intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc phân giai đoạn các ung thư xương. Từ đó xác định chỉ định điều trị bảo tồn chi và nguyên tắc tiến hành phẫu thuật cắt rộng các ung thư xương ở tứ chi; Các phương pháp tái tạo cấu trúc xương sau cắt rộng các ung thư xương vùng gối: Thuận lợi, khó khăn và các biến chứng của từng phương pháp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI UNG THƯ XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Lê Văn Thọ1 TÓM TẮT 55 SUMMARY Ung thư xương là loại ung thư có độ ác cao, LIMB SAVING SURGERY thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên. Vị trí thường TREATMENT OF BONE CANCER AT gặp ở vùng gần gối - xa khuỷu. Bệnh thường tiến HOSPITAL FOR TRAUMATOLOGY triển nhanh và cho di căn sớm. AND ORTHOPAEDICS HO CHI MINH Trước kỷ nguyên hóa trị, đoạn chi được lựa CITY chọn hàng đầu, tuy nhiên dự hậu vẫn rất xấu, đa Bone cancer is a highly malignant cancer, số thường chết trong vòng 1 năm. Sự phát triển commonly found in adolescents. Common của đa hóa trị liệu trong hơn 30 năm qua đã cải location is near the knee - far from the elbow. thiện dự hậu rất nhiều, tỉ lệ sống 5 năm đã gia The disease often progresses quickly and tăng đáng kể, từ 30% lên đến 75%, và phẫu thuật metastasizes early. bảo tồn chi luôn là sự lựa chọn hàng đầu trong Before the era of chemotherapy, limb việc điều trị loại bướu này. amputation was the first choice, however the Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. prognosis was still very bad, most often died HCM (BVCTCHTPHCM), chúng tôi đã thực within 1 year. The development of multi- hiện phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư chemotherapy over the past 30 years has greatly xương từ 25 năm qua, với kết quả đạt được rất improved the prognosis, the 5-year survival rate đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu về has increased significantly, from 30% to 75%, phẫu thuật bảo tồn chi đã được báo cáo, cũng and limb-preserving surgery is always the first như một số luận án tiến sĩ, thạc sĩ, chuyên khoa 2 choice in treating this type of tumor. đã được bảo vệ thành công. At Hospital for Traumatology and Trong nội dung bài viết này, chúng tôi chủ Orthopaedics (HTO), we have been performing yếu trình bày tổng hợp về các phương pháp tái limb-preserving surgery for bone cancers for the tạo khuyết hổng sau khi cắt bướu, đã được thực past 25 years, with very encouraging results. hiện tại BVCTCHTPHCM, cũng như bàn luận về Many research projects on limb - preserving các ưu khuyết điểm của từng phương pháp. surgery have been reported, as well as a number of doctoral, master's, and specialist 2 theses have been successfully defended. 1 Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP. HCM In this article, we mainly present a summary Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Thọ of the methods of reconstructing defects after Email: levanthobs@yahoo.com tumor excision, which have been performed at Ngày nhận bài: 03/9/2024 the HTO, as well as discuss the advantages and Ngày phản biện: 11/9/2024 disadvantages of each method. Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024 449
  2. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 I. ĐẶT VẤN ĐỀ cứu về phẫu thuật bảo tồn chi đã được báo Điều trị ung thư xương là vấn đề luôn cáo, cũng như một số luận án tiến sĩ, thạc sĩ, gây khó khăn và thách thức cho các nhà phẫu chuyên khoa 2 đã được bảo vệ thành công. thuật chỉnh hình cũng như các nhà ung bướu Trong nội dung bài viết này, chúng tôi học. Trước kỷ nguyên hóa trị, đa số các chủ yếu trình bày tổng hợp về các phương sarcoma được điều trị bằng đoạn chi, tuy pháp tái tạo khuyết hổng sau khi cắt bướu, đã nhiên dự hậu vẫn rất xấu, hơn 90% chết được thực hiện tại BVCTCHTPHCM, cũng trong vòng 1 năm. Tái phát bướu, di căn nói như bàn luận về các ưu khuyết điểm của từng chung đã làm cản trở sự phát triển điều trị. phương pháp. Sự phát triển của đa hóa trị trong suốt 40 Thực hiện bài viết này, chúng tôi nhằm 2 năm qua đã mở ra triển vọng mới làm gia mục tiêu: tăng đáng kể tỉ lệ sống còn cho các bệnh 1. Phân giai đoạn các ung thư xương. Từ nhân ung thư xương, tỉ lệ sống 5 năm đã đạt đó xác định chỉ định điều trị bảo tồn chi và đến 70% đối với sarcôm tạo xương và nguyên tắc tiến hành phẫu thuật cắt rộng các sarcôm Ewing. Chính điều này đã đòi hỏi ung thư xương ở tứ chi. chất lượng sống tốt hơn khi cuộc đời của 2. Các phương pháp tái tạo cấu trúc bệnh nhân ngày càng được kéo dài hơn xương sau cắt rộng các ung thư xương vùng nhưng lại sống trong tàn phế. Từ cuối thập gối: Thuận lợi, khó khăn và các biến chứng niên 1970, với sự phát triển của CT và MRI của từng phương pháp. đã cho phép các phẫu thuật viên đánh giá chính xác hơn mức độ xâm lấn của bướu, dễ II. PHÂN GIAI ĐOẠN CÁC UNG THƯ XƯƠNG dàng cắt bướu mà không cần sử dụng đoạn Năm 1980, Enneking đã đề xuất bảng chi, và phẫu thuật bảo tồn chi đã thay thế phân giai đoạn cho các bướu ác của xương đoạn chi như một điều trị lựa chọn cho và phần mềm rồi bổ sung bảng phân giai sarcoma ở chi với mục tiêu cắt hết bướu và đoạn các bướu lành vào năm 1983 dựa theo tái tạo cấu trúc của chi với kết quả về mặc các dữ kiện về lâm sàng, hình ảnh y học và ung thư học, chức năng, và thẩm mỹ có thể giải phẫu bệnh. Bảng phân giai đoạn của chấp nhận được, nhằm nâng cao chất lượng Enneking được Hiệp hội Bướu Cơ – Xương - sống cho bệnh nhân. Khớp Hoa Kỳ và Ủy ban quốc tế chống ung Nhiều phương pháp có thể được sử dụng thư chấp nhận. như dùng xương ghép (tự thân, đồng loại), 2.1. Các yếu tố cần thiết trong phân khớp nhân tạo, kéo dài cal xương..., mỗi giai đoạn các bướu ác xương: phương pháp đều có những ưu điểm và Dựa vào 3 yếu tố: Độ mô học của bướu nhược điểm riêng của nó. Tại (G), mức độ lan rộng tại chỗ của bướu (T) và BVCTCHTPHCM, chúng tôi đã thực hiện sự hiện diện của di căn khi bắt đầu điều trị phẫu thuật bảo tồn chi cho các ung thư (M): xương từ 25 năm qua, với kết quả đạt được 2.2. Bảng phân giai đoạn các bướu ác rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên xương của ENNEKING như sau: 450
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Giai đoạn Độ mô học (G) Bướu (T) Di căn xa (M) IA Độ ác thấp (G1) Trong khoang (T1) M0 IB Độ ác thấp (G1) Ngoài khoang (T2) M0 IIA Độ ác cao (G2) Trong khoang (T1) M0 IIB Độ ác cao (G2) Ngoài khoang (T2) M0 IIIA Độ ác thấp/cao (G1 hoặc G2) Trong khoang (T1) Có di căn (M1) IIIB Độ ác thấp/cao (G1 hoặc G2) Ngoài khoang (T2) Có di căn (M1) III. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BẢO TỒN CHI IV. NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT CẮT RỘNG CÁC UNG THƯ XƯƠNG CÁC UNG THƯ XƯƠNG 3.1. Đối với ung thư độ ác thấp (giai Đường mổ: Trực tiếp đi từ da vào đến đoạn IA - B): Phẫu thuật cắt rộng bướu và xương dọc theo trục của chi, cắt bỏ “nguyên không cần hóa trị nếu mô bướu không quá khối” gồm vết sẹo mổ sinh thiết cùng với lớn, không xâm lấn quá nhiều phần mềm hay khối u. vào mạch máu - thần kinh chính của chi. Bờ phẫu thuật: Kích thước bướu được đo 3.2. Đối với ung thư độ ác cao (giai đạc dựa theo hình ảnh MRI chụp trước khi đoạn IIA - B): mổ. Bờ phẫu thuật cách xa từ 1 - 2cm đối với - Hóa trị tân hỗ trợ được sử dụng, theo trục dọc và 0,5 - 1cm đối với chiều ngang và kiểu “sandwich” bao gồm đa hóa trị trước và trước sau so với kích thước trên phim MRI sau mổ. Sau hóa trị trước mổ, sẽ đánh giá lại (hình 1). giai đoạn và mức độ đáp ứng của hóa trị. Ba phương pháp cắt bướu bao gồm (1) - Nếu bướu có đáp ứng với hóa trị thì tiến Cắt bướu ngoài khớp; (2) Cắt bướu trong hành phẫu thuật bảo tồn chi. khớp và (3) Cắt đoạn xương mang bướu khi 3.3. Đối với ung thư đã có di căn xa bướu xảy ra ở vùng thân xương. (giai đoạn III): Sau mổ cần xét nghiệm vi thể mẫu sinh Hóa trị tân hỗ trợ vẫn được sử dụng. Nếu thiết mô bướu ở nhiều vị trí, khảo sát mức độ bướu vẫn còn đáp ứng tốt với hóa trị thì có tế bào ung thư còn sống và mô hoại tử, xem thể cắt rộng bướu hoặc đoạn chi kèm cắt bờ phẫu thuật có còn sót mô bướu hay bướu di căn. Ngược lại nếu đáp ứng kém với không. hóa trị thì chỉ nên điều trị tạm bợ. 451
  4. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 1A. MRI của BN nam, 19t, sarcoma tạo xương đầu dưới xương đùi (P), giai đoạn IIB Hình 1B. Đường mổ sinh thiết được cắt bỏ “nguyên khối” cùng mô bướu Hình 1C. Cắt bướu với bờ phẫu thuật “cắt rộng” 452
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 V. CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁI TẠO CẤU TRÚC XƯƠNG SAU CẮT RỘNG CÁC UNG THƯ XƯƠNG 5.1. Phương pháp cắt rộng bướu đơn thuần, không tái tạo Được áp dụng trong trường hợp (1) Khuyết hổng ảnh hưởng không đáng kể đến chức năng chi; và (2) Không là vị trí chịu lực chủ yếu. Hình 2A. BN nam, 16 tuổi, OS đầu thân trên xương mác (T), XQ, MRI trước mổ Hình 2B. Phẫu thuật cắt rộng bướu - không tái tạo 5.2. Phương pháp cắt rộng bướu + tái xương kéo dãn (Ilizarov); (4) Kỹ thuật tạo tạo khuyết hổng: hình xoay ngược của Van Nes. Sau khi cắt rộng khối ung thư xương, - Tái tạo cơ học: Thay khớp nhân tạo. khuyết hổng thường rất lớn. Vì vậy, cần phải 5.2.1. Tái tạo cấu trúc xương bằng ghép tái tạo lại cấu trúc của xương để đảm bảo xương tự thân: hoàn toàn hoặc một phần chức năng của chi a. Cắt bướu - hàn khớp bằng ghép xương bệnh. Khi cần thiết, cần phải tái tạo cả da và tự thân và đinh nội tủy đùi - chày (Phẫu phần mềm tạo điều kiện che phủ xương tốt thuật Enneking) và giúp nuôi sống, bảo vệ xương cũng như Phẫu thuật cắt rộng bướu theo kiểu “cắt giúp xương lành nhanh hơn. Các phương bướu ngoài khớp hoặc trong khớp” nhằm cắt pháp tái tạo bao gồm: bỏ hoàn toàn mô bướu, tránh tái phát. Đinh - Tái tạo sinh học: (1) Kỹ thuật ghép nội tủy dài được sử dụng nhằm cố định vững xương (tự thân; đồng loại; xương tự thân tái ổ khuyết hổng, tránh các di lệch xoay và chế, vật liệu thay thế xương ghép như PEEK, chồng ngắn. Khuyết hổng xương lớn tạo ra Titanium in 3D); (2) Kỹ thuật kích thích sau cắt bướu sẽ được ghép xương tự thân lấy màng xương (Masquelet); (3) Kỹ thuật tạo từ nhiều nguồn: (1) Nửa vỏ xương chày (nếu bướu ở đầu dưới xương đùi) hoặc nửa vỏ 453
  6. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 xương đùi (nếu bướu ở đầu trên xương chày) bất động càng vững chắc thì khả năng lành [hình 3], (2) Xương mác tự do, (3) Xương xương cao. mào chậu... Nguồn xương ghép càng dồi dào, Hình 3. Xương ghép được lấy từ nửa vỏ xương đùi (A), hoặc nửa vỏ xương chày (B) Kết quả thường mang lại khả năng lành Các biến chứng thường gặp bao gồm: xương cao, ít biến chứng, kết quả chức năng Nhiễm trùng, liệt thần kinh, không lành đạt được khá tốt. Bất lợi duy nhất của phẫu xương, gãy mỏi xương ghép kèm gãy đinh thuật là hình thể, dáng điệu không được thẩm nội tủy, các biến chứng khác như tái phát mỹ do cứng gối và thường cần phải thay đổi bướu, di căn xa liên quan đến bản chất của về lối sống. bệnh (hình 4). Hình 4A. BN nữ, 17t, OS đầu dưới xương đùi (T), giai đoạn IIB Hình 4B. PT Enneking: Cắt bướu - hàn khớp và GX tự thân 454
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 b. Ghép xương tự thân đơn thuần sau cắt lại kết quả tốt cả về khả năng lành xương và rộng ung thư xương chức năng chi. Tuy nhiên, hạn chế của phẫu Được áp dụng khi tổn thương còn khu thuật là nguy cơ tái phát do việc cắt rộng trú, và việc cắt rộng bướu “tối thiểu” vẫn còn bướu “tối thiểu” dẫn đến bờ phẫu thuật cắt bảo tồn được mặt khớp và một phần vỏ không đủ rộng, hơn nữa nguồn xương ghép xương để duy trì hình dáng xương bình tự thân thường bị giới hạn và không đầy đủ thường của nó. Phẫu thuật này thường mang (hình 5). Hình 5A. BN nữ, 15t, OS màng xương đầu thân dưới xương đùi (P); giai đoạn IB Hình 5B. PT cắt rộng bướu “tối thiểu” + tái tạo khuyết hổng bằng ghép xương tự thân c. Tái tạo cấu trúc xương bằng ghép do vậy việc sử dụng xương mác đơn thuần sẽ xương mác có mạch nuôi không đảm nhận được khả năng chịu lực của - Đây là phương pháp mang tính sinh học cơ thể dẫn đến nguy cơ gãy xương ghép rất cao do xương mác ghép có mạch máu nuôi cao, trong đó gãy mỏi xương ghép > 50%. nên việc lành xương ghép có thể xem như - Để hạn chế biến chứng này, nhiều tác tương đương lành xương trong gãy xương giả khác như Manfrini, Friedrich chủ trương chấn thương. Phẫu thuật này thường áp dụng sử dụng ghép xương mác tự thân có mạch cho các bướu ở đầu trên xương cánh tay hoặc nuôi kết hợp xương ghép đồng loại nhằm đầu dưới xương quay. Đối với tái tạo cấu tăng cường khả năng chịu lực của xương trúc xương vùng gối, khuyết hổng tạo ra sau ghép và kết quả mang lại rất tốt. cắt rộng khối ung thư xương thường rất lớn, 455
  8. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 6A. BN nam, 15 tuổi, Sarcoma tạo xương đầu thân trên xương cánh tay (T) Hình 6B. Phẫu thuật cắt rộng bướu+ chuyển ghép xương mác có mạch nuôi d. Tái tạo cấu trúc xương bằng kỹ thuật nhiệt lạnh đơn giản, bảo tồn được các đặc ghép xương tự thân tái chế (recycled tính của xương ghép như cảm ứng xương, autograft) dẫn nhập xương, ngoài ra còn tạo được phản - Ghép xương tự thân tái chế có lợi thế ứng miễn dịch trong phẫu thuật nhiệt lạnh. bảo tồn được một phần dây chằng, gân cơ - Đoạn xương mang bướu được phẫu cũng như có kích thước vừa vặn với khuyết tích, lấy bỏ mô mềm chung quanh và nạo hổng xương. Phương pháp này sử dụng lại sạch tổn thương trong lòng tủy bằng curette, chính đoạn xương mang bướu sau khi cắt sau đó được xử lý nhiệt lạnh theo trình tự: rộng để tái tạo. Nhằm tiêu diệt tế bào bướu, đông lạnh trong nitơ lỏng 20 phút, rã đông đoạn xương được xử lý bằng nhiều cách khác trong môi trường phòng 15 phút và rã đông nhau như: chiếu xạ xương ghép ngoài cơ thể, trong nước muối sinh lý 15 phút, sau đó ghép hấp tiệt trùng, thanh trùng hoặc nhiệt lạnh lại đoạn xương vào khuyết hổng. bằng nitơ lỏng. Phương pháp xử lý bằng 456
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 7. Phương pháp đông lạnh xương “tự do” «Nguồn: Takeuchi A, Yamamoto N, Hayashi K, Matsubara H, Tsuchiya H, (2019)» (A) Cắt rộng bướu, nạo mô bệnh. (B) Đoạn xương mang bướu được xử lý với nitơ lỏng. (C) Cố định đoạn xương đã xử lý bằng dụng cụ kết hợp xương. Hình 8A. BN nữ, 12 tuổi, OS đầu dưới xương đùi (T), giai đoạn IIB Hình 8B. Đoạn xương mang bướu sau cắt rộng, được xử lý bằng ni tơ lỏng và ghép lại vào khuyết hổng 457
  10. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 5.2.2. Tái tạo cấu trúc xương bằng ghép hình dạng phù hợp với khuyết hổng xương xương đồng loại: cần ghép nhằm hạn chế thay đổi về mặc động Xương ghép đồng loại tươi thu được, bảo học và sự phân bố chịu lực của khớp dễ dẫn quản trong điều kiện vô trùng, và sụn khớp đến tiêu xương và thoái hóa khớp. được bảo vệ bằng chất cryoprotectant. Việc đo đạc kích thước của khuyết hổng Xương ghép đồng loại có thể được dự trữ vô xương cần ghép dựa vào hình ảnh trên phim thời hạn ở nhiệt độ -800C. Sự ngăn ngừa đáp CT scan. Xương ghép đồng loại sẽ được ứng miễn dịch với cơ thể nguời nhận là chọn dựa vào sự so sánh các kích thước này không cần thiết. giữa người nhận và người cho. a. Ghép xương - khớp đồng loại Xương ghép đồng loại với bao khớp và (osteoarticular allograft reconstruction) dây chằng còn nguyên sau khi rã đông sẽ Thường được áp dụng ở vùng gối trong được cắt, chỉnh sửa về chiều dài và các cấu trường hợp “cắt bướu trong khớp” có bảo tồn trúc mô mềm như các dây chằng chéo, dây mặt khớp đối diện, giúp cho khớp gối có thể chằng bên và bao khớp sau tương xứng với gập và duỗi chủ động được. kích cỡ và hình ảnh của khuyết hổng xương - (1) Kỹ thuật chọn xương ghép đồng loại: khớp vừa bị cắt để chuẩn bị cho việc tái tạo Sau khi cắt bướu, cần chọn xương ghép (hình 10A, 10B). đồng loại sao cho tương xứng về kích cỡ và Hình 9. Hình cắt ngang trên CT đầu dưới xương đùi Hình 10A. Xương ghép đồng loại sau khi rã đông Hình 10B: So sánh XGĐL và xương chủ 458
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 (2) Kỹ thuật tái tạo bằng ghép xương - Vấn đề tái tạo cấu trúc phần mềm của khớp đồng loại: khớp, thường sử dụng chỉ không tiêu để khâu Thân của xương ghép sẽ được cố định phục hồi các cấu trúc bao khớp sau, DCCS, vào một đầu của xương chủ bằng một nẹp DCCT và các dây chằng bên. Đầu tận của cơ nâng đỡ lồi cầu dài che phủ toàn bộ chiều dài sẽ được khâu phục hồi vào chỗ bám gân trên của xương ghép nhằm mục đích hạn chế tối xương ghép (sơ đồ 1A, 1B, 1C). đa nguy cơ gãy xương ghép. Sơ đồ 1A. Thân của xương ghép đồng loại được cố định vào một đầu của xương chủ bằng nẹp ốc Sơ đồ 1B. Tái tạo dây chằng chéo sau Sơ đồ 1C. Tái tạo DCCT sau khi tái tạo DCCS và bao khớp sau b. Ghép xương đồng loại đơn thuần dụng nguồn xương ghép tự thân. Tuy nhiên, (intercalary allograft reconstruction) phẫu thuật này về lâu dài cũng xảy ra nhiều Được áp dụng khi cắt đoạn bướu ở thân biến chứng như nhiễm trùng, không lành xương hoặc ghép xương đồng loại - hàn xương, gãy xương ghép... Một số PTV có khớp gối trong trường hợp cắt bướu ngoài khuynh hướng kết hợp ghép xương đồng loại khớp. Sau cắt bướu, đoạn xương ghép đồng và ghép xương mác tự thân có mạch nuôi dễ loại khối lớn được sử dụng để thay thế mang lại kết quả lành xương cao hơn. khuyết hổng xương đã bị cắt, đồng thời cố 5.2.3. Tái tạo cấu trúc xương bằng PT định vững chắc bằng nẹp ốc hoặc đinh nội kéo dài cal theo nguyên lý Ilizarov: tủy. Ưu điểm của phẫu thuật này là dễ thực Kỹ thuật tạo xương kéo dãn là một hiện nếu như nguồn xương ghép có sẵn, đủ phương pháp tái tạo sinh học, sử dụng khung mọi kích cỡ để lựa chọn, không cần phải sử bất động ngoài (BĐN) để kích thích tạo 459
  12. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 xương mới. Khuyết hổng xương sau cắt bướu năm đối với khuyết hổng 15cm. Ngoài ra, sẽ được tái tạo dần nhờ sự kéo dãn cal của bệnh nhân cần phẫu thuật nhiều lần để khắc phần xương còn lại dựa vào hệ thống BĐN phục các biến chứng thường gặp như chậm theo nguyên lý Ilizarov. Sau đó khối cal lành xương tại vị trí nối, co rút gân gót… xương tân tạo sẽ tái tu chỉnh, hình thành ống Nhược điểm của phương pháp là phẫu xương mới, cuối cùng tạo nên mô xương thuật phức tạp, thời gian lành xương thương sống. Bên cạnh đó, nhờ khung BĐN vững kéo dài. Tuy nhiên về lâu dài, khi đã lành chắc, BN có thể sớm chống chân và tập xương, chi được bảo tồn sẽ đạt được sự vững VLTL. Tuy nhiên, thời gian điều trị kéo dài, chắc, bền vững, rất ít xảy ra biến chứng BN phải tuân thủ và mang khung BĐN đến 1 muộn. Sơ đồ 2A. Kéo dài cal 1 ổ Sơ đồ 2B. Kéo dài cal 2 ổ Hình 11A. BN nữ, 23 tuổi, OS đầu trên xương chày (P) 460
  13. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 11B. PT cắt rộng bướu+ kéo dài cal Ilizarov Hình 11C. Xquang sau khi lành xương 5.2.4. Tái tạo cấu trúc xương bằng kỹ Về cơ sinh học, sự xuất hiện của xi măng thuật kích thích màng (Masquelet): xương tạo ra phản ứng viêm với dị vật của cơ Phẫu thuật Masquelet bao gồm 2 thì. thể dẫn đến sự hình thành lớp màng hoạt mạc Trong thì 1, khuyết hổng được tạo ra sau cắt giả (pseudosynovial membrane). Lớp màng rộng bướu được tái tạo bằng xi măng xương. này rất giàu các phân tử có khả năng cảm Sau khoảng 6 - 8 tuần, 1 lớp màng sinh học ứng xương góp phần kích thích lành xương. bao quanh xi măng được hình thành. Lớp Ưu điểm của phương pháp: (1) Đơn giản, màng này có rất nhiều mạch máu tân tạo và không cần vi phẫu phức tạp như ghép xương tập trung nhiều các yếu tố cảm ứng xương và có cuống mạch; (2) Cung cấp ngay độ vững tạo xương. Tại thì 2, xi măng xương được lấy chắc cơ học tại thì 1. bỏ và ghép xương vào bên trong lớp màng Nhược điểm: Phải phẫu thuật 2 thì. sinh học. 461
  14. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 12. BN nữ, 14 tuổi, OS đầu dưới xương đùi (P), giai đoạn IIB, được cắt rộng bướu và tái tạo cấu trúc xương bằng kỹ thuật kích thích màng (Masquelet) 5.2.5. Tái tạo cấu trúc xương bằng thay trúc mạch máu- thần kinh ở sát xương, và sự khớp nhân tạo: cần thiết phải phục hồi chỗ bám tận của bộ Khớp nhân tạo lớn (Megaprosthesis) phận duỗi gối để đạt được chức năng hiệu (hình) là một thiết bị kim loại lớn được thiết quả. Do vậy, thường người ta khâu đính gân kế để thay thế khuyết hổng xương và khớp bánh chè vào cấu trúc “móc” trên khớp nhân đã bị cắt. Các nhà sản xuất chế tạo các kiểu tạo và chuyển vạt cơ sinh đôi trong để che và mẫu mã có sẵn cho các trường hợp sử phủ khớp làm gia tăng khả năng lành sau mổ dụng thông thường ở xương đùi, xương và chức năng duỗi gối (hình 13 A, B). Thuận chày… cho phép PTV lắp ráp và điều chỉnh lợi của khớp nhân tạo lớn là ở chỗ khớp có khớp nhân tạo ngay trong lúc mổ. Loại khớp sẵn với nhiều kích cỡ và đặc tính thích hợp nhân tạo “theo đơn đặt hàng” chỉ có sẵn cho với nhu cầu tái tạo. Cố định bằng xi măng sẽ những trường hợp đặc biệt. tạo ra sự vững chắc ngay tức thì sau tái tạo Khớp nhân tạo được thiết kế có bản lề để và cho phép vận động sớm sau mổ. thay thế sự vững chắc mà bình thường nó Tuy nhiên về lâu dài, khớp có thể bị lỏng được tạo ra nhờ các cấu trúc dây chằng và theo thời gian. Sự bào mòn cơ học giữa bề bao khớp, đã bị cắt khi cắt rộng bướu. Khớp mặt chịu lực polyethylene và khớp kim loại nhân tạo được cố định vào xương chủ bằng có thể dẫn đến suy giảm chất lượng khớp xi măng polymethylmethacrylate. Trong quá sớm hay muộn. Việc đính lại nơi bám của trình đóng vết mổ cần đảm bảo rằng khớp các gân cơ vào khớp nhân tạo thì khó khăn nhân tạo được che phủ bằng phần mềm tốt. và có thể dẫn đến mất lực vận động hay tầm Đối với thay khớp đầu trên xương chày, việc vận động của khớp. Khi khớp bị hư, phải tái tạo thường phức tạp hơn do việc che phủ phẫu thuật thay lại khớp nhân tạo mới. mô mềm tương đối mỏng ở vùng này, cấu 462
  15. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 13A. Thay khớp nhân tạo cho OS đầu dưới xương đùi Hình 13B. Thay khớp nhân tạo cho OS đầu trên xương chày a. Thay khớp nhân tạo ở trẻ con nhân tạo có thể kéo dãn được (expandable Đối với các BN là trẻ con đang trong lứa prosthesis) nhằm mục đích ngăn ngừa biến tuổi phát triển, việc sử dụng khớp nhân tạo chứng ngắn chi về lâu dài trong phẫu thuật lớn (megaprosthesis) về lâu dài sẽ dẫn đến bảo tồn chi ở trẻ con. Tuy nhiên biến chứng mất cân xứng chiều dài 2 chân khi BN đến vẫn còn khá cao, nhất là vấn đề lỏng chuôi tuổi trưởng thành. Tuổi càng nhỏ độ chênh theo thời gian do sự phát triển đường kính lệch về lâu dài sẽ càng lớn. Do đó, các nhà xương đùi của trẻ, đòi hỏi nhiều phẫu thuật sản xuất đã nghiên cứu, chế tạo ra loại khớp sửa lại (hình 13C, D). Hình 13C. Thiết bị có thể kéo dãn cho thấy chiều dài 16cm và có khả năng kéo dãn được 6cm 463
  16. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 Hình 13D. BN nữ, 12t. (A) XQ sau mổ; (B) XQ sau 2 lần PT kéo dãn; (C) XQ cho thấy kéo dãn được 6cm b. Các biến chứng liên quan đến thay chày. Thần kinh tọa cần phải bảo tồn, riêng khớp nhân tạo mạch máu có thể bảo tồn hoặc cắt và nối lại Các biến chứng bao gồm nhiễm trùng nếu bị bướu xâm lấn. Việc tái tạo cần phải sâu, mất vững khớp, bán trật hay trật khớp, thực hiện ở cả xương và phần mềm. Sử dụng co rút hoặc cứng khớp, lệch xương bánh chè, nẹp ốc hoặc đinh nội tủy để kết hợp phần gãy xương mỏi, lỏng khớp, bào mòn lớp xương đùi còn lại và xương chày với đoạn polyethylene, chênh lệch chiều dài 2 chi, tái cẳng chân được xoay 1800 để bàn chân xoay phát tại chỗ và những vấn đề lành mô mềm. ngược ra sau và cổ chân sẽ đóng vai trò như Khớp nhân tạo có thể kéo dãn được có tỉ lệ một khớp gối mới. Giai đoạn sau cùng là biến chứng cao hơn, lên tới 70%. khâu phục hồi cơ và các phần mềm tương 5.2.6. Bảo tồn chi bằng phẫu thuật tạo ứng. Sau mổ cần gắn chân giả và có chương hình xoay ngược của Van Nes: trình tập luyện để khớp gối mới thực hiện Ở trẻ con, vấn đề quan tâm trong phẫu được chức năng đầy đủ (hình 14). thuật bảo tồn chi ung thư xương vùng gối là Nói chung, nguyên lý cơ bản của kỹ thuật sự mất đối xứng chiều dài 2 chân khi bệnh là cần tính toán sao cho khi trưởng thành, nhân trưởng thành do trung tâm tăng trưởng khớp cổ chân (khớp gối mới) sẽ có vị trí bị mất khi cắt bướu. Ngoài ra những bướu ngang mức với khớp gối bên chân bình kích thước quá lớn, xấm lấn ra sát da không thường. thể cắt rộng bướu với bờ phẫu thuật an toàn Nhiều tác giả ưa chuộng phẫu thuật này hoặc những trường hợp thất bại khi bảo tồn vì nó giúp đạt được chức năng tương tự như chi bằng các phương pháp khác, đó là những phẫu thuật đoạn chi dưới gối, biến chứng chỉ định cơ bản cho phương pháp bảo tồn chi sớm và lâu dài thường không đáng kể và bằng phẫu thuật tạo hình xoay ngược. bệnh nhân dễ dàng trở lại cuộc sống thường Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật là cắt ngày, thậm chí có thể chơi thể thao được. rộng bướu triệt để bao gồm bướu, da và các Nhược điểm chủ yếu của phẫu thuật là ít phần mềm tương ứng, đoạn cắt từ 1/3 giữa thẩm mỹ so với các phương pháp bảo tồn chi đùi đến 1/3 trên cẳng chân tùy vào bướu xảy khác. ra ở đầu dưới xương đùi hay đầu trên xương 464
  17. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Hình 14A. BN nam, 13t, OS đầu dưới xương đùi. Chi được tái tạo với bàn chân xoay ngược ra sau, cổ chân đóng vai trò như khớp gối Hình 14B. Hình dáng, thẩm mỹ có thể chấp nhận được 5.3. So sánh các phương pháp tái tạo nó. Điều quan trọng là phẫu thuật viên cần sinh học và tái tạo cơ học trong điều trị phải chọn lựa phương pháp phù hợp trên bảo tồn chi các ung thư xương từng bệnh nhân cụ thể và các phương tiện Bất kỳ một phẫu thuật bảo tồn chi nào sẵn có ở từng cơ sở y tế. cũng đều có những ưu và khuyết điểm của Thuận lợi và bất lợi của từng phương pháp được tóm tắt trong bảng sau: Tái tạo sinh học Tái tạo cơ học - Phẫu thuật phức tạp, kéo dài. - Phẫu thuật phức tạp, kéo dài - Kỹ thuật mổ cao, chi phí tốn kém thấp. - Kỹ thuật mổ cao, chi phí tốn kém nhiều - Thời gian lành xương thường kéo dài. - Chi đạt được chức năng sớm ngay sau mổ, cho - Về lâu dài: khi đã lành xương, chi được phép tập VLTL sớm. bảo tồn sẽ đạt được sự vững chắc, bền - Kết quả thường tốt trong những năm đầu sau mổ. vững, rất ít xảy ra biến chứng muộn - Về lâu dài: Có nhiều biến chứng muộn Hiện nay, với sự cải tiến về kỹ thuật mổ, - Ít xảy ra biến chứng muộn, cũng như các phương tiện tái tạo như kỹ - Chí phí thấp. thuật in 3D, sử dụng ni tơ lỏng…, tái tạo sinh Chính vì vậy, TÁI TẠO SINH HỌC học đã đạt được kết quả chức năng tốt hơn so trong bảo tồn chi ung thư xương vẫn là với trước đây như: phương pháp điều trị quan trọng nhất trong - Hạn chế hàn khớp (gây cứng khớp), điều kiện tại Việt Nam hiện nay. - Thời gian lành xương nhanh hơn, 465
  18. HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27 VI. KẾT LUẬN 3. Agarwal M, Anchan C (2007). “Limb Phẫu thuật bảo tồn chi đã trở thành một salvage surgery for osteosarcoma”; Clin tiêu chuẩn được chấp nhận trong việc điều trị Orthop Relat Res.;(459):82-91. bệnh nhân ung thư xương ở chi. Thành công 4. Enneking WF (2003). “A system for the của bảo tồn chi phụ thuộc vào việc phát hiện surgical staging of musculoskeletal bệnh sớm, chẩn đoán và điều trị theo một qui sarcoma”; Clin Orthop Relat Res.;(415):4- trình chuẩn theo trình tự: Xếp giai đoạn, điều 18. trị trước mổ, phẫu thuật bảo tồn chi, điều trị 5. Enneking WF, Shirley PD (1977). hỗ trợ bảo tồn sau mổ và được theo dõi, “Resection- arthrodesis for malignant and chăm sóc bởi đội ngũ nhân viên y tế tận tâm. potentially malignant lesions about the knee using an intramedullary rod and local bone Mục tiêu của bảo tồn chi là phải cắt hoàn grafts”; J Bone Joint Surg Am.; 59: 223-235. toàn hết mô bướu, ít biến chứng, duy trì được 6. Krajbich I, Bochmann JD (2002). “Van chức năng, sự bền vững và thẩm mỹ của chi Nes rotationplasty in tumor surgery”; Atlas có thể chấp nhận được. Việc đạt được bờ of limb prosthetics: surgical, prosthetic, and phẫu thuật sẽ bảo đảm tỉ lệ tái phát thấp. rehabilitation principles; American Academy Việc chọn lựa kỹ thuật tái tạo sau khi cắt of Orthopedic Surgeons, edition 2, Chapter bướu tùy thuộc vào nhu cầu, ý muốn và 36B. phong cách sống của bệnh nhân, vị trí bướu, 7. Manfrini M, Vanel D (2004). “Imaging of và mức độ khuyết hổng sau khi cắt bướu. vascularized fibula autograft placed inside a Nhiều kỹ thuật có sẵn để chọn lựa phẫu thuật massive allograft in reconstruction of lower thích hợp nhất trên từng bệnh nhân cụ thể. limb bone tumors”; AJR,182: 963-970. Bệnh nhân sẽ thích nghi và tự điều chỉnh tốt 8. Masquelet, A. C. (2010), “The concept of nhất trong điều kiện bệnh tật của họ nếu họ induced membrane for reconstruction of long được thông tin đầy đủ và tham gia vào mọi bone defects”. Orthopedic Clinics of North quyết định trong quá trình điều trị. America, 41(1), pp. 27. 9. Tsuchiya, H., Wan, S. L., Sakayama, K., TÀI LIỆU THAM KHẢO Yamamoto, N., Nishida, H., & Tomita, K. 1. Lê Chí Dũng (2008). “Chỉ định phẫu thuật (2005), “Reconstruction using an autograft bảo tồn chi các ung thư xương; Cách tiến containing tumour treated by liquid hành phẫu thuật cắt rộng các ung thư xương nitrogen”. The Journal of bone and joint ở tứ chi; Các phương pháp tái tạo cấu trúc surgery. British volume, 87(2), pp. 218-225. xương sau cắt rộng ung thư xương”. Trong 10. Minami A, Kutsumi K (1995). Kỷ yếu hội nghị thường niên kết hợp: lần thứ “Vascularized fibular graft for bone XV hội chấn thương chỉnh hình và lần thứ reconstruction of the extremities after tumor XIV hội chỉnh hình nhi TPHCM, 52-62. resection in limb-saving procedure”; 2. Lê Văn Thọ (2011). “Nghiên cứu bảo tồn Microsurgery;16(2):56-64 chi bằng phương pháp tạo xương kéo dãn 11. Wuisman P, Gohlke F (2003). “Allografts theo nguyên lý Ilizarov trong điều trị ung thư in reconstruction of osseous defects in xương vùng gối”, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại primary malignant bone tumors”; học Y dược TP. HCM. Orthopade.; 32(11): 994-1002. 466
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2