Đánh giá kết quả tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép Polypropylene

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Thoát vị vết mổ thành bụng là biến chứng muộn thường gặp nhất của phẫu thuật mở bụng. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị thoát vị vết mổ thành bụng, trong đó, kỹ thuật mổ đặt mảnh ghép Polypropylene do không căng nên có tỉ lệ tái phát thấp hơn. Bài viết trình bày đánh giá kết quả tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép Polypropylene.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép Polypropylene

vietnam medical journal n01 - MAY - 2019 (30%), rối loạn chứng năng sinh dục (41,6%). 4. Murray W Johns (1991), "A New Method for Rối loạn chức năng sinh dục ở nam giới cao gấp Measuring Daytime Sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale", Sleep. 14 (6), tr 609 - 610 18,2 lần so với nữ giới. 5. Claire Hinnel (2012), "Nonmotor Versus Motor TÀI LIỆU THAM KHẢO Symptoms in Parkinson's disease", Movement Disorder, 27, tr 236 - 241. 1. Nguyễn Thế Anh (2008), Nghiên cứu một số đặc 6. Khoo K et all (2013), "The spectum of nonmotor điểm chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson cao symptoms in early Parkinson's disease ", tuổi, Luận văn thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hn. Neurology, 80, tr 276 - 281. 2. Phạm Thị Hoài Thu (2013), Nghiên cứu một số 7. Chaudhuri K et all (2010), "The nondeclaration triệu chứng ngoài vận động và ảnh hưởng của chúng of nonmotor symptoms of Parkinson's disease to đến chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân Parkinson, healthcare professional: International Study Using Luận văn thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà nội the Nonmotor symptoms questionaire" Movement 3. Barone P et all (2009), "The Priamo Study: A Disorder, 25 (6), tr 704 - 709. Multicenter Assessement of Nonmotor symptoms 8. Gila Bronner et all (2011), "Sexual dysfunction and their impact on qualification of life in Parkinson's in Parkinson's disease", Journal Sex Marital Ther, disease", Movement Disorder, 11, tr 1640 - 1649. 30 (2), tr 95 - 105. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG BẰNG MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE Phạm Hiếu Liêm1, Trần Minh Hiếu2 TÓM TẮT Hernia of abdominal incisional wall is the most common late complication of laparotomy. There are 22 Thoát vị vết mổ thành bụng là biến chứng muộn many different surgical methods for the treatment, in thường gặp nhất của phẫu thuật mở bụng. Có nhiều which, the technique of placing the Polypropylene phương pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị thoát graft without tension should have a lower recurrence vị vết mổ thành bụng, trong đó, kỹ thuật mổ đặt rate. Objective: Evaluate the outcome using mảnh ghép Polypropylene do không căng nên có tỉ lệ Polypropylene graft in abdominal incisional hernia. tái phát thấp hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá Methods: Cases series study including 88 cases of kết quả tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng abdominal incisional wall herniation operated by mảnh ghép Polypropylene. Phương pháp nghiên placing Polypropylene graft at Binh Dan hospital from cứu: Nghiên cứu mô tả 88 trường hợp nhân thoát vị August 2011 to July 2016. Results: 12 cases with vết mổ thành bụng được phẫu thuật bằng phương complications after surgery (13.6%). In which, fluid pháp đặt mảnh ghép Polypropylene tại bệnh viện Bình accumulation accounted for the highest rate of Dân từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7 năm 2016. Kết 58.33%, followed by bleeding, infection and skin quả: Có 12 trường hợp có biến chứng sau mổ necrosis. Fluid accumulation mainly occurred in (13,6%). Trong đó biến chứng tụ dịch chiếm tỉ lệ cao patients with a hernia length ≥ 10cm. There were 02 nhất 58,33%, kế đến là các biến chứng chảy máu, cases of relapse after 01 year. Conclusion: nhiễm khuẩn và hoại tử da. Biến chứng tụ dịch chủ Reconstruction of the abdominal incisional wall hernia yếu xảy ra trên bệnh nhân có chiều dài lỗ thoát vị ≥ with Polypropylene graft was a safe and effective a 10cm. Có 02 trường hợp tái phát sau 01 năm. Kết low recurrence rate. luận: Tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng Keywords: Abdominal incisional hernia; mảnh ghép Polypropylene là một kỹ thuật an toàn, Polypropylene graft. hiệu quả với tỉ lệ tái phát thấp. Từ khóa: Thoát vị vết mổ thành bụng; Mảnh ghép I. ĐẶT VẤN ĐỀ Polypropylene. Thoát vị vết mổ thành bụng là biến chứng SUMMARY muộn thường gặp nhất của phẫu thuật mở bụng. EVALUATE THE OUTCOME USING Không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể POLYPROPYLENE GRAFT IN ABDOMINAL và tinh thần của bệnh nhân, thoát vị vết mổ thành bụng còn gây ra những biến chứng đáng INCISIONAL HERNIA ngại như thoát vị nghẹt. Để hạn chế khối thoát vị to dần lên làm ảnh hưởng đến sinh hoạt thậm 1Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.Hồ Chí Minh chí thoát vị quá lớn có thể gây tàn phế, tất cả 2 Bệnh viện Bình Dân TP.Hồ Chí Minh bệnh nhân có thoát vị vết mổ thành bụng cần Chịu trách nhiệm chính: Phạm Hiếu Liêm phải được can thiệp sớm bằng phẫu thuật. có Email: drliempham@pnt.edu.vn Ngày nhận bài: 20.2.2019 nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau để Ngày phản biện khoa học: 15.4.2019 điều trị thoát vị vết mổ thành bụng, trước khi có Ngày duyệt bài: 22.4.2019 sự xuất hiện của mảnh ghép nhân tạo, điều trị 80
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019 thoát vị vết mổ thành bụng bằng phương pháp thành bụng tại hai vị trí là bờ lỗ thoát vị và cân khâu thành bụng là chủ yếu. kỹ thuật mổ tuy thành bụng cách bờ lỗ thoát vị 3cm. Lỗ khuyết đơn giản, chi phí thực hiện thấp và ít biến chứng cân cơ sẽ được khâu kín bằng chỉ Prolene nếu thành bụng sau mổ, tuy nhiên lại gây căng thành thành bụng không quá căng. Khi lỗ thoát vị bụng và dẫn đến tỉ lệ tái phát cao, có thể lên không bít được, tác giả che phủ lại bằng mạc nối đến từ 12% – 54. Ngược lại, kỹ thuật mổ đặt lớn và phúc mạc. Mảnh ghép được che phủ bằng mảnh ghép do không gây căng nên có tỉ lệ tái đường khâu chỉ Vicryl 0 liên tục lớp mỡ dưới da. phát thấp hơn, từ 2% – 36%. Hiện tại ở Việt Đóng da bằng mũi khâu rời Nylon. Sau phẫu thuật Nam, kỹ thuật điều trị tạo hình thoát vị vết mổ đặt dẫn lưu kiểu Redon nếu khối thoát vị to. thành bụng bằng kỹ thuật mổ đặt mảnh ghép đã được thực hiện từ năm 2000. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn có ít báo cáo về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng của phương pháp này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng mảnh ghép Polypropylene. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. 2.2 mẫu nghiên cứu: 88 bệnh nhân thoát vị vết mổ thành bụng được phẫu thuật bằng phương pháp đặt mảnh ghép polypropylene tại bệnh viện bình dân từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7 năm 2016 với tiêu chuẩn chọn mẫu như sau: - tiêu chuẩn nhận bệnh: được chẩn đoán thoát vị vết mổ thành bụng mà chưa được điều trị bằng mảnh ghép trước đó; đã được điều trị thoát vị vết mổ thành bụng bằng phẫu thuật đặt Hình 1: Phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép 2.5 Biến số nghiên cứu: mảnh ghép thành bụng theo chủ yếu phương - Biến số chung: Tuổi, giới, thời gian mang pháp onlay tại bệnh viện Bình Dân. bệnh, loại thoát vị, vị trí thoát vị, ASA và tình - Tiêu chuẩn loại trừ: Thoát vị nghẹt, thoát vị trạng thoát vị. cạnh lỗ mở thông. - Đặc điểm phẫu thuật: 2.3 Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu. o Kích thước thoát vị (đo trong lúc mổ). 2.4 Phương pháp phẫu thuật: Bệnh nhân o Số lỗ thoát vị (đo trong lúc mổ). được chuẩn bị như mổ đại phẫu, gây mê nội khí o Tình trạng dính tạng thoát vị. quản. Rạch da ngay trên đường sẹo mổ cũ, có o Kích thước mảnh ghép dùng, loại mảnh ghép. cắt bỏ da dư và sẹo xấu. Túi thoát vị luôn được mở ra để kiểm tra dính ruột và để tìm những túi o Thời gian mổ. - Kết quả phẫu thuật: ngách thoát vị phụ. Túi thoát vị được cắt bớt và o Biến chứng sớm sau mổ nếu có (nhiễm khâu lại bằng đường khâu liên tục Vicryl 0. Trong khuẩn, chảy máu, tụ dịch…). trường hợp lỗ khuyết cân quá to túi thoát vị o Thời gian nằm viện sau mổ. được sử dụng để che đậy lỗ khuyết cân. Tiếp tục o Tái phát. phẫu tích bằng máy đốt bờ cân lỗ thoát vị và bóc tách mặt trước lớp cân thành bụng khỏi lớp mỡ. 1.1. Phân tích và xử lý số liệu: Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán dựa vào Khoang bóc tách tính từ bờ cân lỗ thoát vị ra phần mềm STATA 13. xung quanh tối thiểu 4cm. Sử dụng mảnh lưới Polypropylen có tên thương mại là Prolen® được III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU sản xuất bởi ETHICON đặt vào một trong ba vị Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu trí là tiền phúc mạc, sau cơ-trước cân và trước thập được tổng cộng 88 bệnh nhân bị thoát vị cân-cơ. Tùy theo từng trường hợp cụ thể tác giả vết mổ thành bụng được điều trị phẫu thuật đặt sẽ chọn vị trí nào là phù hợp. Mảnh ghép phải mảnh ghép Polypropylene tại bệnh viện Bình Dân che phủ qua bờ lỗ khuyết cân ít nhất 4cm. Cố từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7 năm 2016. định mảnh ghép bằng chỉ Polypropylen vào Kết quả cụ thể như sau: 81
vietnam medical journal n01 - MAY - 2019 3.1 Đặc điểm chung: Bệnh nhân có tuổi trung trị nội khoa. Có hai bệnh nhân hoại tử da tại bình 62,3 ± 14 tuổi. Nữ giới chiếm hơn gấp 3 lần mép vết mổ cần phải cắt lọc và chăm sóc vết nam giới. Có 67 bệnh nhân nữ và 21 bệnh nhân thương bao gồm 1 bệnh nhân kèm biến chứng nam chiếm tỉ lệ lần lượt là 76,14% và 23,86%. nhiễm khuẩn và 1 bệnh nhân trên cơ địa hút 3.2 Đặc điểm phẫu thuật bằng mảnh thuốc lá lâu năm. Một trường hợp nhiễm khuẩn ghép Polyprolylene thành bụng phải can thiệp xảy ra ở bệnh nhân Đặc điểm cuộc mổ có cơ địa béo phì và tăng huyết áp, phát hiện Bảng 1: Đặc điểm cuộc mổ vào ngày thứ 5 sau mổ. Bệnh nhân được sử Tần số (Tỷ lệ %) Trung dụng lại kháng sinh, mở rộng vết mổ để hở và Đặc điểm bình (Độ lệch chuẩn) chăm sóc mỗi ngày, không cần lấy mảnh ghép Thời gian (phút) 52 (26,5) Đánh giá kết quả sau 01 năm Can thiệp gỡ dính 35 (39,8) Bảng 4: Theo dõi kết quả sau 01 năm Can thiệp lớp cân 0 Đặc điểm Tần số (Tỷ lệ %) Để hở 8 (9,1) Cảm giác căng khi vận động 10 (12,2) Khâu 80 (90,9) Số ca tái phát 2 (2,4) Dẫn lưu thành bụng 36 (40,9) Có 2 trường hợp tái phát sau 1 năm đặt mảnh Biến chứng sau mổ ghép. Cả 2 đều là nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, Bảng 2: Biến chứng sau mổ thành bụng nhão, lỗ thoát vị có kích thước lớn Biến chứng Tần số Tỷ lệ % (dài > 10cm, rộng > 4cm), phân loại thoát vị Chảy máu 2 16,7 đều là giữa dưới rốn, bị thoát vị vết mổ thành Nhiễm khuẩn 1 8,3 bụng tái phát (đã mổ thoát vị vết mổ thành bụng Nhiễm khuẩn + hoại tử da 1 8,3 bằng phương pháp khâu thành bụng trước đây). Hoại tử da 1 8,3 IV. BÀN LUẬN Tụ dịch 7 58,33 4.1 Chọn vị trí đặt mảnh ghép: Chúng tôi Tổng cộng có 12 trường hợp có biến chứng thấy mảnh ghép trước cân - cơ có những ưu sau mổ (13,6%). Trong đó biến chứng tụ dịch điểm nổi bật như dễ dàng thực hiện, ít bóc tách chiếm tỉ lệ cao nhất 58,33%, kế đến là biến thành bụng, biến chứng phẫu thuật rất thấp và chứng chảy máu, nhiễm khuẩn và hoại tử da mảnh ghép nhanh chóng cài vào thành bụng. Vì cùng chiếm 16,7%. luôn tuân thủ nguyên tắc không căng thành Bảng 3: Mối liên quan giữa biến chứng bụng nên trong thời gian thực hiện nghiên cứu tụ dịch và chiều dài lỗ thoát vị cũng như tham khảo y văn, chúng tôi không ghi Biến chứng tụ dịch nhận trường hợp nào đau thành bụng nhiều đến Không Có Giá mức độ phải loại bỏ mảnh ghép. Tần số (Tỷ Tần số trị p 4.2 Biến chứng phẫu thuật lệ %) (Tỷ lệ %) Chảy máu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, < 10cm có hai trường hợp chảy máu sau mổ (2,3%), Tần số biểu hiện bằng dấu hiệu máu đỏ tươi chảy theo 77 (98,71) 1 (1,28) ống dẫn lưu ra bình hút chân không. Cả hai Chiểu (Tỷ lệ dài lỗ %) trường hợp này đều tự ngưng chảy máu sau 48 0,002 giờ chứng tỏ đây chỉ là chảy máu tối thiểu từ thoát ≥ 10cm vị Tần số những mạch máu nhỏ thuộc lớp dưới da và tự 4 (40) 6 (60) ngưng nhờ băng ép tốt thành bụng sau mổ. (Tỷ lệ %) Tụ dịch: Trong các vị trí đặt mảnh ghép Biến chứng tụ dịch chủ yếu xảy ra trên bệnh thành bụng, vị trí trước cân hay để lại hậu quả nhân có chiều dài lỗ thoát vị ≥ 10cm. Mối liên tụ thanh dịch nhiều nhất. Ở một trường hợp tụ quan có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm chính dịch đã can thiệp, chúng tôi nhận thấy băng ép xác Fisher (p = 0,002 < 0,05). Có 14,29% đàn hồi thành bụng bị lỏng lẻo, ống dẫn lưu trường hợp tụ dịch cần phải can thiệp dẫn lưu không hút hiệu quả mặc dù dịch tụ không đáng vào ngày thứ 7 sau mổ vì ống dẫn lưu không kể. Do vậy, kinh nghiệm cho thấy cần phải kiểm hiệu quả. 71,43% trường hợp tụ dịch còn lại tra lại ống dẫn lưu và băng ép đàn hồi thành được điều trị bảo tồn bằng băng ép và nội khoa. bụng vào ngày hậu phẫu thứ nhất nhằm mục Có hai trường hợp của nhóm mảnh ghép chảy đích can thiệp kịp thời như tạo thêm lực hút máu sau mổ ở mức độ tối thiểu và đáp ứng điều chân không, thay băng thun mới. Đối với những 82
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 478 - THÁNG 5 - SỐ 1 - 2019 trường hợp có tụ dịch trên siêu âm nhưng khám (n = 64) [5] lâm sàng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn cũng Tác giả (n=88) 1 năm 0 2,2% như bệnh nhân không than phiền khó chịu gì, Các tác giả thụy điển tổng kết 290 thoát vị chúng tôi chỉ theo dõi và xem như tụ dịch không vết mổ thành bụng với thời gian theo dõi 2 năm triệu chứng. đã cho thấy tỉ lệ tái phát tăng cao ở nhóm lỗ Nhiễm khuẩn: Trường hợp nhiễm khuẩn của thoát vị có kích thước trên 3cm. Trong khi đó chúng tôi, mảnh ghép được giữ lại vì vết mổ một nghiên cứu hồi cứu của bệnh viện Shouldice được tách rộng ngay và mảnh ghép nằm ngay dựa trên phân tích đơn biến cho thấy những yếu dưới da, dẫn lưu rất hiệu quả không còn xoang tố liên quan đến tái phát là kích thước lỗ thoát vị tụ dịch nào khác. Mô hạt sẽ mọc dần dần và cài > 6 cm, có biến chứng đường tiêu hóa và nhiễm vào mảnh ghép trong một hoặc hai tuần và che khuẩn. kín mảnh ghép bằng mô liên kết, sẵn sàng để Bảng 7: Mối liên quan giữa tỉ lệ tái phát ghép da (hoặc thượng bì hoá một cách tự và kích thước lỗ thoát vị nhiên). Điều này được chứng minh bằng quá Kích thước lỗ Không tái trình chăm sóc và theo dõi cả ba bệnh nhân (1 Tái phát (%) thoát vị (cm) phát (%) nhiễm khuẩn, 2 hoại tử da) đến ngày lành sẹo 6,8 6,8 93,2 hoàn toàn. 5 – 10 17,5 82,5 Stone H. H. tổng kết công trình 20 năm với > 10 68,7 31,3 101 trường hợp mất thành bụng do nhiễm khuẩn Cả 2 trường hợp tái phát xuất hiện trong năm hoại tử được đặt mảnh ghép polypropylene [1]. đầu đều là nữ, > 50 tuổi, BMI > 25, thành bụng Ông nhận xét rằng mảnh ghép polypropylene có nhão, lỗ thoát vị có kích thước lớn (dài > 10cm, thể thích nghi với tình trạng nhiễm khuẩn và rộng > 4cm), phân loại thoát vị đều là đường đảm bảo nhiệm vụ làm khung cho mô hạt phát giữa dưới rốn, bị thoát vị vết mổ thành bụng tái triển. Gilbert có tỉ lệ tụ thanh dịch 14% (5/36), phát (đã mổ thoát vị vết mổ thành bụng bằng nhiễm khuẩn 6% (2/36) [2]. Tất cả bệnh nhân phương pháp khâu thành bụng trước đây), đã nhiễm khuẩn, lộ mảnh ghép và mất da đều phục mổ nhiều lần. tuy nhiên do số lượng ca tái phát hồi tốt với tưới rửa vết thương mà không cần lấy quá nhỏ, nên sự mối liên quan giữa thoát vị vết mảnh ghép được. mổ thành bụng tái phát và các yếu tố trên chưa Bảng 5: Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau đặt mảnh được chứng minh rõ rệt. ghép trước cân Nhiễm V. KẾT LUẬN Tác giả Năm khuẩn Tạo hình thoát vị vết mổ thành bụng bằng Thomas Anthony mảnh ghép Polypropylene là một kỹ thuật an 2000, Hoa Kỳ 10% (n = 29) [3] toàn, hiệu quả với tỉ lệ tái phát thấp (2,4%) và Andersen 2009, Đan các biến chứng nếu có có thể xử trí hiệu quả 1,8% (n = 56) [4] Mạch bằng nội. Licheri (n = 64) [5] 2008, Ý 5% 2017, Việt TÀI LIỆU THAM KHẢO Tác giả (n = 88) 1,1% 1. Stone H.H. (1981). "Management of Acute Full- Nam thickness Losses of the Abdominal Wall". Annals of Tỉ lệ tái phát: Theo Y văn thế giới, tỉ lệ tái Surgery,193 (5), 322-325. phát rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác 2. Gilbert A.I. (1997). "Infected grafts of incisional giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái hernioplasties". Hernia,1, 77-81. 3. Thomas Anthony (2000). "Factors Affecting phát sau khâu dao động từ 12% đến 54% với Recurrence following Incisional Herniorrhaphy". thời gian theo dõi trung bình từ 1,1 năm đến 7 World journal of surgery, 24, 95-101. năm và sau đặt mảnh ghép là 2% đến 36%. 4. Andersen L. P. H. (2009). "Long-term Bảng 6: So sánh tỉ lệ tái phát của các recurrence and complication rates after incisional hernia repair with the open onlay technique". BMC tác giả Surgery,9, 1-5. Thời gian Tái 5. Licheri, S.E., Pisano A., Garau E., Ghinami Tác giả (n) Đau M.P. (2008) "Chevrel technique for midline theo dõi phát Andersen incisional hernia: still an effective procedure". 12 năm 0 14,3% Hernia,12, 121-126. (n = 56) [4] 6. Israelsson L.A., Montgomery P., Nordin L.S., Israelsson (2006). "Incisional hernia repair in Sweden 2002". 2 năm 0 19,3% Hernia, 10, 256-261. (n = 171) [6] Licheri 10 năm 0 3,1% 83