ĐAU BỤNG CẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

148
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đau bụng cấp là triệu chứng hàng đầu trong đa số trường hợp cấp cứu hệ tiêu hĩa. - Cần chẩn đóan và điều trị nhanh chóng vì tỉ lệ hồi phục bệnh gia tăng theo việc chẩn đoán và điều trị sớm. - Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ lưỡng rất quan trọng vì gip chẩn đoán chính xác trong đa số trường hợp. - Không phải tất cả các trường hợp đau bụng cấp đều là những cấp cứu ngọai khoa, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất là xác định xem bệnh nhân có cần can...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐAU BỤNG CẤP

ĐAU BỤNG CẤP 1.Đại cương - Đau bụng cấp là triệu chứng hàng đầu trong đa số trường hợp cấp cứu hệ tiêu hĩa. - Cần chẩn đóan và điều trị nhanh chóng vì tỉ lệ hồi phục bệnh gia tăng theo việc chẩn đoán và điều trị sớm. - Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử kĩ lưỡng rất quan trọng vì gip chẩn đoán chính xác trong đa số trường hợp. - Không phải tất cả các trường hợp đau bụng cấp đều là nh ững cấp cứu ngọai khoa, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất là xác đ ịnh xem bệnh nhân có cần can thiệp ngọai khoa khẩn cấp hay khơng. 2. Khám lâm sàng : Trong tất cả các trường hợp đau bụng cấp cần áp dụng một kế hoạch khám thứ tự để tránh bỏ sót tổn th ương và cần khám lập đi lập lại để ghi nhận những thay đổi lâm sàng. 2.1 Hỏi bệnh :
1. Cách khởi phát cơn đau: b ệnh nh ân đang làm gì khi cơn đau bắt đầu? 2. Vị trí cơn đau: trên nguyên tắc thường nằm trước tạng liên h ệ: ví dụ viêm ruột thừa đau ở hố chậu phải, viêm túi mật đau hạ sườn phải. Tuy nhiên cũng cần biết một số trường hợp ngoại lệ: viêm ruột thừa khởi phát bằng cơn đau thượng vị, một số bệnh lý tim phổi cĩ cơn đau thể hiện ở vùng thượng vị hoặc vùng h ạ sườn phải. 3. Hướng lan: cơn đau đ ại tràng đau dọc khung đại tràng, cơn đau qu ặn gan thường lan lên vùng bả vai và sang vùng thượng vị, cơn đau quặn thận lan xuống đùi và bộ phận sinh dục. Vị trí đau và hướng lan của các cơ quan : - Thực quản: đau sau xương ức. Vùng thực quản trên có th ể gây đau vùng cổ, đoạn dư ới thực quản đau vùng mũi ức. - Dạ d ày tá tràng: đau vùng thượng vị. Vùng hành tá tràng có th ể gây đau thượng vị lệch sang phải hướng lan thường ra sau lưng. - Ruột non: hỗng tràng đến hồi tràng đau vùng rốn, giữa bụng. - Đại tràng : đau vùng bụng dưới. - Túi m ật và đường mật: đau thượng vị hoặc hạ sư ờn phải, hướng lan lên vai phải. - Tụy tạng: đau ở đường giữa hoặc th ượng vị bên trái, lan ra sau lưng.
- Cơ quan vùng chậu: buồng trứng không có vỏ bao nên ít nhạy cảm với kích thích. Viêm hoặc khối u buồng trứng th ường diễn tiến thầm lặng. trừ khi bị xoắn hay bị vỡ. 4. Mức độ cơn đau: thường tỉ lệ với mức độ trầm trọng của thương tổn, do vậy những cơn đau dữ dội nói lên thương tổn nặng cần cấp cứu như đau do thủng tạng rỗng, nhồi máu mạc treo… nhưng ngược lại. những cơn đau vừa vừa không phải lúc nào cũng tương ứng với th ương tổn nhẹ. 5. Đặc điểm cơn đau: giúp xác định bản chất hoặc độ nặng bệnh: đau như dao đâm, đau như xé, đau như bị nén p.. 6. Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau: giúp chẩn đoán nguyên nhân thí dụ đau tăng khi hít thở trong cơn đau màng phổi. 7. Triệu chứng lin quan: tình trạng bí trung đại tiện, buồn nôn, nôn ói, tiêu ch ảy, sốt, vàng da, tiểu máu … 8 . Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa trước đây: viêm phúc m ạc, viêm ruột thừa, viêm phổi, tiền căn vàng da, nôn ra máu, tiểu máu. 9. Tiền căn dùng thuốc corticoides, aspirin, thuốc chống đông. 10. Ở phụ nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai nghén.
2.2 Khm thực thể: 2.2.1 Tổng trạng bệnh nhân: lưu ý những dấu hiệu lâm sàng sau đây: a) m ạch nhanh không lý do và kéo dài. b) nh ịp thở nhanh. c) sốt thường gặp trong hội chứng đau bụng ngoại khoa. Tuy nhiên lúc đầu có thể bệnh nhân không sốt hoặc sốt nhẹ, sau đó nhiệt độ mới gia tăng do các tạng bị thủng hoặc hoại tử. d) Bệnh nhân đột ngột sốt cao 39 -40oC thường do một bệnh nội khoa: sốt rét. Thương hàn, viêm hệ niệu.. Chú ý cơn sốt kèm lạnh run gây ra do nhiễm trùng huyết. e) Tìm dấu hiệu trụy tim mạch. 2.2.2 Khám bụng: NHÌN : đánh giá cử động của th ành bụng theo nhịp thở có ý ngh ĩa quan trọng. SỜ: - tìm khối u. - tìm chỗ đau nhất. - phản ứng thnh bụng - co cứng thnh bụng gặp trong vim phc mạc.
giúp ch ẩn đoán tắc ruột G: NGHE:- Nhu động ruột - Dấu óc ách lúc đói trong bệnh lý hẹp môn vị Luôn kết thúc khám bụng bằng thăm dò trực tràng, âm đạo. 3.Xét nghiệm Xét nghiệm là cần thiết, nhưng không bao giờ thay thế đư ợc phần hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng. 1. Công thức máu, chú ý bạch cầu. Nếu bạch cầu tăng dần thường gợi ý thương tổn tạo mủ. Tuy nhiên tăng bạch cầu không phải là dấu hiệu xác đ ịnh chắc chắn có nhiễm trùng và không tăng bạch cầu cũng không lo ại trừ chẩn đoán các tạng bị nhiễm trùng. 2. Hct: thay đ ổi hct thường chậm hơn biểu hiện lâm sàng. 3. Amylase máu,amylase niệu. 4. Tổng phân tích nước tiểu. 5. Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn. Trong trường hợp bệnh nhân không đứng được th ì có thể chụp tư thế nằm nghiêng trái để tìm hơi tự do trong ổ bụng; Chụp tư th ế nằm ngửa tìm mức nước hơi trong tắc ruột.
6. Siêu âm bụng 7. CT scan bụng. 4. Nguyên nhân của đau bụng cấp : 4.1. Nguyên nhâ n trong ổ bụng : 4.1.1 Viêm phúc mạc tòan thể : 4.1.1.1 Thủng dạ dày: 4.1.1.2 Viêm ph úc mạc mật 4.1.2 Vim phc mạc khu tr: 4.1.2.1 Viêm ruột thừa 4.1.2.2 Viêm túi mật : 4.1.2.3 Loét dạ dày 4.1.2.4 Abces nội tạng : gan, tụy, lách, buồng trứng, tú i thừa. 4.1.2.5 Viêm tụy cấp 4.1.3 Đau do tăng áp nội tạng :
4.1.3.1 Tắc ruột : d ày dính, thóat vị, xoắn ruột, khối u, lồng ruột. 4.1.3.2 Tắc nghẽn đường mật: sỏi. chít hẹp. khối u, chảy máu đường mật. 4.1.3.3 Tắc nghẽn niệu quản: sỏi 4.1.3.4 Viêm đài bể thận cấp 4.1.3.5 Phình đ ộng mạch chủ 4.1.4 Thiếu máu : 4.1.4.1 Nhồi máu m ạc treo 4.1.4.2 Nhồi máu lách. 4.1.5 U sau phúc mạc : 4.2 Bệnh ngòai ruột : 4.2.1 Lồng ngực : 1. Viêm phổi 2. Thuyên tắc phổi. 3. Tràn mủ m àng phổi. 4. Nhồi máu cơ tim.
5. Viêm thực quản. 4.2.2 Thần kinh : 1. Đau rễ dây thần kinh (zona) 2. Khối u cột sống. 3. Động kinh tiêu hóa. 4.2.3 Chuyển hó a : 1. Hội chứng tăng urê huyết. 2. Tiểu đường. 3. Suy thượng thận cấp. 4. Ngộ độc chì. Giá trị chẩn đoán hình ảnh của bệnh lý ổ bụng
Chẩn đoán nghi ngờ XQ S iê u â m CT Viêm ruột thừa + ++ +++ Thủng tạng rỗng +++ ± ++ Vim tụy cấp + ++ +++ Viêm túi mật + +++ ++ Abces + ++ +++ Bệnh ruột +++ + ++ Tắc ruột +++ + ++ Viêm + ± ++ Nhồi máu ruột + ± ++ Phình ĐMC + +++ +++ Vở phình ĐMC + ++ +++ Cơn đau quặn thận ++ ++ ++ Bệnh phụ khoa + +++ ++ Vỡ u nang +++ +
Thai ngòai tử cung +++ + Abces buồng trứng + +++ ++ 5. Xử trí theo nguyên nhân: 1. Có phản ứng thành bụng: 1.1. Bụng cứng: Viêm phúc mạc do các nguyên nhân. Đặc điểm:  Đau bụng có phản ứng thành bụng  Dấu Douglas (+)  Echo bụng: có dịch bất thường ổ bụng Thủng tạng rỗng: Tiền căn đau thượng vị hay lóet DD-TT Bệnh sử vi trùng thương hàn hay sốt thương hàn. Đau bụng đột ngột dữ dội ± chóang. Mất vùng đục trước gan.
X quang bụng đứng không sửa sọan: liềm hơi dưới hòanh. Echo bụng: dịch ổ bụng Điều trị: phẩu thuật khẩn VPM mật: Tiền sử sỏi mật. Cơn đau quặn mật. Vàng da niêm sậm. Sốt cao ± chóang. Echo: dãn đường mật, sỏi mật, th ành túi mật dày, dịch ổ bụng Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn Tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột: Đau quặn bụng, nôn ói, dấu rắn b ò ± tiêu ra máu Bụng căng chướng. Muộn: chóang X quang bụng đứng không sửa sọan: mực nước hơi. Điều trị: phẩu thuật khẩn
1.2. Bụng mềm: Dấu Douglas (+): nguyên nhân như trên Dấu Douglas ( -): kích thích phúc mạc chưa đủ nhiều, thường do * Thấm mật phúc mạc: Vàng da niêm, túi mật to và đau. ± chóang Echo: dịch ổ bụng  chọc dò: có dịch mật túi mật căng to Điều trị: can thiệp phẩu thuật khẩn * Xuất huyết ổ bụng: Do GEU vỡ, vỡ gan lách. Dấu thiếu máu cấp Đau bụng lan tỏa, Douglas ( - ) Tình trạng chóang Tiền sử: trễ kinh, chấn thương Echo: dịch ổ bụng  chọc dò ổ bụng có máu.
Điều trị: phẩu thuật khẩn * Viêm tụy họai tử: Đau bụng thượng vị đột ngột, ói nhiều. Dấu Mayo Robson (+) Dấu thiếu máu do XH nội ± chóang Amylase máu và nước tiểu tăng . Điều trị: phẩu thuật khẩn song song với hồi sức ngọai khoa * Nhồi máu mạc treo: Do thuyên tắc: đau bụng dột ngột, dữ dội dễ chẩn đóan và ngày càng nặng. Do huyết khối: đau từng cơn kéo dài nhiều ngày thường chẩn đóan muộn. Đau lan tỏa, đau nhiều quanh rốn kiểu cấu xé hay quặn. Thường nôn ói Định hướng nguyên nh ân nhờ các dấu chứng tiền sử. Nếu khôpng chẩn đóan được bệnh sẽ diển biến nặng: chóang, tiêu ra máu, hội chứng tắc ruột, dấu VPM.
Chẩn đóan dựa trên: Tăng BC, Amylase / máu tăng, X quang b ụng đứng không sửa sọan, echo bụng và chọn lọc mạch máu. Điều trị: phẩu thuật khẩn 1.3. Bụng ngọai khoa giả: Đặc điểm:  Đau bụng, có phản ứng thành bụng.  Dấu Douglas (-).  Echo bụng: không tụ dịch trong ổ bụng. Thường do: * Hội chứng tăng urea huyết: Bức rức, hôn m ê vật vả. Nôn ói nhiều Tiêu chảy Thiểu hay vô niệu Urea / máu tăng Điều trị nội khoa: lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo.
* Viêm gan cấp thể giả ngọai khoa: Đau bụng, phản ứng thành bụng ( + ) Sốt, vàng da niêm Gan to, mềm, rất đau Tiểu ít, sậm màu Chẩn đóan: XN chức năng gan, 5HBV, HAV, HCV, Martin Petit, cấy máu, echo bụng Điều trị nội khoa: PNC, nâng đở đối với VGSV * Sốt rét thể giả ngọai khoa: Đau bụng, phản ứng thành bụng ( + ) Sốt, lạnh run từng cơn Lách to TS ở vùng dịch tể SR hay mới về Chẩn đóan: phết máu tìm KSTSR Điều trị nội khoa: thuốc kháng sốt rét 2. Không phản ứng thành bụng
2.1. Thượng vị: Viêm lóet dạ dày tá tràng: Đau TVị liên quan đến bửa ăn Ợ hơi-chua Chẩn đóan: nội soi bằng ống soi mềm Điều trị nội khoa: antacid, antiH2R, PPI .. Viêm tụy cấp: Đau TVị lan ra sau lưng Dấu Mayo Robson (+) Buồn nôn, nôn nhiều Sốt (+) Chẩn đóan: Amylase máu và nước tiểu tăng, echo và CT scan bụng Điều trị nội khoa: giảm đau, kháng tiết tụy, ngừa và chống shock, chế độ ăn. Hầu hết diễn biến thuận lợi. Nhồi máu cơ tim cấp:
Đau Tvị lan lên ngực, vai trái Buồn nôn, nôn ± chóang Chẩn đóan: cơ đ ịa > 50 t , có THA, XMĐM Echo, ECG, men tim Điều trị nội khoa:nằm nghỉ tại giường, O2, chống chóang, kháng đông, dãn vành…. 2.2. Hạ sườn phải: Cơn đau quặn mật: Đau hạ sườn P lan vai P Buồn nôn, nôn Cơn đau vài phút đến vài giờ Do di chuyển của sỏi, giun, cục máu trong đường mật Chẩn đóan: echo bụng, ERCP Điều trị nội khoa: tiết chế ăn uống, thuốc giảm đau, giảm co thắt, thuốc làm tan sỏi nh ư CDCA, UDCA.. Thủ thuật ngọai khoa như tán sỏi, gấp sỏi qua nội soi, phẩu thuật.
Abcès gan do amibe: Đau hạ sườn P, sốt cao hoặc sốt vừa. Gan to, đau Rung gan, ấn kẽ sườn (+) Chẩn đóan: echo bụng, chọc dò, huyết thanh chẩn đóan Điều trị nội khoa: Emetine, chloroquine, metronidazole Điều trị ngọai khoa: dẫn lưu, chọc dò 2.3. Hố chậu phải: Viêm ruột thừa cấp Đau hố chậu P, Mac Burney (+) Sốt nhẹ hoặc sốt vừa Buồn nôn, nôn Chẩn đóan: Lsàng, CTM, echo b ụng Điều trị: phẩu thuật khẩn Cơn đau quặn thận Đau đột ngột vùng thắt lưng P hay T lan xuống bẹn
Đau nhềi, vật vả Buồn nôn, nôn Liệt ruột Tư thế giảm đau: nghiêng người b ên đau, co chân Chẩn đóan: siêu âm, KUB, UIV Điều trị: trong cơn đau dùng thuốc giảm co thắt, kháng viêm Tán sỏi, phẩu thuật lấy sỏi Thai ngòai tử cung Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Đau bụng hạ vị Buồn nôn, nôn Chóang m ất máu Trễ kinh TV: Douglas (+) Chẩn đóan: echo có tụ dịch ổ bụng, chọc d ò qua túi cùng Douglas Điều trị: phẩu thuật khẩn
2.4. Đau h ạ vị và quanh rốn: Viêm ruột họai tử Thường gặp ở trẻ con Đau bụng, tiêu máu, sốt Buồn nôn ± chóang Chẩn đóan: echo bụng X quang bụng đứng không sửa sọan:dấu đuôi củ cải Cấy phân : C. perfringen Điều trị khoa: HSNK chống chóang và can thiệp phẩu thuật Các nguyên tắc cần nhớ: Trư ớc 1 bệnh nhân đau bụng cấp, cần xác minh hay lọai trừ nguyên nhân ngọai khoa. Cụ thể: 1. Theo dõi bệnh sát, khám lại mỗi 30 ph – 1 giờ. 2. Thăm hậu môn – trực tràng – âm đạo. 3. Nếu phát hiện dịch ổ bụng phải chọc dò. Cần tránh: