Đánh giá kết quả trong phẫu thuật cấp cứu phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sau phẫu thuật cấp cứu Phình Động mạch chủ bụng dưới Động mạch thận, với các bệnh nhân có PĐMCB vỡ/dọa vỡ, nhằm xác định tử suất và xác định các yếu tố tiên lượng tử vong trước mổ. Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả với 48 trường hợp được can thiệp phẫu thuật cấp cứu vì PĐMCB vỡ (vỡ tự do, vỡ sau phúc mạc tạo hematoma) hoặc dọa vỡ, từ 05/2008-05/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả trong phẫu thuật cấp cứu phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN Phạm Thọ Tuấn Anh*, Bùi Thị Hương Giang** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật cấp cứu Phình Động mạch chủ bụng dưới Động mạch thận, với các bệnh nhân có PĐMCB vỡ / dọa vỡ, nhằm xác định tử suất và xác định các yếu tố tiên lượng tử vong trước mổ. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả với 48 trường hợp được can thiệp phẫu thuật cấp cứu vì PĐMCB vỡ (vỡ tự do, vỡ sau phúc mạc tạo hematoma) hoặc dọa vỡ, từ 05/2008 – 05/2010 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các yếu tố hành chính, tiền phẫu, trong mổ và hậu phẫu được ghi nhận, theo dõi sát, xử lí số liệu và phân tích thống kê nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng tử vong. Kết quả: Nghiên cứu có 48 trường hợp: 14 ca PĐMCB dọa vỡ và 34 PĐMCB vỡ. Tử suất là 20,8% (10 /48), trong nhóm PĐMCB vỡ tử vong là 20,6% (7/34) và 21,4% tử vong ở nhóm phình dọa vỡ (3/14), vỡ tự do tử vong 40%, Nguyên nhân tử vong sau mổ: suy đa cơ quan, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, nhiễm trùng mảnh ghép, hoại tử ruột, rối loạn đông máu và viêm phổi hít. Ở nhóm phình vỡ qua phân tích đơn biến, các yếu tố nguy cơ là tuổi > 76 (F = 11,4, p= 0,002), shock (F = 3,97, p = 0,05), điểm GA > 80(F= 12,7, p = 0,0001) và điểm Hardman > 1(F = 7,8, p = 0,009). Phân tích đa biến và đường cong ROC cho thấy tuổi, điểm GA và Hardman là yếu tố tiên lượng tử vong khá. Kết luận: Phẫu thuật can thiệp cấp cứu PĐMCB có tử vong sau mổ còn cao (20,8%). Kết quả của nghiên cứu tiên đoán khả năng sống sau mổ cao hơn với bệnh nhân có điểm GA < 81, Hardman < 2, và tuổi < 76. Từ khóa: Vỡ động mạch chủ bụng ABSTRACT EVALUATED THE RESULT OF EMERGENT OPEN REPAIR OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM. Pham Tho Tuan Anh, Bui Thi Huong Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 585 - 590 The early results after the emegent open repair of patients with imminent, contained and free ruptured abdominal aortic aneurysm (AAA) Objective: To evaluate the early results after the emegent open repair of patients with imminent, contained and free ruptured abdominal aortic aneurysm (AAA), to identify the mortality, the early complications and the predictors of early outcome. Patients and methods: Retrospective review of forty-eight patients underwent emergent repair for AAA, during May 2008 to May 2010 in Cho Ray Hospital. Demographic, preoperative, intraoperative, and postoperative data were recorded and statistically analysed to identify predictors for mortality Results: 14 imminent and 34 contained to free ruptured AAA patient were divided 2 groups. The mortality was 20.8% (10/48); 20.6% in ruptured group and 21.4% in the other died by multiple organ failure, myocardial * Bộ môn Ngoại Lồng ngực – Tim mạch ĐHYD Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thị Hương Giang, ĐT: 0935502855, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 Email: giangyk13@yahoo.com 585 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 infarction, cerebral infarction, graft infection, ischaemic colitis, coagulopathy, inhalation pneumonia. Predictors’re: age (F = 11.4, p= 0.002), shock (F = 3.97, p = 0.05), GA(F= 16, p = 0.0001) and Hardman score ((F = 7.8, p = 0.009). Univariate analysis by ROC curve: only age, GA and Hardman score means predictors. The Hardman score’ s the only predictor after multivariate analysis. Conclusion: Emergent open repair of AAA is associated with a high risk of postoperative death. The results of this study suggest that a good postoperative survival rate can be expected in patients with a Glasgow Aneurysm Score 1,5mg/gl, trong đó có 1 bn STM. + Chỉ có 01 trường hợp có TroponinI tăng > 1 µUI/ml. * CTScanner vùng bụng trước mổ: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Giá trị Số bn % 6-7 22 45,9 7-9 7 14,6 Vỡ sau phúc mạc 8 16,7 Vỡ vào phúc mạc 4 8,3 Tổng cộng 41 85,4 Phẫu thuật - Kết quả sau mổ: tốt: 22 bn (45,8%), trung bình: 16 bn (33,3%), xấu: 10 bn (20,8%). - Nguyên nhân tử vong sau mổ: 10 bnÆ Suy đa cơ quan: 2 bn, Rối loạn đông máu: 1bn, NMCT: 2bn, nhiễm trùng mảnh ghép: 1bn, hoại tử nội tạng: 2bn, viêm phổi hít: 1 bn, viêm phổi, suy hô hấp: 1bn. 0,37. Khả năng dự báo tử vong sau mổ của GA: diện tích dưới đường cong ROC là 0,77, (KTC 95% = 0,45 – 1,09, p = 0,2): khả năng dự báo kém. Yếu tố tiên lượng tử vong trong nhóm PĐMCB đã vỡ: Phân tích đơn biến các yếu tố tiền phẫu có tương quan với tử vong sau mổ: - Tuổi (F = 11,4, p-value = 0,002, R = 0,52): tương quan khá - Shock (OR = 3,97, p- value = 0,05, R = 0,35): tương quan trung bình - GA (F= 12,7, p- value = 0,001, R = 0,53): tương quan khá. Hardman (F = 7,8, p- value = 0,009, R = 0,44):tương quan trung bình. Biến chứng sau mổ Biến chứng ĐMCB chưa vỡ Biến chứng tim 2 NMCT 2 Loạn nhịp tim 2 Biến chứng phổi 3 Viêm phổi 2 Viêm phổi hít 0 Suy hô hấp kéo dài 3 Mở khí quản 0 Suy thận sau mổ 3 Tổn thương niệu quản 0 Biến chứng ruột 1 Thiếu máu đại tràng 0 Hoại tử đại tràng 0 Hoại tử ruột non 1 Biến chứng mảnh ghép 0 Nhiễm trùng mảnh ghép 0 Tắc prothese 1 Biến chứng chảy máu 5 Biến chứng XHTH 1 Biến chứng MMN 1 Biến chứng tĩnh mạch sâu 0 Bung thành bụng 0 Nghiên cứu Y học Æ Phân tích đường cong ĐMCB đã vỡ 7 6 1 9 3 1 6 1 6 1 2 1 1 0 1 1 0 8 4 1 1 1 Tổng số 9 8 3 12 5 1 9 1 9 1 3 1 1 1 1 1 1 13 5 2 1 1 Yếu tố tiên lượng tử vong Yếu tố tiên lượng tử vong trong nhóm PĐMCB chưa vỡ: Phân tích đơn biến các yếu tố trước và trong mổ, xét liên quan với tử vong sau mổ không tìm thấy yếu tố dự báo tử vong nào. Điểm GA có tương quan kém với kết quả sau mổ: (F = 0,9, p-value = 0,3, hệ số tương quan R = Vùng dưới đường cong của điểm GA là 0,837: khả năng dự báo tốt, điểm cắt là 80(KTC 95% = 0,69 – 0,97; Se = 87%, Sp = 65%, p = 0,004). Vùng dưới đường cong của điểm Hardman là 0,755: khả năng dự báo khá, điểm cắt là 1(KTC 95% = 0,6- 0,9,Se = 100,Sp = 57,9,p = 0,03). Vùng dưới đường cong của Tuổi là 0,827: dự báo khả năng tốt, điểm cắt là 72 ( KTC 95% = 0,66 - 0,99, Se = 75, Sp = 70, p = 0,006). Æ Phân tích đa biến: GA và điểm Hardman là yếu tố dự báo tử vong sau mổ trung bình. Đánh giá nguy cơ trước mổ Æ Phân tích hồi quy cho thấy điểm Hardman có khả năng dự báo tử vong sau mổ khá, vùng dưới đường cong ROC là 0,76 (F= 9,8, p-value = 0,003, R = 0,4, KTC 95% = 0,6 – 0,9) với điểm cắt là 1. Tử vong của người có Hardman > 1 là 36,4%, tử vong của người có Hardman ≤ 1 là 16,2%. - Tính điểm GA cho tất cả bệnh nhân: Thấp nhất là 26đ, cao nhất là 115đ, điểm GA trung bình là 75,2 ± 17,1, trong đó có 11 trường hợp có GA trên 90đ (chiếm 22,9%). Æ Phân tích hồi quy cho thấy điểm GA có tương quan trung bình với kết quả sau mổ; khả năng dự báo tử vong sau mổ tốt, diện tích dưới đường cong ROC là 0,83 (KTC 95% 0,7 – 0,95, F = Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 587 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học 13,8, p-value = 0,002, R = 0,48) với điểm cắt 81 (Se = 80%, Sp = 71,1%). Tử vong của người có GA > 81 là 40%, tử vong của người có GA < 81 là 4,1%. bình tới kết quả sau mổ (F = 9,9, p-value = 0,003, R = 0,42). Diện tích dưới đường cong ROC là 0,812 (KTC 95% = 0,66 – 0,96, p = 0,003) với điểm cắt là 76 tuổi (Se = 80%, Sp =76%). Tuổi của bệnh nhân có tương quan trung ROC ROC Curve Sensitivity 1.0 1.0 1. 0.8 0.8 0.8 0.6 0.6 0.6 0.4 0.4 0. 0.2 0.2 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 0.0 1.0 0.0 1 - Specificity Nghiên cứu Tuổi trung bình Tỉ lệ nam / nữ Albert Lo, Dave Adams 72,9 (57 -89) 4:1 Lê Ngọc Thành 67 (35-89) 2: 1 Chúng tôi 69,2 (26 -90) 3: 1 Tuổi và giới Tương đồng với kết quả của các nghiên cứu có trước. phẫu 0.6 0.8 1.0 Tỉ lệ tử vong 30,7% 20% 25% 41% 49% 20,8% thuật cấp cứu So với các kết quả trong nước thì tỉ lệ tử vong trong khảo sát của chúng tôi là khá tương đồng, nhưng có khác biệt với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. Các nghiên cứu trong nước được ghi nhận chỉ là các nghiên cứu tại 1 trung tâm với cỡ mẫu còn nhỏ, nên sự khác biệt có thể có. Bên cạnh đó 2 nghiên cứu của tác giả nước ngoài được tiến hành trên những bệnh nhân đã có vỡ PĐMCB, còn nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 2 nhóm bệnh là PĐMCB lớn, 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1- Đường cong ROC của điểm GA. BÀN LUẬN Tử vong sau PĐMCBDĐMT 0.4 Diagonal segments are produced by ties. Đường cong ROC của điểm Hardman Nghiên cứu Nguyễn thị Thanh (2009) Lê Ngọc Thành (2008) Văn Tần (2005) Giles và cs (2009) M Gaughan, D McIntosh(2006) Chúng tôi 0.2 1- Diagonal segments are produced by ties. 588 ROC Curve Sensitivity Sensitivity Diagonal segments are produced by ties. Đường cong ROC của Tuổi dọa vỡ và PĐMCB đã vỡ nên tỉ lệ tử vong chung có thấp hơn. Nguyên nhân tử vong bao gồm: suy đa cơ quan (20%), nhồi máu cơ tim (20%), hoại tử nội tạng (20%), rối loạn đông máu (10%), nhiễm trùng mảnh ghép (10%), viêm phổi hít (10%), viêm phổi, suy hô hấp(10%). Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ thiếu máu và hoại tử ruột chiếm tỉ lệ là 2/10 số bệnh nhân tử vong, 1 trường hợp hoại tử thứ phát sau huyết khối mảnh ghép, trường hợp còn lại do thiếu máu nặng đại tràng sigma. Tỉ lệ này trong khảo sát của Lê Ngọc Thành (2008) là 1/8 ca tử vong, ghi nhận tỉ lệ này tại trung tâm Mayo Clinic có 9/174 bệnh nhân sau mổ cấp cứu, chiếm tỉ lệ 5%, trong số đó 67% số bn này tử vong. Các biến chứng còn lại không khác biệt nhiều với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Yếu tố dự báo tử vong trước mổ Tuổi Albert Lo, Dave Adams cũng tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tử vong của những bệnh nhân trên và dưới 70 tuổi trong nghiên cứu của mình (p = 0,016)(10). Tương tự Katz và cs trong 1 nghiên cứu rất lớn trên 1829 bệnh nhân được mổ hở cấp cứu vì vỡ PĐMCB Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 cũng cho thấy tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn ở những bệnh nhân tuổi trên 70 là 58,3% so với người dưới độ tuổi này: 37,7%(35).Tuy nhiên tuổi cao qua 1 số nghiên cứu như của Harris hay của Manuel A.P và cs cũng chưa tìm được sự khác biệt rõ ràng trong khả năng dự báo tử vong sau mổ của mình. Trong 2 năm 95-96, Manuel A.P cũng khảo sát lại yếu tố này qua nghiên cứu 144 bệnh nhân vỡ PĐMC và cũng không tìm thấy mối tương quan rõ rệt giữa nguy cơ tử vong sau mổ và tuổi tác (OR = 1,1, p = 0,02, KTC 95% = 1,01,2)(41). Trong khảo sát của mình, tôi tìm thấy mối liên hệ giữa tuổi cao và nguy cơ tử vong sau mổ với tương quan khá chặt và khả năng dự báo tốt, điểm cắt chung 76 tuổi, và ở nhóm túi phình vỡ là 72 tuổi. Sự phù hợp với 1 số nghiên cứu đi trước cho phép xem xét nguy cơ phẫu thuật với những bệnh nhân trên 76 tuổi tại Việt Nam. Yếu tố sốc Với những bệnh nhân vỡ PĐMCB có tình trạng sốc trước khi nhập viện, tử vong là 2/5 (40%). Sốc dẫn đến tất cả các tuần hoàn tại chỗ đều có thể bị tổn thương do giảm lưu lượng tim và giảm vận chuyển oxy. Chuyển hóa năng lượng theo dạng yếm khí dẫn đến hình thành acid lactique gây nhiễm toan chuyển hóa, sản xuất CO2 tế bào tăng, giảm pH nội bào làm suy giảm chức năng tế bào và rối loạn chức năng các tạng bị tổn thương. Ở mức độ nặng hơn, thiếu tưới máu dẫn đến hoại tử mô, giải phóng 1 số chất có nguồn gốc tế bào như các cytokines, interleukins làm giãn mạch, hoạt mạch tại chỗ hay toàn thể, vượt quá mọi cơ chế điều hòa có thể làm cho sốc nặng lên thêm và không hồi phục, và là nguồn gốc của các tổn thương nhu mô quan trọng, gây các biến chứng thứ phát trong quá trình tiến triển của sốc. Theo khảo sát của Korhonen SJ và cs, sốc là yếu tố nguy cơ dự báo tử vong trong số 4 yếu tố được khảo sát đơn biến: bệnh mạch vành (p = 0,005), sốc trước mổ (p < 0,001), tuổi cao (p < 0,001) và điểm GA (p < 0,001). Và sốc là 1 trong 2 yếu tố có ý nghĩa qua khảo sát đa biến: sốc (OR = 2,13, KTC 95% = 1,45 – 3,11) và điểm GA(36). Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu của mình, tôi tìm thấy mối tương quan giữa trạng thái sốc trước mổ và nguy cơ tử vong sau mổ với (F = 3,97, p- value = 0,05, R = 0,35) là phù hợp với Korhonen. Điểm GA Nghiên cứu Enrico Leo, 2005 Điểm cắt GA 85 (Se= 75%, Sp = 86,8%) Độ tin cậy S.area=0,789(KTC95%: 0,596–0,983, p = 0,006) Korhonen SJ, 2004 Nguyễn thị Thanh, 2009 84 KTC95%: 0,72–0,78, p < 0,001) Chúng tôi GA dự báo tử vong kém 81(Se=80, Sp=71) p =0,2 S.area = 0,83(KTC95%: 0,7-0,95, p=0,002) Dù không trái ngược với các nghiên cứu đi trước nhưng với cỡ mẫu nhỏ (48 trường hợp), tôi cho rằng cần có thêm các khảo cứu khác khi đưa ra kết luận về khả năng ứng dụng của thang điểm GA trên bệnh nhân người Việt Nam với cỡ mẫu lớn hơn, và việc tìm được điểm cắt trên điểm GA là 1 vấn đề rất tốt khi cần đưa ra quyết định phẫu thuật cho bác sĩ phẫu thuật, giải thích tình trạng nặng và nguy cơ tử vong của bệnh nhân đối với thân nhân bệnh nhân. Điểm Hardman Nghiên cứu Prance, 1999 Acosta, 2006 Số ĐiểmHard Ứng dụng bn man 69 ≥3 100% bn có Hardman ≥ 3 đều tử vong 970 ≥3 23% bn có Hardman > 3 còn sốngÆ không được dùng Hardman ≥ 3 là giá trị tuyệt đối để từ chối mổ cho bệnh nhân. Heng 95 >3 dự báo không mang ý nghĩa Yow, 2009 khác biệt rõ ràng, p > 0,05. Trong số 6 bệnh nhân có điểm Hardman > 3 thì có 1 người còn sống. Ng.T.Than 52 1.4 Dự báo tử vong trung bình, h, 2009 S.area=0,7(KTC95%0,55– 0,88, SE = 0,08, p = 0,01). Chúng tôi 48 2 Dự báo tử vong khá, S.area=0,76(KTC95%:0,6– 0,9, p = 0,003) Tôi tìm thấy mối tương quan và khả năng dự báo tử vong khá tốt của điểm Hardman với nguy cơ tử vong sau mổ. Trong 34 trường hợp có vỡ PĐMCB có 5 trường hợp vào viện với tình trạng sốc, 2 trường hợp đã được can thiệp đặt shunt ĐMCB tạm thời ở tuyến trước, sau Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 589