Đề tài nghiên cứu khoa học: Nhận xét tình trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan ở nam giới đến khám, điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:44

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nhận xét tình trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan ở nam giới đến khám, điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa" được thực hiện với mục đích nhằm nhận xét tình trạng loãng xương ở nam giới đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa; nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương ở nam giới. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề tài nghiên cứu khoa học: Nhận xét tình trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan ở nam giới đến khám, điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, loãng xương ở người cao tuổi đã trở thành một vấn đề thời sự đối với sức khỏe cộng đồng. Xu thế tuổi thọ ngày càng tăng, số người cao tuổi ngày càng nhiều, tỷ lệ loãng xương ngày càng tăng ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu người trên toàn thế giới[1].Loãng xương luôn là mối đe dọa không chỉ đối với bản thân, gia đình người bệnh mà đã trở thành một nguy cơ gánh nặng cho toàn xã hội[2]. Bệnhđặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, tổn thương vi cấu trúc xương [3].Hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xươnglà gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ và ảnh hưởng đến kinh tế cả nước [4]. Từ lâu, loãng xương đã được coi là bệnh của phụ nữ sau mãn kinh, song các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có tới 20% số nam giới toàn cầu có nguy cơ mắc bệnh loãng xương[5]. Tỷ lệ tử vong và giảm chất lượng cuộc sống sau gãy xương ở nam giới nặng nề hơn so với nữ giới,khoảng phân nửa các phụ nữ gẫy xương chết trong vòng 7 năm, con số này ở nam giới là 5 năm nói cách khác khi nam giới gẫy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm [6]. Do vậy loãng xương ở nam ngày càng được quan tâm nhiều hơn nhằm phát hiện sớm và điều trị dự phòng biến chứng. Nhằm góp phần vào phát hiện và phòng loãng xương, tránh biến chứng gãy xương ở nam giới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài:"Nhận xét tình trạng loãng xương và một số yếu tốliên quan ở nam giới đến khám, điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét tình trạng loãng xương ở nam giới đến khám và điều trị tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. 2. Nhận xét mộtsốyếu tốliên quan đếntình trạng loãng xương ở nam giới.
2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đại cương về loãng xương 1.1.1. Định nghĩa loãng xương Cũng như nhiều bệnh khác hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời gian. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: “Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương”[7]. Có 3 khía cạnh trong định nghĩa trên: Khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương.Vi cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là hệ quả của loãng xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãy xương. Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biếtnhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương. Năm 2001,Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương, hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương[8]. Nghiên cứu hai định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấy gãy xương là một hệ quả của loãng xương và loãng xương là hệ quả của tình trạng giảmsức bền của xương do 2 yếu tố: Lượng (lượng chất khoáng trong xương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động. Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng xương trong vòng 10 năm qua là tập trung vào nghiên cứu chất lượng của xương.Nhiều
3 chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương,chuchuyển của chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo. Qua định nghĩatrên cho thấy loãng xương là một yếu tố nguy cơ của gãy xương. Riggs đã chia sự thay đổi khối lượng xương trong quá trình phát triển của cơ thể thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn đầu: Trong quá trình phát triển, sự tạo xương mạnh hơn hủy xương. Khối lượng xương tăng dần để đạt tới giá trị tối đa được gọi là ‘‘Khối lượng xương đỉnh” (Peak Bone Mass-PBM). PBM là khối lượng của mô xương lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Thường tốc độ hình thành xương cao ở xung quanh tuổi dậy thì, đạt đỉnh ở độ tuổi 30. Tuy nhiên thời điểm đạt PBM khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc. Nữ đạt PBM sớm hơn so với nam từ 3-5 năm. Nữ da trắng có bộ xương nhẹ nhất, nam da đen có bộ xượng nặng nhất. PBM ở tuổi trưởng thành là một trong những yếu tố quyết định khối lượng xương của cơ thể. - Giai đoạn mất xương chậm: Giai đoạn này bắt đầu từ sau 40 tuổi ở các đoạn xương dài. Trong giai đoạn này tỷ lệ mất xương tương đương ở hai giới và tương đương ở bè xương và vỏ xương. - Giai đoạn mất xương nhanh: Giai đoạn này chỉ xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh. Do vậy phụ nữ sau 50 tuổi khối lượng xương chỉ bằng 2/3 nam giới. Cả hai yếu tố PBM thấp và sự mất xương nhanh sau mãn kinh đều dẫn đến tỷ lệ loãng xương cao ở phụ nữ sau mãn kinh. 1.1.2. Phân loại loãng xương 1.1.2.1. Loãng xương nguyên phát Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. - Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổiđã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp,biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles.
4 Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm. Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt oestrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25 - OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase[9]. - Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả ở nam và nữ, thường trên70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứ phát[9]. 1.1.2.2. Loãng xương thứ phát: Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên[4]. 1.1.3. Các biểu hiện lâm sàng của loãng xương. Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể xuất hiện từ từ tăng dần. - Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính [10]. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi. - Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa...nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ [11]. - Biến dạng cột sống: + Mất đường cong sinh lý như gù ở vùng lưng, thắt lưng, có thể CSTL quá ưỡn về phía trước, gù ở mức độ nặng gây tình trạng còng lưng. + Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không có điểm gồ.
5 + Trong trường hợp nặng có nhiều đốt sống bị xẹp, lún sẽ dẫn đến còng lưng và gập các xương sườn cuối sát với xương chậu, khiến cho người bệnh ngồi lâu, đứng lên hoặc đi lại đều rất khó chịu [4],[11]. - Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm [11]. - Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ... [10]. + Những loại gãy xương chủ yếu gặp ở người già gồm gãy xương cẳng tay, gãy đốt sống, gãy xương chậu và gãy CXĐ. Tần suất gãy xương tăng dần theo tuổi và tăng ở phụ nữ do tình trạng mất xương nhanh sau mãn kinh. Thường gãy xương cẳng tay xảy ra khoảng 10 năm sau mãn kinh, xẹp lún đốt sống xảy ra sau 15 - 20 năm sau mãn kinh và gãy CXĐ xảy ra sau 70 tuổi. Trong đó gãy xương cẳng tay là loại gãy xương gặp nhiều nhất trước tuổi 75. Tuy nhiên gãy CXĐ là loại gãy xương đáng phải lưu tâm nhất do tỷ lệ tử vong sau gãy CXĐ cao, gây mất vận động nghiêm trọng và đòi hỏi phải chi phí nhiều trong việc điều trị[2]. 1.2. Loãng xương nam giới 1.2.1. Dịch tễ học loãng xương ở nam giới Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm, vì quy mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng. Nhiều nghiên cứu trong vòng 30 năm qua cho thấy ở nam giới tuổi từ 40 trở lên có khoảng 20% người mắc chứng loãng xương [5],[12]. Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, bởi vì trong nhiều trường hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng và do đó người mắc bệnh không biết được cho đến khi bị gãy xương. Khoảng 20 - 30% nam giới trên 60 tuổi có triệu chứng loãng xương ở cột sống mà bệnh nhân không hề hay biết [13]. Hệ quả nghiêm trọng nhất của chứng loãng xương là gãy xương. Theo một nghiên cứu dịch tễ học, trong các quần thể người da trắng cứ 3 đàn ông sống sống đến 80 tuổi thì có 1 người bị gãy xương. Các tần suất này tương đương với tần suất mắc bệnh tim mạch và ung thư [14]. Theo phân tích của các
6 nhà kinh tế số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến 14 tỉ USD ở Mỹ và 6 tỉ USD ở Úc. Mức độ thiệt hại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen [2]. Vì loãng xương thường hay xảy ra ở người cao tuổi và cộng với tình hình tuổi thọ dân số ngày càng tăng, tình trạng loãng xương sẽ gia tăng đáng kể trong tương lai. Gia tăng quy mô loãng xương đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế xã hội. Vì thế, hiểu khái niệm và nhận định các yếu tố nguy cơ là một khâu quan trọng trong phòng chống loãng xương. 1.2.2. Sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan gây loãng xương ở nam giới Mặc dù sự giảm sút khối lượng chất xương là một hiện tượng sinh lý bình thường trong cơ thể, song rất nhiều yếu tố nội và ngoại sinh tác động làm cho tình trạng mất xương ở một số đối tượng trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn và họ có một nguy cơ bị loãng xương và gãy xương cao hơn. Cơ chế bệnh sinh của loãng xương ở nam giới rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố, trong đó phải đề cập đến các yếu tố chính sau [15]: - Khối lượng xương đỉnh - Sự mất xương liên quan đến tuổi, lối sống - Loãng xương thứ phát 1.2.2.1. Khối lượng xương đỉnh: Khối lượng xương đỉnh (PBM) được định nghĩa là khối lượng tối đa của mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. PBM có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết định khối lượng xương của toàn bộ khung xương khi kết thúc giai đoạn trưởng thành. Bởi vậy PBM cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do loãng xương sau này. Thời kỳ đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17 - 18 tuổi và kết thúc muộn nhất vào tuổi 35. Những yếu tố ảnh hưởng tới sự hình thành MĐX đỉnh bao gồm: tính chất di truyền, chế độ tập luyện, cân nặng, vai trò của các hormon, chế độ dinh dưỡng
7 và môi trường. Tuy vậy hai yếu tố quan trọng quyết định sự khác nhau của khối lượng xương đỉnh là yếu tố di truyền và hàm lượng calci trong chế độ ăn. - Tính chất di truyền: Theo Ralston (2002) trong các yếu tố trên thì yếu tố gene giữ vai trò quan trọng nhất quyết định PBM (60-80 %). Một số gene liên quan đến giảm MĐX là những gene điều hòa sự tổng hợp collagen, các thụ thể estrogen, vitamin D. Từ đó có thể rút ra các chủng tộc khác nhau có PBM khác nhau. Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác. Ở Mỹ, người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương cao hơn.Theo Rao S.S (2010) tiền sử gia đình là một yếu tố nguy cơ gãy loãng xương, điều này cũng nói lên yếu tố gene là một mắt xích trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương [13]. Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương. - Calci: Calci giữ một vai trò quan trọng đối với trẻ em. Người ta nhấn mạnh đến ảnh hưởng của calci đến sự hình thành PBM. Sự thiếu hụt calci gây tình trạng mỏng vùng xương vỏ và làm xương bè thưa hơn. Khi lượng calci được đưa vào ít hơn nhu cầu, quá trình huỷ xương ở các bè xương có xu hướng tăng lên và sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương (vẫn được xem là dương tính trong quá trình phát triển cơ thể) sẽ bằng 0. Điều này xảy ra do sự tham gia của PTH, làm tăng quá trình huỷ xương trên bề mặt các bè xương nhằm duy trì nồng độ calci ion ở ngoài tế bào. Nồng độ PTH sẽ tiếp tục tăng cao cho đến khi sự cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương bằng 0 hoặc thậm chí âm tính. Sự tăng cao của nồng độ PTH sẽ làm giảm nồng độ phospho ngoài tế bào thấp tới mức quá trình khoáng hoá bị hạn chế và dẫn tới tình trạng còi xương mặc dù nồng độ vitamin D có thể vẫn bình thường, lúc này bộ xương phát triển chậm lại. Sự thiếu hụt calci trong quá trình phát triển của cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng khối lượng xương và số lượng các mô xương thấp trong khi hình dạng và kích thuốc xương vẫn bình thường.
8 - Phospho: Mặc dù phospho là một nguyên tố rất quan trọng trong việc hình thành và duy trì khối lượng xương nhưng nó không được quan tâm nhiều như calci vì trong thực phẩm rất giàu phospho đặc biệt là những thức uống có gaz. - Vitamin D: Đã từ lâu vitamin D vẫn được biết giữ một vai trò quan trọng trong sự hấp thi calci nhưng chúng lại không có sẵn trong thức ăn. Sự thiếu hụt vitamin D và calci trầm trọng sẽ gây ra còi xương. Những trường hợp thiếu hụt vitamin D và calci nhẹ sẽ không biểu hiện ra bên ngoài nhưng cũng ảnh hưởng nhiều đến sự hình thành PBM và là yếu tố nguy cơ loãng xương và gãy xương sau này. - Chế độ tập luyện: Ở người lớn tập luyện là một yếu tố cơ bản quyết định đến MĐX hay khối xương. Với trẻ em, dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trò quan trọng trong quá trình phát triển của trẻ. Tập luyện làm tăng sức chịu tải sẽ làm tăng MĐX, nếu ít hoạt động sẽ hạn chế đạt đỉnh cao của khối xương. - Cân nặng: Là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến PBM. Nếu như ở phụ nữ cả khối mỡ và khối nạc đều ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương thì ở nam giới khối nạc có vai trò quan trọng hơn. Trong mọi trường hợp những người nặng cân sẽ có bộ xương nặng hơn và có chu chuyển xương ít nhạy cảm với PTH, bởi vậy khối lượng xương được duy trì. - Hormon: Nhiều tuyến nội tiết tham gia vào sự phát triển của bộ xương như tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp và đặc biệt là tuyến sinh dục. Trước tuổi dậy thì sự phát triển của bộ xương không bị ảnh hưởng bởi hormon sinh dục mà chủ yếu phụ thuộc vào các hormon tăng trưởng, tuyến giáp, cận giáp, calcitolin, vitamin D, glucocoticoid. Nhưng ở giai đoạn dậy thì, ngoài vai trò của hormon kể trên còn có sự tham gia của hormon sinh dục. Hormon sinh dục của nam giới là testosterone và của nữ là estrogen. Tuy nhiên người ta thấy cả hai hormon này đều có cả ở nam và nữ. Gần đây người ta đã tìm thấy các receptor của estrogen và testosterone trên các tế bào tạo xương ở cả hai giới. Điều này gợi ý rằng cả hai loại hormon sinh dục nam và nữ đều có tác dụng lên sự phát triển của bộ xương cả hai giới.
9 1.2.2.2. Sự mất xương liên quan tới tuổi, lối sống: - Loãng xương liên quan đến tuổi: + Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thi calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương[16].Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp. So với nữ giới tình trạng mất xương ở nam giới diễn ra chậm hơn, tuy nhiên có tới 13% nam giới sau tuổi 50 có nguy cơ gãy xương do loãng xương. + Sau khi đạt được khối lượng xương đỉnh MĐX của nam giới sẽ duy trì ổn định trong những năm tiếp theo và suy giảm dần ở tuổi già. Mỗi 10 năm trôi qua người đàn ông mất 10-15% khối lượng xương.Những bằng chứng mô bệnh học cho thấy giảm quá trình tạo xương, giảm số lượng các bè xương mặc dù chu chuyển xương vẫn có xu hướng tăng. - Loãng xương liên quan đến lối sống: + Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein, không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của khối lượng xương và mất xương sau này[17]. +Yếu tố cân nặng: Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ.
10 + Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Nhiều nghiên cứu ởViệt Nam và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX [18]. + Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất xương nhanh. Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe và giảm bớt nguy cơ té ngã [19]. +Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX. Nghiên cứu của Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng xương gấp 1,8 lần người bình thường. +Lối sống: • Cafein: chế độ ăn có cafein thúc đẩy cân bằng âm canxi do tăng mất canxi qua nước tiểu nhưng các nghiên cứu về tác động của cafein lên xương còn hạn chế. • Rượu: Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều rượu bia có liên quan đến MĐX. Sử dụng rượu mạn tính đặc biệt ở thanh niên và thời trẻ đều tăng nguy cơ loãng xương hơn người không sử dụng thông qua tác dụng lên tạo cốt bào, chậm chu chuyển xương. Rượu làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột đồng thời do các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạt động của tạo cốt bào. • Hút thuốc lá: những người nghiện thuốc lá có nguy cơ loãng xương cao hơn những người không hút. Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới MĐX cổ xương đùi và CSTL. 1.2.2.3. Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương. Kiểu loãng xương này có thể thấy ở mọi lứa tuổi.
11 - Sử dụng thuốc: một số thuốc, khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ loãng xương. Những thuốc này bao gồm: một số thuốc lợi tiểu, thuốc chống động kinh, corticosteroid, hormone tuyến giáp, tetraxyclin… - Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính như bệnh gút, thoái hóa khớp... Bệnh hệ thống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp. 1.3. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương. 1.3.1. Chụp Xquang quy ước Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãy xương. Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống. Hình ảnh loãng xương trên X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối xương có thể đó mất đi từ 30 - 50%. Hơn nữa, độ chính xác của phương pháp này không cao và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Máy chụp, người chụp và người đọc kết quả[3]. 1.3.2. Sinh thiết xương Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương, hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương. Phương pháp này có thể đánh giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương. Tuy nhiên đó không phải là một xét nghiệm thường quy [4]. 1.3.3. Sử dụng các marker chu chuyển xương Quá trình chuyển hoá xương là kết quả của hai hoạt động huỷ xương (các huỷ cốt bào) và tạo xương (các tạo cốt bào) diễn ra liên tục. Bình thường hai hoạt động này diễn ra cân bằng, bổ sung cho nhau để duy trì MĐX. Tuy nhiên hai hoạt động này có thể không cân bằng trongquá trình tăng trưởng, phụ thuộc
12 nhiều vào các hormon điều hoà chuyển hoá xương như calcitonin, PTH, hormon tuyến giáp... Một số marker quan trọng được xác định là [4]: - Marker tạo xương: Osteocalcin, Phosphatase kiềm, các peptid của procollagen. - Markerhuỷ xương:Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline (PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine. Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được quá trình chuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán loãng xương. 1.3.4. Các phương pháp đo mật độ xương Đo MĐX là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương. Có rất nhiều phương pháp đã được sử dụng gồm: - Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT). - Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA). - Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry - DPA). - Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound - QUS). - Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry -SXA). - Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry -DXA). Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DXA - Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương [4]. Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép. Phương pháp DEXA ra đời từ năm 1970. Năm 2003, tổ chức y tế thế giới (WHO) coi DEXA là kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX. Đo MĐX bằng DEXA có thể xác định được lượng calci chứa trong xương, cho phép chẩn đoán được giảm MĐX và loãng xương.
13 - Nguyên lý đo MĐX [22]: Sử dụng nguồn tia X phát ra hai chùm năng lượng khác nhau, đối với mô xương sử dụng tia có năng lượng cao > 70 keV và sử dụng tia có năng lượng thấp đối với mô mềm 30-50 keV. Căn cứ vào sự hấp thụ của mô mềm với chùm tia có năng lượng thấp và sự hấp thụ của cả mô mềm và mô xương với chùm tia có năng lượng cao, máy sẽ tính toán được hệ số hấp thụ riêng của mô xương bệnh nhân, từ đó tính được MĐX và kết quả được hiển thị dưới dạng g/cm². Cho tới nay, đây là phương pháp phát triển tốt nhất về kỹ thuật và ứng dụng lâm sàng, nó cho phép đánh giá chính xác MĐX của bệnh nhân, đánh giá tốt MĐX trung tâm (cột sống, cổ xương đùi), thời gian đo 4-6 phút cho một vị trí, tia xạ thấp 5-20µSv cho mỗi lần đo[9]. - Vị trí đo chính: Đo MĐX ở CSTL và CXĐ. Do MĐX là không tương thích nhau giữa hai vị trí này nên việc chỉ định đo MĐX phải đo cả hai vị trí CSTL và CXĐ. + Định vị CSTL: Bệnh nhân nằm thẳng, chọn trọng tâm trên phạm vi máy quét. Máy quét bao gồm một phần xương cùng và một phần xương sườn của đốt sống lưng D12. Các trường hợp định vị không tốt như cột sống bị xoay, cột sống bị cong... sẽ ảnh hưởng đến kết quả đo MĐX.
14 Hình 1.1. Định vị cột sống đo MĐX cột sống thắt lưng + Định vị cổ xương đùi: trục của hai bàn chân tạo với mặt bàn đo MĐX thành một tam giác cân Hình 1.2. Mô hình tư thế chân định vị cổ xương đùi
15 Hình 1.3. Định vị tư thế bàn chân đo MĐX cổ xương đùi. - Phân tích kết quả đo MĐX: Sau khi máy đo MĐX quét CSTL và CXĐ, hình ảnh hiển thị trên máy tính, ta chọn môc từ L1 đến L4 của CSTL; chọn vùng CXĐ, tam giác Ward, vùng mấu chuyển lớn của CXĐ để phân tích MĐX. Hình 1.4. Kết quả đo MĐX tại CXĐ Hình 1.5. Kết quả đo MĐX tại CSTL bằng phương pháp DEXA bằng phương pháp DEXA
16 - Đánh giá kết quả [16]: Theo phân loại loãng xương của (WHO), MĐX đươc tính bằng đơn vị g/cm², chẩn đoán loãng xương nguyên phát bằng chỉ số T-score. MĐX thu được - MĐX trung bình người trẻ T-score = —————————————————— SD người trẻ SD (standard deviation): độ lệch chuẩn Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ. Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân. Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci hoá động mạch. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo Tổ chức Ytế Thế giới (WHO) 1994 dựa vào MĐX tính theo T-score: - Bình thường: T-score >-1SD - Giảm MĐX: -2.5 SD< T-score ≤ -1SD - Loãng xương: T-score ≤ -2,5SD - Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5SD và có ≥ 1 lần gãy xương 1.4.Tình hình nghiên cứu về bệnh loãng xương trong và ngoài nước Trần Ngọc Ân (1996), nghiên cứu nguy cơ loãng xương ở 54 bệnh nhân mắc bệnh khớp mạn tính sử dụng corticoid kéo dài. Những kết quả ghi nhận như loãng xương thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh khớp mạn tính có sử dụng corticoid kéo dài. Corticoid ảnh hưởng rõ ràng trên cột sống nhưng ít ảnh hưởng trên độ dày vỏ xương đốt bàn tay. Chụp X quang quy ước cho kết quả chẩn đoán khá chính xác, tuy nhiên ít có khả năng chẩn đoán sớm [23]. Cũng bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép, Phạm Văn Tú và CS (2002) tiến hành nghiên cứu MĐX của nam giới bình thường từ 50 tuổi trở
17 lên. Kết quả cho thấy MĐX gót tăng theo chiều cao, cân nặng, tập luyện, giảm theo tuổi, hút thuốc lá và chưa thấy có liên quan với uống bia rượu [17]. Năm 2003, Vũ Thị Thanh Thủy và CS nghiên cứu đo MĐX của người Việt Nam bằng phương pháp siêu âm xương gót ở nam giới và nữ giới cho kết quả MĐX đỉnh đạt được ở lứa tuổi 27 – 32 [14]. Năm 2008, Đặng Hồng Hoa và CSnghiên cứu MĐX ở CXĐ bằng DXA cho 1034 đối tượng cả nam và nữ tuổi từ 20 - 84 tại Hà Nội, đã đưa ra được MĐX đỉnh ở CXĐ của cả nam và nữ và đưa ra được tỷ lệ loãng xương ở CXĐ của nam giới là 14%, nữ là 24,6% [16]. Nguyễn Ngọc Lan, Hoàng Hoa Sơn và cộng sự (2015), khảo sát yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ Việt nam từ50 tuổi trở lên và nam giới từ 60 tuổi trở lên. Kết quả loãng xương nam giới trên 60 tuổi là 35,6%[24]. Năm 2012, Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu yếu tố nguy cơ loãng xương và dự báo nguy cơ gãy xương sau 10 năm theo mô hình FRAX ở nam giới từ 50 tuổi trở lên. Nguy cơ gãy xương hông và các xương khác ở nam giới trên 50 tuổi sau 10 năm tương ứng là 5,1% và 8,8% [18]. Một nghiên cứu khác Maghraoui A và CS (2009), tiến hành đo MĐX CSTL bằng DXA cho 592 nam giới Ma Rốc tuổi từ 20 - 79 để đánh giá tỷ lệ loãng xương của những người > 60 tuổi cũng cho kết quả MĐX của nam giới có liên quan tới trọng lượng cơ thể [25]. Năm 2008, Nguyen N.D và CS nghiên cứu trên 1358 nữ giới và 858 nam giới trên 60 tuổi, đã phát triển và xây dựng mô hình tiên lượng gãy xương sau 5 năm và 10 năm dựa trên 5 yếu tố nguy cơ gồm: Tuổi, giới, MĐX, tiền sử gãy xương sau 50 tuổi, tiền sử té ngã trong 12 tháng qua [26]. Kanis A.J và CS (2008), áp dụng mô hình FRAX tiên lượng xác suất gãy xương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3,5% đến 31% và nam giới từ 2,8% đến 15% [27].
18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. - Thời gian nghiên cứu: Từ08/2017 đến 08/2018. 2.2. Đối tượng nghiên cứu 196 bệnh nhân đến khám, điều trị tại bệnh viên Đa khoa tỉnh Thanh Hóa có đo mật độ xương. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Nam giới từ 50tuổi trở lên có đo mật độ xương. + Tự nguyện tham gia nghiên cứu. + Chưa điều trị loãng xương bao giờ. - Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: + Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị loãng xương. + Bệnh nhân mất trí nhớ hoặc trí nhớ kém ảnh hưởng đến quá trình thu thập thông tin chính xác. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1.Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu Mỗi đối tượng sẽ được thăm khám, chẩn đoán xác định các bệnh theo tiêu chuẩn , được phỏng vấn theo bộ câu hỏi thống nhất bao gồm các chỉ số và biến số trên để tìm hiểu về những yếu tố liên quan đến loãng xương. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng: - Tuổi: Tính theo năm dương lịch, theo ngày tháng năm sinh thực tế. - Giới: Nam. - Nghề nghiệp:
19 + Nhóm nghề nghiệp tĩnh tại: Bao gồm giáo viên, bác sỹ, luật sư, kế toán, nhà văn, cán bộ hành chính sự nghiệp… + Nhóm nghề nghiệp hoạt động: Bao gồm công nhân, nông dân, vận động viên thể thao… - Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác. - Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường). - BMI: Được tính theo công thức: BMI=cân nặng(kg) / chiều cao(m) 2 m: cân nặng (kg) h: chiều cao (m) Phân loại BMI: Sử dụng phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO 2000 dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương. + Gầy: BMI < 18,5 + Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 + Thừa cân và béo phì: BMI ≥ 23 - Hút thuốc: Coi là có hút thuốc nếu bệnh nhân hút 20 điếu một ngày, thời gian hút kéo dài 5 năm. - Thường xuyên uống quá nhiều rượu: Coi là có khi bệnh nhân uống 3 hoặc nhiều hơn 3 đơn vị rượu mỗi ngày. Một đơn vị tương đương với một ly bia tiêu chuẩn (285ml), hoặc 30ml rượu mạnh, hoặc một ly rượu vang cỡ trung bình (120ml) hay 60ml rượu khai vị [20]. - Dùng thuốc kéo dài (trên 3 tháng): Steroid với liều prednisolone ít nhất 5mg mỗi ngày hoặc thuốc tương đương, thuốc thay thế hormone tuyến giáp, thuốc chống động kinh…[28].
20 - Tập thể dục: Đối tượng được coi là tập luyện vừa phải khi thường xuyên tham gia luyện tập với chế độ trên 3 lần/tuần, mỗi lần trên 60 phút, luyện tập trên 5 năm và hiện tại còn tập luyện các môn tập là đi bộ, bóng bàn, cầu lông, chạy, dưỡng sinh [20]. - Loãng xương thứ phát: Xem là có nếu bệnh nhân có rối loạn mạnh mẽ liên quan với bệnh loãng xương: Đái tháo đường typ1(phụ thuộc insulin), cushing, cường giáp không được điều trị lâu dài, cường vỏ thượng thận kéo dài, thiểu năng sinh dục, suy dinh dưỡng mãn tính, kém hấp thu và bệnh gan mãn tính, bất động kéo dài, điều trị heparin kéo dài… được chẩn đoán rõ ràng. Đo mật độ xương: - Thiết bị đo: Sử dụng máy đo mật độ xương bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)(Hologic explorer). - Vị trí đo tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. - Phân tích kết quả: + Chỉ số T-score được đo ở vùng cột sống thắt lưng L1, L2, L3, L4 và vùng cổ xương đùi gồm vùng cổ, mấu chuyển lớn, liên mấu chuyển và tam giác Ward. Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các vùng được đo ở cột sống thắt lưng (spine) và vị trí cổ xương đùi (fermonal neck). + Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994. Bình thường: T- score > - 1SD Thiểu xương: -1 SD ≤ T-score < - 2.5 SD Loãng xương: T-score ≤ - 2.5 SD Loãng xương nặng: T-score ≤ - 2.5 SD và có ≥ 1 lần gãy xương.