intTypePromotion=1
ADSENSE

Đánh giá vai trò của soi niệu quản đặt thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn

Chia sẻ: ViHera2711 ViHera2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

25
lượt xem
0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá độ an toàn, tỉ lệ thành công của đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm sau đặt thông JJ thành công tại bệnh viện Bình Dân.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò của soi niệu quản đặt thông JJ trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SOI NIỆU QUẢN ĐẶT THÔNG JJ TRÊN BỆNH NHÂN<br /> NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ ĐƯỜNG NIỆU CÓ SỎI NIỆU QUẢN TẮC NGHẼN<br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Huỳnh Thắng Trận**, Trần Vĩnh Hưng***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá độ an toàn, tỉ lệ thành công của đặt dẫn lưu trong bằng thông JJ trên bệnh nhân nhiễm<br /> khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm<br /> sau đặt thông JJ thành công tại bệnh viện Bình Dân.<br /> Đối tượng va phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả 31 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ<br /> đường niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn được nội soi ngược chiều cấp cứu đặt thông JJ và điều trị kháng sinh từ<br /> tháng 7/2014 đến tháng 6/2015.<br /> Kết quả: 31 bệnh nhân được nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ với tỉ lệ thành công 100%, chưa ghi<br /> nhận biến chứng. Tuổi trung bình: 50,94 ± 13,22 tuổi, nữ chiếm ưu thế (70,96%) so với nam (29,04%). Sỏi bên<br /> phải: 16 BN (51,6%), sỏi bên trái: 14 BN (45,1%), sỏi 2 bên: 1 BN (3,3%). Biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm<br /> toàn thân (SIRS): tăng thân nhiệt 28 BN (90,32%), mạch >90 lần/phút: 24 BN (77,42%), nhịp thở >20 lần/phút:<br /> 20 BN (64,51%), bạch cầu máu tăng>12.000BC/mm3: 28 BN (90,32%), giảm bạch cầu 38oC in 28 patients (90.32%), heart rate > 90bpm in 24<br /> patients (77.42%), respiratory rate >20/minute in 20 patients (64.51%), White blood cells > 12,000/mm3 in 28<br /> patients (90.32%), White blood cells 15mm), sỏi khảm.<br /> ngược chiều đặt thông JJ giải áp khẩn cấp ở bệnh<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> nhân này.<br /> Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tỉ lệ thành công của<br /> dẫn lưu trong bằng đặt thông JJ trên bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> Lâm sàng Đánh giá kết quả<br /> Sinh hiệu: chú ý hội chứng đáp ứng viêm Về kỹ thuật đặt thông JJ<br /> toàn thân (SIRS), dấu rung thận, v.v. Thành công: đặt được máy soi vào niệu<br /> Cận lâm sàng quản, đặt được thông JJ lên đến bể thận. Chụp<br /> Xét nghiệm tiền phẫu, cấy nước tiểu, cấy KUB: đầu thông JJ vướt qua sỏi, siêu âm: thông JJ<br /> máu, procalcitonin máu, siêu âm và chụp CT lên đến bể thận, không tụ dịch vùng hông lưng.<br /> scan không tiêm cản quang. Thất bại: không đặt được máy soi lên niệu<br /> Kỹ thuật soi niệu quản đặt thông JJ quản hoặc đặt thông JJ không lên được bể thận<br /> hoặc xảy ra tai biến thủng, đứt niệu quản.<br /> Vô cảm: gây tê tủy sống, mê mask thanh<br /> quản hoặc mê nội khí quản. Về nhiễm khuẩn<br /> Tư thế BN: tư thế sản phụ khoa, hai chân để Chỉ đánh giá khi đặt thông JJ thành công:<br /> dạng trên giá đỡ. Thành công: BN cải thiện tình trạng nhiễm<br /> Soi bàng quang, luồn dây dẫn (guidewire) khuẩn về lâm sàng (tổng trạng chung, sốt, đau<br /> vào niệu quản. Đặt máy soi vào NQ với thao tác hông lưng, màu nước tiểu) và cận lâm sàng<br /> thật nhẹ nhàng, cẩn thận, tránh làm tổn thương (bạch cầu máu).<br /> niêm mạc niệu quản, không bơm nước. Khi máy Thất bại: BN không cải thiện tình trạng<br /> soi tiếp cận sỏi, đưa dây dẫn qua khe giữa sỏi và nhiễm khuẩn hoặc tình trạng nhiễm khuẩn nặng<br /> thành niệu quản hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ hơn (tổng trạng, sốt, bạch cầu máu).<br /> nhàng, lấy nước tiểu trực tiếp trong máy soi đem<br /> KẾT QUẢ<br /> cấy. Rút máy soi khỏi niệu quản. Đặt thông JJ.<br /> Rút máy soi, đặt thông niệu đạo. Từ 7/2014 đến 6/2015, có 31 BN đủ tiêu chuẩn<br /> đưa vào nghiên cứu.<br /> Theo dõi hậu phẫu<br /> Tri giác, sinh hiệu: nhịp thở, mạch, thân Bệnh nhân<br /> nhiệt. Tuổi TB: 50,94 ± 13,22; Giới: tỉ lệ Nữ là<br /> 70,96%, nhiều hơn Nam (29,04%) rõ rệt.<br /> Công thức bạch cầu. Siêu âm kiểm tra vị trí<br /> đầu thông JJ, tụ dịch vùng hông lưng., KUB kiểm Lý do nhập viện: Sốt: 22/31 (71%), Đau hông<br /> tra vị trí thông JJ. lưng: 9/31 (29%).<br /> Sỏi bên phải: 16/31 (51,6%), sỏi bên trái: 14/31<br /> (45,1%), sỏi 2 bên: 1/31 (3,3%).<br /> Lâm sàng và cận lâm sàng<br /> <br /> 90.32% 77.42% 93.54%<br /> 100% 64.51%<br /> 50%<br /> 0%<br /> Thân nhiệt Nhịp tim >90 Nhịp thở >20 Bạch cầu máu<br /> 38 12<br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Biểu hiện lâm sàng SIRS trên BN.<br /> Thân nhiệt (oC), nhịp tim (lần/phút), nhịp thở (lần/phút), bạch cầu máu (x103/L)<br /> <br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Triệu chứng gặp nhiều nhất: rung thận Kích thước sỏi TB: 10,45 ± 2,58 mm (6 -<br /> dương tính, gặp ở 100% BN. Triệu chứng ít gặp 16mm).<br /> nhất: tiểu máu: 6,45%. Soi niệu quản đặt thông JJ<br /> Tăng thân nhiệt: 28 BN, chiếm 90,32% các Thời gian soi TB: 13,39 ± 3,95 phút (10 – 25)<br /> BN có SIRS, không có BN nào hạ thân nhiệt. Đưa thông JJ lên bể thận lách qua sỏi: 24/31<br /> Mạch tăng: 24/31 (77,42%), Nhịp thở tăng: (77,42%); Đẩy sỏi lên bể thận: 7/31 (22,58%)<br /> 20/31 (64,51%).<br /> Kết quả vi khuẩn học<br /> Bạch cầu máu tăng >12.000BC/mm3: 28/31<br /> (90,32%), Giảm bạch cầu 38 C, không có trường hợp nào bị hạ thân nhiệt.<br /> 0 50%, thận ứ nước độ 2-3 là 94%. Trong loạt<br /> Sốt, đặc biệt với lạnh run, nên được xem như là này, đa số là thận ứ nước độ 1, do đó đây là ưu<br /> có nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân mới được điểm của dẫn lưu trong so với mở thận ra da<br /> làm thủ thuật. Có thể không có sốt ở giai đoạn tối thiểu. Hai trường hợp thận ứ nước độ 3<br /> đầu của nhiễm khuẩn huyết, cũng như có đều có tiền căn bị sỏi thận đã phẫu thuật cùng<br /> khoảng 10% BN có hạ thân nhiệt và có 5% BN bên, sỏi niệu quản nhỏ (6 và 8mm) nên nội soi<br /> không thể tạo sốt phản ứng với nhiễm khuẩn(4). đặt thông JJ tương đối dễ dàng.<br /> Loạt này có 24/31 BN có mạch >90 lần/phút Thời gian đặt thông JJ<br /> (77,4%). Mạch nhanh do giảm thể tích tuần hoàn Thời gian đặt thông JJ là 13,39 ± 3,95 phút<br /> bởi thiếu dịch cơ thể, đổ mồ hôi, tăng thông khí, (10 - 25). Một trường hợp sỏi niệu quản 2 bên,<br /> đồng thời nước bị mất bởi sự thoát dịch vào mô được soi NQ đặt thông JJ 2 bên cùng lúc nên<br /> kẽ và mô nhiễm khuẩn do tăng tính thấm và tổn thời gian kéo dài 25 phút. Hsu và cs.(5) nội soi<br /> thương thành mạch. Nhịp thở nhanh >20 niệu quản đặt thông JJ trên 56 BN thì thời gian<br /> lần/phút có 20/31 TH (64,5%). Nhịp thở nhanh là trung bình là 37,9 phút, (15 - 75 phút). Flukes<br /> một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết, triệu và cs(2) có thời gian nội soi bàng quang đặt<br /> chứng này có thể có trước sốt và lạnh run(4). thông JJ trung bình là 32 phút (5 - 95 phút, do<br /> Bảng 1: So sánh bạch cầu máu đầu xa của thông JJ tụt lên NQ nên tốn thời<br /> (11) (3) (7)<br /> Tác giả Yamamoto Goldsmith Pearle Loạt gian để kéo lại vào bàng quang).<br /> này<br /> BC trung bình 12,9 ± 6,1 14,1 ± 5,2 15,0 ± 17,42 ± Như vậy thời gian đặt thông JJ trong nghiên<br /> 3<br /> (x1000/ mm ) 5,0 5,43 cứu của chúng tôi ngắn hơn so với các tác giả<br /> Trong NKH, đa số các trường hợp có tăng số khác có thể do chúng tôi nội soi trực tiếp lên NQ<br /> lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân để tìm sỏi và đưa dây dẫn qua sỏi hoặc đẩy sỏi<br /> trung tính. Trong một số trường hợp bạch cầu có lên bể thận. Thời gian đặt thông JJ ngắn phù hợp<br /> thể không tăng hoặc giảm. với tình trạng cần phải giải áp khẩn cấp của BN.<br /> Như vậy, biểu hiện hội chứng đáp ứng viên Phương thức đặt thông JJ và tỉ lệ thành<br /> toàn thân trong loạy này khá rõ ràng: sốt và tăng công, biến chứng<br /> bạch cầu máu chiếm tỉ lệ cao (90,32% và 93,54%), Trong loạt này, chúng tôi đặt thông JJ<br /> nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ bằng nội soi NQ ngược chiều bằng máy soi<br /> thấp hơn (77,42% và 64,51%). niệu quản bán cứng, đưa dây dẫn vượt qua sỏi<br /> Độ ứ nước thận hoặc đẩy sỏi lên thận. Có 24 trường hợp<br /> Trong loạt này, thận ứ nước độ 1 chiếm tỉ lệ (77,42%) lách qua sỏi và 7 trường hợp (22,58%)<br /> cao nhất: 67,74%, thận ứ nước độ 2 chiếm tỉ lệ: đẩy sỏi lên bể thận. Tỉ lệ thành công là 100%,<br /> 25,81%, thận ứ nước độ 3 chỉ chiếm tỉ lệ 6,45%. chưa ghi nhận biến chứng.<br /> Hsu(5) thực hiện trên 56 BN thì thận ứ nước độ 1 Pearle (1998)(7) thực hiện thử nghiệm lâm<br /> chiếm 46,4%, thận ứ nước độ 2 chiếm 50,0%, sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của nội soi<br /> thận ứ nước độ 3 chiếm 3,6%. Điều này cho thấy bàng quang đặt thông JJ và mở thận ra da trên 42<br /> đặc điểm nổi bật của sỏi niệu quản là làm tắc BN (mỗi nhóm 21 BN) nhiễm khuẩn đường tiết<br /> nghẽn đường tiết niệu. niệu có sỏi niệu quản tắc nghẽn đã chứng minh<br /> <br /> <br /> 86 Chuyên Đề Niệu - Thận<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tỉ lệ thành công, thời gian phẫu thuật, thời gian Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có<br /> hết sốt, thời gian bạch cầu máu về bình thường phân tầng nguy cơ<br /> và thời gian nằm viện là ngang nhau giữa 2 Chúng tôi phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn(1)<br /> nhóm. Tỉ lệ thành công của soi bàng quang đặt để sử dụng KS theo kinh nghiệm cho BN. Có 9<br /> thông JJ trong nghiên cứu này là 100%, không có trường hợp (29,03%) thuộc nhóm I, 17 trường<br /> tử vong. Mokhmalji (2001)(6) thực hiện tương tự hợp (54,8%) thuộc nhóm II, 5 trường hợp<br /> trên 40 BN bị thận ứ nước do sỏi (mỗi nhóm 20 (16,17%) thuộc nhóm III. Theo phân tầng này thì<br /> BN), trong đó có 11 BN ở mỗi nhóm có biểu hiện BN nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế<br /> NKH. Tỉ lệ thành công của bàng quang đặt chiếm tỉ lệ cao nhất (54,8%), do BN có tiền căn<br /> thông JJ trong nghiên cứu này là 80%, không có phẫu thuật tiết niệu nhiều, trước khi nhập viện<br /> tử vong. Các nghiên cứu sau đó, Ramsey đã có điều trị KS ở tuyến trước.<br /> (2010)(8), Goldsmith (2013)(3), Flukes (2015)(2) có tỉ<br /> Tỉ lệ KS sử dụng theo kinh nghiệm theo<br /> lệ thành công của nội soi bàng quang đặt thông<br /> phân tầng nguy cơ như sau: sử dụng nhiều<br /> JJ ngược chiều từ 97,2 - 100%.<br /> nhất là carbapenem hoặc<br /> Trong các nghiên cứu trên, các tác giả nội carbepenem+aminoglycosid (70,9%),<br /> soi bàng quang đặt thông JJ dưới hướng dẫn của cephalosporin hoặc cephalosporin +<br /> C-arm, còn trong loạt này do không có C-arm aminiglycosid (22,7%), vancomycin (3,2%),<br /> trong điều kiện cấp cứu, chúng tôi mạnh dạn fluoroquinolon (3,2%). Kết quả này là do<br /> nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ để tăng chúng tôi áp dụng theo hướng dẫn điều trị KS<br /> tỉ lệ thành công. Tuy nhiên mối quan tâm theo kinh nghiệm cho nhiễm khuẩn đường tiết<br /> chính của các nhà Tiết niệu là việc nội soi NQ niệu phức tạp tại khu vực Châu Á–Thái Bình<br /> ngược chiều đặt thông JJ trong tình trạng Dương: không nên dùng nhóm fluoroquinolon<br /> nhiễm khuẩn đang tiến triển có làm nặng trong trường hợp tỉ lệ kháng của E.coli đối với<br /> thêm NKH hay không? Rao (1991)(9) nghiên nhóm KS này trên 20% hoặc ở những trường<br /> cứu trên 117 BN để dự đoán NKH và đáp ứng hợp nghi ngờ tác nhân là VK gram âm đường<br /> viêm của cơ thể sau những phẫu thuật sỏi ruột sinh ESBL.<br /> đường tiết niệu trên báo cáo rằng tán sỏi qua<br /> Kết quả cấy có 22 trường hợp tìm được tác<br /> da có nguy cơ cao nhất, trong khi đặt thông JJ<br /> nhân gây bệnh, trong đó có 20 trường hợp sử<br /> mang nguy cơ thấp nhất. Hsu (2005)(5) thực<br /> dụng KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS<br /> hiện nghiên cứu xem việc nội soi NQ ngược<br /> đồ, chiếm tỉ lệ 90,9%. Hai trường hợp còn lại<br /> chiều trong tình trạng NKH do sỏi NQ có còn<br /> dù KS đồ không phù hợp nhưng lâm sàng BN<br /> là chống chỉ định hay không, kết quả mang lại<br /> đáp ứng tốt nên chúng tôi vẫn tiếp tục sử<br /> là việc nội soi NQ vẫn hiệu quản và an toàn.<br /> dụng KS như cũ. Điều trị KS theo kinh nghiệm<br /> Tác giả khuyên nên thực hiện nhanh, tránh<br /> không thích hợp là yếu tố góp phần tăng tỉ lệ<br /> làm tăng áp lực trong NQ bằng việc giảm<br /> thất bại điều trị hoặc tử vong của người bệnh,<br /> thiểu bơm nước và chiều cao chai nước nên<br /> đồng thời làm kéo dài thời gian sử dụng KS và<br /> được hạ thấp. Trong loạt này, chúng tôi thực<br /> thời gian nằm viện. Ngoài ra sử dụng KS<br /> hiện đặt máy soi vào NQ với thao tác thật nhẹ<br /> không thích hợp còn làm gia tăng các chủng<br /> nhàng, cẩn thận không bơm nước khiến tăng<br /> VK đề kháng và đa kháng với KS.<br /> áp lực gây phán tán VK vào máu. Khi tiếp cận<br /> sỏi, đưa dây dẫn đường qua khe giữa sỏi và KẾT LUẬN<br /> thành NQ hoặc đẩy sỏi lên thận nhẹ nhàng, Nội soi niệu quản ngược chiều đặt thông JJ<br /> rút máy soi khỏi NQ rồi mới đặt thông JJ để giải áp đường tiết niệu trên khẩn cấp là phương<br /> hạn chế tăng áp lực trong lòng NQ. pháp an toàn, hiệu quả ở bệnh nhân nhiễm<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Niệu - Thận 87<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016<br /> <br /> khuẩn huyết từ đường niệu có sỏi niệu quản tắc randomized clinical trial. J Urol 2001 Apr; vol 165(4): pp. 1088-<br /> 92.<br /> nghẽn khi thực hiện song song với liệu pháp 7. Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L. (1998) .”Optimal method<br /> kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp, giúp làm of urgent decompression of the collecting system for<br /> obstruction and infection due to ureteral calculi”. J Urol.1998;<br /> giảm biến chứng nặng và tỉ lệ tử vong.<br /> vol 160: pp. 1260–4.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 8. Ramsey S., Robertson A., Ablett M.J., et al (2010). “Evidence-<br /> based drainage of infected hydronephrosis secondary to<br /> 1. Bệnh viện Bình Dân (2014), “Hướng dẫn sử dụng kháng<br /> ureteric calculi”. J Endourol 2010 Feb; vol 24(2): pp.185-9<br /> sinh”.<br /> 9. Rao P.N., Dube D.A., Weightman N.C., et al (1991).<br /> 2. Flukes S., Hayne D. (2015), “Retrograde ureteric stent insertion<br /> “Prediction of septicaemia following endourological<br /> in the management of infected obstructed kidneys”, BJU Int<br /> manipulation for stones in the upper urinary tract”. J Urol<br /> 2015; vol 115(Suppl.5): pp. 31-34.<br /> 1991; vol.146:955–960.<br /> 3. Goldsmith Z.G., Oredein-McCoy O., Gerber L., Bañez L.L.,<br /> 10. Tô Quốc Hãn (2011), “Đánh giá kết quả của phương pháp<br /> Sopko D.R., Miller M.J., Preminger G.M., and Lipkin M.E.<br /> xuyên thích thân ra da tối thiểu trong bế tắc đường tiết niệu<br /> (2013), “Emergent ureteric stent vs percutaneous nephrostomy<br /> trên”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược<br /> for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use and<br /> TP.HCM.<br /> outcomes from a 15-year experience”, BJU Int 2013; 11. Yamamoto Y., Fujita K., Nakazawa S., et al (2012). “Clinical<br /> vol.115(Suppl.5):31-34. characteristics and risk factors for septic shock in patients<br /> 4. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013), “Nhiễm khuẩn receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with<br /> huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu”, Hướng dẫn điều trị<br /> upper urinary tract calculi”. BMC Urol 2012; vol 12:4.<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, tr.61-72.<br /> 5. Hsu JM., Chen M., Lin WC., Chang HK., Yang S. (2005),<br /> “Ureteroscopic management of sepsis associated withureteral<br /> Ngày nhận bài báo: 02/05/2016<br /> stone impaction: is it still contraindicated?”, Urol Int, 2005; vol<br /> 74:319–22. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/06/2016<br /> 6. Mokhmalji H., Braun PM., Portillo FJ., et al (2001).<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/06/2016<br /> Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion<br /> of hydronephrosis caused by stones: A prospective,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 88 Chuyên Đề Niệu - Thận<br />
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2