Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br />
<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THÔNG JJ TRÊN BỆNH NHÂN<br />
NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CÓ SỎI NIỆU QUẢN TẮC NGHẼN<br />
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Huỳnh Thắng Trận**, Trần Vĩnh Hưng***<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn, tỉ lệ thành công của đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ trên bệnh nhân nhiễm<br />
khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm<br />
sau đặt thông JJ thành công tại bệnh viện Bình Dân.<br />
Đối tượng va phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 31 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ<br />
đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn được nội soi ngược chiều cấp cứu đặt thông JJ và điều trị kháng sinh từ<br />
tháng 7/2014 đến tháng 6/2015.<br />
Kết quả: 31 bệnh nhân được nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ với tỉ lệ thành công 100%, chưa ghi<br />
nhận biến chứng. Tuổi trung bình: 50,94 ± 13,22 tuổi, nữ chiếm ưu thế (70,96%) so với nam (29,04%). Sỏi bên<br />
phải: 16 BN (51,6%), sỏi bên trái: 14 BN (45,1%), sỏi 2 bên: 1 BN (3,3%). Biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm<br />
toàn thân (SIRS): tăng thân nhiệt 28 BN (90,32%), mạch >90 lần/phút: 24 BN (77,42%), nhịp thở >20 lần/phút:<br />
20 BN (64,51%), bạch cầu máu tăng>12.000BC/mm3: 28 BN (90,32%), giảm bạch cầu 38oC in 28 patients (90.32%), heart rate > 90bpm in 24<br />
patients (77.42%), respiratory rate >20/minute in 20 patients (64.51%), White blood cells > 12,000/mm3 in 28<br />
patients (90.32%), White blood cells 15mm), sỏi khảm.<br />
ngược chiều đặt thông JJ giải áp khẩn cấp ở bệnh<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
nhân này.<br />
Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br />
Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của<br />
dẫn lưu trong bằng đặt thông JJ trên bệnh<br />
<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Niệu - Thận 83<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br />
<br />
Lâm sàng Đánh giá kết quả<br />
Sinh hiệu: chú ý hội chứng đáp ứng viêm Về kỹ thuật đặt thông JJ<br />
toàn thân (SIRS), dấu rung thận, v.v. Thành công: đặt được máy soi vào niệu<br />
Cận lâm sàng quản, đặt được thông JJ lên đến bể thận. Chụp<br />
Xét nghiệm tiền phẫu, cấy nước tiểu, cấy KUB: đầu thông JJ vướt qua sỏi, siêu âm: thông JJ<br />
máu, procalcitonin máu, siêu âm và chụp CT lên đến bể thận, không tụ dịch vùng hông lưng.<br />
scan không tiêm cản quang. Thất bại: không đặt được máy soi lên niệu<br />
Kỹ thuật soi niệu quản đặt thông JJ quản hoặc đặt thông JJ không lên được bể thận<br />
hoặc xảy ra tai biến thủng, đứt niệu quản.<br />
Vô cảm: gây tê tủy sống, mê mask thanh<br />
quản hoặc mê nội khí quản. Về nhiễm khuẩn<br />
Tư thế BN: tư thế sản phụ khoa, hai chân để Chỉ đánh giá khi đặt thông JJ thành công:<br />
dạng trên giá đỡ. Thành công: BN cải thiện tình trạng nhiễm<br />
Soi bàng quang, luồn dây dẫn (guidewire) khuẩn về lâm sàng (tổng trạng chung, sốt, đau<br />
vào niệu quản. Đặt máy soi vào NQ với thao tác hông lưng, màu nước tiểu) và cận lâm sàng<br />
thật nhẹ nhàng, cẩn thận, tránh làm tổn thương (bạch cầu máu).<br />
niêm mạc niệu quản, không bơm nước. Khi máy Thất bại: BN không cải thiện tình trạng<br />
soi tiếp cận sỏi, đưa dây dẫn qua khe giữa sỏi và nhiễm khuẩn hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng<br />
thành niệu quản hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ hơn (tổng trạng, sốt, bạch cầu máu).<br />
nhàng, lấy nước tiểu trực tiếp trong máy soi đem<br />
KẾT QUẢ<br />
cấy. Rút máy soi khỏi niệu quản. Đặt thông JJ.<br />
Rút máy soi, đặt thông niệu đạo. Từ 7/2014 đến 6/2015, có 31 BN đủ tiêu chuẩn<br />
đưa vào nghiên cứu.<br />
Theo dõi hậu phẫu<br />
Tri giác, sinh hiệu: nhịp thở, mạch, thân Bệnh nhân<br />
nhiệt. Tuổi TB: 50,94 ± 13,22; Giới: tỉ lệ Nữ là<br />
70,96%, nhiều hơn Nam (29,04%) rõ rệt.<br />
Công thức bạch cầu. Siêu âm kiểm tra vị trí<br />
đầu thông JJ, tụ dịch vùng hông lưng., KUB kiểm Lý do nhập viện: Sốt: 22/31 (71%), Đau hông<br />
tra vị trí thông JJ. lưng: 9/31 (29%).<br />
Sỏi bên phải: 16/31 (51,6%), sỏi bên trái: 14/31<br />
(45,1%), sỏi 2 bên: 1/31 (3,3%).<br />
Lâm sàng và cận lâm sàng<br />
<br />
90.32% 77.42% 93.54%<br />
100% 64.51%<br />
50%<br />
0%<br />
Thân nhiệt Nhịp tim >90 Nhịp thở >20 Bạch cầu máu<br />
38 12<br />
<br />
<br />
Biểu đồ 1: Biểu hiện lâm sàng SIRS trên BN.<br />
Thân nhiệt (oC), nhịp tim (lần/phút), nhịp thở (lần/phút), bạch cầu máu (x103/L)<br />
<br />
<br />
<br />
84 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Triệu chứng gặp nhiều nhất: rung thận Kích thước sỏi TB: 10,45 ± 2,58 mm (6 -<br />
dương tính, gặp ở 100% BN. Triệu chứng ít gặp 16mm).<br />
nhất: tiểu máu: 6,45%. Soi niệu quản đặt thông JJ<br />
Tăng thân nhiệt: 28 BN, chiếm 90,32% các Thời gian soi TB: 13,39 ± 3,95 phút (10 – 25)<br />
BN có SIRS, không có BN nào hạ thân nhiệt. Đưa thông JJ lên bể thận lách qua sỏi: 24/31<br />
Mạch tăng: 24/31 (77,42%), Nhịp thở tăng: (77,42%); Đẩy sỏi lên bể thận: 7/31 (22,58%)<br />
20/31 (64,51%).<br />
Kết quả vi khuẩn học<br />
Bạch cầu máu tăng >12.000BC/mm3: 28/31<br />
(90,32%), Giảm bạch cầu 38 C, không có trường hợp nào bị hạ thân nhiệt.<br />
0 50%, thận ứ nước độ 2-3 là 94%. Trong loạt<br />
Sốt, đặc biệt với lạnh run, nên được xem như là này, đa số là thận ứ nước độ 1, do đó đây là ưu<br />
có nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân mới được điểm của dẫn lưu trong so với mở thận ra da<br />
làm thủ thuật. Có thể không có sốt ở giai đoạn tối thiểu. Hai trường hợp thận ứ nước độ 3<br />
đầu của nhiễm khuẩn huyết, cũng như có đều có tiền căn bị sỏi thận đã phẫu thuật cùng<br />
khoảng 10% BN có hạ thân nhiệt và có 5% BN bên, sỏi niệu quản nhỏ (6 và 8mm) nên nội soi<br />
không thể tạo sốt phản ứng với nhiễm khuẩn(4). đặt thông JJ tương đối dễ dàng.<br />
Loạt này có 24/31 BN có mạch >90 lần/phút Thời gian đặt thông JJ<br />
(77,4%). Mạch nhanh do giảm thể tích tuần hoàn Thời gian đặt thông JJ là 13,39 ± 3,95 phút<br />
bởi thiếu dịch cơ thể, đổ mồ hôi, tăng thông khí, (10 - 25). Một trường hợp sỏi niệu quản 2 bên,<br />
đồng thời nước bị mất bởi sự thoát dịch vào mô được soi NQ đặt thông JJ 2 bên cùng lúc nên<br />
kẽ và mô nhiễm khuẩn do tăng tính thấm và tổn thời gian kéo dài 25 phút. Hsu và cs.(5) nội soi<br />
thương thành mạch. Nhịp thở nhanh >20 niệu quản đặt thông JJ trên 56 BN thì thời gian<br />
lần/phút có 20/31 TH (64,5%). Nhịp thở nhanh là trung bình là 37,9 phút, (15 - 75 phút). Flukes<br />
một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết, triệu và cs(2) có thời gian nội soi bàng quang đặt<br />
chứng này có thể có trước sốt và lạnh run(4). thông JJ trung bình là 32 phút (5 - 95 phút, do<br />
Bảng 1: So sánh bạch cầu máu đầu xa của thông JJ tụt lên NQ nên tốn thời<br />
(11) (3) (7)<br />
Tác giả Yamamoto Goldsmith Pearle Loạt gian để kéo lại vào bàng quang).<br />
này<br />
BC trung bình 12,9 ± 6,1 14,1 ± 5,2 15,0 ± 17,42 ± Như vậy thời gian đặt thông JJ trong nghiên<br />
3<br />
(x1000/ mm ) 5,0 5,43 cứu của chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả<br />
Trong NKH, đa số các trường hợp có tăng số khác có thể do chúng tôi nội soi trực tiếp lên NQ<br />
lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân để tìm sỏi và đưa dây dẫn qua sỏi hoặc đẩy sỏi<br />
trung tính. Trong một số trường hợp bạch cầu có lên bể thận. Thời gian đặt thông JJ ngắn phù hợp<br />
thể không tăng hoặc giảm. với tình trạng cần phải giải áp khẩn cấp của BN.<br />
Như vậy, biểu hiện hội chứng đáp ứng viên Phương thức đặt thông JJ và tỉ lệ thành<br />
toàn thân trong loạy này khá rõ ràng: sốt và tăng công, biến chứng<br />
bạch cầu máu chiếm tỉ lệ cao (90,32% và 93,54%), Trong loạt này, chúng tôi đặt thông JJ<br />
nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ bằng nội soi NQ ngược chiều bằng máy soi<br />
thấp hơn (77,42% và 64,51%). niệu quản bán cứng, đưa dây dẫn vượt qua sỏi<br />
Độ ứ nước thận hoặc đẩy sỏi lên thận. Có 24 trường hợp<br />
Trong loạt này, thận ứ nước độ 1 chiếm tỉ lệ (77,42%) lách qua sỏi và 7 trường hợp (22,58%)<br />
cao nhất: 67,74%, thận ứ nước độ 2 chiếm tỉ lệ: đẩy sỏi lên bể thận. Tỉ lệ thành công là 100%,<br />
25,81%, thận ứ nước độ 3 chỉ chiếm tỉ lệ 6,45%. chưa ghi nhận biến chứng.<br />
Hsu(5) thực hiện trên 56 BN thì thận ứ nước độ 1 Pearle (1998)(7) thực hiện thử nghiệm lâm<br />
chiếm 46,4%, thận ứ nước độ 2 chiếm 50,0%, sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của nội soi<br />
thận ứ nước độ 3 chiếm 3,6%. Điều này cho thấy bàng quang đặt thông JJ và mở thận ra da trên 42<br />
đặc điểm nổi bật của sỏi niệu quản là làm tắc BN (mỗi nhóm 21 BN) nhiễm khuẩn đường tiết<br />
nghẽn đường tiết niệu. niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn đã chứng minh<br />
<br />
<br />
86 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
tỉ lệ thành công, thời gian phẫu thuật, thời gian Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có<br />
hết sốt, thời gian bạch cầu máu về bình thường phân tầng nguy cơ<br />
và thời gian nằm viện là ngang nhau giữa 2 Chúng tôi phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn(1)<br />
nhóm. Tỉ lệ thành công của soi bàng quang đặt để sử dụng KS theo kinh nghiệm cho BN. Có 9<br />
thông JJ trong nghiên cứu này là 100%, không có trường hợp (29,03%) thuộc nhóm I, 17 trường<br />
tử vong. Mokhmalji (2001)(6) thực hiện tương tự hợp (54,8%) thuộc nhóm II, 5 trường hợp<br />
trên 40 BN bị thận ứ nước do sỏi (mỗi nhóm 20 (16,17%) thuộc nhóm III. Theo phân tầng này thì<br />
BN), trong đó có 11 BN ở mỗi nhóm có biểu hiện BN nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế<br />
NKH. Tỉ lệ thành công của bàng quang đặt chiếm tỉ lệ cao nhất (54,8%), do BN có tiền căn<br />
thông JJ trong nghiên cứu này là 80%, không có phẫu thuật tiết niệu nhiều, trước khi nhập viện<br />
tử vong. Các nghiên cứu sau đó, Ramsey đã có điều trị KS ở tuyến trước.<br />
(2010)(8), Goldsmith (2013)(3), Flukes (2015)(2) có tỉ<br />
Tỉ lệ KS sử dụng theo kinh nghiệm theo<br />
lệ thành công của nội soi bàng quang đặt thông<br />
phân tầng nguy cơ như sau: sử dụng nhiều<br />
JJ ngược chiều từ 97,2 - 100%.<br />
nhất là carbapenem hoặc<br />
Trong các nghiên cứu trên, các tác giả nội carbepenem+aminoglycosid (70,9%),<br />
soi bàng quang đặt thông JJ dưới hướng dẫn của cephalosporin hoặc cephalosporin +<br />
C-arm, còn trong loạt này do không có C-arm aminiglycosid (22,7%), vancomycin (3,2%),<br />
trong điều kiện cấp cứu, chúng tôi mạnh dạn fluoroquinolon (3,2%). Kết quả này là do<br />
nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ để tăng chúng tôi áp dụng theo hướng dẫn điều trị KS<br />
tỉ lệ thành công. Tuy nhiên mối quan tâm theo kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết<br />
chính của các nhà Tiết niệu là việc nội soi NQ niệu phức tạp tại khu vực Châu Á–Thái Bình<br />
ngược chiều đặt thông JJ trong tình trạng Dương: không nên dùng nhóm fluoroquinolon<br />
nhiễm khuẩn đang tiến triển có làm nặng trong trường hợp tỉ lệ kháng của E.coli đối với<br />
thêm NKH hay không? Rao (1991)(9) nghiên nhóm KS này trên 20% hoặc ở những trường<br />
cứu trên 117 BN để dự đoán NKH và đáp ứng hợp nghi ngờ tác nhân là VK gram âm đường<br />
viêm của cơ thể sau những phẫu thuật sỏi ruột sinh ESBL.<br />
đường tiết niệu trên báo cáo rằng tán sỏi qua<br />
Kết quả cấy có 22 trường hợp tìm được tác<br />
da có nguy cơ cao nhất, trong khi đặt thông JJ<br />
nhân gây bệnh, trong đó có 20 trường hợp sử<br />
mang nguy cơ thấp nhất. Hsu (2005)(5) thực<br />
dụng KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS<br />
hiện nghiên cứu xem việc nội soi NQ ngược<br />
đồ, chiếm tỉ lệ 90,9%. Hai trường hợp còn lại<br />
chiều trong tình trạng NKH do sỏi NQ có còn<br />
dù KS đồ không phù hợp nhưng lâm sàng BN<br />
là chống chỉ định hay không, kết quả mang lại<br />
đáp ứng tốt nên chúng tôi vẫn tiếp tục sử<br />
là việc nội soi NQ vẫn hiệu quản và an toàn.<br />
dụng KS như cũ. Điều trị KS theo kinh nghiệm<br />
Tác giả khuyên nên thực hiện nhanh, tránh<br />
không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ<br />
làm tăng áp lực trong NQ bằng việc giảm<br />
thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh,<br />
thiểu bơm nước và chiều cao chai nước nên<br />
đồng thời làm kéo dài thời gian sử dụng KS và<br />
được hạ thấp. Trong loạt này, chúng tôi thực<br />
thời gian nằm viện. Ngoài ra sử dụng KS<br />
hiện đặt máy soi vào NQ với thao tác thật nhẹ<br />
không thích hợp còn làm gia tăng các chủng<br />
nhàng, cẩn thận không bơm nước khiến tăng<br />
VK đề kháng và đa kháng với KS.<br />
áp lực gây phán tán VK vào máu. Khi tiếp cận<br />
sỏi, đưa dây dẫn đường qua khe giữa sỏi và KẾT LUẬN<br />
thành NQ hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ nhàng, Nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ<br />
rút máy soi khỏi NQ rồi mới đặt thông JJ để giải áp đường tiết niệu trên khẩn cấp là phương<br />
hạn chế tăng áp lực trong lòng NQ. pháp an toàn, hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm<br />
<br />
<br />
Chuyên Đề Niệu - Thận 87<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br />
<br />
khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc randomized clinical trial. J Urol 2001 Apr; vol 165(4): pp. 1088-<br />
92.<br />
nghẽn khi thực hiện song song với liệu pháp 7. Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L. (1998) .”Optimal method<br />
kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, giúp làm of urgent decompression of the collecting system for<br />
obstruction and infection due to ureteral calculi”. J Urol.1998;<br />
giảm biến chứng nặng và tỉ lệ tử vong.<br />
vol 160: pp. 1260–4.<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J., et al (2010). “Evidence-<br />
based drainage of infected hydronephrosis secondary to<br />
1. Bệnh viện Bình Dân (2014), “Hướng dẫn sử dụng kháng<br />
ureteric calculi”. J Endourol 2010 Feb; vol 24(2): pp.185-9<br />
sinh”.<br />
9. Rao P.N., Dube D.A., Weightman N.C., et al (1991).<br />
2. Flukes S., Hayne D. (2015), “Retrograde ureteric stent insertion<br />
“Prediction of septicaemia following endourological<br />
in the management of infected obstructed kidneys”, BJU Int<br />
manipulation for stones in the upper urinary tract”. J Urol<br />
2015; vol 115(Suppl.5): pp. 31-34.<br />
1991; vol.146:955–960.<br />
3. Goldsmith Z.G., Oredein-McCoy O., Gerber L., Bañez L.L.,<br />
10. Tô Quốc Hãn (2011), “Đánh giá kết quả của phương pháp<br />
Sopko D.R., Miller M.J., Preminger G.M., and Lipkin M.E.<br />
xuyên thích thân ra da tối thiểu trong bế tắc đường tiết niệu<br />
(2013), “Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy<br />
trên”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược<br />
for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and<br />
TP.HCM.<br />
outcomes from a 15-year experience”, BJU Int 2013; 11. Yamamoto Y., Fujita K., Nakazawa S., et al (2012). “Clinical<br />
vol.115(Suppl.5):31-34. characteristics and risk factors for septic shock in patients<br />
4. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), “Nhiễm khuẩn receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with<br />
huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn điều trị<br />
upper urinary tract calculi”. BMC Urol 2012; vol 12:4.<br />
nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, tr.61-72.<br />
5. Hsu JM., Chen M., Lin WC., Chang HK., Yang S. (2005),<br />
“Ureteroscopic management of sepsis associated withureteral<br />
Ngày nhận bài báo: 02/05/2016<br />
stone impaction: is it still contraindicated?”, Urol Int, 2005; vol<br />
74:319–22. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/06/2016<br />
6. Mokhmalji H., Braun PM., Portillo FJ., et al (2001).<br />
Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br />
Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion<br />
of hydronephrosis caused by stones: A prospective,<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
88 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />