

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện u tái phát

35

(theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].

 Xâm lấn:

Xâm lấn sau mổ hoặc sau điều trị bổ trợ: đƣợc xác định khi u đã

phát triển xâm lấn vào lớp cơ, bệnh nhân phải mổ mở cắt bàng quang

hoặc có di căn. Tỷ lệ xâm lấn đƣợc tính bằng số bệnh nhân tái phát và

xâm lấn trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Xác định tỷ lệ xâm lấn cho

từng nhóm bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh, độ mô học (theo Vũ Văn Lại

(2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].

Thời gian xâm lấn: đƣợc xác định từ khi bệnh nhân mổ cắt ung thƣ

bàng quang nội soi trong thời gian nghiên cứu đến khi phát hiện có xâm

lấn (theo Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012) ) [18], [21].

Phân nhóm nguy cơ tái phát v âm lấn theo EORTC (European

Organisation for Research and Treatment of Cancer) [40], [79]: dựa vào

sáu yếu tố nguy cơ gồm: số lƣợng u, kích thƣớc u, suất độ tái phát, giai

đoạn tiến triển, có hay không có sự hiện diện của Cis, độ biệt hóa tế bào,

tiến hành cho điểm và phân bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ tái phát,

nguy cơ xâm lấn: rất thấp, thấp, trung bình, cao. Qua đó phân tích sự liên

quan giữa tái phát, xâm lấn và các yếu tố này.

Khả năng tái phát, điểm số 0-17: rất thấp (0), thấp (1-4), trung bình (5-

9), cao (10-17).

Khả năng xâm lấn, điểm số 0-23: rất thấp (0-1), thấp (2-6), trung bình (7-

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

13), cao (14-23).

36

Bảng 2.1. Các yếu tố nguy cơ theo tái phát và xâm lấn EORTC

Yếu tố

Số lƣợng u

Kích thƣớc

Suất độ tái phát

Giai đoạn

Cis

Độ biệt hóa

1 2-7 ≥8 <3 cm ≥3cm Lần đầu ≤ 1 lần/năm > 1 lần/năm Ta T1 Không có G1 G2 G3

Tổng Điểm tái phát 0 3 6 0 3 0 2 4 0 1 0 1 0 1 2 0-17 Điểm xâm lấn 0 3 3 0 3 0 2 2 0 4 0 6 0 0 5 0-23

2.4. Phƣơng pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu

A. Phẫu thuật cắt u bàng quang nông nội soi qua đƣờng niệu đạo

a, chuẩn bị trước phẫu thuật

Bệnh nhân và ngƣời nhà đƣợc giải thích kỹ về phƣơng pháp phẫu thuật,

các nguy cơ rủi ro, tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ, ký cam

đoan mổ.

Buổi tối trƣớc mổ bệnh nhân ăn nhẹ, cạo lông và vệ sinh bộ phận sinh

dục.

Buổi sáng hôm phẫu thuật bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, thụt tháo

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sạch phân.

37

b, phương pháp vô cảm: tê tủy sống

c, tiến trình phẫu thuật

+ Bệnh nhân nằm tƣ thế sản khoa, sát khuẩn vùng mổ, nong niệu đạo, đặt

máy soi kiểm tra đánh giá tình trạng bàng quang, lỗ niệu quản, số lƣợng u, có

cuống hay không.

+ Cắt u bằng vòng cắt đơn cực, cắt hết chân đến tận lớp cơ nông bàng quang,

thận trọng tránh làm thủng BQ (với u kích thƣớc <1cm có thể cắt trọn u, với u

kích thƣớc lớn hơn thì cắt lần lƣợt từng mảnh nhỏ). Cắt rộng ra ngoài rìa u >1

cm.

+ Đốt cầm máu diện cắt, xúc rửa bàng quang lấy bệnh phẩm làm giải phẫu

bệnh

+ Đặt sonde Foley 3 chạc truyền rửa liên tục bằng dung dịch huyết thanh

mặn đẳng trƣơng.

d, theo dõi và chăm sóc sau mổ

Theo dõi và xử lý các biến chứng

Theo dõi thể tích và tính chất nƣớc tiểu, màu sắc nƣớc tiểu.

Thời gian ra viện và hẹn khám lại.

B. Điều trị bổ trợ sau mổ

Bệnh nhân đƣợc hẹn đến khám kiểm tra lại sau mổ 2 tuần, siêu âm và

nội soi kiểm tra lại xem còn sót u sau mổ hay không, nếu còn sót u bệnh nhân

đƣợc chỉ định phẫu thuật lại, nếu không sót u thì việc lựa chọn điều trị hóa

chất hay miễn dịch bổ trợ sau mổ tùy thuộc vào thể trạng, độ mô học, tiền

sử,...

Mitomycin C: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc

G3, ung thƣ bàng quang nguy cơ thấp hoặc trung bình (Mitomycin C Kyowa,

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lọ 10 mg, do hãng Kyowa Hakko Kogyo của Nhật sản xuất).

38

Chống chỉ định: đái máu đại thể, viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển,

tiền sử dị ứng MMC

Kế hoạch và liều lƣợng: từ 20-60 mg / 1tuần trong 8 tuần

Kỹ thuật bơm Mytomycin C vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện

Nguyên t c: không bơm Mitomycin C (MMC) vào bàng quang nếu bệnh

nhân có đái máu, nhẹ nhàng tránh tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để

hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu. Không để thuốc dính vào tay hoặc cơ

quan sinh dục ngoài vì nguy cơ gây loét thủng da.

Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng

cu lấy và pha chế thuốc.

Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống MMC 10mg (có thể bơm

tối đa 60mg/ 1tuần) pha với 50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng

quang.

Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 F theo nguyên tắc vô

khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần

nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang

qua sonde tiểu. Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng

dẫn BN xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang hoặc nghiêng

nhiều về phía vùng có u

Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không

uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1

tiếng đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.

BCG: chỉ định cho ung thƣ bàng quang nông Ta, Tis, T1, G2 hoặc G3, ung

thƣ bàng quang thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao (BCG vaccine, lọ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

37,5mg do hãng Pasteur của Pháp sản xuất).

39

Chống chỉ định: lao tiến triển, HIV, suy giảm miễn dịch do bệnh lý nội

khoa nặng (viêm gan cấp, viêm phổi), ghép tạng hay dùng corticoid kéo dài,

đái máu đại thể,viêm nhiễm đƣờng tiết niệu tiến triển, tiền sử dị ứng BCG.

Kế hoạch và liều lƣợng:

Phác đồ 6+3 như sau: bắt đầu bằng liều chính trong 6 tuần liên tiếp với

BCG, tiếp theo là 1- 3 liều BCG vào tháng thứ 3, tháng thứ 6, tiếp theo là 6

tháng / 1 lần trong 3 năm.

Liều chính:

Bơm 1 liều (1 liều = 2 ống Im BCG 37,5mg tƣơng ứng 2x108 đơn vị

khuẩn lạc) 1 lần/ 1 tuần trong 6 tuần liên tiếp.

Nội soi bàng quang kiểm tra vào tuần thứ 10.

Liều duy trì

Tháng thứ 3 : 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)

Tháng thứ 6: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)

Tháng thứ 12: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)

Tháng thứ 18: 1 đến 3 liều (1 liều/ 1 tuần)

Tháng thứ 24: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần)

Tháng thứ 30: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần)

Tháng thứ 36: 1 đến 3 liều (1 liều /1 tuần)

Kỹ thuật bơm BCG vào bàng quang do điều dƣỡng thực hiện

Nguyên t c: không bơm BCG vào bàng quang nếu bệnh nhân có đái máu,

nhiễm khuẩn tiết niệu và tránh gây tổn thƣơng niệu đạo do đặt sonde tiểu để

hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu.

Bư c 1: vệ sinh tay, rửa sạch bằng xà phòng, lau khô tay, chuẩn bị dụng

cụ lấy và pha chế thuốc.

Bư c 2: chuẩn bị thuốc, đi găng sạch, lấy 2 ống Im BCG 37,5mg pha với

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

50ml dung dịch NaCl 0,9% để bơm vào bàng quang.

40

Bư c 3: tiến hành đặt 1 sonde tiểu Foley số 16 Fr theo nguyên tắc vô

khuẩn, bơm bóng chèn và kẹp lại sonde tiểu bằng 1 pince kocher không cần

nối với túi nƣớc tiểu. Sử dụng bơm tiêm 50 ml bơm thuốc vào bàng quang

qua sonde tiểu.

Sau bơm thuốc vào bàng quang rút luôn sonde tiểu và hƣớng dẫn bệnh nhân

xoay các tƣ thế để thuốc láng đều trong bàng quang

Bư c 4: thu dọn dụng cụ, dặn bệnh nhân nhịn tiểu và nằm nghỉ không

uống nƣớc trong vòng 2 giờ. Sau 2 giờ nhịn tiểu cần uống 1 lít nƣớc trong 1

giờ đầu sau khi đi tiểu nhằm rửa sạch thuốc trong bàng quang.

2.5. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin bệnh nhân đƣợc

thu thập từ hồi cứu hồ sơ bệnh án.

Gửi thƣ theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để bệnh nhân trả lời,

mời khám lại, bệnh nhân đƣợc mời khám lại vào tháng 5 và tháng 6 năm

2015.

Khám trực tiếp BN theo thƣ mời, qua đó xác định tình trạng bệnh.

Với những bệnh nhân có tái phát hoặc xâm lấn chúng tôi hồi cứu lại hồ

sơ bệnh án để xác định thời gian tái phát hoặc xâm lấn.

2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 gồm:

- Tính giá trị trung bình ± SD của các biến số nghiên cứu: tuổi, thời

gian phẫu thuật, thời gian điều trị hậu phẫu, thời gian nằm viện, thời gian tái

phát, thời gian xâm lấn.

- Áp dụng thuật toán χ2 , test Fisher’s Exact (với mức ý nghĩa p<0,05) để

đánh giá mối liên quan của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bổ trợ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sau mổ và tỷ lệ, thời gian tái phát, xâm lấn.

41

Odds ratio (OR) đƣợc tính bằng phần mềm Epi Info 7.0, độ tin cậy 95%.

2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân đồng ý, mọi thông tin thu thập đƣợc đảm bảo bí mật cho bệnh

nhân và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu, vì lợi ích ngƣời bệnh.

Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý và phê duyệt của cơ sở đào tạo, bệnh viện

nơi tiến hành nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu đƣợc phản hồi cho cơ sở đào tạo và bệnh viện.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, khoa học.

42

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông theo nhóm tuổi và giới

Nam Nữ Tổng Giới

Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Số BN Số BN Số BN Tuổi (%) (%) (%)

2,3 3 0,0 2,3 3 0 < 30

4,6 6 2,3 6,9 9 3 30-<40

10,7 14 3,1 13,9 18 4 40-<50

21,4 28 6,1 27,5 36 8 50-<60

22,1 29 6,9 29 38 9 60-<70

17,6 23 3,1 20,7 27 4 ≥70

78,6 103 28 21,4 131 100 Tổng

Nhận xét

±SD 59,82 ± 13,807 tuổi (27- 88 tuổi)

Tuổi mắc bệnh trung bình là 59,82 ± 13,807 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là

88 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 27 tuổi.

Có 103 bệnh nhân nam và 28 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ = 3,68/1.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhóm tuổi thƣờng gặp là từ 50-70 tuổi, có 74 bệnh nhân chiếm 56,5%.

43

Bảng 3. 2.Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nghề nghiệp

Làm ruộng 64 48,9

Cán bộ viên chức 40 30,5

Công nhân 12 9,2

Nghề khác 15 11,5

Tổng 131 100

Tiền sử

Hút thuốc lá, thuốc lào 90 68,7

Uống rƣợu 11 8,4

Mổ u đƣờng bài xuất 11 8,4

Bình thƣờng 20 14,5

Tổng 131 100

Nhận xét: Có 64 bệnh nhân làm ruộng chiếm 49,2%.

Tiền sử hút thuốc có 90 BN chiếm 68,7% (chỉ BN nam hút thuốc lá), có

11bệnh nhân u bàng quang xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất chiếm 8,4%.

Bảng 3. 3. Lý do vào viện

Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Đái máu 99 75,6

5,3 Đái buốt, dắt 7

Đau hạ vị 3 2,3

Tình cờ phát hiện 22 16,8

Tổng 131 100

Nhận xét:

Triệu chứng đái máu có 99 BN chiếm 75,6%, bệnh nhân phát hiện tình

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cờ do khám sức khỏe định kỳ chiếm 16,8%.

44

Bảng 3. 4. Triệu chứng toàn thân

Toàn thân Số BN Tỷ lệ (%)

3 2,3 Gầy sút cân

6 4,6 Thiếu máu

1 0,8 Sốt

121 92,4 Bình thƣờng

131 100 Tổng

Nhận xét:

Có 121 BN vào viện với tình trạng toàn thân bình thƣờng chiếm 92,4%.

Bảng 3. 5. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc đƣợc chẩn đoán

Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

<3 tháng 89 67,9

3-<6 tháng 16 12,2

6- <9 tháng 3 2,3

9-<12 tháng 11 8,4

≥12 tháng 12 9,2

Tổng 131 100

Nhận xét:

±SD 5,27± 4,3 tháng (1- 48 tháng)

Thời gian đến khám bệnh trung bình là 5,27 ±4,3 tháng.

89 bệnh nhân có thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi chẩn

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đoán bệnh < 3 tháng chiếm 67,9%.

45

Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận

Chỉ số Bình thƣờng Cao Tổng

Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Xét Số BN Số BN Số BN (%) (%) (%) nghiệm

Ure 130 99,2 0,8 1 131 100

Creatinin 125 95,4 4,6 6 131 100

Nhận xét: 125 bệnh nhân có chức năng thận nằm trong giới hạn bình thƣờng

chiếm 95,4%, chỉ có 4,6% bệnh nhân có Creatinin cao độ I trƣớc phẫu thuật.

Bảng 3. 7. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u trên siêu âm

Siêu âm

Kích thƣớc

Vị trí

Số lƣợng

< 1 cm 1-<2 cm 2-<3 cm ≥3 cm Cổ BQ Tam giác cổ BQ-NQ Thành bên Thành trƣớc Thành sau Thành trên Rải rác trong BQ 1 2-7 ≥8 Số BN 18 53 40 20 14 6 47 4 51 0 9 100 20 11 Tỷ lệ (%) 13,7 40,5 30,5 15,3 10,7 4,6 35,9 3,1 38,9 0 6,9 76,3 15,3 8,4

Nhận xét:

U kích thƣớc < 3 cm chiếm 84,7% (u ≥ 3 cm chiếm 15,3%).

U đơn độc chiếm tỷ lệ cao 76,3%.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Vị trí u chủ yếu ở thành bên và thành sau chiếm 74,8%.

46

Bảng 3. 8. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng và hình dáng u trên nội soi

Nội soi Số BN Tỷ lệ (%)

13 9,9 < 1 cm

38 29 1-<2 cm

42 32,1 2-<3 cm Kích thƣớc

38 29 ≥3 cm

10 7,6 Cổ BQ

8 6,1 Tam giác cổ BQ-NQ

57 43,5 Thành bên

1 0,8 Thành trƣớc Vị trí

34 26,0 Thành sau

5 3,8 Thành trên

16 12,2 Rải rác trong BQ

81 61,8 1

37 28,3 2-7 Số lƣợng

13 9,9 ≥8

73 55,7 Có cuống Hình dáng 58 44,3 Không cuống

Nhận xét:

U kích thƣớc < 3 cm chiếm 71% (u ≥ 3 cm chiếm 29%).

U đơn độc chiếm tỷ lệ 61,8%.

Vị trí u ở thành bên và thành sau chiếm 69,5%.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

U có cuống chiếm 55,7%.

47

Bảng 3. 9. Kích thƣớc, vị trí, số lƣợng u bàng quang trên phim chụp

cắt lớp vi tính

CT scanner Số BN Tỷ lệ (%)

< 1 cm 17 13

1-<2 cm 56 42,7 Kích thƣớc 2-<3 cm 34 26

≥3 cm 24 18,3

Cổ BQ 13 9,9

Tam giác cổ BQ-NQ 8 6,1

Thành bên 44 33,6

Thành trƣớc 5 3,8 Vị trí

Thành sau 46 35,2

Thành trên 2 1,5

Rải rác trong BQ 13 9,9

1 90 68,7

2-7 26 19,8 Số lƣợng

≥8 15 11,5

Nhận xét:

U kích thƣớc < 3 cm chiếm 81,7% (u ≥ 3 cm chiếm 18,3%).

U đơn độc chiếm tỷ lệ 68,7%.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Vị trí u ở thành bên và thành sau chiếm 68,8%.

48

3.2. Kết quả điều trị

Bảng 3. 10. Thời gian phẫu thuật

Số bệnh nhân 35 62 23 6 5 131

Thời gian phẫu thuật (phút) ≤15 16 – 30 31 – 45 46- 60 ≥61 Tổng ±SD Tỉ lệ (%) 26,7 47,3 17,6 4,6 3,8 100 26,8 ± 14,9 phút (5-90 phút)

Nhận xét:

Thời gian phẫu thuật trung bình là 26,8 ± 14,9 phút, nhanh nhất là 5 phút,

lâu nhất là 90 phút.

Có 97 ca mổ diễn ra dƣới 30 phút (chiếm 74 %).

Biểu đồ 3.1.Tai biến, biến chứng phẫu thuật

Nhận xét

Tai biến thủng bàng quang có 1 bệnh nhân chiếm 0,8%, 2 bệnh nhân

(1,5%) chảy máu trong mổ.

Biến chứng chảy máu sau mổ có 4 bệnh nhân chiếm 3,1%. Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

49

Bảng 3. 11. Thời gian điều trị hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

97 74,0 ≤ 3 ngày

30 22,9 4- 6 ngày

4 3,1 7- 9 ngày

0 0 ≥10 ngày

131 100 Tổng

Nhận xét:

3,02±1,35 ngày (1-9 ngày) ±SD

Thời gian hậu phẫu trung bình là 3,02 ngày (3,02±1,35), nhanh nhất là 1

ngày, lâu nhất là 9 ngày.

Có 97 bệnh nhân có thời gian hậu phẫu ≤ 3 ngày chiếm 74%.

Bảng 3.12. Thời gian nằm viện của đợt điều trị

Thời gian nằm viện Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

54 41,2 ≤ 3 ngày

59 45,0 4- 6 ngày

13 9,9 7- 9 ngày

5 3,8 ≥10 ngày

131 100 Tổng

±SD 4,5± 2,2ngày (3-15 ngày)

Nhận xét:

Số ngày nằm viện trung bình của đợt điều trị là 4,5 ngày (4,5± 2,2 ngày),

ít nhất là 3 ngày, nhiều nhất là 15 ngày. Thời gian nằm viện 4-6 ngày chiếm

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

45%.

50

Bảng 3. 12. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

Loại ung thƣ Số BN Tỉ lệ (%)

Ung thƣ biểu mô 125 95,4

3 2,3 Ung thƣ biểu mô vảy chuyển tiếp

Ung thƣ biểu mô tuyến 3 2,3

Tổng 131 100

Nhận xét:

Ung thƣ biểu mô chuyển tiếp chiếm 95,4%, ung thƣ biểu mô vảy và biểu

mô tuyến mỗi loại chiếm 2,3%.

Bảng 3. 13. Giai đoạn xâm lấn trên mô học

Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

90 68,7 Ta

0 0 Tis

41 31,3 T1

131 100 Tổng

Nhận xét:

Giai đoạn Ta chiếm 68,7 %, không gặp trƣờng hợp Tis nào, giai đoạn T1

chiếm 31,3%.

Bảng 3. 14. Phân độ biệt hóa tế bào

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Độ biệt hóa

60 45,8 Độ 1 (G1)

21 16,0 Độ 2 (G2)

50 38,2 Độ 3 (G3)

131 100 Tổng

Nhận xét:

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

U có độ biệt tốt (G1) chiếm 45,8%, u kém biệt hóa (G3) chiếm 38,2%.

51

Bảng 3. 15. Giai đoạn và độ biệt hóa mô học UTBQN

Số BN Tỷ lệ (%)

Giai đoạn và độ biệt hóa TaG1 TaG2 TaG3 T1G1 T1G2 T1G3 Tổng 51 17 22 9 4 28 131 38,9 13,0 16,8 6,9 3,1 21,4 100

Nhận xét

Có 63 bệnh nhân có nguy cơ cao về tái phát và xâm lấn (TaG3, T1G3,

T1G2, T1G1) chiếm 48,1%, nguy cơ thấp và trung bình (TaG1, TaG2) có 68

bệnh nhân chiếm 51,9%.

Bảng 3. 16. Giai đoạn xâm lấn mô học sau mổ với tình trạng bệnh nhân

Giai đoạn Ta T1 Tổng

Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) Tình trạng BN

U lần đầu 75,5 23 24,5 100 94 71

U tái phát 51,4 18 48,6 100 37 19

Tổng 41 31,3 100 131 90

68,7 p= 0,007 ( Test χ2 )

Nhận xét

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn xâm lấn mô học sau

mổ và tình trạng bệnh nhân (p=0,007).

U lần đầu có 94 bệnh nhân chiếm 71,8%, u tái phát có 37 bệnh nhân

chiếm 28,2 %, có 18/37 trƣờng hợp u tái phát ở giai đoạn T1, u lần đầu ở giai

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đoạn Ta chiếm 75,5 %.

52

Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa giai đoạn xâm lấn trên mô bệnh học sau

mổ và tái phát, xâm lấn

Tái phát

Chƣa tái phát Tổng

Chƣa xâm lấn Xâm lấn Diễn biến

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % Giai đoạn

Ta 79 87,8 7 7,8 4 4,4 90 100

T1 21 51,2 29,3 8 19,5 41 100 12

Tổng 100 76,3 14,5 12 9,2 131 100 19

p< 0,001 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét:

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn xâm lấn mô học và

tái phát, xâm lấn sau mổ (p<0,001).

Có 31/131 bệnh nhân tái phát sau mổ chiếm 23,7%, trong đó 12 bệnh

nhân tái phát có xâm lấn cơ chiếm 9,2%, 19 bệnh nhân tái phát không xâm lấn

chiếm 14,5%.

Bệnh nhân ở giai đoạn Ta có 11/90 bệnh nhân tái phát chiếm 12,2% ;

bệnh nhân ở giai đoạn T1 có 20/41 bệnh nhân tái phát chiếm 48,8%. Có sự

khác biệt về khả năng tái phát sau mổ giữa hai độ xâm lấn mô học (OR=6,8 ; p=0,0006 ; test χ2)

Có 8/41 bệnh nhân ở giai đoạn T1 xâm lấn chiếm 19,5% ; 4/90 bệnh nhân ở

giai đoạn Ta xâm lấn chiếm 4,4%, có sự khác biệt về khả năng xâm lấn sau mổ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

giữa hai độ xâm lấn mô học (OR=5,2 ; p=0,014 ; Fisher’s Exact test).

53

Bảng 3. 18. Mối liên quan giữa độ biệt hóa và tái phát, xâm lấn sau mổ

Tái phát

Chƣa tái phát Tổng Diễn biến Chƣa xâm lấn Xâm lấn

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % Độ biệt hóa

51 85,0 6 10,0 3 5,0 60 100 G1

16 76,2 5 23,8 0 0 21 100 G2

33 66,0 8 16,0 9 18,0 50 100 G3

Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100

p= 0,034 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét:

Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ biệt hóa mô học và tỷ lệ tái

phát, xâm lấn sau mổ (p=0,034).

Bệnh nhân u độ biệt hóa kém (G3) có 34 % tái phát và 18% xâm lấn.

Các bệnh nhân ở độ biệt hóa tốt (G1) chỉ có 15% tái phát và 5% xâm lấn sau

mổ.

Có sự khác biệt về khả năng tái phát (OR= 2,9 ; p=0,02 ; test χ2) ; và khả

năng xâm lấn (OR= 4,2 ; p=0,03 ; Fisher’s Exact test) giữa các bệnh nhân độ

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

biệt hóa kém (G3) và biệt hóa tốt (G1).

54

Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và tái phát, xâm lấn

Tái phát

Chƣa tái phát Tổng Diễn biến Chƣa xâm lấn Xâm lấn

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN %

81 86,2 6 6,4 7 7,4 94 100

19 51,4 35,1 5 13,5 37 100 13 Tình trạng BN U lần đầu U tái phát

19 Tổng 100 76,3 14,5 12 9,2 131 100

p= 0,001 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng bệnh nhân và tỷ lệ

tái phát, xâm lấn (p=0,001).

Có 18 bệnh nhân u tái phát có tái phát sau mổ chiếm 48,6%, u lần đầu có

13 bệnh nhân tái phát chiếm 13,8%, có sự khác biệt về khả năng tái phát sau mổ giữa bệnh nhân u tái phát và u lần đầu (OR= 5,9 ; p= 0,00003 ; test χ2 ).

Có 7 bệnh nhân u lần đầu có xâm lấn sau mổ chiếm 7,4%, u tái phát có 5

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân xâm lấn chiếm 13,5%, không có sự khác biệt về khả năng xâm lấn sau mổ giữa bệnh nhân u lần đầu và u tái phát (OR= 1,94; p= 0,3 ; test χ2).

55

Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa tái phát, xâm lấn và điều trị hóa chất,

miễn dịch bổ trợ sau mổ

Tái phát

Chƣa tái phát Tổng

Xâm lấn Diễn biến Chƣa xâm lấn

Điều trị bổ trợ % % % % Số BN Số BN Số BN Số BN

24 66,7 6 16,7 6 16,7 36 100 Không bổ trợ

1 7,1 1 7,1 14 100 BCG 12 85,7

5 81 100 64 79,0 12 14,8 6,2 Mitomycin C

Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100

p= 0,381 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Mối liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa điều trị bổ trợ và tỷ lệ tái

phát, xâm lấn (p=0,381).

Có 12/36 bệnh nhân tái phát ở nhóm không bổ trợ chiếm 33,4%, có

19/95 bệnh nhân tái phát ở nhóm có điều trị bổ trợ (MMC hoặc BCG) sau mổ

chiếm 20%. Có 6/36 bệnh nhân ở nhóm không bổ trợ có xâm lấn chiếm

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

16,7% và 6/95 bệnh nhân ở nhóm có bổ trợ sau mổ có xâm lấn chiếm 6,3%.

56

Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và số lƣợng u trên nội

soi

Tổng < 6 tháng 6-<12 tháng 12-<18 tháng 18-<24 tháng ≥24 tháng Không tái phát Thời gian tái phát

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số lƣợng u

1 u 8 9,9% 6 7,4% 0 0,0% 0 0,0% 1 1,2% 66 81,5% 81 100%

2-7 u 5 13,5% 3 8,1% 2 5,4% 0 0,0% 0 0,0% 27 73,0% 37 100%

≥8 u 2 15,4% 3 23,1% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,7% 7 53,8% 13 100%

Tổng 15 11,5% 12 9,2% 2 1,5% 0 0,0% 2 1,5% 100 76,3% 131 100%

p= 0,082 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Mối liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa thời gian tái phát sau mổ

và số lƣợng u trên nội soi (p=0,082).

Tái phát <6 tháng sau mổ có 7/50 bệnh nhân có ≥2 u trở lên chiếm

14,0%, 8 bệnh nhân tái phát sau mổ có 1 u chiếm 9,9%.

Tái phát trong vòng 12 tháng sau mổ có 14 bệnh nhân có 1 u chiếm

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

17,3% và 13/50 bệnh nhân có ≥ 2 u chiếm 26,0%.

57

Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và độ biệt hóa

Tổng < 6 tháng 6-<12 tháng 12-<18 tháng 18-<24 tháng ≥24 tháng Thời gian tái phát Không tái phát

Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%) Độ biệt hóa

G1 5 8,3% 2 3,3% 0 0,0% 1 1,7% 1 1,7% 51 85,0% 60 100%

G2 0 0,0% 4 19,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 4,8% 16 76,2% 21 100%

G3 10 20,0% 6 12,0% 0 0,0% 1 2,0% 0 0,0% 33 66,0% 50 100%

Tổng 15 11,5% 12 9,2% 0 0,0% 2 1,5% 2 1,5% 100 76,3% 131 100%

p= 0,02 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian tái phát sau mổ và

độ biệt hóa mô học (p=0,02).

Tái phát trong <6 tháng sau mổ có 10 bệnh nhân u biệt hóa kém (G3)

chiếm 20,0%, u có độ biệt hóa tốt (G1) có 5 bệnh nhân chiếm 8,3%.

Tái phát trong vòng 12 tháng sau mổ có 16 bệnh nhân là u biệt hóa kém

chiếm 32,0%, 7 bệnh nhân là u biệt hóa tốt (G1) chiếm 11,6%, 4 bệnh nhân là

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

u biệt hóa vừa (G2) chiếm 19,0%.

58

Bảng 3. 23. Mối liên quan giữu các nhóm nguy cơ tái phát và tái phát, xâm lấn sau mổ

Tái phát

Chƣa tái phát Tổng Diễn biến Chƣa xâm lấn Xâm lấn

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN %

19 100 0 0 0 0 19 100 Nguy cơ tái phát Rất thấp

Thấp 43 91,5 3 6,4 2,1 1 47 100

34 66,7 11 21,6 11,8 6 51 100 Trung bình

Cao 4 28,6 5 35,7 35,7 5 14 100

Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 131 100

p= 0,0001 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nguy cơ tái phát và

tỷ lệ tái phát, xâm lấn sau mổ (p=0,0001).

Tái phát chủ yếu ở nhóm nguy cơ tái phát trung bình và cao có 27/67

bệnh nhân chiếm 41,5%, nhóm nguy cơ thấp có 4 bệnh nhân tái phát chiếm

8,5%. Nhóm nguy cơ tái phát rất thấp không có bệnh nhân tái phát.

Có 11/67 bệnh nhân ở nhóm nguy cơ tái phát trung bình và cao xâm lấn

sau mổ chiếm 16,9%, nhóm nguy cơ thấp chỉ có 1 bệnh nhân xâm lấn chiếm

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2,1%.

59

Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và tái phát,

xâm lấn sau mổ

Tái phát Diễn biến Chƣa tái phát Tổng

Chƣa xâm lấn Xâm lấn

Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % Nguy cơ xâm lấn

26 100 0 0 0 0 26 100 Rất thấp

Thấp 41 78,8 8 15,4 3 5,8 52 100

29 69,0 8 19,0 5 11,9 42 100 Trung bình

Cao 4 36,4 3 27,3 4 36,4 11 100

Tổng 100 76,3 19 14,5 12 9,2 100 131

p= 0,001 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét:

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nguy cơ xâm lấn và

tỷ lệ tái phát, xâm lấn sau mổ (p=0,001).

Tái phát chủ yếu ở nhóm nguy cơ xâm lấn trung bình và cao, có 20/53

bệnh nhân chiếm 37,7%. Có 11/52 bệnh nhân tái phát ở nhóm nguy cơ xâm

lấn thấp chiếm 21,2%. Nhóm nguy cơ xâm lấn rất thấp không có bệnh nhân

tái phát.

Có 9/53 bệnh nhân xâm lấn ở nhóm nguy cơ xâm lấn trung bình và cao

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chiếm 16,98%, ở nhóm nguy cơ xâm lấn thấp có 3/52 bệnh nhân chiếm 5,8%.

60

Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị bổ trợ sau mổ

Tổng < 6 tháng 6-<12 tháng ≥24 tháng Không tái phát

Thời gian tái phát Số BN (%) Điều trị sau mổ Số BN (%) Số BN (%) 12- <18 tháng Số BN (%) 18- <24 tháng Số BN (%) Số BN (%) Số BN (%)

Mitomycin C 3 3,7% 10 12,3% 0 0,0% 2 2,5% 2 2,5% 64 79% 81 100%

Điều trị bổ trợ BCG 1 7,1% 1 7,1% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 12 85,7% 14 100%

Không bổ trợ 11 30,6% 1 2,8% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 24 66,7% 36 100%

Tổng 15 11,5% 12 9,2% 0 0,0% 2 1,5% 2 1,5% 100 76,3% 131 100%

p= 0,005 (Fisher’s Exact test)

Nhận xét

Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian tái phát và điều trị

bổ trợ sau mổ (p=0,005).

Tái phát dƣới 6 tháng sau mổ ở nhóm không bổ trợ có 11 bệnh nhân

chiếm 30,6%, nhóm có điều trị bổ trợ sau mổ có 4/95 bệnh nhân chiếm 4,2%.

Tất cả các bệnh nhân tái phát ở nhóm không bổ trợ đều tái phát trong

vòng 12 tháng sau mổ (12bệnh nhân), nhóm bổ trợ sau mổ có 15 bệnh nhân

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tái phát trong vòng 12 tháng sau mổ.

61

Chƣơng 4 BÀN LUẬN

4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân UTBQ

Theo y văn ung thƣ bàng quang gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp ở lứa tuổi

dƣới 40, hay gặp từ 60- 70 tuổi, nam bị bệnh gấp 3-5 lần nữ và những bệnh

nhân trẻ thƣờng có độ biệt hóa tốt hơn và xu hƣớng xâm lấn chậm hơn.

Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2014 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh

ở tuổi 50, tuổi mắc bệnh trung bình ở nam là 70 tuổi, ở nữ là 72 tuổi [30].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 131 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định

bằng mô bệnh học là UTBQN trong đó tuổi trung bình là 59,82 tuổi, thấp

nhất là 27 tuổi, cao nhất là 88 tuổi, lứa tuổi hay gặp là 51- 70 tuổi chiếm

56,5%.

Theo Hoàng Long (2012) nghiên cứu 187 bệnh nhân ung thƣ bàng

quang nông tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có tuổi trung bình là 52,37

tuổi, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 41-60 tuổi chiếm 54,5% [19].

Trần Lê Phƣơng Linh và cộng sự (2011) nghiên cứu 89 bệnh nhân ung thƣ

bàng quang nông tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh

từ 1/2005-1/2010 có tuổi trung bình là 62 tuổi [20]. Đỗ Trƣờng Thành

(2004) nghiên cứu 427 bệnh nhân ung thƣ bàng quang tại bệnh viện Hữu

Nghị Việt Đức từ năm 2000- 2002 có tuổi trung bình là 60,7 tuổi [23].

Nguyễn Bửu Triều (1993) nghiên cứu 374 trƣờng hợp ung thƣ bàng quang

đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thấy nhóm tuổi hay gặp

là từ 50- 70 tuổi chiếm 56,4% [14]. Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu 72 bệnh

nhân ung thƣ bàng quang nông có tuổi trung bình là 56,68 tuổi [18].

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) bệnh nhân có tuổi trung

62

bình là 55,2 tuổi [17]. Theo Wallace D. và cộng sự (2002) báo cáo tuổi

trung bình các bệnh nhân ung thƣ bàng quang là 69 tuổi [94], nghiên cứu

của Matsuda T. và cộng sự (2003) tuổi trung bình là 72 tuổi [70]. Pashos C.

và cộng sự (2002) cho rằng tỷ lệ mắc bệnh có liên quan đến tuổi, ở những

ngƣời 70 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2-3 lần những ngƣời từ 55-69

tuổi và gấp 15-20 lần những ngƣời từ 30-54 tuổi [78]. Andius P. và cộng

sự(2004) nghiên cứu trên 236 bệnh nhân u bàng quang nông có tuổi trung

bình là 74 [32]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy có sự liên quan này:

tuổi từ 50- 70 chiếm 56,5%, do đó trong chƣơng trình sàng lọc phát hiện

sớm ung thƣ bàng quang cần tập trung khám cho những đối tƣợng này

trong cộng đồng, đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng đái máu cần nội soi

bàng quang để chẩn đoán bệnh.

Tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang cũng khác nhau theo giới tính. Nữ có tỷ lệ

mắc ít hơn nam giới, chỉ chiếm vị trí thứ 9 trong các loại ung thƣ thƣờng gặp,

trong khi đó ở nam giới tỷ lệ này là thứ 4. Tỷ lệ nam/ nữ dao động trong

khoảng từ 2- 4 lần [39]. Theo nghiên cứu của Barocas D. A. và cộng sự

(2012) nguy cơ phát triển u bàng quang trong đời là 3,81% với nam, 1,18% với

nữ. Tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ ở nam cao hơn có thể là do tỷ lệ tiếp xúc với các yếu

tố nguy cơ ung thƣ cao hơn bởi yêu cầu nghề nghiệp bắt buộc và thói quen hút

thuốc lá [34]. Theo Badrinath R. K. và cộng sự (2015), tính chung trên tất cả các

vùng địa lí, nguy cơ UTBQ ở nam cao hơn nữ, những lý do cho sự khác biệt này

vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Hai yếu tố chính đã đƣợc nghiên cứu là : sự khác nhau về

tỷ lệ hút thuốc lá và phơi nhiễm với các tác nhân gây ung thƣ ở nam và nữ ; và

sự khác biệt trong các yếu tố sinh học và hormone giữa hai giới. Về phƣơng diện

lịch sử, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn nữ, và nam giới có nhiều nguy cơ phơi

nhiễm với các tác nhân gây ung thƣ trong công nghiệp, điều này đƣợc giải thích

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cho sự khác nhau về tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang giữa hai giới [33]. Tuy nhiên

63

trong nửa sau của thế kỷ XX tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá liên tục tăng và gần bằng

tỷ lệ hút thuốc lá ở nam tại các nƣớc phát triển, tỷ lệ phụ nữ tham gia ngày càng

nhiều vào các công việc vốn trƣớc đây chỉ dành cho nam giới. Mặc dù có những

thay đổi này nhƣng vẫn có sự khác biệt lớn trong tỷ lệ mắc UTBQ giữa hai giới.

Ngay cả khi không có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ hút thuốc lá hoặc phơi

nhiễm nghề nghiệp thì nam vẫn có nguy cơ mắc UTBQ gấp 2,7 lần nữ ở cùng độ

tuổi [53]. Miyamoto H. và cộng sự (2012) đã đƣa ra giả thuyết có thể là do sự

khác nhau về đặc tính sinh học giữa hai giới, đặc biệt là hormone giới tính và các

thụ thể hormone. Androgen và các thụ thể androgen cũng nhƣ estrogen và các

thụ thể estrogen có thể liên quan đến sự phát sinh và tiến triển của UTBQ, mặc

dù vai trò chính xác của chúng vẫn chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng [73].

Trong 131 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, có 103 bệnh nhân nam, 28

bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3,68/1. Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu

của các tác giả đã công bố là tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn so với nữ giới, số

liệu có thể dao động khác nhau tùy theo nghiên cứu. Theo Nguyễn Kỳ (1995),

tỷ lệ nam/nữ là 8:1 [12]. Trần Lê Linh Phƣơng và cộng sự (2011),Vũ Văn Lại

(2007) tỷ lệ nam/nữ là 5/1 [18], [20]. Hoàng Long (2012) tỷ lệ nam/nữ là

4,5/1 [19]. Fillipo de B. và cộng sự (2002) cho rằng nguy cơ nam giới mắc

bệnh ung thƣ bàng quang cao hơn nữ ít nhất là 2-3 lần, tỷ lệ nam là

28,2/100.000 ngƣời dân và nữ là 7,5/100.000 ngƣời dân [50]. Nghiên cứu của

Andius P. và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1 [32].

4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử

Cho đến nay nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chƣa đƣợc chứng minh rõ

ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, trong đó phơi nhiễm nghề

nghiệp là nguyên nhân của 1/4 số trƣờng hợp ung thƣ biểu mô đƣờng niệu nói

chung và ung thƣ bàng quang nói riêng. Tiếp xúc với các hóa chất công nghiệp

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhƣ Aniline và các dẫn chất của hydrocacbon thơm dạng vòng là nguy cơ có thể

64

gây nên ung thƣ bàng quang. Các hóa chất này thƣờng gặp trong các ngành công

nghiệp nhƣ nhuộm, thuộc da, cao su, nhôm và hóa dầu [39]. Bệnh ung thƣ bàng

quang có thể gặp trong tất cả các ngành nghề, trong đó, tỷ lệ bệnh nhân làm

nông nghiệp chiếm 48,9%, nên đều liên quan ít nhiều đến các hóa chất nông

nghiệp, tuy rằng sự liên quan này chƣa đƣợc rõ ràng. Theo Vũ Văn Lại thì tỷ

lệ này là 61,1% [18]. Verma D. K. và cộng sự (2002) đã chứng minh rằng

trong số những yếu tố nguy cơ nghề nghiệp thì phơi nhiễm với beta-

Naphtylamine, Benzidine, 4- Aminobiphenyl (4-ABF) có liên quan mạnh đến

sự phát triển của UTBQ. Từ những năm 1970, cục an toàn và nghề nghiệp Mỹ

(Occupational Safety and Health Administration- OSHA) đã xác định beta-

Naphtylamine là tác nhân gây ung thƣ ở ngƣời và áp đặt các qui định nghiêm

ngặt đối với việc sử dụng các hợp chất này, qui định tƣơng tự cũng đƣợc áp

dụng với Benzidine và 4-ABF [92]. Theo Rushton L. và cộng sự (2012) ƣớc

tính có khoảng 7% các trƣờng hợp ung thƣ bàng quang ở nam và 2% ung thƣ

bàng quang ở nữ có thể là do phơi nhiễm nghề nghiệp ở các nƣớc phát triển

[81].

Hút thuốc lá, thuốc lào vẫn đƣợc coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây u

bàng quang [24], [47]. Hút thuốc lá đƣợc xem là một trong những yếu tố nguy

cơ quan trọng nhất có thể thay đổi đƣợc đối với ung thƣ bàng quang. Nguy cơ

Ung thƣ bàng quang ở những ngƣời hút thuốc lá cao gấp 2-5 lần những ngƣời

chƣa bao giờ hút thuốc lá. Ngừng hút thuốc lá làm giảm đáng kể nguy cơ

UTBQ, nhƣng nguy cơ UTBQ ở những ngƣời có tiền sử hút thuốc vẫn cao

hơn so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá [51]. Theo Freedman N. D.

và cộng sự (2011) trong một nghiên cứu tiến hành bởi viện y tế quốc gia Mỹ

(National Institutes of Health- NIH), tình trạng hút thuốc lá đƣợc đánh giá cho

281.394 nam và 186.134 nữ, trong thời gian theo dõi 10 năm (1996-2006).

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Trong thời gian theo dõi UTBQ đƣợc chẩn đoán ở 3896 nam (1,38%) và 627

65

nữ (0,34%). Trong số nam giới, so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá,

nguy cơ UTBQ ở những ngƣời hút thuốc lá cao gấp 3,89 lần, và nguy cơ

UTBQ ở những ngƣời có tiền sử hút thuốc lá cao gấp 2,14 lần. Trong số phụ

nữ, so với những ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá, nguy cơ UTBQ ở những

ngƣời hút thuốc lá cao gấp 4,65 lần, và nguy cơ UTBQ ở những ngƣời có tiền

sử hút thuốc lá cao gấp 2,52 lần. Trong cả hai giới, có bằng chứng rõ ràng về

mối quan hệ tƣơng quan giữa số lƣợng và thời gian hút thuốc lá với nguy cơ

UTBQ. Ngay cả những ngƣời hút thuốc lá <10 điếu mỗi ngày và ngừng hút

thuốc lá >10 năm trƣớc khi đánh giá, nguy cơ UTBQ vẫn cao hơn đáng kể so

với ngƣời chƣa bao giờ hút thuốc lá. Trong số các hợp chất hóa học khác nhau

có trong khói thuốc lá, các Hydrocarbon thơm đa vòng, 4- Aminobipheny (4-

ABF) đƣợc xác định là chất gây UTBQ [51]. Trong nghiên cứu của chúng tôi

có 68,7% bệnh nhân ung thƣ bàng quang có tiền sử nghiện thuốc lá từ 5 năm

trở lên (chỉ bệnh nhân nam hút thuốc lá). Theo Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) tỷ

lệ bệnh nhân ung thƣ bàng quang có hút thuốc lá là 63,6% [10].

Trong khi tại các nƣớc phát triển, tỷ lệ ung thƣ bàng quang đang có xu

hƣớng chững lại do các chủ trƣơng phòng chống thuốc lá đƣợc nghiêm

chỉnh chấp hành, thì ngƣợc lại, tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ ung

thƣ bàng quang đang có vẻ tăng lên do việc công nghiệp hóa mà không chú

trọng đến môi trƣờng, đồng thời tác hại của thuốc lá vẫn chƣa đƣợc coi

trọng đúng mức. Tuy chƣa có thống kê chính thức, nhƣng tại Việt Nam, tỷ

lệ ung thƣ bàng quang có thể cao hơn các nƣớc khác do nƣớc ta hiện có tỷ

lệ ngƣời hút thuốc lá thuộc hàng đầu trên thế giới và đồng thời cũng là

nƣớc tỷ lệ tiếp xúc với hóa chất công nghiệp cao do chế độ bảo hộ lao động

chƣa đƣợc quan tâm đúng mức [4].

Maffezzini M. (1998) cho rằng UTBQ có liên quan đến thuốc lá và các

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nghề nhƣ: nhuộm, uốn sấy tóc, thƣờng xuyên tiếp xúc với hóa chất [67].

66

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rõ nhất là tiền sử hút thuốc lá có liên quan

trực tiếp đến bệnh, việc tăng sử dụng các loại hóa chất nông nghiệp trong

những năm gần đây có thể là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh.

Có 11 BN có u bàng quang xuất hiện sau mổ u đƣờng bài xuất chiếm

8,4%, có thể là do sự di chuyển của tế bào u trong quá trình phẫu thuật và bản

chất biểu mô đƣờng bài xuất cũng là tế bào chuyển tiếp, do vậy với bệnh nhân

sau mổ u đƣờng bài xuất cần theo dõi định kỳ sau mổ.

4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lâm sàng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 99 bệnh nhân vào viện vì đái máu,

chiếm tỷ lệ 75,6%, có nhiều bệnh nhân có cả máu cục, máu đông trong bàng

quang phải soi bơm rửa lấy hết máu cục mới phát hiện đƣợc vị trí, hình dáng

và kích thƣớc u. Ngoài ra, triệu chứng đái buốt, đái rắt gặp 5,3%, đau tức vùng

hạ vị chiếm 2,3% số bệnh nhân, 16,8 % bệnh nhân vào viện do khám sức

khỏe định kỳ phát hiện tình cờ.

Theo Nguyễn Kỳ (1993), triệu chứng đái máu chiếm 90% lý do vào viện

của các bệnh nhân mắc ung thƣ bàng quang [14]. Theo Hoàng Long (2012) tỷ

lệ bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông vào viện vì đái máu chiếm 93% [19].

Vũ Văn Lại (2007) tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì đái máu là 88,9% [18]. Simon

M.A và cộng sự (2003) cho rằng đái máu là dấu hiệu điển hình nhƣng việc

xác định đái máu do ung thƣ bàng quang còn phải dựa vào nhiều tiêu chuẩn

khác nhƣ siêu âm, nội soi bàng quang, chụp cắt lớp vi tính [88].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều không có triệu

chứng thực thể nào qua thăm khám nhƣ: u vùng hạ vị, hạch bẹn. Ung thƣ

bàng quang nông cũng ít ảnh hƣởng đến tình trạng toàn thân, các triệu chứng

toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân ít gặp trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 0,8% bệnh nhân bị sốt nhẹ < 380C, 2,3% bệnh nhân có gầy sút cân, 4,6% bệnh

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhân có biểu hiện thiếu máu. Nghiên cứu của chúng tôi ít gặp các triệu chứng

67

toàn thân và thực thể là do chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu giai đoạn sớm

của bệnh (giai đoạn 0 và I) cho nên ít ảnh hƣởng đến tình trạng toàn thân và

triệu chứng thực thể.

Thời gian từ khi có biểu hiện lâm sàng đến khi vào viện trung bình là 5

tháng, muộn nhất là 48 tháng, phát hiện ≤ 3 tháng chiếm 67,9%, theo Lê Đình

Khánh và cộng sự (2012) số bệnh nhân nhập viện từ khi có triệu chứng lâm

sàng đến khi vào viện <3 tháng là 90,9% [17]. Theo Vũ Văn Lại (2007) thời

gian đái máu trung bình của bệnh nhân là 2,19 tháng [18].

4.1.4. Xét nghiệm máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có chức năng thận

bình thƣờng. Có 6 bệnh nhân có chỉ số Creatinin tăng nhẹ trƣớc phẫu thuật, 1

bệnh nhân tăng Ure trƣớc mổ. Tuy nhiên các trƣờng hợp này đều tăng nhẹ

không ảnh hƣởng đến cuộc mổ. Sở dĩ có sự bất thƣờng này là do các bệnh

nhân có bệnh sỏi tiết niệu kèm theo, không liên quan đến bệnh ung thƣ bàng

quang chúng tôi nghiên cứu.

4.1.5. Siêu âm bàng quang, CT- scanner ổ bụng, nội soi bàng quang

Siêu âm vẫn là phƣơng pháp thƣờng quy, đơn giản, dễ áp dụng và có

thể làm nhiều lần. Siêu âm phát hiện hình dáng u, đo kích thƣớc tƣơng đối

của u, phần nào đánh giá đƣợc tình trạng u tại thành bàng quang và đánh

giá tình trạng thận, niệu quản hoặc u xâm lấn di căn ra ngoài thành bàng

quang, tổ chức mỡ quanh bàng quang.

Nguyễn Kỳ (1993), Macvicar A. D. (2000) cho rằng siêu âm là phƣơng

pháp đƣợc lựa chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoán UTBQ [14], [66].

Nguyễn Kỳ (1995) nghiên cứu trên 374 bệnh nhân trong 14 năm (1982- 1995)

tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang là 90% [12]. Saga Y. và cộng sự (2004)

nhận định tốt nhất là siêu âm qua niệu đạo (Transurethral ultrasonography) thì

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đánh giá chính xác giai đoạn bệnh có thể đạt tới 86% [85]. Tuy nhiên siêu âm

68

không phải lúc nào cũng nhìn thấy u, nhất là trong những trƣờng hợp trong bàng

quang có máu cục hoặc u nhỏ dƣới 5 mm [85]. Theo Muhammad R. và cộng sự

(2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang tới 96% [74].

Konstatinos S. và cộng sự (2009), nghiên cứu trên 148 bệnh nhân có đái máu

đại thể và đái máu vi thể thì siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thƣ bàng

quang nông là 87,1% [63]. Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng

trong theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị. Konstatinos S. và cộng sự

(2011), nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong

2 năm bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ

nhạy 78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 131 bệnh nhân đều đƣợc làm siêu âm

ổ bụng, tất cả đều phát hiện ra có u trong lòng bàng quang. Kích thƣớc u trên

siêu âm < 3 cm chiếm 84,7%, u ≥ 3 cm chiếm 15,3%. U đơn độc chiếm tỷ lệ

cao 74,4%, vị trí u chủ yếu ở thành bên và thành sau chiếm 74,8%.

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) kích thƣớc u

trên siêu âm < 3 cm chiếm 85,7%, chẩn đoán UBQ chính xác 81,7% [10].

Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Long (2012) dựa vào siêu âm và nội soi

BQ: kích thƣớc u < 3 cm chiếm 90,9%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm 66,8%, u

không cuống 76,5%, vị trí hay gặp là thành bên và thành sau bàng quang

chiếm 52,4% [19]. Đỗ Anh Tuấn (2010) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân u bàng

quang từ năm 2007- 2010 tại bệnh viện Xanh-Pôn cho thấy kích thƣớc u qua

siêu âm < 3cm chiếm 65,7%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm 64,3% [22]. Theo kết

quả nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012), siêu âm phát hiện u

BQ chiếm tỷ lệ cao 93,9%, u có kích thƣớc < 2cm chiếm 81,9% [17].

Chụp cắt lớp vi tính trong ung thƣ bàng quang ngoài giá trị xác định hình

dáng, kích thƣớc, vị trí u, nó còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mức độ xâm lấn của khối u vào các lớp thành bàng quang hay xâm lấn ra

69

ngoài thành bàng quang đồng thời đánh giá khả năng di căn hạch vùng của

khối u cũng nhƣ đánh giá các tổn thƣơng di căn xa: gan, phổi…

Bostrom P. J. và cộng sự (2010) đã mô tả vai trò của chụp cắt lớp vi tính

trong việc đánh giá mức độ xâm lấn u vào thành bàng quang và phát hiện di

căn hạch. Trên chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện mức độ xâm lấn u với độ

nhạy cao từ 93- 95%, khả năng phát hiện di căn hạch là 73- 98% [37].

Theo kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả nhƣ Sadow C. A. và cộng sự

(2008), Turney B. W. và cộng sự (2006) cho thấy độ chính xác của chụp cắt

lớp vi tính (CT- scanner) trong việc chẩn đoán ung thƣ bàng quang nông có

độ nhạy từ 79- 95%, độ đặc hiệu 83-99% [84], [91]. Theo Lê Minh Hoàn

(2014), chụp CT 64 dãy có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn ra xung quanh

của UTBQ với độ nhạy 89,6%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 85,9%

Xuất phát từ giá trị chẩn đoán giai đoạn của chụp cắt lớp vi tính đối

với chẩn đoán ung thƣ bàng quang, 100% bệnh nhân đƣợc chỉ định chụp

cắt lớp vi tính trên bệnh nhân mà siêu âm và soi bàng quang thấy u. Vị trí u

hay gặp nhất là ở thành bên và thành sau bàng quang chiếm 68%, u đơn

độc chiếm tỷ lệ cao 68,7%, u có kích thƣớc < 3 cm chiếm 81,7%, u ≥ 3 cm

chiếm 18,3%.

Soi bàng quang và sinh thiết là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán

xác định bệnh, theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị. Khi soi sẽ đánh giá

đƣợc tình trạng bàng quang, xác định đƣợc u về số lƣợng, hình dáng và vị trí.

Sau đó tiến hành sinh thiết u, niêm mạc bàng quang quanh u để chẩn đoán xác

định và độ mô học của khối u. Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng có

thể thực hiện đƣợc nội soi, phƣơng pháp này chỉ thực hiện ở cơ sở chuyên

khoa, đảm bảo vô khuẩn, không gây sang chấn cho bệnh nhân.

May F. và cộng sự (2003) cho rằng soi bàng quang sinh thiết cũng không

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phải là phƣơng pháp phù hợp nhất để chẩn đoán giai đoạn ung thƣ bàng quang

70

xâm lấn, mà giá trị hơn là xác định ung thƣ bàng quang về mặt tế bào và mô

bệnh học [72]. Macvicar A. D. (2000) nhận định khi sinh thiết rất khó có thể

lấy hết đƣợc độ sâu xâm lấn của khối u, đó là nguyên nhân dẫn đến sai số từ

25-50% về giai đoạn giữa chẩn đoán trƣớc và sau mổ. Tác giả cho rằng tốt

nhất soi bàng quang sinh thiết phải đƣợc thực hiện trong phòng mổ với điều

kiện vô khuẩn, vô cảm tốt mới có thể sinh thiết sâu và đầy đủ đƣợc [66].

Trong 131 bệnh nhân đƣợc soi bàng quang, vị trí hay gặp nhất của u là

ở 2 thành bên và thành sau bàng quang chiếm 68,7%, kích thƣớc u < 3cm

chiếm 71%. U đơn độc chiếm 61,8%, u có cuống chiếm 66,7%. Theo kết

quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) nội soi bàng quang có tỷ

lệ u có cuống là 59,2%, độ chính xác là 95,9% [10]. Trần Lê Linh Phƣơng

và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 89 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông

cho thấy kích thƣớc u < 3 cm chiếm 66,29%, chỉ có 1 u đơn độc chiếm

80,9% [20]. Theo Trần Văn Thuấn (2014) hình ảnh u qua nội soi 83,3 %

chỉ có 1 u đơn độc, u có cuống chiếm 76,7%, kích thƣớc u < 3 cm chiếm

70%, u ở thành bên và mặt sau chiếm 76,7% [26]. Kết quả soi bàng quang

trong nghiên cứu của Lê Đình Khánh và cộng sự (2012) có 1 u đơn độc

trong bàng quang chiếm 60,6%, u ở mặt bên chiếm 81,8% [17].

4.2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông

4.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian điều trị hậu phẫu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 131 bệnh nhân đều đƣợc gây tê tủy

sống để tiến hành phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi. Phẫu thuật cắt u đảm

bảo diện cắt lấy hết chân u đến lớp cơ nông của bàng quang, đốt cầm máu kỹ

diện cắt.

Thời gian phẫu thuật trung bình là 26,84± 14,858 phút, nhanh nhất là 5

phút, lâu nhất là 90 phút, khoảng thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút chiếm 74%.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Thời gian hậu phẫu trung bình là 3 ngày, thời gian nằm viện trung bình của

71

đợt điều trị là 4,54 ngày, nhanh nhất là 3 ngày, chậm nhất là 15 ngày, số ngày

nằm viện 3-6 ngày chiếm 86%. Có 5 bệnh nhân (3,8%) nằm viện lâu hơn do

tai biến và biến chứng. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng

Long (2012) trên 187 bệnh nhân UTBQN thời gian phẫu thuật trung bình là

27,6 phút, thời gian nằm viện trung bình là 3,2 ngày [19]. Theo Vũ Văn Lại

(2007) thời gian phẫu thuật trung bình là 31,67 phút, thời gian nằm viện trung

bình là 3,71 ngày [18]. Theo Ngô Trung Kiên và cộng sự (2013) nghiên cứu

trên 42 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông tại bệnh viện Xanh Pôn từ

8/2007- 8/2011 thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút, thời gian nằm viện

trung bình là 3,5 ngày [11]. Trần Văn Thuấn (2014) nghiên cứu trên 30 bệnh

nhân ung thƣ bàng quang nông cắt u nội soi qua niệu đạo có thời gian phẫu

thuật trung bình là 38 phút, nằm viện trung bình là 4,2 ngày [26]. Lê Đình

Khánh và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 33 bệnh nhân mổ cắt u bàng quang

nông qua nội soi có thời gian phẫu thuật trung bình là 43,3 phút, ngắn nhất là

20 phút, dài nhất là 90 phút ; thời gian nằm viện trung bình là 5,13 ngày [17].

4.2.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật

Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của những tai biến, biến

chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật cắt u bàng quang nông bằng phẫu thuật

nội soi qua đƣờng niệu đạo: vị trí u, kích thƣớc u, độ xâm lấn, dụng cụ phẫu

thuật, trình độ kỹ năng của phẫu thuật viên,sự hợp tác của ngƣời bệnh… Theo

y văn, các tai biến có thể gặp trong mổ: chảy máu, thủng bàng quang trong

hoặc ngoài phúc mạc, hội chứng nội soi, tổn thƣơng niệu đạo, trực tràng…,

các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, bí đái, hẹp niệu đạo, xơ cứng

cổ BQ… [33].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân có tai biến thủng bàng

quang chiếm 0,8%, 2 bệnh nhân (1,5%) có tai biến chảy máu trong mổ phải

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

truyền máu và chuyển mổ mở để cầm máu. Có 4 bệnh nhân (3,1%) có biến

72

chứng chảy máu sau mổ phải truyền máu, trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ

lại (mổ mở) để cầm máu. Trƣờng hợp thủng bàng quang là do u ở thành bên

khi cắt gây kích thích dây thần kinh bịt BN bị giật gây thủng BQ ngoài phúc

mạc, các trƣờng hợp còn lại chảy máu là do có nhiều u trên diện rộng, diện

cắt sâu và cầm máu chƣa kỹ. Theo một số tác giả nhƣ Nieder A.M (2005),

Skolarikos (2005), điều trị biến chứng thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt

u bàng quang nội soi qua niệu đạo có thể bằng phẫu thuật mở hoặc điều trị

bảo tồn, trong đó điều trị bảo tồn thƣờng đƣợc áp dụng cho những tổn thƣơng

lỗ thủng nhỏ, không có tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng, nhất là những

trƣờng hợp thủng bàng quang ngoài phúc mạc [77], [89]. Trong trƣờng hợp

thủng bàng quang trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù là thủng bàng

quang ngoài phúc mạc nhƣng phẫu thuật viên quyết định mổ mở để xử trí lỗ

thủng do lỗ thủng sâu, chảy máu nhiều, trong quá trình cố gắng cầm máu qua

nội soi có thoát dịch qua lỗ thủng ra khoang sau phúc mạc gây chƣớng bụng

nhiều. Hai trƣờng hợp có tai biến chảy máu trong mổ là do u có kích thƣớc

lớn (4cm), u ở thành trƣớc và thành trên khó cầm máu nên phải mổ mở để xử

trí cầm máu. Trong hai trƣờng hợp chảy máu sau mổ phải mổ mở để cầm máu,

một trƣờng hợp đã đƣợc nội soi lại để cầm máu nhƣng không hiệu quả,

trƣờng hợp còn lại bệnh diễn biến vào buổi đêm nên phẫu thuật viên quyết

định mổ mở để cầm máu.

Theo Collado A. và cộng sự (2000) nghiên cứu trên 2821 bệnh nhân ung

thƣ bàng quang nông đƣợc cắt u nội soi qua đƣờng niệu đạo từ năm 1979-

1996 có 5,1% trƣờng hợp xảy ra tai biến và biến chứng, trong đó chảy máu là

2,8%, thủng bàng quang là 1,3% (thủng bàng quang ngoài phúc mạc 83%,

thủng bàng quang trong phúc mạc 17%) có sự liên quan giữa các tai biến và

kích thƣớc, số lƣợng u [44]. Theo kết quả nghiên cứu của Nieder A.M. và

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cộng sự (2005), phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo trên 173

73

bệnh nhân, biến chứng xảy ra ở 10 bệnh nhân chiếm 5,8%, trong đó 2,3%

chảy máu sau mổ và yêu cầu phải truyền máu, 3,5% có biến chứng thủng

bàng quang, trong đó 4 trƣờng hợp thủng bàng quang ngoài phúc mạc đƣợc

điều trị bảo tồn bằng cách lƣu sonde tiểu kéo dài hơn [77]. Skolarikos A. Và

cộng sự (2005) nghiên cứu trên 3410 bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội

soi qua niệu đạo có 34 trƣờng hợp có biến chứng thủng bàng quang (0,1%),

trong đó 4 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mở để xử trí lỗ thủng, 30 bệnh nhân

đƣợc điều trị bảo tồn, 4 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật xử trí biến chứng đều tái

phát ngoài bàng quang sau thời gian theo dõi trung bình 7,5 tháng (trong đó

có 3 bệnh nhân tử vong vì UBQ), 30 bệnh nhân xử trí biến chứng bằng điều

trị bảo tồn không có bệnh nhân nào tái phát ngoài bàng quang sau 60 tháng,

qua đó tác giả kết luận phẫu thuật mở điều trị thủng bàng quang trong phẫu

thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo làm tăng nguy cơ tái phát u ngoài

bàng quang và ảnh hƣởng xấu dến tiên lƣợng bệnh nhân [89]. Trong số các

bệnh nhân phẫu thuật mở để xử trí tai biến hoặc biên chứng trong nghiên cứu

này, qua khám kiểm tra và qua hồ sơ bệnh án chỉ có 1 bệnh nhân u tái phát

trong bàng quang và 1 bệnh nhân u bàng quang xâm lấn. Theo nghiên cứu của

tác giả Trần Văn Thuấn (2014) có 3,3 % tai biến chảy máu, thủng bàng quang

3,3%, tổn thƣơng niệu đạo có 3,3% [26]. Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu trên

72 bệnh nhân cắt u bàng quang nông bằng nội soi qua đƣờng niệu đạo có

6,9% biến chứng chảy máu sau mổ do cầm máu không kỹ và sót u, không có

tai biến thủng bàng quang [18]. Lun Sophall (2012) nghiên cứu trên 160 bệnh

nhân u bàng quang nông đƣợc phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo không có

tai biến trong mổ, chỉ có 3,12% có biến chứng chảy máu sau mổ [21].

Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích

thích dây thần kinh bịt, Nieder A.M. và cộng sự (2005) đƣa ra một số lời

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

khuyên về kỹ thuật: tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm

74

cƣờng độ dòng điện, sử dụng dao cắt lƣỡng cực, phong bế thần kinh cơ [77].

4.2.3. Kết quả mô bệnh học

Trong ung thƣ biểu mô bàng quang nói riêng và ung thƣ biểu mô đƣờng

niệu nói chung, đứng đầu là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp, tuy nhiên có

sự khác biệt tùy theo vùng địa lý trên thế giới. Tại Bắc Mỹ và châu Âu, 95-

97% là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp, trong khi tại châu Phi tỷ lệ này là

60-90%, còn lại 10-40% là ung thƣ biểu mô tế bào vảy. Tỷ lệ ung thƣ biểu mô

tế bào vảy tại Ai Cập là cao nhất do nhiễm ký sinh trùng Schistosoma gây

viêm bàng quang mạn tính. So sánh với các nƣớc khác, tỷ lệ tử vong do ung

thƣ bàng quang tại các nƣớc châu Phi cũng cao hơn, đặc biệt là tại Ai Cập, và

một trong những nguyên nhân là tỷ lệ ung thƣ biểu mô vảy cao hơn [65].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có giải phẫu bệnh

sau mổ là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm tới 95,4%, chỉ có 3 bệnh

nhân có giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào vảy, 3 bệnh nhân ung thƣ

biểu mô tế bào tuyến chiếm 2,3%. Theo y văn, ung thƣ bàng quang chủ yếu là

ung thƣ biểu mô tế bào chuyến tiếp đƣờng niệu chiếm 90- 95%, còn lại là ung

thƣ biểu mô tế bào vảy và ung thƣ biểu mô tế bào tuyến [24]. Trần Văn Thuấn

(2014) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông có tỷ lệ ung

thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 96,7%, ung thƣ biểu mô tuyến chiếm

3,3% [26]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) tỷ lệ ung

thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 81,6%, biểu mô tế bào vảy chiếm 4,1%,

biểu mô tế bào tuyến chiếm 2% [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Trƣờng

Thành (2004) trên 427 bệnh nhân ung thƣ bàng quang có tới 422 bệnh nhân có

giải phẫu bệnh là ung thƣ biểu mô tế bào chuyển tiếp chiếm 98,82%, còn lại ung

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thƣ biểu mô vảy, ung thƣ biểu mô tuyến và dạng khác [23].

75

4.2.4.Tái phát và xâm lấn sau mổ của UTBQN

Trong 131 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 31 bệnh nhân tái phát

Nhóm không điều trị bổ trợ sau mổ có 36 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân

chiếm 23,7 % (xâm lấn có 12 bệnh nhân chiếm 9,16 %).

tái phát chiếm 33,3%, tất cả đều tái phát ≤ 12 tháng sau mổ, trong đó 11 bệnh

nhân tái phát < 6 tháng. Có 6 bệnh nhân u bàng quang xâm lấn chiếm 16,7%.

Theo y văn cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo đơn thuần có tỷ lệ tái phát

từ 60- 90%. Nguyễn Kỳ (1997) tỷ lệ tái phát và xâm lấn sau cắt u bàng quang

nông đơn thuần cao, tỷ lệ tái phát sau TUR là 46,5% và tỷ lệ xâm lấn là

11,6% trong vòng 3-48 tháng [16]. Kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Lại

(2007) trên 47 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi đơn thuần có 48,9% tái

phát [18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Vũ Văn Lại.

Nhóm điều trị bổ trợ với BCG có 14 bệnh nhân, trong đó có 2 bệnh nhân

tái phát chiếm 14,3%, 1 bệnh nhân xâm lấn chiếm 7,1%. Andius P. và cộng sự

(2004) nghiên cứu trên 236 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi kết hợp bổ trợ

BCG tại chỗ trong thời gian 15 năm (1986-2000) có tỷ lệ xâm lấn là 16%, sau

5 năm có khoảng 75 % số bệnh nhân có tái phát, không có sự khác biệt về tỷ

lệ tái phát và tỷ lệ xâm lấn ở bệnh nhân có hay không có tiền sử u đƣờng bài

xuất [32]. Theo kết quả nghiên cứu của Vũ Văn Lại (2007) nghiên cứu trên 72

bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội soi qua niệu đạo kết hợp điều trị bổ trợ

sau mổ với BCG có tỷ lệ tái phát là 15,3%, thời gian sống chƣa tái phát và

thời gian sống chƣa xâm lấn trung bình là 25,9 tháng và 27,3 tháng [18]. Kết

quả nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hƣơng (2008) trên 49 bệnh nhân cắt u bàng

quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với BCG từ năm 2006-

2008 có tỷ lệ tái phát là 16,3%, tỷ lệ xâm lấn là 4,1% [10]. Kazuhiro M. và

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cộng sự (2015) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân cắt u bàng quang nông nội soi

76

qua đƣờng niệu đạo và bổ trợ sau mổ với BCG trong thời gian theo dõi trung

bình 3,4 năm có tỷ lệ tái phát là 49,1% [61].

Nhóm điều trị bổ trợ với MMC có 81 bệnh nhân, có 17 bệnh nhân tái phát

chiếm 21%, 5 bệnh nhân xâm lấn chiếm 6,2%. Tái phát < 12 tháng có 13 bệnh

nhân chiếm 16%. Theo Lun Sophall (2012) thời gian sống chƣa tái phát trung

bình sau cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với

MMC là 25,9 tháng, thời gian sống chƣa xâm lấn trung bình là 27,3 tháng

[21]. Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Long (2012) trên 187 bệnh nhân cắt

u bàng quang qua nội soi kết hợp bổ trợ sau mổ với MMC trong thời gian

theo dõi từ 12 - 60 tháng, tỷ lệ tái phát là 8,02%, tỷ lệ xâm lấn là 4,81% [19].

Nghiên cứu của Trần Lê Linh Phƣơng và cộng sự (2011) trên 89 bệnh nhân

cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo kết hợp bổ trợ sau mổ với MMC tỷ lệ

tái phát và xâm lấn sau 12 tháng là 15,73% và 6,74% ; sau 24 tháng là

24,72 % và 8,99% [20]. Theo kết quả nghiên cứu của Jung S. J. và cộng sự

(2011) trên 62 bệnh nhân cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo và bổ trợ với

MMC sau mổ từ năm 2000- 2006 có tỷ lệ tái phát là 29% trong năm đầu, tỷ lệ

tái phát trong vòng 3 năm là 46,8%; tỷ lệ xâm lấn trong năm đầu là 4,8%, tỷ

lệ xâm lấn trong vòng 3 năm là 14,5% [60].

Theo Saad A. và cộng sự tỷ lệ tái chung với ung thƣ bàng quang nông là 60%-

70%, tỷ lệ xâm lấn chung là 20%- 30% [83]. Holmang và cộng sự chứng minh

rằng TaG1 tỷ lệ tái phát là 70%, nhƣng tiến triển chỉ 2 %. Heney và cộng sự cho

thấy rằng nguy cơ tiến triển xâm lấn có liên quan mạnh với độ ác tính, nguy cơ

tiến triển với TaG1, TaG2, TaG3 lần lƣợt là 2%, 11%, 45% (trích dẫn bởi

Aldousari S.) [29].

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

77

KẾT LUẬN

Nghiên cứu tiến hành trên 131 bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông đƣợc

phẫu thuật nội soi cắt u qua đƣờng niệu đạo tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

từ 1/ 2013 - 6/2015 cho thấy:

1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân UTBQN

Tuổi trung bình 59,82 tuổi; nam/nữ = 3,68/1; làm ruộng chiếm 48,9%,

cán bộ viên chức 30,5%.

Có 68,7% bệnh nhân nghiện thuốc lá, 11 BN u bàng quang xuất hiện sau

mổ u đƣờng bài xuất.

U lần đầu chiếm 71,8%, u tái phát 28,2%.

Triệu chứng đái máu chiếm 75,6%.

Thời gian từ lúc có biểu hiện lâm sàng đến lúc vào viện trung bình là

5 tháng, thời gian phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm 67,9%, phát hiện bệnh

muộn nhất là 48 tháng.

Trên siêu âm, nội soi, chụp CT- scanner sự phù hợp về kích thƣớc, vị trí,

số lƣợng u là trên 70%, 1 u đơn độc chiếm 61,8%, u < 3cm chiếm 71%.

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: ung thƣ tế bào chuyển tiếp chiếm 95,4%,

ung thƣ tế bào vẩy và ung thƣ tế bào tuyến mỗi loại chiếm 2,3%. Giai đoạn Ta

chiếm 68,7%, T1 chiếm 31,3%. Độ mô học G1 chiếm 45,8%, G2 chiếm 16%,

G3 chiếm 38,2%.

2. Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông

Điều trị ung UTBQN bằng phƣơng pháp cắt u nội soi qua đƣờng niệu

đạo là phƣơng pháp nhẹ nhàng, ít tai biến và biến chứng, kết hợp với điều trị

bổ trợ tại chỗ làm giảm tỷ lệ và thời gian tái phát, xâm lấn so với nhóm cắt u

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đơn thuần.

78

Thời gian phẫu thuật trung bình 26,84 phút; hậu phẫu trung bình 3,02

ngày, nằm viện trung bình là 4,54 ngày.

Tai biến thủng bàng quang 0,8%, chảy máu trong mổ 1,5%, biến chứng

chảy máu sau mổ chiếm 3,1%, không có biến chứng nhiễm trùng.

Có 31/131 BN tái phát sau mổ chiếm 23,7%, tái phát ở nhóm không điều

trị bổ trợ sau mổ có 12/36 BN chiếm 33,3%, ở nhóm có điều trị hóa chất hoặc

miễn dịch bổ trợ sau mổ có 19/95 BN chiếm 20% (tái phát ở BN bổ trợ với

MMC là 21 %, với BCG là 14,3%). 11/12 BN tái phát ở nhóm không bổ trợ

sau mổ tái phát <6 tháng sau mổ.

Có 12/131 BN xâm lấn sau mổ chiếm 9,2%, xâm lấn ở nhóm không bổ

trợ có 6/36 BN chiếm 16,7%, xâm lấn ở nhóm có bổ trợ sau mổ có 6/95 BN

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chiếm 6,3%.

79

KHUYẾN NGHỊ

Nên điều trị bổ trợ hóa chất hoặc miễn dịch bổ trợ sau mổ cho các bệnh

nhân u bàng quang nông sau mổ cắt u nội soi ở nhóm nguy cơ cao, trung bình

và thấp để làm giảm tỷ lệ và thời gian tái phát và xâm lấn sau mổ.

Tuyên truyền nâng cao nhận thức của ngƣời bệnh về vai trò của trị liệu

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bổ trợ sau mổ với bệnh nhân u bàng quang nông.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Quán Anh (2007), 'Thăm Khám Niệu Động Học', trong Bệnh Học Tiết

Niệu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 104-109.

2. Đàm Văn Cƣơng,Nguyễn Tuấn Vinh (2009), Kết quả bơm BCG b ng

quang trong điều trị hỗ trợ ung thư b ng quang thể nông, Đại học Y

Cần Thơ.

3. Lê Văn Cƣờng (2011), Giải phẫu học sau đại học, Tập Tập 1, Nhà xuất

bản y học, TP. Hồ Chí Minh, tr. 582-590.

4. Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật c t bàng quang, Nhà xuất bản y học,

Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 15-44.

5. Trịnh Xuân Đàn (2008), Giải Phẫu Học, Tập Tập 2, Nhà Xuất Bản Y Học,

Hà Nội, tr. 161-166.

6. Nguyễn Văn Hiếu (2001), 'Ung Thƣ Bàng Quang', trong Bài giảng Ung

Thư Học, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 212-216.

7. Lê Minh Hoàn (2014), Nghiên cứu giá trị của chụp c t l p vi tính 64 dãy

trong chẩn đoán ung thư b ng quang, Luận Văn Thạc Sỹ Y Học, Đại

học Y Hà Nội.

8. Nguyễn Phƣơng Hồng (2005), "Liệu pháp BCG trong điều trị bổ trợ ung

thƣ biểu mô nông nguyên phát của bàng quang", Ngoại Khoa, Tập 2, số

55, tr. 1-10.

9. Đỗ Xuân Hợp (1997), Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 285-

287.

10. Nguyễn Diệu Hƣơng (2008), Nhận ét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị ung thư b ng quang n ng tại bệnh viện K, Luận văn

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tốt nghiệp thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.

11. Ngô Trung Kiên, Doãn Thị Ngọc Vân, Nguyễn Minh An (2013), "Đánh

giá kết quả điều trị u bàng quang bằng phƣơng pháp cắt u qua nội soi

tại bệnh viện xanh pôn", Tạp chí y học thực hành, Tập 857, số 1, tr.

119-120.

12. Nguyễn Kỳ (1995), "Góp phần chẩn đoán sớm ung thƣ bàng quang trong

điều kiện hiện tại", Tạp chí ngoại khoa, Tập 25, số 6, tr. 6-13.

13. Nguyễn Kỳ (2007), 'Sinh lý học hệ tiết niệu', trong Nguyễn Bửu Triều và

Trần Quán Anh, Bệnh Học Tiết Niệu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.

29-46.

14. Nguyễn Kỳ, Nguyễn Bửu Triều (1993), "Kết quả điều trị phẫu thuật ung

thƣ bàng quang trong 10 năm (1982- 1991) Tại Bệnh viện Việt Đức",

Ngoại Khoa, Tập 23, số 3, tr. 7-17.

15. Nguyễn Kỳ,Vũ Long (1992), "Kết quả chẩn đoán u bàng quang bằng

phƣơng pháp siêu âm qua thành bụng", Ngoại Khoa, Tập 9, số 4, tr.

10-13.

16. Nguyễn Kỳ. (1997), "Kết quả điều trị ung thƣ nông bàng quang bằng cắt u

nội soi", Y học thực hành, Tập. 6, tr. 6-13.

17. Lê Đình Khánh, Hoàng Văn Tùng, Đoàn Quốc Huy, Phạm Ngọc Hùng,

Nguyễn Văn Thuận, Nguyễn Khoa Hùng (2012), "Đánh giá kết quả

sớm điều trị u bàng quang nông bằng cắt đốt nội soi kết hợp

Doxorubicin một liều duy nhất sau mổ", Tạp chí y học TP.Hồ Chí Minh,

Tập 16, số 3, tr. 283-288.

18. Vũ Văn Lại (2007), Nghiên cứu điều trị ung thư b ng quang n ng bằng

phẫu thuật nội soi c t u qua niệu đạo kết hợp v i bơm BCG v o b ng

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

quang, Luận án tiến sỹ y học , Đại học y Hà Nội.

19. Hoàng Long (2012), "Kết quả điều trị ung thƣ bàng quang nông bằng

phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo phối hợp với bơm Mitomycin C",

Y học thực hành, Tập 857, số 1, tr. 19-22.

20. Trần Lê Linh Phƣơng, Nguyễn Minh Quang, Vũ Hồng Thịnh, Từ Thành

Trí Dũng, Nguyễn Tân Cƣơng, Phạm Nam Việt (2011), "Điều trị ung

thƣ bàng quang nông tại bệnh viện đại học y dƣợc", Tạp chí y học

TP.Hồ Chí Minh, Tập 15, số 1, tr. 175-178.

21. Lun Sophall (2012), Đánh giá kết quả điều trị c t nội soi ung thư b ng

quang nông kết hợp v i Mitomycin C sau phẫu thuật, Luận Văn Thạc

Sỹ Y Học, Đại học Y Hà Nội.

22. Đỗ Anh Tuấn (2010), "Kết quả sớm mổ ung thƣ bàng quang tại bệnh viên

xanh-pôn trong ba năm 6/2007- 6/2010", Y học thực hành, Tập 723, số

6, tr. 171-173.

23. Đỗ Trƣờng Thành (2004), "Kết quả điều trị phấu thuật ung thƣ bàng

quang tại Bệnh viện Việt Đức trong 3 năm (2000-2002)", Y học thực

hành, Tập 491, tr. 466-469.

24. Đỗ Trƣờng Thành (2007), 'Ung Thƣ Bàng Quang', trong Bệnh Học Tiết

Niệu, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 399- 412.

25. Trần Văn Thuấn (2009), "Một số đặc điểm dịch tễ học qua ghi nhận ung

thƣ tại Hà Nội", Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, Tập 62, số 3, tr. 41-47.

26. Trần Văn Thuấn (2014), "Ứng dụng nội soi chẩn đoán và can thiệp trong

phát hiện và điều trị ung thƣ bàng quang nông tại bệnh viện K", Y học

thực hành, Tập 914, số 4, tr. 115-117.

27. Nguyễn Bửu Triều (2006), 'Ung thƣ bàng quang', trong Bệnh Học Ngoại,

Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr. 180-184.

28. Nguyễn Bửu Triều. (1988), "Điều trị ung thƣ nông bàng quang bằng

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phƣơng pháp cắt nội soi", Y học thực hành, Tập. 3, số. 4, tr. 9-12.

Tiếng Anh

29. Aldousari S., Kassouf W. (2010), "Update on the management of non-

muscle invasive bladder cancer", Canadian Urological Association

journal, vol. 4, no. 1, pp. 56-64.

30. American Cancer Society (2014), Cancer facts and figures 2014, USA, pp.

22-23.

31. American Joint Committee on Cancer (2010), AJCC Cancer staging

manual, Springer, London, England, pp. 497-505.

32. Andius P., Holmang S. (2004), "Bacillus Calmette-Guerin therapy in stage

Ta/T1 bladder cancer: prognostic factors for time to recurrence and

progression", BJU International, vol. 93, no. 7, pp. 980- 984.

33. Badrinath R. K., Sam S. C. (2015), Management of Bladder Cancer,

Springer, London, pp. 3-277.

34. Barocas D. A., Globe D. R., Colayco D. C., Onyenwenyi A., Bruno A. S.,

Bramley T. J. (2012), "Surveillance and Treatment of Non-Muscle-

Invasive Bladder Cancer in the USA", Advances in Urology, vol. 2012,

pp. 1-8.

35. Benjamin I. C., Grahm S., James D. B. (2012), 'Anatomy of the lower

Urinary tract and Male Genitalia', in Louis R. K. và các cộng sự,

Campbell- Walsh Urology, USA, pp. 53- 55.

36. Bogdan G., Marian J., Razvan M., Pestrisor G. (2012), "Narrow- band

imaging cystoscopy in non-muscle-invasive bladder cancer : a

prospective comparision to the standard approach", Therapeutic

Advances in Urology, vol. 4, no. 5, pp. 211-217.

37. Bostrom P. J., Rhijn B. W. G. V., Fleshner N., Finelli A., Jewett M.,

Thoms J. (2010), "Staging and staging errors in bladder cancer",

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

European Urology, vol. 9, no. 2010, pp. 2–9.

38. Brook L., Galsky M. D. (2014), Bladder Cancer: Catching Up at Last,

truy cập ngày 21/9-2014, tại trang web

http://www.medscape.com/viewarticle/831067.

39. Burger M., Catto J. W .F., Dalbagni G., Grossman H. B., Herr H.,

Karakiewicz P. (2013), "Epidemiology and Risk Factors of Urothelial

Bladder Cancer", European Urology, vol. 63, no. 2013, pp. 234-241.

40. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (2006),

EORTC Risk Tables for Predicting Recurrence and Progression in

Individual Patients with Stage Ta T1 Bladder Cancer, truy cập ngày

5/5-2015, tại trang web www.eortc.be/tools/bladdercalculator/.

41. Cancer Research UK (2014), Bladder cancer incidence statistics, truy cập

ngày 11/3-2015, tại trang web http://www.cancerresearchuk.org.

42. UICC International Union Against Cancer (2010), TNM Classification of

Malignant Tumours, Wiley-Blackwell, London, England, pp. 262-265.

43. Clark P. E., Agarwal N., Biagioli M. C., Eisenberger M. A., Greenberg R.

E., Herr H. W. (2013), "Bladder Cancer", Journal of the National

Comprehensive Cancer Network, vol. 11, no. 4, pp. 446-475.

44. Colado A. et al (2000), "Early complications of endoscopic treatment for

superficial bladder tumors", The Journal of Urology, vol. 164, no. 5,

pp. 1529-1532.

45. Cristina M. G., Christopher G. P. (2015), Genitourinary Pathology,

Springer, London, England, pp. 173-205.

46. David A. G., Michael R., Jens H., Eugene K. C., Brian R. (2012),

"Accurate preoperative prediction of nonorgan- confined bladder

urothelial carcinoma at cystectomy", BJU International, Vol. 111, no. 3,

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

pp. 404-415.

47. David P. W. (2012), 'Urothelial Tumors of Bladder', in Louis R. K.,

Campell- Walsh Urology, Elservier, USA, pp. 2306-2335.

48. Derek C. Allen (2013), Histopathology Reporting, Springer, London, pp.

321-334.

49. Fahmy N., Aprikian A., Al- Otaibi M., Tanguay S., Steinberg J.,

Jeyaganth S. (2009), "Impact of treatment delay in patients with

bladder cancer managed with partial cystectomy in Quebec: a

population-based study", Canadian Urological Association Journal,

vol. 3, no. 2, pp. 131-135.

50. Filipo de B., Massimo M., Vito V., Paolo B., Gemma G., William F. H.

(2002), "Bladder cancer", Elservier, vol. 41, no. 1, pp. 89-106.

51. Freedman N. D., Silverman D. T., Hollenbeck A. R., Hollenbeck A. R.,

Schatzkin A., Abnet C. C. (2011), "Association between smoking and

risk of bladder cancer among men and women", The Journal of

American Medical Association, vol. 306, no. 7, pp. 737-745.

52. Hall M. C., Sam S. C., Guido D., Raj S. P., Paul F. S., John D. S. (2014),

Guideline for the Management of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer:

(Stages Ta, T1 and Tis: Update (2007), truy cập ngày 5/12-2014, tại

trang web https://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-

guidance/Bladder-Cancer.pdf.

53. Hartge P., Harvey E. B., Linehan W. B. (1990), "Unexplained excess risk

of bladder cancer in men", Journal of the National Cancer Ínstitute, vol.

82, no. 20, pp. 1636-1640.

54. Hiroshi F., Seiichiro O. (2010), "Transurethral resection of bladder

tumour( TURBT) for non-muscle invasive bladder cancer: Bassic

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

skills", The Japanese Urological Association, vol. 17, pp. 698-699.

55. J. Stephen Jones,William A. L. (2012), 'Non- muscle invasive bladder

cancer( Ta, T1, and Cis)', in Louis R. K. và các cộng sự, Campell-

Walsh urology, Elservier, USA, pp. 2335-2354.

56. Jen J. L., Michael J. D., Joseph C. L. (2012), "New optical imaging

technologies for bladder cancer: consideration and Perspectives", J

Urol, vol. 188, no. 2, pp. 361-368.

57. John E. M., Matthew J. O'S., Philip H. K., Harry W. H. (2015), "Bladder

biopsy of normal-appearing mucosa is not helpful in patients with

unexplained positive after nonmuscle invasive bladder cancer", The

Journal of Urology, vol. 193, pp. 48-52.

58. John P. B., Richard G. N., John M. R. (2005), Transurethral Resection,

Taylor and Francis, London, England, pp. 136-167.

59. Jonathan I. E. (2003), "The New World Health Organization International

Society of Urological Pathology (WHO/ISUP) classification for Ta,T1

bladder tumours: is it an improvement ?", Elservier, vol. 47, no. 2003,

pp. 83-89.

60. Jung S. J., Chang H. S., Park C. H., Kim C. I., Kim B. H. (2011),

"Effectiveness of an Immediate Mitomycin C Instillation in Patients

with Superficial Bladder Cancer Receiving Periodic Mitomycin C

Instillation", Korean Journal of Urology, vol. 52, no. 2011, pp. 323-

326.

61. Kazuhiro M., Tatsuo G., Nozomi H., Takahiro M., Akiharu N., So N.

(2015), "The role of single instillation chemotherapy in patients who

receive subsequent bacillus Calmette-Guérin: A retrospective single

centre study, and systematic review of the literature", Canadian

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Urological Association journal, vol. 9, no. 7-8, pp. 411-416.

62. Konstatinos S., Hippocrates M., Marina P., Georgios P., Andreas S.

(2011), "Accuracy of modern ultrasonographic techniques in the follow

up of patients with supperficial bladder cancinoma", Medical

Ultrasonography, vol. 13, no. 2, pp. 114-119.

63. Konstinos S., Loannis P., Stefanos D., Grigoris Z., Konstatinos P. (2009),

"The accuracy of Utrasonography in the diagnosis of supperficial

bladder tumors in patients preseting with hematuria", Ann Saudi Med,

vol. 29, no. 2, pp. 134-137.

64. Liang Cheng, Antonio L. B., David G. B. (2012), Bladder Pathology,

Wiley- Blackwell, Canada, pp. 99-193.

65. Lindsey A. T., Freddie B., Rebecca L. S., Jacques F., Joannie L.. T.,

Ahmedin J. (2015), "Global Cancer Statistics, 2012", A cancer Journal

for clinicians, vol. 65, pp. 87-108.

66. Macvicar A. D. (2000), "Bladder cancer staging", BJU International, vol.

86, no. 1, pp. 111-122.

67. Maffezini M., Audisio R., Macaluso M. P.,Hall R. R. (1998), "Bladder

cancer", Elservier, vol. 27, no. 2, pp. 151-153.

68. Mahul B. A., Jesse K. Mc., Gladell P. P., Donna E. H., David J. G.,

Rodolfo M. (2013), "ICUD-EAU internatinal Consultation on Bladder

Cancer 2012: Pathology", European Urology, vol. 63, no. 2013, pp.

16-35.

69. Marko B., Maximilian B., Richard Z., Shahrokh F. S., Bas W.G., Eva C.

(2013), "EAU Guidelines on Non–Muscle-invasive Urothelial

Carcinoma of the Bladder: Update 2013", European urology, Vol. 64,

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

no. 2013, pp. 639-653.

70. Matsuda T., Aptel I., Exbrayat C., Grosclaude P. (2003), "Determinants of

quality of life of bladder cancer survivors five years after treatment in

France", International Journal of Urology, vol. 10, no. 8, pp. 423- 429.

71. Maximilian B., Dirk Z., Christian G. S., Thomas F., Wolf F. W.,

Wolfgang R. (2007), "Photodynamic diagnostic and noninvasive

bladder cancer: is it cost-effectiveness in long-term application? a

Germany-based cost analysis", European Urology, vol. 52, pp. 142-

147.

72. May F., Treiber U., Hartung R., Schwaibold H. (2003), "Significance of

random bladder biopsies in superficial bladder cancer", European

Urology, Vol. 44, no. 1, pp. 47-50.

73. Miyamoto H., Yao J. L., Chaux A., Zheng Y., Hsu I., Izumi K. (2012),

"Expression of androgen and oestrogen receptors and its prognostic

significance in urothelial neoplasm of the urinary bladder", BJU

International, vol. 109, no. 11, pp. 1716-1726.

74. Muhammad R., Abrar A. J. (2004), "Role of intravenous urography and

transabdominal ultrasonography in the diagnosis of bladder carcinoma",

Clinical Urology, vol. 30, no. 3, pp. 185-191.

75. National Comprehensive Cancer Network (2014), Bladder Cancer,

NCCN, USA, pp. 2-23.

76. Neelam V., Sabita M. (2014), Textbook of human histology, Jaypee

Brothers, New Delhi, India, pp. 319-322.

77. Nieder A. M., Meinbach D. S., Kim S. S., Soloway M. S. (2005),

"Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and

postoperative complications in a residency setting", J Urol, vol. 174, no.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

6, pp. 2307-2316.

78. Pashos C. L., Botteman M. F., Laskin B. L., Redaelli A. (2002), "Bladder

Cancer :Epidemiology, Diagnosis, and Management", Cancer Practice,

Vol. 10, no. 6, pp. 311- 322.

79. Richard J. S., Adrian P.M., Willem O., J. Alfred Witjes, Christian B.,

Louis D. (2006), "Predicting Recurrence and Progression in Individual

Patients with Stage Ta T1 Bladder Cancer Using EORTC Risk Tables:

A Combined Analysis of 2596 Patients from Seven EORTC Trials",

European Urology, vol. 49, no. 2009, pp. 466-477.

80. Robert S. S., Brent K. H., Sten H., Simon P. K., Arnulf S., Yair L. (2014),

"The Economics of Bladder Cancer: Costs and Considerations of

Caring for This Disease", European urology, vol. 66, no. 66, pp. 253-

262.

81. Rushton L., Hutchings S. J., Fortunato L., Young C., Evans G. S., Brown

T. (2012), "Occupational cancer burden in Great Britain", Bristish

Journal of Cancer, vol. 107, no. 1, pp. 3-7.

82. Ryan K. B., Harry W. H. (2012), 'Surgical for Bladder Cancer', in Louis R.

K. và các cộng sự, Campbell- Walsh urology, Springer, USA, pp. 2374-

2385.

83. Saad A.,Wassim K. (2010), "Update on the management of non-muscle

invasive bladder cancer", Canadian Urological Association journal,

vol. 4, no. 1, pp. 56-64.

84. Sadow C. A., Silverman S. G., O'Leary M. P.,Signorovitch J. E. (2008),

"Bladder cancer detection with CT urography in an Academic Medical

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Center", Radiology, Vol. 249, no. 1, pp. 195-202.

85. Saga Y., Numata A., Tokumitsu M., Yamaguchi S., Fuji H., Hasimoto H.

(2004), "Comparetive study of novel endoluminal ultrasonography and

conventional transurethral ultrasonography in staging of bladder

cancer", International Journal of Urology, vol. 11, no. 8, pp. 597-601.

86. Said Abdallah Al-Mamari, Salim Said Al-Busaidy (2015), Urological

Cancer Management, Springer, London, pp. 59-99.

87. Seung hyup Kim (2012), Radiology Illustrated : Uroradiology, Springer,

USA, pp. 721-729.

88. Simon M. A., Lokeshwar V. B., Soloway M. S. (2003), "Current bladder

cancer tests: unnecessary or beneficial?", Oncology Hematology, Vol.

47, no. 2, pp. 91- 107.

89. Skolarikos A., Chrisofos M., Ferakis N., Papatsoris A., Dellis A.,

Deliveliotis C. (2005), "Does the management of bladder perforation

during transurethral resection of superficial bladder tumors predispose

to extravesical tumor recurrence?", J Urol, vol. 173, no. 6, pp. 1908-

1919.

90. Syed Z. A., Dorothy L. R., Tehmina Z. Ali, Jonathan I. E. (2010), Atlas of

Urinary Cytopathology, Demos Medical ,United State of America, pp.

107-153.

91. Turney B. W., Willatt J. M., Nixon D., Crew J. P., Cowan N. C. (2006),

"Computed tomography urography for diagnosing bladder cancer",

BJU International, Vol. 98, no. 2, pp. 345- 353.

92. Verma D. K., Purdham J. T., Roels H. A. (2002), "Translating evidence

about occupational conditions into strategies for prevention",

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Occupational and Environmental Medicine, vol.59, no. 3, pp. 205-214.

93. Vukotic V, Lazic M, Savic S, Cerovic S,Kojic D (2007), "The role of

partial cystectomy in treatment of muscle invasive bladder cancer", J

Urol, vol. 54, pp. 26-27.

94. Wallace D. M. A., Bryan R. T., Dunn J. A., Begum J., Bathers S. (2002),

"Delay and survival in bladder cancer", BJU International, vol. 89, pp.

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

868- 878.

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Họ tên BN: ………………………………………………………………

Nữ Nam

Không Không Không Không Không Có Có Có Có Có

Không Không Không Không Không

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Mã số hồ sơ:………………………………………………………………… I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN HÀNH CHÍNH: 1. 2. Tuổi: …………………………………... Giới: 3. Nghề nghiệp: ……………………… Dân tộc: …………………………… 4. Địa chỉ: ............................................................................................................. 5. Điện thoại:........................................... 6. Ngày vào viện: …………………………………………………………. 7. Ngày mổ: ……………………………………………………………….. 8. Ngày ra viện: …………………………………………………………… 9. Thời gian mổ: ………………………………………………………….. 10. Tình trạng ra viện: .......................................................................................... 11. U lần đầu: U tái phát: Tổng số lần tái phát:……lần Tái phát trong thời điểm nghiên cứu: ….. lần II. LÝ DO VÀO VIỆN 12. Đái máu: 13. Đái buốt, dắt: 14. Đau bụng dƣới rốn: 15. Tình cờ phát hiện: 16. Bí đái: 17. Khác: ................................... III. TIỀN SỬ: 18. Hút thuốc lá: Có 19. Uống rƣợu: Có 20. Nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất độc hại: Có 21. Mổ u đƣờng bài xuất: Có 22. Đái máu tái diễn: Có 23. Bệnh phối hợp: Tim mạch Phổi Khác:…………………. Huyết áp Tiêu hoá

……………………………………………………………………………….. IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 24. Toàn thân

Không Không Không Có Có Có

a. Mệt mỏi gầy sút cân: b. Thiếu máu: c. Sốt: 25. Cơ năng

Không Không Không Không

Khác:……………… Khác:………………. 3+ 3+ 1+ 1+ 2+ 2+

+ Thành trƣớc: + Thành trên:

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

a. Đái máu: Có b. Đái buốt, dắt: Có c. Đau tức vùng dƣới rốn: Có d. Không triệu chứng: Có 26. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh:…..tháng. V. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu: - Hồng cầu: ..................... 1012 /l Hb: ................. g/l.. Hct: ............................ % - Bạch cầu: ..................... 109/l NE: ............................ % 2. Sinh hóa máu: - Urê: (bình thƣờng 3.8 -8,3mmol/l)…………………………………………. - Creatinin: (bình thƣờng 63-115 mmol/l)…………………………………….. 3. Nƣớc tiểu - Hồng cầu: - Bạch cầu: 4. Siêu âm: - Số lƣợng u: …………….. - Kích thƣớc: …………….cm - Vị trí: + Cổ BQ: + Tam giác cổ BQ- lỗ niệu quản: + Thành bên: + Thành sau: + Rải rác: 5. Nội soi bàng quang: - Số lƣợng u: ………………… Có cuống: Không cuống: - Kích thƣớc: …………….cm

+ Thành trƣớc: + Thành trên:

+ Thành trƣớc: + Thành trên:

tuyến:

vẩy: T1 G3: Tis G2: ,

Không Không Có Có

Biến chứng sau mổ

Có Có

Không Không Không Có

- Vị trí: + Cổ BQ: + Tam giác cổ BQ- lỗ niệu quản: + Thành bên: + Thành sau: + Rải rác: 6. Ct -scanner: - Vị trí: + Cổ BQ: + Tam giác cổ BQ- lỗ niệu quản: + Thành bên: + Thành sau: + Rải rác: - Kích thƣớc: …………………………………………….cm 7. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: - UT tế bào: chuyển tiếp - T: Ta - G: G1: 8. Tai biến trong mổ - Thủng BQ: - Chảy máu: 9. Chảy máu: - Nhiễm trùng: - Bí đái: 10. Hóa chất bổ trợ sau mổ - Không sử dụng : - BCG: - Mitomycin C: 11. Điểm tái phát và xâm lấn theo EORTC:

Khả năng tái phát, điểm số 0-17: rất thấp (0), thấp (1-4), trung bình (5-

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

9), cao (10-17).

Khả năng xâm lấn, điểm số 0-23: rất thấp (0-1), thấp (2-6), trung bình

(7-13), cao (14-23).

Yếu tố Điểm tái phát Điểm xâm lấn

1 0 0

Số lƣợng 2-7 3 3

≥8 6 3

<3 cm 0 0 Kích thƣớc ≥3cm 3 3

Lần đầu 0 0

Suất độ tái phát ≤ 1 lần/năm 2 2

> 1 lần/năm 4 2

Ta 0 0 Giai đoạn T1 1 4

Không 0 0 Cis Có 1 6

G1 0 0

G2 1 0 Biệt hóa tế bào G3 2 5

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Tổng 0-17 0-23

PHIẾU KHÁM LẠI 1. Họ và tên: ................................................................. ……………………….

2. Khám lại: ngày ........... tháng ............. năm ...................

Sau mổ: .......................................... tháng

Tái phát và điều trị cùng phƣơng pháp: ............................

Tái phát và điều trị phƣơng pháp khác: ..........................................................

3. Lâm sàng

+ Đái máu: có không

+ Đái buốt, dắt: có không

+ Đau hạ vị: có không

+ Hạch bẹn: có không

+ Di căn xa: có không

4. Cận lâm sàng Máu: - hồng cầu: .......... 1012/l Hb: .................. g/l. Hct: .................... %

- ................................ Bạch cầu: 109/l NE: %

Nƣớc tiểu: - hồng cầu: 1+ 2+ 3+

- Bạch cầu: 1+ 3+ 2+

Siêu âm: Bình thƣờng Có u

Nội soi: Bình thƣờng Có u

CT- Scanner:…………………………………………………………………

Ng y…….tháng…….năm……

Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Xác nhận của bệnh viện Ngƣời làm hồ sơ