Điều trị kín gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng thay chỏm bipolar

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ KÍN GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƢƠNG ĐÙI Ở<br /> NGƢỜI CAO TUỔI BẰNG THAY CHỎM BIPOLAR<br /> Hoµng ThÕ Hïng*; TrÇn §×nh ChiÕn**<br /> TÓM TẮT<br /> Vấn đề quan trọng trong điều trị gãy liên mấu chuyển (GLMC) ở người cao tuổi là giúp bệnh nhân<br /> (BN) có thể vận động sớm nhằm tránh biến chứng do nằm lâu. 27 BN từ 71 - 88 tuổi (trung bình:<br /> 81 tuổi), bao gồm 8 nam và 19 nữ GLMC loại A1, A2 theo phân loại của AO được thay chỏm<br /> bipolar từ 3 - 2008 đến 5 - 2012. 100% BN có thể ngồi dậy sau mổ 24 giờ, thời gian đứng dậy tập<br /> đi từ 5 - 7 ngày sau mổ, trung bình 6,5 ngày. Kết quả xa theo thang điểm Harris: rất tốt 28%, tốt<br /> 64%, trung bình 8%, kém 0%. Không gặp trường hợp nào biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ và biến<br /> chứng do nằm lâu. Thời gian theo dõi: từ 2 - 49 tháng, trung bình: 13,7 tháng.<br /> * Từ khóa: Gãy liên mấu chuyển xương đùi; Thay chỏm bipolar; Người cao tuổi.<br /> <br /> TREATMENT OF INTERTROCHANTERIC FRACTURES IN<br /> ELDERLY PATIENTS WITH BIPOLAR HEMIARTHROPLASTY<br /> summary<br /> Intertrochanteric fractures are very common in ederly person, especially females because of<br /> osteoporosis, whose treatment will help the patients move early and avoid different complications<br /> due to long motionless status. 27 patients aged from 71 to 88 years old (average age: 81 years old),<br /> including 8 males, 19 females with A1 and A2 intertrochanteric fracture according to the AO ’s<br /> classification were treated with bipolar hemiarthroplasties between 3 - 2008 and 5 - 2012. All patients<br /> were allowed to sit after 24 hours’ surgery. The patients could stand out of bed from 5 to 7 post-operative<br /> days (average 6.5 days). No patients had any postoperative complications. Results according to the<br /> Harris hip score: excellent: 28%, good: 64%, fair: 8% and no cases were in a poor state. The follow-up<br /> period was from 2 to 49 months (average 13.7 months).<br /> * Key words: Intertrochanteric fracture; Bipolar hemiarthoplaties; Elderly patients.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Gãy liên mấu chuyển hay gặp ở người<br /> cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam do tính<br /> chất thưa xương tuổi già.<br /> Gãy liên mấu chuyển là tổn thương cần<br /> được phẫu thuật để BN có thể ngồi dậy vận<br /> động sớm nhằm tránh biến chứng do nằm<br /> lâu. Có nhiều phương pháp điều trị phẫu<br /> thuật<br /> <br /> kết xương GLMC như kết xương bằng nẹp<br /> DHS, nẹp DCS, đinh gamma. Tuy nhiên, sau<br /> kết xương, BN phải mất vài tuần sau mổ<br /> mới có thể tập đi lại được, điều này là một<br /> vấn đề khó khăn với người cao tuổi. Hơn<br /> nữa, với trường hợp gãy không vững phức<br /> tạp có mảnh rời hoặc thưa xương thì kết<br /> xương ít có hiệu quả.<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện 103<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Phạm Đăng Ninh<br /> TS. Vũ Nhất Định<br /> <br /> 150<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> Việc điều trị GLMC bằng thay chỏm<br /> bipolar có ưu điểm là BN có thể ngồi dậy, đi<br /> lại sớm, do vậy tránh được biến chứng ở<br /> phổi, tiết niệu, loét điểm tỳ...<br /> Để đánh giá hiệu quả điều trị của phương<br /> pháp trên và qua đó, rút kinh nghiệm và nâng<br /> cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu đề tài này nhằm:<br /> - Đánh giá kết quả phẫu thuật thay chỏm<br /> bipolar ở người cao tuổi.<br /> - Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật thực<br /> hiện.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 27 BN GLMC xương đùi được phẫu<br /> thuật thay chỏm bipolar có xi măng tại Khoa<br /> Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện 103 từ<br /> tháng 3 - 2008 đến 5 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - Tuổi ≥ 70.<br /> - GLMC loại A1, A2 kèm theo thưa loãng<br /> xương độ 1 đến độ 3 (theo Singh, 1970).<br /> - Đồng ý phẫu thuật thay chỏm bipolar,<br /> không có chống chỉ định thay khớp háng.<br /> - Có đủ bệnh án, phim X quang trước và<br /> sau mổ, có địa chỉ liên hệ.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu 12 BN, hồi cứu 15<br /> BN.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> Tiến hành như mổ thay chỏm bipolar<br /> cho BN gãy cổ xương đùi, chú ý những vấn<br /> đề sau:<br /> - Đường rạch da dài về phía xương đùi<br /> hơn so với thay chỏm ở BN gãy cổ xương<br /> đùi để bộc lộ được vùng mấu chuyển.<br /> <br /> - Sau khi cắt cổ xương đùi như bình<br /> thường, tiến hành cố định các mảnh vỡ<br /> bằng vít xốp hoặc vòng dây thép hay kết<br /> hợp cả hai. Với những mảnh vỡ không kết<br /> xương được, đưa chúng về đúng vị trí giải<br /> phẫu và cố định bằng xi măng.<br /> * Đánh giá kết quả sau mổ:<br /> - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ; biến<br /> chứng sớm; thời gian ngồi dậy, thời gian<br /> tập đi sau phẫu thuật.<br /> - Kết quả xa: đánh giá theo thang điểm<br /> Harris.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> - Tuổi, giới: tuổi từ 71 - 88 (trung bình 81<br /> tuổi). Tỷ lệ nữ/nam: 19/8 (2,4/1).<br /> - Nguyên nhân chấn thương: 5/27 BN<br /> (18,5%) do tai nạn giao thông, 22/27 BN<br /> (81,5%) do tai nạn sinh hoạt, không có<br /> trường hợp nào do tai nạn lao động.<br /> - Phân loại theo AO: 10 BN gãy loại A1,<br /> 17 BN loại A2.<br /> - Thời gian từ khi bị gãy đến khi mổ<br /> trung bình 4,5 ngày.<br /> - Thời gian mổ trung bình 60 phút (từ 45<br /> - 100 phút).<br /> - 27/27 BN có thể ngồi dậy sau mổ 24<br /> giờ mà không thấy đau nhiều.<br /> - Thời gian xuất viện trung bình 7,3 ngày<br /> (từ 7 - 12 ngày).<br /> - Thời gian theo dõi: từ 2 - 49 tháng,<br /> trung bình: 13,7 tháng.<br /> * Bệnh nội khoa kèm theo:<br /> Tim mạch: 18 BN; phổi: 4 BN; thần kinh:<br /> 5 BN; nội tiết: 7 BN; khác: 1 BN; bình<br /> thường: 7 BN. 20/27 BN (74%) có ít nhất<br /> một bệnh nội khoa kèm theo; sau khi điều<br /> trị ổn định, mới phẫu thuật thay khớp.<br /> 2. Kết quả điều trị.<br /> <br /> 152<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> * Kết quả gần:<br /> - 27/27 BN liền vết mổ kỳ đầu, không có<br /> tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.<br /> - Thời gian đứng dậy tập đi sau phẫu<br /> thuật.<br /> Bảng 1:<br /> SỐ NGÀY<br /> Sè BN<br /> <br /> 5<br /> <br /> 9<br /> <br /> 11<br /> <br /> 2<br /> <br /> 27<br /> <br /> %<br /> <br /> 18,5<br /> <br /> 33,3<br /> <br /> 40,7<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 100<br /> <br /> 11 BN có thể tập đứng dậy đi lại sau<br /> phẫu thuật 7 ngày, 2 BN có thể đứng dậy<br /> tập đi sau 10 ngày. Thời gian đứng dậy tập<br /> đi trung bình: 6,5 ngày.<br /> * Kết quả xa (sau mổ 2 tháng):<br /> - Kết quả chung đánh giá theo thang<br /> điểm Harris:<br /> Theo dõi được 25/27 BN từ sau mổ 2 tháng.<br /> 1 BN tử vong sau phẫu thuật 5 tháng do đột<br /> quỵ não, 1 BN không có địa chỉ liên lạc.<br /> * Đánh giá kết quả theo thang điểm Harris<br /> (n = 25):<br /> Rất tốt (90 - 100 điểm): 7 BN (28%); tốt<br /> (80 - 89 điểm): 16 BN (64%); trung bình<br /> (70 - 79 điểm): 2 BN (8%); kém (< 70 điểm):<br /> 0 BN.<br /> * Kết quả liên quan đến giới:<br /> Bảng 2:<br /> XẾP<br /> LOẠI<br /> <br /> RẤT TỐT<br /> (90 - 100<br /> điểm)<br /> <br /> TỐT<br /> (80 - 89<br /> điểm)<br /> <br /> TRUNG<br /> BèNH (70 79 điểm)<br /> <br /> KÉM<br /> (< 70<br /> điểm)<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 6<br /> (85,7%)<br /> <br /> 1<br /> (14,3%)<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 7<br /> (100%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1<br /> (5,6%)<br /> <br /> 15<br /> 2 (11,1%)<br /> 0<br /> (83,3%)<br /> (0%)<br /> <br /> 18<br /> (100%)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 25<br /> <br /> Số BN nam đạt kết quả rất tốt cao hơn<br /> nhiều so với số BN nữ, 2 BN có kết quả<br /> trung bình đều là BN nữ.<br /> * Liên quan giữa kết quả và bệnh kèm theo:<br /> <br /> B¶ng 3:<br /> TRUNG<br /> BÌNH<br /> (70 - 79<br /> điểm)<br /> <br /> KÉM<br /> (< 70<br /> điểm )<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> Có bệnh<br /> 2<br /> 14<br /> kèm theo (11,1%) (77,8%)<br /> <br /> 2<br /> (11,1%)<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 18<br /> <br /> Không có<br /> 5<br /> 2<br /> bệnh kèm (71,4%) (28,6%)<br /> theo<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 0<br /> (0%)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 25<br /> <br /> XẾP LOẠI RẤT TỐT<br /> (90 - 100<br /> điểm)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> TỐT<br /> (80 - 89<br /> điểm)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 2 BN có kết quả trung bình rơi vào nhóm<br /> có bệnh kèm theo. Nhóm không có bệnh<br /> kèm theo, kết quả tốt hơn nhóm có bệnh<br /> kèm theo.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Vấn đề chỉ định phẫu thuật.<br /> Với BN cao tuổi bị thưa xương nặng, kết<br /> xương sẽ ít có hiệu quả. Phẫu thuật thay<br /> chỏm bipolar có thể giúp BN vận động sớm,<br /> tránh được biến chứng do nằm lâu, nhất là<br /> BN có thể trạng yếu. Đặc biệt, với những<br /> BN có ổ gãy mà mấu chuyển bé vẫn còn<br /> (đây là điểm tỳ cho chỏm nhân tạo) thì phẫu<br /> thuật thay chỏm thuận lợi hơn.<br /> Việc chỉ định phẫu thuật cần căn cứ vào<br /> nhiều yếu tố sau:<br /> - Thể trạng BN.<br /> - Tính chất xương của BN.<br /> - Loại gãy theo phân loại của AO.<br /> - Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, kíp<br /> gây mê, vật chất của cơ sở chuyên khoa.<br /> - Điều kiện kinh tế của BN.<br /> 2. Kỹ thuật mổ.<br /> - Vì trong quá trình mổ cần cố định các<br /> mảnh vỡ vùng mấu chuyển nên đường<br /> mổ phải kéo dài thêm về phía xương đùi,<br /> khoảng 10 cm.<br /> - Các BN này đều bị thưa xương. 100%<br /> BN đều phải dùng xi măng xương. Việc cố<br /> định các mảnh vỡ vùng mấu chuyển có thể<br /> <br /> 153<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> dùng vít xốp đơn thuần hoặc phối hợp với<br /> néo ép bằng vòng dây thép. Đối với BN có<br /> gãy mấu chuyển bé thường được cố định<br /> mấu chuyển bé bằng vòng dây thép để tạo<br /> điểm tỳ cho chuôi nhân tạo. Một số trường<br /> hợp chỉ chắp lại các mảnh vỡ, bơm xi măng<br /> và lắp chuôi. Các mảnh vỡ sẽ được xi<br /> măng xương giữ cố định mà không cần kết<br /> xương bằng vít xốp hay dây thép.<br /> 3. Về kết quả điều trị.<br /> * Kết quả gần:<br /> - 100% BN từ ngày thứ 2 trở đi bắt đầu<br /> ngồi dậy và tập vận động khớp gối, khớp<br /> háng. Đây là một yếu tố rất quan trọng đối<br /> với BN cao tuổi vì sẽ tránh được các nguy<br /> cơ loét điểm tỳ, viêm phối, viêm đường tiết<br /> niệu... những yếu tố có thể gây tử vong cho<br /> người bệnh. Nếu kết xương bằng nẹp DHS,<br /> phải 5 ngày sau BN mới có thể tập vận<br /> động khớp gối và khớp háng được [1].<br /> - Thời gian đứng dậy tập đi trung bình<br /> trong nghiên cứu này là 6,5 ngày. BN tập đi<br /> sớm cũng tránh được loét điểm tỳ và viêm<br /> đường tiết niệu. Đồng thời, giúp BN nhanh<br /> chóng có thể tự đi lại, không phụ thuộc vào<br /> người khác. Thông thường, sau khoảng 3 4 tuần, BN có thể tự phục vụ sinh hoạt cá<br /> nhân. So với kết xương DHS, phải sau 6<br /> tuần BN mới có thể tập đi và sau khoảng 3<br /> tháng mới có thể bỏ nạng [1]. Như vậy, với<br /> BN kết xương DHS, phải mất ít nhất 3<br /> tháng mới có thể tự phục vụ sinh hoạt cá<br /> nhân của mình, nếu BN là người cao tuổi,<br /> thời gian này còn kéo dài hơn.<br /> * Kết quả xa:<br /> 2/25 BN có kết quả trung bình, là những<br /> BN có bệnh kèm theo. 1 BN bị tai biến<br /> <br /> mạch máu não làm yếu người bên lành,<br /> 1 BN gãy cũ liên mấu chuyển bên đối diện.<br /> 2 BN này khó tập luyện nên kết quả phục<br /> hồi chức năng không tốt, nhưng cả 2 BN<br /> đều hài lòng với kết quả phẫu thuật. Theo<br /> Đỗ Chí Phong (2010) [1]: kết xương DHS<br /> cho 34 BN > 60 tuổi GLMC thu được kết<br /> quả: rất tốt: 17,6%, tốt: 58,8%, trung bình:<br /> 23,6%.<br /> Kết quả trên cho thấy với điều trị thay<br /> khớp, BN phục hồi chức năng tốt hơn BN<br /> kết xương bằng nẹp DHS.<br /> Liên quan đến giới, BN nam có kết quả<br /> phục hồi chức năng tốt hơn nữ. Đây có thể<br /> do xương của nam chắc hơn, thể trạng của<br /> BN nam tốt hơn và BN nữ ở tuổi cao dễ<br /> chấp nhận dùng gậy hoặc nạng đi lại nên<br /> BN thường không bỏ nạng để tập đi.<br /> Theo Nguyễn Mạnh Thắng và CS (2012)<br /> [2], kết quả thay chỏm cho BN GLMC: rất<br /> tốt 38,5%, tốt 26,9%, khá 30,8, kém 3,8%.<br /> Sở dĩ kết quả khá và kém chiếm tỷ lệ thấp<br /> là do chúng tôi kết xương vùng mấu chuyển<br /> nên chức năng chi của BN khá hơn.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua điều trị cho 27 BN > 70 tuổi bị GLMC<br /> bằng phương pháp thay chỏm bipolar, chúng<br /> tôi rút ra một số kết luận:<br /> * Kết quả phẫu thuật:<br /> - Kết quả gần:<br /> BN GLMC được phẫu thuật thay khớp<br /> có thể sớm vận động sau mổ. Thời gian<br /> ngồi dậy và tập vận động khớp háng và<br /> khớp gối sau mổ 1 ngày, ít hơn so với kết<br /> xương DHS (5 ngày). Thời gian đứng dậy<br /> tập đi trung bình 6,5 ngày.<br /> <br /> 154<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013<br /> <br /> - Kết quả xa:<br /> BN GLMC được phẫu thuật thay khớp<br /> có kết quả phục hồi chức năng theo thang<br /> điểm Harris: rất tốt 28%, tốt 64%, trung bình<br /> 8%, kém 0%.<br /> * Về chỉ định và kỹ thuật:<br /> - Chỉ định: với trường hợp xương<br /> thưa, tiên lượng kết xương khó đạt kết quả<br /> không nên thực hiện.<br /> - Kỹ thuật: nắn chỉnh các mảnh vỡ vùng<br /> mấu chuyển về đúng vị trí giải phẫu, cố định<br /> bằng vít xốp hoặc vít xốp kết hợp với vòng<br /> dây thép. Những trường hợp không gãy<br /> mấu chuyển nhỏ thuận lợi hơn, trường hợp<br /> có gãy mấu chuyển nhỏ phải phục hồi mấu<br /> chuyển nhỏ để tạo điểm tỳ cho khớp nhân<br /> tạo.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 2. Nguyễn Mạnh Thắng, Đoàn Việt Quân,<br /> Nguyễn Xuân Thùy. Thay khớp háng bán phần<br /> ở BN GLMC không vững. Tạp chí Chấn thương<br /> chỉnh hình Việt Nam. 2012, số 1, quý II. 2012.<br /> 3. Shin-Yoon Kim, Yong-Goo Kim and TunKyung Hwang. Cementless calcar replacement<br /> hemiarthroplasty compared with intramedullary<br /> fixation of unsable intertrochanteric fractures.<br /> J.Bone and Joint Surgery. 2005, Vol 87A No 10,<br /> pp.2186-2192.<br /> 4. Sarmiento A. and Williams E.M. Unstable<br /> intertrochanteric fracture: Treatment with a valgus<br /> ostrotomy and I-Beam nailo plate. J.Bone and<br /> Joint Surgery. 1970, 70A, pp.1297-1303.<br /> 5. Zuckemann J.D. Intertrochanteric fractures.<br /> Comprehensive care of orthopaedics injuries in<br /> the elderly. 1990, pp.69-111.<br /> <br /> 1. Đỗ Chí Phong. Đánh giá kết quả điều trị gãy<br /> kín liên mấu chuyển xương đùi người lớn bằng<br /> kết xương nẹp DHS tại Bệnh viện Việt Đức.<br /> Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2010.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 19/9/2012<br /> Ngày giao phản biện: 30/10/2012<br /> Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012<br /> <br /> 155<br /> <br />