Đánh giá kết quả ghép giác mạc xuyên thủng điều trị sẹo đục giác mạc tại khoa mắt Bệnh viện 175 Bộ Quốc phòng

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN THỦNG<br /> ĐIỀU TRỊ SẸO ĐỤC GIÁC MẠC TẠI KHOA MẮT BỆNH<br /> VIỆN 175 BỘ QUỐC PHÒNG<br /> Ngô Văn Phượng, Phí Vĩnh Bảo, Đỗ tùng Lâm, Lê Việt Phương<br /> <br /> Bệnh viện 175-Bộ Quốc phòng<br /> Tóm tắt<br /> Từ tháng 1 đến 12-2004 chúng tôi đã tiến hành ghép giác mạc cho 35 mắt cuả 35<br /> bệnh nhân. Sau ghép 6 tháng có 26/35 (74%) mảnh ghép trong, 7/35 (20%) mảnh ghép<br /> mờ và 2/35 (6%) mảnh ghép đục. 29/33(88%) thị lực đều tăng so với trước mổ. Thị lực<br /> tăng từ 1 bậc trở lên của tổn thương sẹo  10 năm là 15/18 (83%) so với 14/15 (93%)<br /> của tổn thương sẹo 0.05). Biến chứng sau mổ nhiều nhất là phản ứng<br /> màng bồ đào (40%), kế đến là glaucoma thứ phát (28%). Ngoại trừ 1 mắt ghép phải<br /> múc bỏ do glaucoma thứ phát gây descemetocele và đau nhức, còn lại chưa thấy mảnh<br /> ghép nào bị thải loại.<br /> <br /> Để có được kỹ thuật và kinh nghiệm<br /> ghép giác mạc như hiện nay, lịch sử ghép<br /> giác mạc đã trải qua hơn 150 năm với bề<br /> dày nghiên cứu của nhiều nhà khoa học<br /> trên thế giới. Có thể điểm qua những mốc<br /> chính đánh dấu sự phát triển của phẫu<br /> thuật ghép giác mạc [1]:<br /> 1813- K. Himly (Đức) là người đầu<br /> tiên có ý tưởng thay thế sẹo đục giác mạc<br /> của động vật bằng giác mạc của 1 động<br /> vật khác.<br /> 1924- F. Reisinger đề ra ghép dị<br /> loài và thuật ngữ “Keratoplasty” ra đời.<br /> 1880- Von Hippel giới thiệu<br /> phương pháp ghép giác mạc lớp<br /> (Lamellar keratoplasty).<br /> 1906- Edward Konrad Zirm lần đầu<br /> tiên báo cáo kết quả ghép giác mạc<br /> <br /> xuyên thủng (Penetrating keratoplasty)<br /> trên người.<br /> 1910 – 1950 V.P Filatov (Nga)<br /> được xem như cha đẻ của các nghiên cứu<br /> về phẫu thuật ghép giác mạc một cách hệ<br /> thống giữa giác mạc người cho và giác<br /> mạc người nhận và những yếu tố gây nên<br /> sự thải loại của mảnh ghép.<br /> 1944- Ngân hàng mắt đầu tiên ra<br /> đời ở Mỹ.<br /> 1954 - 1974 Phẫu thuật ghép giác<br /> mạc được thực hiện bằng dụng cụ vi<br /> phẫu dưới kính hiển vi phẫu thuật, miếng<br /> ghép tử thi được bảo quản trong môi<br /> trường optison ở 4C hoặc MEM<br /> (minimum essential medium) ở 37C có<br /> thể tồn trữ được từ 2 – 3 tuần.<br /> Ngày nay, ghép giác mạc có thể<br /> phối hợp với lấy thuỷ tinh thể đục và đặt<br /> <br /> 19<br /> <br /> kính nội nhãn hoặc ghép nội mô giác<br /> mạc (Endokeratoplasty). Những trang bị,<br /> dụng cu, kim chỉ vi phẫu, thuốc chống<br /> thải loại mảnh ghép dùng tại chỗ… phẫu<br /> thuật ghép giác mạc đã đưa lại kết quả<br /> khả quan nhất trong lĩnh vực ghép tạng<br /> đồng chủng nói chung.<br /> ở Việt Nam, ghép giác mạc được<br /> tiến hành từ những năm 1950 với công<br /> bố đầu tiên của Nguyễn Đình Cát,<br /> Nguyễn Ngọc Kính, Nguyễn Duy Hoà.<br /> Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân với 40<br /> trường hợp ghép giác mạc xuyên thủng,<br /> 74 trường hợp ghép giác mạc nông và 15<br /> trường hợp ghép giác mạc nông xuyên<br /> [2]. Năm 1992, Hoàng Thị Minh Châu<br /> làm luận án phó tiến sĩ với đề tài<br /> “Nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm<br /> phương pháp ghép giác mạc nông xuyên” với 49 bệnh nhân.<br /> Hiện nay, nhiều cơ sở nhãn khoa<br /> đặc biệt là Bệnh viện Mắt Trung ương,<br /> Bệnh viện mắt Thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> đều tiến hành ghép giác mạc. Tuy nhiên<br /> trở ngại lớn nhất là chúng ta chưa chủ<br /> động được nguồn nguyên liệu ghép (giác<br /> mạc người cho) bởi vì nước ta chưa có<br /> ngân hàng mắt.<br /> Theo kết quả điều tra về tình hình<br /> mù loà 2000 - 2002 ở 8 vùng sinh thái<br /> trong cả nước thì nguyên nhân gây mù<br /> do sẹo giác mạc chiếm 2.3% trong tổng<br /> số bệnh nhân mù, nếu tính luôn cả sẹo<br /> giác mạc do mắt hột gây mù (2.7%) thì tỉ<br /> lệ mù do sẹo giác mạc nói chung là 5%,<br /> đứng hàng thứ tư sau đục thuỷ tinh thể,<br /> bệnh lý đáy mắt và glaucoma [3].<br /> Từ tháng 1 đến 12-2004, với sự hỗ<br /> trợ của ngân hàng mắt thế giới thông qua<br /> Hội bảo trợ bệnh nhân nghèo Thành phố<br /> Hồ Chí Minh, khoa mắt Bệnh viện 175<br /> đã phẫu thuật ghép giác mạc cho 35 mắt<br /> của 35 bệnh nhân. Mục đích của nghiên<br /> cứu này nhằm đánh giá kết quả ghép giác<br /> mạc xuyên thủng điều trị sẹo đục giác<br /> mạc tại khoa mắt Bệnh viện 175.<br /> <br /> ĐốI TƯợNG và phương pháp<br /> 1.<br /> Đối tượng:<br /> 1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 35 BN có chỉ định ghép giác mạc:<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tuổi trung bình<br /> MP<br /> 16 (46%)<br /> <br /> 18 (54%)<br /> <br /> 41.8 (14 - 77)<br /> <br /> 20 (57%)<br /> <br /> 1.2. Thị lực trước mổ: Chúng tôi chia mức độ thị lực như sau:<br /> ST(-)<br /> ST(+)<br /> ĐNT3mm<br /> 3m<br /> 1/10<br /> 2<br /> 24<br /> 3<br /> 5<br /> 1<br /> 1.3. Phân loại sẹo đục giác mạc theo Filatov – Busmich:<br /> Loại I<br /> II<br /> III<br /> <br /> 20<br /> <br /> IV<br /> <br /> MT<br /> 15 (43%)<br /> <br /> >1/10<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 35 BN<br /> <br /> V<br /> <br /> 4(11%)<br /> 0<br /> <br /> 21(60%)<br /> <br /> 10(29%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1.4. Thời gian tổn thương của sẹo giác mạc:<br /> < 5 năm<br /> < 10 năm<br />  10 năm<br /> 11 (31%)<br /> 6 (17%)<br /> 18 (52%)<br /> để có sự hợp tác tốt. Chụp ảnh BN và<br /> 1.5. Các xét nghiệm trước mổ:<br /> Tất cả bệnh nhân được làm xét<br /> mắt BN trước mổ.<br /> nghiệm như mổ đại phẫu. Kiểm tra thị<br /> Sát trùng mắt mổ bằng Povidin 5%.<br /> lực, nhãn áp, siêu âm phần sau, không<br /> Thuốc hạ nhãn áp trước mổ:<br /> làm được điện võng mạc mà chỉ đánh giá<br /> Diamox 0.25 X 2 viên, Maniton 20 % x<br /> qua cảm giác ánh sáng và hướng ánh<br /> 100 ml truyền tĩnh mạch nhanh 20 phút<br /> sáng.<br /> trước mổ.<br /> Gây tê cạnh nhãn cầu và liệt cơ<br /> 1.6. Nguyên liệu ghép:<br /> Là những giác mạc được tồn trữ<br /> vòng cung mi bằng Marcain 0.75 +<br /> Lidocain 2% + Hyaza 40 đv.<br /> trong dung dịch Optison ở 4C từ nhiều<br /> 2.3. Các giai đoạn của phẫu thuật:<br /> ngân hàng mắt trên thế giới thông qua<br /> Với nền ghép (mắt BN):<br /> Hội bảo trợ bệnh nhân nghèo thành phố<br /> Đặt chỉ cơ trực trên và dưới, chấm<br /> Hồ Chí Minh. Những giác mạc này được<br /> tâm giác mạc.<br /> kiểm định và bảo quản theo tiêu chuẩn<br /> Khoan 90 % chiều dày giác mạc<br /> quốc tế (mã số tử thi, tuổi, nguyên nhân<br /> bệnh nhân<br /> tử vong, các xét nghiệm HbsAg, HIV,<br /> Dao 11 vào tiền phòng.<br /> ngày lấy giác mạc, thời hạn sử dụng)<br /> Bơm vicoats tiền phòng.<br /> Dùng kéo cắt giác mạc P+T, nếu<br /> 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền<br /> bờ không đều dùng vanas cắt.<br /> cứu cắt dọc<br /> Kiểm tra màng descemet, mống<br /> 2.1. Dụng cụ phẫu thuật:<br /> mắt, tách dính nếu có.<br /> Bộ vi phẫu về giác mạc: nỉa, kéo<br /> Với mảnh giác mạc ghép (giác<br /> cong giác mạc phải, trái.<br /> mạc cho):<br /> Khoan giác mạc các cỡ: 6 ; 6.5 ; 7 ;<br /> Khoan mảnh giác mạc ghép với<br /> 7.5 và 8 mm, thớt Silicon.<br /> kích thước lớn hơn nền ghép 0.5 mm trên<br /> Kính hiển vi phẫu thuật TAKAGI.<br /> thớt silicon, nội mô giác mạc hướng lên<br /> Kim chỉ nilon 10-0, bộ rửa hút<br /> trên, khoan đúng tâm.<br /> Simcoe, dịch nhầy Viscoats . . .<br /> Đặt mảnh giác mạc ghép lên nền<br /> 2.2 . Chuẩn bị bệnh nhân:<br /> ghép,<br /> bảo vệ nội mô giác mạc.<br /> Giải thích kỹ và tiên lượng trước<br /> Cố định mảnh giác mạc ghép:<br /> những biến chứng có thể cho bệnh nhân<br /> <br /> 20<br /> <br /> Khâu giác mạc bằng chỉ nilon 10-0<br /> : mũi rời, thứ tự 6h-12h-9h-3h, cách đều.<br /> Số nốt khâu 12 – 16. Vùi nốt chỉ phía<br /> mảnh giác mạc ghép.<br /> Bơm rửa tái tạo tiền phòng, kiểm<br /> tra nốt khâu kín.<br /> Bơm Vancomyxin 1mg/ 0.1ml vào<br /> tiền phòng, tiêm cạnh nhãn cầu<br /> Dectancyl 1ml.<br /> Băng ép. Kết thúc cuộc mổ.<br /> 2.4. Săn sóc và theo dõi sau mổ:<br /> Bệnh nhân được khám hàng ngày<br /> trên sinh hiển vi, theo dõi và phát hiện<br /> những biến chứng để sử trí. Nếu thuận<br /> lợi, ra viện sau 1 tuần.<br /> Thuốc uống sau mổ: kháng sinh,<br /> giảm đau, hạ nhãn áp trong tuần đầu.<br /> Thuốc nhỏ tại mắt: Oflovid 6 lần/ngày,<br /> Pred Forte: 6 lần / ngày trong tuần đầu;<br /> giảm xuống 4 lần/ ngày trong tháng đầu.<br /> Bệnh nhân được hẹn tái khám và<br /> chụp ảnh sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3<br /> tháng, 6 tháng, 1 năm.<br /> <br /> 2.5. Xử lý thống kê: Đánh giá theo<br /> phương pháp thống kê y học<br /> KếT QUả<br /> Do chúng tôi tiến hành ghép ở<br /> những thời điểm khác nhau nên thời gian<br /> đánh giá kết quả về thực thể và chức<br /> năng, chúng tôi chọn thời điểm sau mổ<br /> trung bình là 6 tháng.<br /> 1.<br /> Kết quả về thực thể:<br /> Dựa vào 3 mức độ, mảnh ghép<br /> trong suốt khi cấu trúc giải phẫu giác<br /> mạc bình thường, nhìn thấy các chi tiết<br /> phía sau như mống mắt, thuỷ tinh thể;<br /> mảnh ghép mờ khi nhu mô thâm nhiễm,<br /> mất tính trong suốt vẫn thấy tổ chức sau<br /> giác mạc nhưng không rõ chi tiết; mảnh<br /> ghép đục khi giác mạc ghép có màu<br /> trắng đục, không nhìn thấy tổ chức phía<br /> sau.<br /> <br /> Bảng 1: Liên quan giữa kết quả của mảnh ghép với tình trạng sẹo trước mổ<br /> Kết quả<br /> Trong<br /> Mờ<br /> Đục<br /> Loại sẹo<br /> II (4)<br /> 4<br /> 0<br /> 0<br /> III (21)<br /> 16<br /> 5<br /> IV (10)<br /> 6<br /> 2<br /> 2<br /> ∑ (35)<br /> 26 (74%)<br /> 7 (20%)<br /> 2 (6%)<br /> Sẹo loại I +II có 20/25(80%) trong, sẹo loại IV có 6/10(60%) trong.<br /> 2.<br /> <br /> Kết quả về chức năng:<br /> Chúng tôi loại 2 BN thị lực ST (-) vì ghép với mục đích thẩm mỹ.<br /> Bảng 2 : So sánh thị lực trước mổ và sau mổ<br /> Thị lực<br /> ĐNT<br /> ĐNT<br /> ĐNT<br /> ST(+)<br /> BBT<br /> >1/10<br /> Kết quả<br /> 3m-1/10<br /> <br /> 20<br /> <br /> ∑<br /> <br /> Trước mổ<br /> Sau mổ<br /> <br /> 10<br /> 1<br /> <br /> 14<br /> 3<br /> <br /> 3<br /> 5<br /> <br /> 5<br /> 12<br /> <br /> Trước mổ, thị lực ĐNT