Đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quị não cấp bằng thang điểm guss

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ NÃO CẤP<br /> BẰNG THANG ĐIỂM GUSS<br /> Nguyễn Thị Phương Nga* , Phan Xuân Nam*, Trần Kim Phượng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Rối loạn nuốt thường gặp và làm tăng nguy cơ viêm phổi hít sau đột quỵ cấp. Chúng tôi dùng<br /> phương pháp đánh giá rối loạn nuốt đơn giản từng bước tại giường “The Gugging Swallowing Screen (GUSS)<br /> cho các bệnh nhân đột quỵ cấp nhằm đánh giá nguy cơ phổi hít và khuyến cáo chế độ nuôi dưỡng thích hợp.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu trên 89 bệnh nhân đột quỵ cấp được nhập viện vào khoa Nội thần kinh<br /> từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 66,8 (SD = ± 14,5). Nam chiếm tỷ lệ 65,2% và nữ 34,8%. Tỷ lệ rối loạn nuốt là<br /> 60,7%. Tỷ lệ viêm phổi ở nhóm bệnh nhân có và không có rối loạn nuốt lần lượt là 27,8% và 0% (p < 0,001). Tuổi<br /> lớn hơn, giới nữ và thể đột quỵ xuất huyết trong sọ có liên quan có ý nghĩa thống kê với rối loạn nuốt sau đột quỵ.<br /> Kết luận: Tỷ lệ rối loạn sau đột quỵ là 60,7%. Tuổi lớn hơn, giới nữ, thể đột quỵ xuất huyết trong sọ có thể<br /> là các yếu tố nguy cơ của rối loạn nuốt. Thang điểm sàng lọc rối loạn nuốt GUSS có độ nhạy cao và tương đối dễ<br /> thực hiện, thích hợp đối với yêu cầu đánh giá nhanh chóng bệnh nhân đột quỵ não cấp tại giường.<br /> Từ khóa: đột quỵ não, rối loạn nuốt, guss<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DYSPHAGIA BEDSIDE SCREENING FOR ACUTE STROKE PATIENTS<br /> USING THE GUGGING SWALLOWING SCREEN<br /> Nguyen Thi Phuong Nga, Phan Xuan Nam, Tran Kim Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 47-52<br /> Objective: Acute-onset dysphagia after stroke is frequently associated with an increased risk of aspiration<br /> pneumonia. We used the simple, stepwise bedside screen (The Gugging Swallowing Screen) for acute-stroke<br /> inpatients to assess the severity of aspiration risk and recommend a special diet accordingly.<br /> Methods: 89 acute-stroke inpatients were assessed prospectively. These patients were hospitalized in<br /> Department of Neurology, Thong Nhat hospital from March 2013 September 2013.<br /> Results: 65.2% were men and 34.8% women; mean age 66.8 years (SD = ± 14.5). Swallowing disorders<br /> occurred in 60.7%. The rate of pneumonia among patients with and without dysphagia are 27.8% and 0%<br /> respectively (p 1 lần) là 27,0%.<br /> Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Martino R. và<br /> cộng sự là 19,9%(5).<br /> 21 bệnh nhân có ran phổi (23,6%) và 15 bệnh<br /> nhân viêm phổi (16,9%).<br /> <br /> Đánh giá rối loạn nuốt bằng thang điểm guss<br /> Theo thang điểm GUSS, rối loạn nuốt nhẹ<br /> tức là bệnh nhân nuốt được thức ăn lỏng và đặc,<br /> không nuốt được thức ăn cứng ; rối loạn nuốt<br /> trung bình tức là bệnh nhân chỉ nuốt được thức<br /> ăn đặc ; rối loạn nuốt nặng tức là bệnh nhân<br /> không nuốt được cả 3 loại thức ăn.<br /> Tỷ lệ rối loạn nuốt là 60,7% (54 bệnh<br /> nhân). Trong đó, rối loạn nuốt nhẹ 15,7%,<br /> trung bình 7,9%, nặng 37,1%. Tỷ lệ này tương<br /> đương với tỷ lệ rối loạn nuốt của tác giả Mã Lệ<br /> Quân (57,63%) với cùng phương pháp đánh<br /> giá bằng thang điểm GUSS. Các nghiên cứu<br /> của các tác giả khác với các phương pháp<br /> đánh giá khác nhau cho tỷ lệ rối loạn nuốt ở<br /> bệnh nhân đột quỵ là 30% - 67%(02).<br /> Các triệu chứng cơ năng theo thứ tự thường<br /> gặp là nuốt chậm 56 bệnh nhân (62,9%), thay đổi<br /> giọng sau khi nuốt 44 bệnh nhân (49,4%), chảy<br /> nước dãi 39 bệnh nhân (43,8%), ho sặc sau khi<br /> nuốt 38 bệnh nhân (42,7%) và không nuốt được<br /> 31 bệnh nhân (34,8%).<br /> Trong nhóm bệnh nhân có rối loạn nuốt (54<br /> bệnh nhân), triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất là<br /> nuốt chậm (85,2%), kế đến là thay đổi giọng sau<br /> khi nuốt (77,8%), chảy nước dãi (66,7%), ho sặc<br /> sau khi nuốt (66,7%) và không nuốt được<br /> (57,4%). Như vậy triệu chứng nuốt chậm và thay<br /> đổi giọng sau khi nuốt có độ nhạy cao nhất gợi ý<br /> tình trạng rối loạn nuốt.Theo tác giả Mã Lệ<br /> Quân, triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất đối với<br /> thức ăn cứng và sệt là nuốt chậm, đối với thức ăn<br /> lỏng là ho(5).<br /> <br /> 50<br /> <br /> Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi<br /> sau đột quỵ não<br /> Tỷ lệ có ran phổi trong nhóm có rối loạn<br /> nuốt là 37,0% và trong nhóm không có rối loạn<br /> nuốt là 2,9% và sự khác biệt này có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,001) (bảng 1).<br /> So sánh hai nhóm bệnh nhân có và không có<br /> rối loạn nuốt, chúng tôi nhận thấy có sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ viêm phổi trong<br /> nhóm có (27,8%) và không có rối loạn nuốt (0%)<br /> với p < 0,001 (bảng 2).<br /> Bảng 1: Liên quan giữa rối loạn nuốt và ran phổi<br /> Đặc điểm<br /> Không rối<br /> loạn nuốt<br /> Có rối loạn<br /> nuốt<br /> Tổng<br /> <br /> Không ran<br /> phổi-n (%)<br /> 34 (97,1%)<br /> <br /> Có ran phổi-n Tổng<br /> P<br /> (%)<br /> 01(2,9%)<br /> 35 < 0,001<br /> <br /> 34(63%)<br /> <br /> 20(37%)<br /> <br /> 54<br /> <br /> 68<br /> <br /> 21<br /> <br /> 89<br /> <br /> Bảng 2: Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi<br /> Không viêm Có viêm<br /> Tổng P
<br /> phổi n(%) phổi n(%)<br /> Không rối loạn nuốt<br /> 35 (100)<br /> 0 (0)<br /> 35<br /> Có rối loạn nuốt<br /> 39 (72,2)<br /> 15 (27,8) 54 0,001<br /> Tổng<br /> 74<br /> 15<br /> 89<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Các nghiên cứu của các tác giả trong và<br /> ngoài nước cho tới nay đều nhận thấy rối loạn<br /> nuốt có thể gây phổi hít (aspiration) với tỷ lệ 20%<br /> - 25% các bệnh nhân đột quỵ(6,11,4) Viêm phổi tăng<br /> gấp 7 lần ở bệnh nhân có phổi hít so với ở bệnh<br /> nhân không có phổi hít(9). Điều này giải thích cho<br /> bằng chứng được ghi nhận qua các nghiên cứu<br /> rằng rối loạn nuốt có liên quan mạnh với viêm<br /> phổi và làm tăng tỷ lệ tử vong sau đột quỵ(6,13).<br /> Nghiên cứu trong nước của Nguyễn Nhựt Trí<br /> cũng nhận thấy rối loạn nuốt có liên quan với<br /> viêm phổi sau đột quỵ với tỷ lệ viêm phổi ở<br /> nhóm bệnh nhân có rối loạn nuốt là 19,1% so với<br /> 0% ở nhóm không có rối loạn nuốt (p < 0,05).<br /> Như vậy việc sàng lọc đánh giá rối loạn nuốt<br /> ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có ý nghĩa quan<br /> trọng nhằm dự đoán nguy cơ hít sặc, từ đó có<br /> chế độ nuôi dưỡng và loại thức ăn thích hợp với<br /> từng mức độ rối loạn nuốt nhằm phòng ngừa<br /> phổi hít và biến chứng viêm phổi sau đột quỵ.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> Theo Edmiaston J. và cộng sự, thang điểm tầm<br /> soát rối loạn loạn nuốt GUSS có độ nhạy cao dự<br /> đoán phổi hít (100%), độ đặc hiệu tương đương<br /> các test tầm soát tại giường khác như Timed test<br /> (52%), 3-oz water swallow test (59%), độ tin cậy<br /> giữa những người đánh giá (rater reliability) khá<br /> cao 83% và tương đối dễ thực hiện nên thích hợp<br /> đối với yêu cầu đánh giá nhanh chóng rối loạn<br /> nuốt ở bệnh nhân đột quỵ não cấp(2).<br /> <br /> Các yếu tố liên quan rối loạn nuốt<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi, giới<br /> nữ, thể đột quỵ xuất huyết trong sọ có liên quan<br /> với rối loạn nuốt, trong khi vị trí tổn thương phải<br /> hay trái và số lần đột quỵ não không có liên<br /> quan với rối loạn nuốt (bảng 3).<br /> Tuổi trung bình trong nhóm có rối loạn nuốt<br /> và không có rối loạn nuốt lần lượt là 70,7 và 60,8<br /> và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Một<br /> nghiên cứu hồi cứu trên 596 bệnh nhân ở Brasil<br /> nhận thấy tuổi là một yếu tố tiên đoán rối loạn<br /> nuốt với nguy cơ tương đối (RR) = 1,03 (95%CI<br /> 1,01 – 1,05)(13). Các bệnh nhân lớn tuổi hơn<br /> thường có sự giảm phản xạ ho và giảm sự phối<br /> hợp giữa hoạt động nuốt và hô hấp nên dễ có<br /> nguy cơ rối loạn nuốt hơn bệnh nhân ít tuổi hơn.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Tuy nhiên một số tác giả khác không có cùng<br /> nhận định này(5,13). Do đó cần thêm các nghiên<br /> cứu nữa để có thể kết luận về tương quan này.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ rối<br /> loạn nuốt ở nữ là 77,4% và nam là 51,7% (p =<br /> 0,018). Điều này gợi ý rằng nữ có nguy cơ bị rối<br /> loạn nuốt cao hơn nam. Tuy nhiên phần lớn các<br /> nghiên cứu cho đến nay không cho thấy có sự<br /> liên quan giữa giới tính và rối loạn nuốt(1,10). Điều<br /> này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn.<br /> Tỷ lệ rối loạn nuốt trong nhóm bệnh nhân<br /> xuất huyết trong sọ (79,2%) cao hơn tỷ lệ rối loạn<br /> nuốt trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não<br /> (53,8%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,03). Điều này<br /> có thể do xuất huyết trong sọ thường có biểu<br /> hiện rối loạn ý thức ảnh hưởng đến khả năng<br /> nuốt của bệnh nhân. Baroni A.F.F.B và cộng sự<br /> nhận thấy tỷ lệ xuất huyết não trong nhóm có rối<br /> loạn nuốt cao hơn trong nhóm không có rối loạn<br /> nuốt (19,4% so với 11,5%) tuy nhiên sự khác biệt<br /> này không có ý nghĩa thống kê (OR = 1,85, CI<br /> 95% 0.82 4.17); nhưng rối loạn nuốt có liên quan<br /> rõ ràng với tình trạng suy giảm ý thức của bệnh<br /> nhân (OR = 24.2, CI 95% 3.23 - 180.7)(1).<br /> <br /> Bảng 3: Các yếu tố liên quan rối loạn nuốt<br /> Yếu tố liên quan<br /> Tuổi<br /> Nam<br /> Giới<br /> Nữ<br /> Nhồi máu não<br /> Thể đột quỵ<br /> Xuất huyết trong sọ<br /> Phải<br /> Tổn thương<br /> Trái<br /> 2 bên<br /> 1 lần<br /> Số lần đột quỵ<br /> ≥ 2 lần<br /> <br /> Không rối loạn nuốt<br /> 60,8 (14,1)<br /> 28 (48,3)<br /> 07 (22,6)<br /> 30 (46,2)<br /> 05 (20,8)<br /> 20 (44,8)<br /> 10 (28,6)<br /> 05 (38,5)<br /> 26 (40,0)<br /> 09 (37,5)<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn<br /> nuốt không có liên quan có ý nghĩa thống kê với<br /> bên tổn thương đột quỵ. Mã Lệ Quân (2009),<br /> Remesso G. C và cộng sự (2011) nhận thấy bên<br /> tổn thương không có liên quan với rối loạn<br /> nuốt(5,10). Mã Lệ Quân (2009), Baroni A.F.F.B và<br /> cộng sự (2012) nhận thấy bệnh nhân có tiên sử<br /> đột quỵ não có nguy cơ rối loạn nuốt cao hơn<br /> <br /> Có rối loạn nuốt<br /> 70,7 (13,5)<br /> 30 (51,7)<br /> 24 (77,4)<br /> 35 (53,8)<br /> 19 (79,2)<br /> 21 (51,2)<br /> 25 (71,4)<br /> 08 (61,5)<br /> 39 (60,0)<br /> 15 (62,5)<br /> <br /> Tổng<br /> 89<br /> 58<br /> 31<br /> 65<br /> 24<br /> 41<br /> 35<br /> 13<br /> 65<br /> 24<br /> <br /> P<br /> 0,001º<br /> 0,018
<br /> 0,030
<br /> <br /> 0,198
<br /> <br /> 0,830
<br /> <br /> bệnh nhân đột quỵ não lần đầu. Sự tích luỹ các<br /> tổn thương não do đột quỵ tái phát làm tăng<br /> nguy cơ hiện diện các dấu hiệu thần kinh biểu<br /> hiện ở hầu họng như nói đớ, nói khó hoặc rối<br /> loạn vận ngôn góp phần gây rối loạn nuốt. Kết<br /> quả của chúng tôi không cho thấy tương quan<br /> giữa rối loạn nuốt với đột quỵ tái phát. Điều này<br /> có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> 51<br /> <br />