Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60 72 16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa

từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin

hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Đào Minh Tuyết

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ

môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực

tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn

tốt nghiệp.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các

khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình

học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của

trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá

trình học tập hoàn thành khóa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân

thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi

học tập để hoàn thành khóa học.

Xin trân trọng cảm ơn.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009

Tác giả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Đào Minh Tuyết

MỤC LỤC

Đặt vấn đề ........................................................................................... ........1

Chƣơng 1: Tổng quan

1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh ............................................................................. 3

1.1.1. Một số khái niệm ................................................................................ 3

1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) .................... 3

1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............... 9

1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da .................................................................. 9

1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............................. 11

1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19

1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19

1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19

1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22

Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25

2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30

Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39

Chƣơng 4: Bàn luận

4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42

4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu

pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự

do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51

Kết luận ..................................................................................................... 55

Khuyến nghị ............................................................................................. 57

Tài liệu tham khảo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Phụ lục

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004)

BVBMTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

Cs Cộng sự

ĐKTƯTN Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

G6PD Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase

LED Đèn LED (Light Emiting Diode)

TGCĐ Thời gian chiếu đèn

TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình

TM Thay máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

TV Tử vong

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10

Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11

Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11

Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17

Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28

Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29

Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32

Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32

Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33

Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34

Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34

Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35

Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa

mẹ và con ................................................................................... 35

Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36

Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm

máu ABO giữa mẹ và con ......................................................... 37

Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da ....... 37

Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da ......... 38

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38

Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm

theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39

Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu

đèn trung bình ............................................................................ 40

Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40

Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian

chiếu đèn trung bình ................................................................... 41

Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn

trung bình ................................................................................... 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh

vào viện ........................................................................... 31

Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu

pháp ánh sáng ................................................................... 33

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường

gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da

sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá

mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin

tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ

sơ sinh vào viện [5], [14].

Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn

tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di

chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là

một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].

Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì

vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và

61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí

Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường

hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].

Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số

trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên

nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có

thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân

não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục

đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu

xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].

Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng

của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn

sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có

hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng

nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].

Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN)

chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da

tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin

tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá

một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do

ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh

hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN.

2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh

1.1.1. Một số khái niệm

- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng

bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một

trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da

bệnh lý.

- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ

vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của

Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ

3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da

sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng

da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]

- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford

(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),

vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.

Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét

nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ

tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl

máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích

hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].

1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)

- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được

gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.

Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối  methyl.

Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế

tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự

do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính

vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với

phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào

nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30].

- Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44].

+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.

Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành

biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64

mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ

hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất

phospholipid như da, niêm mạc, não...

+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu

trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1

mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.

+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ

2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men

glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong

nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.

+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị

tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.

Hồng cầu (100 - 125 ngày, sơ sinh 90 ngày)

Hệ liên võng nội mô

Hemoglobin (myoglobin)

Protoporphyrin

Men HEM Methenyloxygenaza HEM Methenylformygenaza Biliverdin reductaza Porphyrin

Biliverdin

Bilirubin gián tiếp Máu

+ Albumin tiếp Bilirubin Albumin Gan

Albumin + Protein Y-Z

Liagandin Men Glucuronyl Transferase Bilirubin trực tiếp

Ruột Urobilinogen (<4mg/ngày) Stercobilinogen (100 - 200mg/ngày)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1]

- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai

mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh

ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ

sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn

người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men

glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc

không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt

của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].

- Sinh lý vàng da sơ sinh

+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung

bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của

cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170

mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.

+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường

xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)

thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].

- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].

+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu

ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.

+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein

kết hợp bilirubin như ligandin.

+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl

transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.

Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.

+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu

nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men

G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.

+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu

ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)

hoặc kết hợp với nhiễm trùng.

+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng

bilirubin do thể tích máu gia tăng.

+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có

thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.

Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất

huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất

huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt)

+ Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh

. Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate

(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.

Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu.

. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl

transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.

. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và

di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.

Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.

+ Ức chế men glucuronyl transferase

. Thuốc Novobiocin

. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ

tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng

da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.

+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn

ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của

ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng

độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da

do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng

sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh

chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường

thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong

những lần mang thai tiếp [5], [50].

+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái

tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.

+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh

lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ

vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và

giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.

+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với

albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng

số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây

hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ

cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng

bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh

như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết

hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng

(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.

Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67].

1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

- Tăng tạo bilirubin máu

+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.

+ Nhiễm khuẩn

+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu

+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,

thiếu các enzym khác.

+ Do bất thường về huyết sắc tố: ,  thalasemia

+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài

+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...

+ Bệnh đa hồng cầu

+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai

+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột

+ Mẹ đái tháo đường

- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu

+ Trẻ đẻ non

+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính

chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh

tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].

+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da

do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].

1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da

Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không

tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].

Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu

(theo Maisel 1994) [58]

Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu Yếu tố

nguy cơ Tăng Giảm

Chủng tộc Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp Người Mỹ gốc Phi

Gien hoặc yếu Những đứa trẻ cùng huyết thống

tố gia đình trước đó bị vàng da

Tuổi cao, đái đường Hút thuốc

Tăng huyết áp,

Mẹ Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai

Ra máu âm đạo 3 tháng đầu

Kẽm huyết thanh thấp

Phenobarbital, Oxytoxin

meperidine Diazepam

Reserpine, Aspirin Gây tê tuỷ sống Mẹ dùng thuốc Chloral hydrate, Promethazine

Heroin

Antipyrine, rượu

Kiểu sinh Sinh đường dưới, vỡ ối sớm

Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai

Chậm kẹp rốn

Bilirubin máu dây rốn cao Con Chậm thải phân su

Bú mẹ, cung cấp thiếu calo

Sụt cân sinh lý nhiều

Dùng thuốc Chloral hydrate

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

cho con

1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh

Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ

bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn

còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc

biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41].

1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)

- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62].

+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004.

Bảng. 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng

Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l ) Tuổi

TM + chiếu đèn (giờ) Theo dõi Chiếu đèn TM nếu chiếu đèn thất bại tích cực

24 - 48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430)

49 - 72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

> 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng

Cân nặng Bilirubin toàn phần (µmol/l)

Tuổi < 1500g 1500 - 2000g > 2000g

< 24 giờ Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85

24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140

49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

> 72 giờ > 140 > 170 > 240

+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có

chỉ định thay máu.

+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.

- Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]

+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh

+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp

+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan

- Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]

+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất

để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung

được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh

sáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm.

+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó

nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm). Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm2/ nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm2/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30 microwatte/cm2/nm đo tại da)

+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,

hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học

(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non

tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu

như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)

có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích

da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

của Bilirubin càng cao [32], [41].

- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng

để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:

+ Đèn chiếu vàng da KSE LED

LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là

các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng

giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một

khối bán dẫn loại n.

Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh

sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng

(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các

nguyên tử chất bán dẫn.

Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED

Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm.

Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.

+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):

Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:

. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)

Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt

Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.

Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực

tím, không bức xạ.

. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)

Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím

Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.

+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được

sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của

nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím).

Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)

Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips

+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin

Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặt

trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong ống

nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.

Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng

Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân

quang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn. Các

loại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều

phương pháp đo đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình

quang liệu pháp:

+ Phản ứng quang oxy hoá cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước.

+ Hình thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bài

tiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp. Chúng cũng có thể

chuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu.

+ Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra

ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6].

Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân

về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc

lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi

tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ

dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển

từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,

vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiện

nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được

bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy

ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học

> quang oxy hoá [55]. Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp, được

bài tiết qua mật, một phần qua nước tiểu [41], [71].

- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71].

+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.

+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt)

để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phân sinh dục.

+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động.

+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 30 - 60 cm.

+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.

+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tuỳ vào diễn biến và mức độ

vàng da của từng trường hợp.

+ Điều trị và chăm sóc kết hợp: tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch

thêm 10 đến 20% (nằm trong lồng ấp) 30% nằm gường sưởi trong quá trình

chiếu đèn.

+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép.

+ Đo thông số trong phương pháp chiếu đèn: Sử dụng máy đo năng

lượng ánh sáng, là loại máy đặc biệt dùng để đo năng lượng trong quang liệu

pháp. Các chỉ số đo năng lượng ánh sáng sẽ được thể hiện bằng đơn vị watte/m2 hoặc các đơn vị nhỏ hơn microwatte/cm2. Xác định năng lượng ánh

sáng thích hợp nhất để điều trị đa số các loại vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là vào khoảng 5 - 12 microwatte/cm2/nm. Định lượng lại nồng độ

bilirubin máu sau 12giờ, 24 giờ, 48giờ, 72giờ chiếu đèn và đánh giá so sánh

trên lâm sàng.

- Một số tác dụng phụ của chiếu đèn [1], [60], [66]

+ Gây tổn thương võng mạc mắt do đó phải che mắt cho trẻ bằng băng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

xẫm màu và kín.

+ Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểm

soát thân nhiệt và bù 10 - 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang

chiếu đèn.

+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin

kết hợp, chiếu đèn gây phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm

nước tiểu và da có màu đồng.

+ Thiếu máu: thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích

cực với liều cao do tan máu mạnh.

+ Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, hồng ban thường

xảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn.

+ Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột.

1.1.5.2. Thay máu [2], [46], [51]

- Chỉ định: tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP

(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) (2004) [2], [5], [58].

Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại)

Cân nặng Bilirubin toàn phần (µmol/l)

Tuổi < 1500 g 1500 - 2000 g > 2000g

< 24 giờ > 170 - 255 > 255 > 270 - 310

24 - 48 giờ > 170 - 255 > 255 > 270 - 310

49 - 72 giờ > 170 - 255 > 270 > 290 - 320

> 72 giờ > 255 > 290 > 310 - 340

- Sử dụng thay máu: khi có nguy cơ vàng nhân não. Thay máu bằng gấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

đôi thể tích có thể thay thế 85% hồng cầu tuần hoàn và làm giảm nồng độ

bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó. Ngoài việc đào thải bớt

bilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng.

- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có thể

được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay đổi từ

bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch máu não.

Các chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất bản tháng

11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khi nồng độ

bilirubin huyết thanh toàn phần từ 427,5 µmol/l - 513 µmol/l.

- Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm sự

trưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin >

0,5mg/dl/giờ (8,55µmol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùng

máu hoặc giảm protein máu.

1.1.5.3. Thuốc [22], [49], [62]

- Phenobarbital: Phenobarbital ảnh hưởng đến chuyển hóa của bilirubin

bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, làm tăng sản xuất

glucuronyl transferase và làm tăng bài tiết bilirubin. Cần 3 - 7 ngày mới có

hiệu quả. Chỉ định phenobarbital khi bắt đầu vàng da hoặc ngay cả lúc sinh

không hiệu quả bằng chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh.

Phenobarbital cũng được sử dụng để điều trị bệnh thiếu men Glucuronyl

Transferase type II và hội chứng Gilbert ở trẻ nhỏ.

- Metalloporphyrin: chất tổng hợp tương tự (analog) như Hem,

metalloporphyrin được chứng tỏ ức chế hem oxygenase (HO), enzyme trong dị

hóa Hem. Do tác dụng ức chế cạnh tranh, metalloporphyrin làm giảm sản xuất

bilirubin. Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là một chất ức chế hem

oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi. Thuốc đã được báo cáo hiệu

quả ở liều tiêm bắp duy nhất (6 mmol/kg) ở bệnh nhân bị bệnh huyết tán, làm

giảm đáng kể nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ, do đó tránh phải thay

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

máu. Một báo cáo khác đã cho thấy liều duy nhất của SnMP có thể ngừa tăng

bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh bị thiếu G6PD. Tác dụng bất tiện duy nhất là

ban đỏ da nhẹ thoáng qua khi sử dụng kết hợp với chiếu đèn ở trẻ đẻ non.

- Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): trong trường hợp huyết tán đồng miễn

dịch. Liều dùng 500 - 1000 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày [70].

- Truyền albumin: có thể có ích khi nồng độ bilirubin >20 mg/dl và nồng

độ albumin huyết thanh < 30 g/dl. Truyền 1g albumin 1 giờ trước khi thay

máu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin. Phải xem xét cẩn thận thể tích dịch

và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin [63].

1.1.5.4. Điều trị nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do

Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin

tự do trẻ sơ sinh. Nếu do thiếu men G6PD thì hướng dẫn gia đình tránh cho

trẻ không dùng một số thuốc hoặc thức ăn có thể gây tan máu, bệnh huyết tán

bẩm sinh thì trẻ thường xuyên phải truyền máu [15], [22], [69].

1.1.6. Tiên lượng bệnh

Vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là một hiện tượng tự nhiên, liên

quan tới đặc điểm chuyển hoá bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu

sau sinh. Nói chung là một hiện tượng sinh lý bình thường. Nhưng do

nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức, trở thành

vàng da bệnh lý. Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một

nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da

không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt,

bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát

triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì. Một số nước phát

triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thay

máu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà

mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn được

điều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do

1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước

Năm 1969 - 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10

năm của khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương

cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến,

chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện [9]. Theo Nguyễn Thị Kiểm (1989)

tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phương pháp

điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan, truyền

huyết tương, ít khi phải thay máu [16]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ

bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khoẻ mạnh

tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5[12]. Nghiên cứu

về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả

Lê Diễm Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non t háng

[8].

Có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và

điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý cho trẻ sơ sinh đã được tiến hành

như: Công trình nghiên cứu về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh

do tăng bilirubin tự do của Ngô Minh Xuân [31]. Việc sử dụng máy đo

bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnh viện BVBMTSS Hà

Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phải

được điều trị sớm [17], [24]. Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình

nghiên cứu về định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25]. Năm

1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do

tăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu

quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ

sinh [30]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh

giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

chiếu đèn Halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul Hà Nội [4], Đặng

Thị Hải Vân (2003) đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sơ sinh tại

Bệnh viện Saint - Paul [29] và Bùi Thị Thùy Dương (2008) đã nghiên cứu

đánh giá hiệu quả chiếu đèn Rạng đông ánh sáng xanh điều trị vàng da tăng

bilirubin tự do tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tác

giả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ

sơ sinh có hiệu quả rõ rệt. Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệu

quả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơ

sinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh

[2], [5], [26], [30].

Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đèn đã được áp dụng rộng

rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh viện

có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thì đều áp

dụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu cải

tiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đèn Compact TD

8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao và làm giảm

nhanh nồng độ bilirubin máu [32]. Song song với đánh giá hiệu quả của chiếu

đèn các tác giả Hà Công Thanh và cộng sự [27], Trần Liên Anh [2] đã đánh

giá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do nặng

ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhân não còn

nhiều. Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị

sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng

nhân não nguy hiểm.

Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đang áp dụng nhiều loại đèn chiếu

điều trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giản

như đến đèn LED hiện đại. Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu cho

những trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt. Một số tác giả như Khổng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Thị Ngọc Mai và Cs đã có tổng kết, báo cáo về một số khía cạnh của vàng

da ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN [20], [21]. Nhưng chưa có

tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự

do bằng ánh sáng liệu pháp bởi sử dụng các loại đèn chiếu khác nhau, cũng

như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên.

1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước

Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.

Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y

văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên

ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược

lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng

bilirubin máu [34], [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10%

trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên

13 mg%. Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%,

trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg% và 30,5% trẻ có bilirubin

máu > 30,5 mg%. Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận

với nồng độ bilirubin máu tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu

vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [54], [65], [68].

Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tai Anh quốc, tác giả

Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên

vàng da sơ sinh. Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặt

trời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sáng

nhân tạo, để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958. Năm 1967, Obes Polleri

bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35].

Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo

có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ

đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về phương pháp chiếu đèn điều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trị trẻ vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về

chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới như tại

Chicago (1969), Jesusalem (1974), Padua (1983), Creifwald (1980), (1985),

(1989) và tại Tieste (1990), (1992). Tại Anh (1990), William J Cashore đã

nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72]. Vì vậy, sử dụng liệu

pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộng

rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biến

chứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do.

Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mới

nhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H. Kang (2005) đánh

giá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C. Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệu

quả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43]. Nhiều công trình nghiên

cứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ có

một số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏng

thường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng

[53], [56]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh

nặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu và

chuyển dần sang các nước đang phát triển. Năm 1989, Dikshit và cộng sự đã

đánh giá thay máu sơ sinh vàng da ở Ấn Độ [46], năm 2006, NR. Kaini và

cộng sự đã đánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vị

chăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio-Bai Yang nghiên cứu vàng da

sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52],... Ngày nay, ngoài

điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả còn

nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp

như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở

Mỹ [39], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành

vàng da sơ sinh ở Iran [36], A Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa

chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh [37], A. D. Chowdhury,

D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [34]. Đồng thời các tác giả quan tâm

nghiên cứu các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến vàng da và các điều trị hỗ trợ

khác như: H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A.

Woltil, H. J. Verkade (2008) nghiên cứu sự liên quan với chế độ dinh dưỡng ở

trẻ sơ sinh vàng da [50], M.B O. Olusanya (2006) về sự liên quan với yếu tố

nhiễm khuẩn ở trẻ điều trị vàng da kéo dài [61], McGraw - Hill (2004) cũng

đã nghiên cứu các vấn đề bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ sơ sinh

vàng da [62], S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte,

F.Casagrande, P. Boutte (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao

ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [70] và SK.

Moerschel đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh [69]. Như vậy

cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn, những

trường hợp nặng cần phải thay máu và đã được áp dụng hầu hết các nước trên

thế giới. Xu hướng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận,

nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi sau đẻ,

chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh để hạn chế

tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ để giảm nhanh nồng độ bilirubin máu.

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da

tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn.

- Đối tượng loại trừ

+ Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.

+ Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo khác

(suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh... ) không thể thực

hiện chiếu đèn.

+ Trẻ có chỉ định thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN

- Thời gian: từ ngày 01 /01 /2009 đến 30 /06 /2009.

2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.

2.3.2. Chọn mẫu:

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau:

P (1 - p)

1 -  /2

n = Z2

Trong đó: n: là cỡ mẫu cần có

p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5]

1 - p = 0,8

1 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,962

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z2

Thay vào công thức tính được n = 125

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy

mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.

2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần).

- Giới: nam và nữ.

- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác).

- Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.

- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ

định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58].

< 24 giờ, 24 - 48 giờ, 49 - 72 giờ, > 72 giờ.

- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer

(1996) [5], [58].

- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến

khi xuất hiện vàng da

- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ

huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau đẻ.

- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu

đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.

- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.

- Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.

- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội

chứng da đồng.

- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc

bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.

- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.

- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh

- Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)

2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn),

khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu

được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.

* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân:

- Giới, dân tộc.

- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc

- Tiền sử sản khoa:

+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện

+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh

nhân

* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):

- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57].

- Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản

(độ nhạy đến 1 gam).

- Xác định vùng vàng da cơ thể:

+ Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn ngón

tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.

+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

mức độ vàng da của trẻ.

Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5]

(1 mg/dl = 17mol/l)

Bilirubin Các vùng Các vùng vàng da trên cơ thể mol/dl (mg/dl)

Vùng 1 Mặt 100 (4 - 8 )

Vùng 2 Vùng 1 + nửa người trên rốn 150 (5 -12 )

Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200 (8 - 16 )

Vùng 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11- 18 )

Vùng 5 Vùng 4 + bàn chân tay 270 (> 15 )

- Đánh giá các triệu chứng khác

+ Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì..

+ Khám các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất

thường..

+ Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng

trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.

- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm

da, tiêu chảy.

* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện

ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự

động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.

- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện

+ Sinh hoá máu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp).

+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh

+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)

* Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)

- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo

tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm

2004 [5], [15], [39], [58].

Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng

(1 mg/dl = 17mol/l)

Bilirubil toàn phần mg/dl (µmol/l )

Tuổi (giờ)

Cân nhắc chiếu đèn Chiếu đèn

≥ 12 (210) ≥ 15 (260) 24 - 48

≥ 15 (260) ≥ 18 (310) 49 - 72

≥ 17 (290) ≥ 20 (340) > 72

Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng

Cân nặng Bilirubin toàn phần (µmol/l)

Tuổi < 1500g 1500 - 2000g > 2000g

< 24 giờ Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85

24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140

49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200

> 72 giờ > 140 > 170 > 240

- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở

khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).

+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có

bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.

+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm

4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.

+ Máy đo kiểm tra bước sóng.

- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]

+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.

+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục.

+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.

+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm.

+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.

- Điều trị hỗ trợ:

+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.

+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu

thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.

+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.

- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu

[5], [15], [62].

+ Trẻ đẻ đủ tháng: 13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l)

+ Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l)

* Theo dõi liệu trình điều trị:

- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra

lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.

- Triệu chứng lâm sàng

+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996

+ Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

+ Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...

2.4. Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày

1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141

trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1).

Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào

viện

Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ

tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

n Tỷ lệ (%) Giới

75 57,3 Nam

56 42,7 Nữ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

131 100 Tổng

Nhận xét:

75 trẻ nam trên tổng số 131 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm

(57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%).

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc

n Tỷ lệ (%) Dân tộc

44 33,6 Thiểu số

87 66,4 Kinh

131 100 Tổng

Nhận xét:

Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%),

trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%.

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai

n Tuổi thai (tuần) Tỷ lệ (%)

89 67,9 < 37

42 32,1 ≥ 37

131 100 Tổng

Nhận xét:

Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non (67,9%), còn lại là trẻ đủ tháng

(32,1%).

Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Tuổi xuất hiện vàng Tuổi thai (tuần) n p da trung bình (ngày)

89 2,5 ± 0,8 < 37

42 2,3 ± 0,9 > 0,05 ≥ 37

131 2,4 ± 0,8 Tổng

Nhận xét:

Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ

đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh

Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do

sáng

bằng liệu pháp ánh sáng

Nhận xét:

Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị

chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc

bệnh khác kèm theo quá nặng.

Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Tuổi thai Kết quả điều trị p

(tuần) Khỏi Thay máu Tử vong, xin về

n n % n % %

2 75 84,3 12 13,5 2,2 < 37(n = 89)

2 40 95,2 0 0,0 < 0,05 4,7 ≥ 37 (n = 42)

Nhận xét:

4 3,1 Tổng (n = 131) 115 87,8 12 9,2

- 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi.

- 100% trẻ tử vong hoặc xin về là ở nhóm tuổi thai < 37 tuần.

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da

Kết quả điều trị

Tuổi xuất hiện Khỏi Thay máu Tử vong, xin về p vàng da (giờ)

n % n % n %

< 24 (n = 9) 9 100,0 0 0,0 0 0,0

24 - 48 (n = 67) 61 91,0 4 6,0 2 3,0

> 0,05

≥ 49 (n = 55) 45 81,8 8 14,5 2 3,6

4 3,1 Tổng (n = 131) 115 87,8 12 9,2

Nhận xét:

- 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu

đèn.

- 81,1% trẻ xuất hiện vàng da muộn ≥ 49 giờ khỏi sau điều trị. Trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

khi đó có (14,5%) trường hợp tử vong hoặc xin về.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ khỏi, thay máu, tử

vong hoặc xin về giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).

Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da

Kết quả điều trị

p Vùng vàng da Khỏi Thay máu Tử vong, xin về

n % n % n %

2 (n = 9) 8 88,9 0 0,0 1 11,1

3 (n = 45) 38 84,4 0 0,0 7 15,6

4 (n = 42) 37 88,1 9,5 > 0,05 1 2,4 4

5 (n = 35) 32 91,4 3 8,6 0 0,0

Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2

Nhận xét:

- Trẻ vàng da ở vùng 5 điều trị khỏi (91,4%), thay máu là 8,6%.

- 15,6% trẻ vàng da vùng 3 và (11,1%) ở vùng 2 bị tử vong hoặc xin về.

Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện

Kết quả điều trị

Khỏi Thay máu Tử vong, xin về p Cân nặng (gram)

n % n % n %

< 2500 (n = 93) 79 84,9 2 2,2 12 12,9

< 0,05 ≥ 2500 (n = 38) 36 94,7 2 5,3 0 0,0

4 3,1 12 9,2 Tổng (n =131) 115 87,8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Nhận xét:

- Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn

trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%.

- Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%).

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO

giữa mẹ và con

Kết quả điều trị

Khỏi Thay máu Tử vong, xin về p Bất đồng nhóm máu ABO

n % % n % n

8,5 Không (n = 117) 105 89,7 1,7 10 2

Có (n = 14) 10 71,4 14,3 2 14,3 < 0,05 2

Nhận xét:

Tổng (n = 131) 115 87,8 3,1 12 9,2 4

- 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được

điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%.

- Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3%

cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%).

Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc tử vong, xin về

giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn.

Loại LED (n = 52) Huỳnh quang (n = 63)

đèn

Bilirubin TB Mức chênh (mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) TGCĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bắt đầu CĐ 290,01±52,48 - 277,78±51,7 -

Sau 24 giờ 232,30±43,17 57,71 245,48±59,76 32,3

Sau 48 giờ 208,00±42,18 24,3 222,87±51,0 22,61

Sau 72 giờ 186,84±38,7 21,16 201,73±44,89 21,14

Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn

Nhận xét:

- Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ

bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l).

- Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm

tương đương nhau ở cả 2 loại đèn.

Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng

nhóm máu ABO

Nguyên nhân Bất đồng (n = 10) Không bất đồng (n = 105)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

TGCĐ Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh

Bắt đầu CĐ 303,91 ± 49,66 - 262,79 ± 52,62 -

Sau 24 giờ 271,44 ± 60.05 32,47 236,98 ± 59,42 25,81

Sau 48 giờ 242,63 ± 51.19 28,81 204,56 ± 51,48 32,42

Sau 72 giờ 199,56 ± 55,67 43,07 175,90 ± 45,47 28,66

Nhận xét:

- Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO

khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất

đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l).

- Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh

tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm

blirubin máu nhanh hơn.

Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da

P n Vùng vàng da Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) Tỷ lệ (%)

8 7,0 2 3,3 ± 1,7

38 33,0 3 > 0,05 3,6 ± 1,1

37 32,2 4 3,8 ± 1,2

32 27,8 5 3,3 ± 1,1

Tổng 115 100 3,5 ± 1,2

Nhận xét:

Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn

các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da

Tỷ lệ (%) n p Tuổi xuất hiện vàng da (giờ) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày)

9 7,8 < 24 3,2 ± 0,7

61 53,0 24 - 48 3,6 ± 1,2

36 31,3 49 - 72 > 0,05 3,6 ± 1,2

9 7,8 > 73 3,3 ± 1,2

115 100 Tổng 3,5 ± 1,2

Nhận xét:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung

bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).

Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin

tự do

n Tỷ lệ (%) Tác dụng phụ

6 5,2 Da mẩn đỏ

2 1,7 Sốt

6 5,2 Mất nước

2 1,7 Tiêu chảy

0 0 Hội chứng da đồng

16 13,6 Tổng số

Nhận xét:

Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần,

chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

(5,2%).

3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin

tự do bằng liệu pháp ánh sáng.

Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm

theo với thời gian chiếu đèn trung bình.

Thời gian chiếu đèn n Nhiễm khuẩn p trung bình (ngày)

27 Viêm phổi Có 4,0 ± 1,4

< 0,05 (n = 115) 88 Không 3,4 ± 1,0

13 Viêm rốn Có 3,2 ± 1,0

> 0,05 (n = 115) Không 102 3,6 ± 1,2

6 Viêm da Có 3,3 ± 1,0

> 0,05 (n = 115) Không 109 3,6 ± 1,2

4 Tiêu chảy Có 3,0 ± 0,8

> 0,05 (n = 115) Không 111 3,6 ± 1,2

Nhận xét:

- TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài

hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05).

- Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB

không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05).

Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian

chiếu đèn trung bình.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

n Thời gian chiếu đèn p Mức độ bilirubin máu

(mol/l) trung bình (ngày)

106 3,5 ± 1,1 < 340

< 0,05 9 4,2 ±1,6 ≥ 340

Nhận xét:

Những trẻ có nồng độ bilirubin tự do máu ≥ 340 mol/l có TGCĐTB là 4,2 ±

1,6 ngày, dài hơn những trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l (3,5 ± 1,1 ngày).

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình.

Thời gian chiếu đèn Tuổi thai n P trung bình (ngày)

< 37 tuần 75 3,7±1,2 < 0,05

≥ 37 tuần 40 3,2 ±1,1

Nhận xét:

Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB là 3,7 ± 1,2 ngày, dài hơn trẻ

đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời

gian chiếu đèn trung bình.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

n p Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) Bất đồng nhóm máu ABO

Không 105 3,5 ± 1,1

> 0,05

Có 10 3,5 ± 1,4

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về TGCĐTB giữa nhóm trẻ có bất đồng và không

bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con (p > 0,05).

Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn

trung bình.

p n Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) Cân nặng lúc vào viện (gram)

3,7 ± 1,1 < 2500 79

< 0,05

3,2 ± 1,3 ≥ 2500 36

Nhận xét:

Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500 gram có TGCĐTB là 3,7 ± 1,1

ngày, dài hơn những trẻ có cân nặng lúc vào ≥ 2500 gram(3,2 ± 1,3 ngày).

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình.

Loại đèn n p Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày)

LED 63 3,3 ± 0,9

< 0,05

Huỳnh quang 52 3,9 ± 1,3

Nhận xét:

Thời gian chiếu đèn trung bình ở loại đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày, dài

hơn so với đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu từ ngày 01/01/ 2009 đến ngày 30/6/ 2009 tại

khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN với tổng số 363 bệnh nhi sơ sinh nhập viện,

chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh chiếm

(38,8%) tổng số trẻ sơ sinh vào viện điều trị. Đây là một tỷ lệ rất cao và đáng

báo động trong khu vực. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với

nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs về mô hình bệnh tật trẻ em vào

điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN trong 5 năm (2001 - 2005) đã cho

thấy có (34,5%) trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do vào viện điều trị

bằng liệu pháp ánh sáng [21]. So với kết quả nghiên cứu của Khu Thị

Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 (21,26%) thì tỷ lệ

vàng da tăng bilirubin tự do của chúng tôi có cao hơn [5] và cao hơn nhiều

so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tại Bệnh viện Saint -

Paul năm 2003 (15,11%) [4]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trong nghiên

cứu của chúng tôi cao như vậy có lẽ một phần do các Bệnh viện trong khu

vực Thái Nguyên, nhất là tuyến huyện chưa triển khai thường xuyên việc

điều trị chiếu đèn cho trẻ sơ sinh vàng da, đặc biệt là các huyện miền núi.

Hơn nữa, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai được kỹ thuật thay máu cho trẻ

sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định, nên hầu hết các trẻ bệnh được phát hiện

vàng da nặng tại các cơ sở y tế tuyến dưới đều chuyển đến khoa chúng tôi

điều trị, vì vậy đã làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại

khoa. Nhiều tác giả nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy vàng da tăng

bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường chỉ chiếm (6 - 10%) tổng số trẻ sơ sinh

nhập viện [41], [43], [53]. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng

tôi, có lẽ do các nước này đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

bằng chiếu đèn kết hợp điều trị dự phòng bằng thuốc, đồng thời làm tốt công

tác tiên lượng ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý, xét nghiệm máu

cuống rốn nếu bilirubin tăng trên 6mg/dl thì điều trị sớm trong vòng 36 giờ

[68]. Mặt khác, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn) được bán rộng rãi trên

thị trường nên việc điều trị bằng ánh sáng tại nhà ở các nước trên là khá phổ

biến, gia đình có thể tự đo và theo dõi nồng độ bilirubin qua da, hơn nữa do

sự phát triển rộng rãi của hệ thống bác sỹ gia đình nên tỷ lệ trẻ vàng da tăng

bilirubin tự do phải nhập viện đã giảm đáng kể [66], [71].

- Tỷ lệ vàng da theo giới tính: Trong kết quả của chúng tôi, tỷ lệ vàng da

ở trẻ nam có cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%), tuy nhiên sự khác biệt về

tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và nữ là chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của

nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Theo Bùi Thị Thuỳ Dương tỷ lệ

vàng da ở trẻ nam (60%) và nữ là 40% [6], Đỗ Phạm Ngọc Diệp tỷ lệ vàng da

ở trẻ nam (61,8%) [4], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [5], tuy

nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt

nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng thực trạng hiện

nay sự chênh lệnh về giới tính sau sinh đã khá rõ rệt ở nhiều nước, nhất là khi

các kỹ thuật xác định giới tính sớm được phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế

hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng

đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn.

- Trong nghiên cứu chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ vàng da theo dân

tộc. Mặc dù chưa thống kê được chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin sơ sinh

thực sự ở mỗi nhóm dân tộc là bao nhiêu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng

cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc

Kinh là 66,4%, cao hơn các dân tộc thiểu số khác (33,6%). Điều này có lẽ vì

Bệnh viện ĐKTƯTN nằm ngay trung tâm thành phố Thái Nguyên hoặc ngay

cả các trung tâm Y tế huyện cũng nằm ở trung tâm huyện, nơi chủ yếu đồng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

bào Kinh sinh sống, nên trẻ sơ sinh vàng da ở dân tộc Kinh nhiều hơn cũng có

thể chấp nhận được. Hơn nữa hầu hết dân tộc ít người sống ở vùng sâu vùng

xa, nhận thức hạn chế, điều kiện khó khăn, khi phát hiện vàng da thì đã quá

muộn nên không thể đưa trẻ đến bệnh viện. Vấn đề tỷ lệ vàng da bệnh lý thực

sự theo nhóm dân tộc cũng cần được nghiên cứu rõ hơn vì có thể liên quan

đến một số bệnh tan máu mang tính di truyền, dân tộc như các bệnh

Thalasemia chẳng hạn. Cho đến nay ít có tác giả trong nước nghiên cứu vàng

da với yếu tố dân tộc. Một số ít nghiên cứu cho thấy vàng da liên quan đến tan

máu và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc ít người [19], một số tác giả nước ngoài

quan tâm đến yếu tố vùng miền nhiều hơn như tỷ lệ vàng da gặp nhiều hơn ở

Châu Á và các nước đang phát triển [36], [40], [45], [56].

- Đánh giá về phân bố vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho

thấy có (67,9%) trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng

da là 32,1%. Trẻ sơ sinh thiếu tháng trong tổng số trẻ bị vàng da bệnh lý ở

nghiên cứu này của chúng tôi rất cao, chiếm đến 2/3. Kết quả này cũng phù

hợp với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs, tỷ lệ vàng da sơ sinh ở

trẻ đủ tháng tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN từ 2001đến 2005 là 30% [21]

và Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005), trẻ đẻ

non chiếm (63,57%) tổng số sơ sinh vàng da [5], Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ

đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Phạm Đỗ

Ngọc Diệp, Bùi Thị Thuỳ Dương, Lê Diễm Hương cũng cho kết quả tương tự

[4], [6], [8]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da

tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng [38], [64], [67]. Tỷ lệ

vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng cao hơn có thể do

chức năng của các cơ quan chưa hoàn thiện, nên quá trình chuyển hóa

bilirubin kém hơn, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

theo đặc biệt là suy hô hấp, hơn nữa, đối tượng trẻ này có nhiều nguy cơ nên

thường được quan tâm theo dõi và điều trị tại bệnh viện trong những ngày đầu

sau đẻ vì vậy vàng da dễ được phát hiện.

- Về tuổi trung bình xuất hiện vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng

tôi cho thấy vàng da sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng là tương

đương, tuổi trung bình của cả hai nhóm là 2,4 ± 0,8 ngày. Khu Thị Khánh

Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da chung ở trẻ đẻ non và trẻ đủ

tháng là 2,36 ± 0,7 ngày [5], Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên

cứu của một số tác giả khác, tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin

tự do ở cả 2 nhóm trẻ đẻ non và đủ tháng chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày

thứ 3 sau sinh. Qui luật này có ý nghĩa lớn để tư vấn cho các bà mẹ và gia

đình, các cán bộ y tế trong việc theo dõi trẻ phát hiện sớm vàng da để điều trị

kịp thời tránh bỏ sót dẫn đến hậu quả đáng tiếc ảnh hưởng đến tương lai của

trẻ [1], [48], [57], [62].

4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu

pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN

- Trong nhóm nghiên cứu có 131 bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do

bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được điều trị bằng chiếu đèn có 115 trường hợp đạt

kết quả tốt (khỏi bệnh ra viện) chiếm (87,8%), chỉ có 4 trường hợp phải thay

máu chiếm tỷ lệ (3,1%) còn 9,2% trường hợp tử vong hoặc diễn biến nặng

xin về do các nguyên nhân khác. Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu tại

Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005, tỷ lệ khỏi do chiếu đèn là 79%, thay

máu là 21% [5], Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỷ lệ khỏi là 88,8%, thay máu (11,2%)

[4], như vậy kết quả thay máu của chúng tôi có thấp hơn. Tuy nhiên tỷ lệ tử

vong hoặc xin về khá cao, có lẽ do tỷ lệ trẻ vàng da trên trẻ đẻ non, thấp cân

nhiều hơn (chiếm gần 2/3 số trẻ), hơn nữa nhiều trẻ sơ sinh vào viện vì một

bệnh nặng khác rồi phát hiện vàng da mới điều trị chiếu đèn nhưng không có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

kết quả. Như vậy điều trị bằng chiếu đèn đối với vàng da tăng bilirubin tự do

ở trẻ sơ sinh có hiệu quả cao, đây là một phương pháp điều trị chính, dễ thực

hiện và ít tốn kém. Nếu tất cả trẻ sơ sinh sau đẻ đều được theo dõi và phát

hiện sớm để điều trị bằng chiếu đèn, đồng thời các cơ sở y tế đều được trang

bị đầy đủ đèn chiếu thì có thể giải quyết một cách hiệu quả vàng da tăng

bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, giảm được tối đa các trường hợp thay máu đồng

thời khống chế được di chứng nặng nề của vàng nhân não sơ sinh [32], [41],

[55].

- Kết quả điều trị theo tuổi thai: Có (95,2%) trẻ đủ tháng điều trị khỏi, 2

trường hợp phải thay máu, không có trường hợp nào nặng xin về hoặc tử

vong. Nhóm trẻ non tháng tỷ lệ khỏi là 84,3%, 2 trường hợp thay máu, đặc

biệt có 12 trường hợp nặng tử vong hoặc xin về do các nguyên nhân khác,

chiếm (9,2%). Sự khác biệt về tỷ lệ khỏi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p

< 0,05). Trẻ đẻ non tháng, cân nặng thấp ngoài việc làm giảm bilirubin máu

khó khăn bệnh nhi còn có thể có những rối loạn do bệnh lý khác kèm theo

như suy hô hấp, viêm phổi... nên tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nặng xin về sẽ cao

hơn những trẻ có tuổi thai lớn hơn. Việc điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở

trẻ đẻ non không chỉ đơn thuần là chiếu đèn, mà phải phối hợp nhiều biện

pháp điều trị khác và đòi hỏi chăm sóc, hồi sức cấp cứu đặc biệt. Nghiên cứu

của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có (67%)

trẻ đẻ non có nồng độ albumin trong huyết thanh thấp và liên quan đến kết

quả điều trị vàng da [5]. Một số nghiên cứu khác cho rằng tỷ lệ thay máu ở trẻ

đẻ non cao hơn so với trẻ đủ tháng [46], [51], [61].

- Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da: 100% trẻ xuất hiện vàng

da < 24 giờ được chiếu đèn sớm đã khỏi. Tuổi xuất hiện vàng da sau 49 giờ

khỏi là 81,1% và (18,2%) tử vong hoặc xin về. Nghiên cứu của nhiều tác giả

cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chiếu đèn sớm thì tỷ lệ khỏi cao, thời gian phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

hiện vàng da sớm thường được theo dõi, điều trị ngay khi nồng độ bilirubin

còn thấp [5], việc can thiệp chiếu đèn sớm sẽ giảm được nguy cơ thay máu

[30], [41], [66]. Có thể thời gian nghiên cứu của chúng tôi còn ngắn, số lượng

bệnh nhân chưa nhiều, nên chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt.

- Kết quả điều trị theo mức độ vùng vàng da: 91,4% trẻ vàng da ở vùng

5 khỏi tỷ lệ thay máu là 8,6%. Trẻ tử vong hoặc xin về chủ yếu vàng da vùng

3 (15,6%). Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về lâm sàng

thường vùng vàng da càng cao thì mức độ tăng bilirubin càng nhiều, nghĩa là

bệnh càng nặng. Nhưng thực chất vùng vàng da ở vùng 4 - 5 thì thường bệnh

nhân lại vào viện muộn và đa số lại là trẻ đủ tháng, nên sau điều trị tích cực

thì tỷ lệ khỏi lại nhiều hơn. Còn các trường hợp vàng da trước chiếu đèn ở

vùng 3, 4 thường ở trẻ đẻ non, được phát hiện và điều trị sớm hơn, những dễ

tử vong vì bệnh lý khác ở trẻ đẻ non tháng nên tỷ lệ tử vong hoặc xin về sẽ

cao hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy việc chiếu đèn sớm sẽ giảm được

ngày điều trị, giảm được nguy cơ vàng nhân não [5], [26], [48].

- Kết quả điều trị theo cân nặng: Có 84,9% trẻ có cân nặng < 2500g điều

trị khỏi thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam điều trị khỏi là 94,7%. Tất cả số

trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram và chiếm

(12,9%) trong số trẻ nhóm này. Trẻ cân nặng thấp thực chất chủ yếu là trẻ đẻ

non tháng hoặc một số ít do suy dinh dưỡng bào thai. Vì vậy, trẻ có cân nặng

thấp là một yếu tố nguy cơ gây tử vong do sức đề kháng cơ thể kém hoặc do

rối loạn chức năng các cơ quan vì chưa phát triển hoàn chỉnh (như suy hô hấp,

nhiễm khuẩn sơ sinh…). Trẻ đẻ non, đẻ nhẹ cân đã được Maisel MJ năm

1994 xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân

tăng tạo bilirubin máu và nguyên nhân gây giảm khả năng đào thải bilirubin

ra khỏi cơ thể [58].

- Kết quả điều trị theo bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con: Trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

nghiên cứu của chúng tôi có (89,7%) trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO

giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu trên

(71,4%). Tỷ lệ trẻ tử vong hoặc xin về ở nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu

ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%). Sự khác

biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc chết, xin về giữa 2 nhóm trẻ có

và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê

(p < 0,05). Bất đồng nhóm máu là một trong những nguyên nhân tan máu gây

vàng da tăng bilirubin tự do tăng nhanh và dễ có nguy cơ diễn biến nặng, tử

vong.

- Diễn biến nồng độ bilirubin tự do theo thời gian chiếu đèn và loại đèn:

Chúng tôi thấy nồng độ trung bình bilirubin máu trước khi chiếu đèn không

khác biệt giữa 2 loại đèn. Sau 24 giờ điều trị nồng độ bilirubin máu thay đổi

nhanh ở cả 2 loại đèn, trong đó đèn LED tốc độ giảm (57,71mol/l) nhanh

hơn so với đèn huỳnh quang (32,3mol/l), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý

nghĩa thống kê. Từ thời điểm sau 48 giờ trở đi thì sự giảm nồng độ bilirubin

chậm lại và tương đương nhau giữa 2 loại đèn. Như vậy, việc điều trị chiếu

đèn sớm làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do ngay sau thời điểm 24 giờ là

điều rất tốt vì tránh được nguy cơ vàng nhân não. Sau 72 giờ hầu hết nồng độ

bilirubin máu đã giảm đến mức an toàn hơn. Kết quả của chúng tôi cũng hoàn

toàn phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và cộng sự [5] về điều

trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng chiếu đèn huỳnh quang ánh sáng xanh

của hãng Rạng đông tại khoa sơ sinh Bệnh viên Nhi Trung ương của tác giả

Bùi Thị Thuỳ Dương cũng cho hiệu quả cao [6], tác giả Ngô Minh Xuân cũng

đã nghiên cứu chiếu đèn 2 mặt Compact cho hiệu quả cao [32]. Trong điều

kiện hiện nay vẫn còn có nhiều sơ sở y tế tuyến huyện, tuyến tỉnh, còn thiếu

thốn trang thiết bị, nhất là đèn LED, nên việc sử dụng đèn huỳnh quang để

điều trị vàng da tăng bilirubin tự do là phù hợp, rẻ tiền và cũng hiệu quả để đề

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

phòng nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho trẻ.

- Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo thời gian chiếu đèn và bất đồng

nhóm máu ABO: Nồng độ bilirubin trung bình nhóm bất đồng khi bắt đầu điều

trị là 303,91 ± 49,66 mol/l cao hơn so với nhóm không bất đồng (262,79 ±

52,62 mol/l). Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh và mức

giảm 2 nhóm tương đương nhau. Sau 72 giờ thì nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu

ABO giảm nhanh hơn nhóm không bất đồng nhóm máu. Theo một số tác giả,

hiệu quả thay đổi nồng độ bilirubin trung bình sau khi điều trị chiếu đèn trên trẻ

vàng da tăng bilirubin tự do có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với

nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu là tương đương nhau. Tuy nhiên thời

gian điều trị ở nhóm có bất đồng thường kéo dài hơn vì nồng độ bilirubin trước

chiếu đèn cao hơn nhóm trẻ không có bất đồng nhóm máu [23], [27], [45].

- Thời gian chiếu đèn trung bình ở các mức độ vùng vàng da, ở bảng

3.12 cho thấy, thời gian chiếu đèn trung bình tính theo ngày với trẻ có vàng da

trước chiếu đèn ở vùng 3 và 4 có dài hơn so với các vùng khác. Tuy nhiên sự

khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê. Có lẽ do số trẻ bị vàng da ở mức

vùng 3, 4 là nhiều nhất. Ở nhóm trẻ vàng da ở vùng 2 thường nhẹ hơn hoặc

phát hiện sớm nên khống chế được nồng độ bilirubin kịp thời.

- Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da: Trong kết

quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

về thời gian điều trị chiếu đèn trung bình ở các ngày tuổi được phát hiện vàng

da. Nhận xét của Khu Thị Khánh Dung và một số tác giả khác cho rằng ngày

phát hiện vàng da (tuổi vàng da) tính từ khi đẻ đến lúc gia đình hoặc thầy

thuốc phát hiện vàng da có ảnh hưởng đến thời gian chiếu đèn [5], [30], [41],

[56]. Nhìn chung các tác giả đều cho rằng việc chiếu đèn sớm sẽ khống chế

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

được sự gia tăng nhanh của nồng độ bilirubin máu và sẽ giảm được tỷ lệ thay

máu sơ sinh. Vì vậy, hiện nay nhiều tác giả đã quan tâm hơn đến việc quản lý,

cách tiếp cận và ngăn ngừa sớm vàng da ở trẻ sơ sinh [5], [58], [59].

- Tác dụng phụ của chiếu đèn vàng da sơ sinh: Chúng tôi thấy tần suất

xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%.

Tần suất xuất hiện tác dụng phụ trong khi chiếu đèn trong nghiên cứu của chúng

tôi tương đương với nghiên cứu của Bùi Thị Thuỳ Dương (15%) [6]. Trong đó

mẩn đỏ da và có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng là tương đương nhau (5,2%),

trẻ tiêu chảy và sốt thấp bằng nhau (1,7%), một số trường hợp sốt nhẹ hoặc vừa.

Như vậy, có lẽ tác dụng phụ mất nước là do trẻ chăm sóc trong lồng ấp chưa

đảm bảo độ ẩm hoặc lượng bù dịch chưa đủ đáp ứng với sự đào thải, bay hơi

nước trong khi chiếu đèn. Mẩn đỏ da là dấu hiệu nhẹ và thường khỏi khi được

chăm sóc da và sau ngừng chiếu đèn, nhưng đó cũng là vấn đề cần được quan

tâm khi chiếu đèn. Một số tác giả cũng cho thấy tác dụng phụ của chiếu đèn

thường thấp và thoáng qua [4], [6], [30], Clarence W, Gowen Jr và một số tác

giả nước ngoài cho thấy da màu đồng là tác dụng phụ hay gặp trong chiếu đèn

ở trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài [41], [58], [60], [70], tuy nhiên trong

nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào. Hiện nay, để khắc phục

và hạn chế được nhiều tác dụng phụ của nhiều loại đèn bởi mất nước, mất

nhiệt qua da người ta đã cải tiến và áp dụng các loại đèn tiên tiến và rất hiệu

quả như đèn LED [5], [7], [53], [55].

4.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da bằng liệu pháp

ánh sáng

- Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo

với thời gian chiếu đèn trung bình: Kết quả của chúng tôi cho thấy, TGCĐTB

ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Ngoài ra trẻ vàng da có nhiễm khuẩn khác kèm theo như: Viêm rốn, viêm da,

tiêu chảy thì TGCĐTB không khác biệt so với những trẻ không bị bệnh.

Nhiễm khuẩn kèm theo ở đây chúng tôi đánh giá các nhiễm khuẩn xảy ra

trước khi tiến hành điều trị chiếu đèn, trong đó viêm phổi sơ sinh là nhiều

nhất (27/115 trẻ). Nghiên cứu của một số tác giả như Khu Thị Khánh Dung,

Trần Liên Anh cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khá cao và có sự liên quan rõ rệt

giữa nhiễm khuẩn sơ sinh với vàng da tăng bilirubin tự do và kéo dài tăng

thời gian điều trị [3], [5]. Có lẽ tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân (viêm phổi,

nhiễm trùng máu...) làm tăng quá trình giáng hóa hồng cầu giải phóng

bilirubin tự do và làm chậm quá trình chuyển hóa bilirubin nên thời gian điều

trị kéo dài hơn. Theo tác giả S. De Smet và cộng sự (2009) nghiên cứu sử

dụng liều cao immunoglobulin ở trẻ sơ sinh vàng da nhiễm khuẩn cho thấy

nhiễm khuẩn là một yếu tố gây vàng da kéo dài [70], [71].

- Liên quan giữa nồng độ bilirubin máu trước khi điều trị với thời gian

chiếu đèn trung bình: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian

điều trị chiếu đèn trung bình của nhóm trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340

μmol dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu < 340 μmol. Sự khác biệt là có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận

xét của Khu Thị Khánh Dung (2005) [5], thời gian điều trị chiếu đèn ở nhóm

có nồng độ bilirubin máu cao thì dài hơn nhóm có nồng độ bilirubin máu

thấp. Nghiên cứu của một số số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [18],

[41], [66]. Việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh khi

nồng độ bilirubin máu còn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị chiếu đèn càng

hiệu quả hơn [5], [6, [66].

- Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình: Trẻ đẻ thiếu

tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB (3,7 ± 1,2 ngày), dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ±

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1,1 ngày). Trẻ càng đẻ non tháng càng có nhiều nguy cơ nói chung. Một số tác

giả nghiên cứu cho thấy tuổi thai có liên quan rõ rệt đến tỷ lệ mắc vàng da tăng

bilirubin tự do và mức độ vàng da [5], [57]. Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ

đẻ non thường kéo dài hơn trẻ đẻ đủ tháng có thể do trẻ đẻ non được phát hiện

vàng da cũng như điều trị chiếu đèn sớm hơn, nhiều khi chiếu đèn mang tính dự

phòng, hơn nữa diễn biến giảm nồng độ bilirubin máu của trẻ đẻ non thường

chậm hơn trẻ đẻ đủ tháng, mặt khác ở trẻ đẻ non lại luôn có nhiều nguy cơ dẫn

đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu như tình trạng suy hô hấp, toan máu,

nhiễm khuẩn,...nên thời gian chiếu đèn thường được kéo dài hơn [57], [58], [59].

Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ protid máu thấp có liên quan với tỷ lệ mắc

vàng da, mức độ vàng da và thời gian điều trị thường kéo dài hơn. Những trẻ đẻ

non tháng thường có nồng độ protid máu thấp hơn trẻ đẻ đủ tháng [33], [42].

Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu định lượng Albumin máu cho thấy tỷ lệ mắc

vàng da cao hơn ở nhóm trẻ có nồng độ albumin < 30g/l [5], Vũ Thị Xuyên cho

rằng tỷ lệ truyền plasma tươi trong điều trị chiếu đèn vàng da sơ sinh chủ yếu ở

trẻ đẻ non [33]. Một số tác giả cho rằng thời gian chiếu đèn vàng da tăng

bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng,

bởi lẽ chức năng chuyển hoá bilirubin tại gan kém hơn trẻ đủ tháng, khả năng

đào thải phân xu chậm hơn, hấp thu sữa và chức năng tiêu hoá kém hơn do đó

quá trình tái hấp thụ bilirubin tại ruột tăng hơn so với trẻ đủ tháng [2], [50], [54].

- Về sự bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con với thời gian điều trị

chiếu đèn trung bình: Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy không có sự khác biệt về

thời gian chiếu đèn trung bình giữa 2 nhóm trẻ có bất đồng và không bất đồng

nhóm máu mẹ - con. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của

một số tác giả cho rằng ở nhóm bất đồng nhóm máu có nồng độ bilirubin tăng

cao, nguy cơ thay máu cao, nhưng thời gian chiếu đèn kéo dài hơn không rõ rệt.

Những trẻ có bất đồng nhóm máu mà có nồng độ bilirubin cao dưới ngưỡng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

truyền máu, thường được quan tâm điều trị rất tích cực để phòng ngừa biến

chứng nặng, nên ngoài việc chiếu đèn còn áp dụng nhiều biện pháp can thiệp

khác như truyền đạm, dịch... nên nồng độ bilirubin cũng giảm nhanh chóng do

đó thời gian chiếu đèn kéo dài hơn là không rõ rệt [23], [45], [52], [63].

- Cân nặng lúc vào viện của trẻ có ảnh hưởng tới thời gian chiếu đèn

trung bình. Trẻ có cân nặng vào viện < 2500 gram có thời gian chiếu đèn

trung bình là 3,7 ± 1,1 ngày dài hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500gr (3,2 ± 1,3

ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như công bố của một số tác giả, với trẻ cân nặng < 2500g, đẻ

non thì thời gian chiếu đèn kéo dài hơn. Trẻ đẻ non, cân nặng thấp không chỉ

điều trị vàng da kéo dài hơn mà điều trị các bệnh kèm theo cũng khó khăn

hơn [20], [42], [48]. Trẻ đẻ nhẹ cân, đẻ non đã được Maisel MJ năm (1994)

xếp vào bảng phân loại yếu tố gây vàng da dựa trên các nguyên nhân tăng tạo

bilirubin máu và giảm khả năng đào thải bilirubin ra khỏi cơ thể [58].

- Liên quan giữa sử dụng đèn LED và đèn huỳnh quang với thời gian

chiếu đèn trung bình: kết quả của chúng tôi cho thấy ngày chiếu đèn trung

bình ở nhóm trẻ sử dụng đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày) thấp hơn ngày điều trị

trung bình của nhóm trẻ dùng đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày. Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Một số tác giả đã nghiên cứu và so sánh

hiệu quả của việc sử dụng một số loại đèn khác như đèn, đèn Halogen của tác

giả Phạm Đỗ Ngọc Diệp [4], đèn Compact của Ngô Minh Xuân [32], đèn bức

xạ trắng giá thấp của C.Djiokomuljiato và cộng sự [43], chiếu đèn 2 mặt bức

xạ cao của Jun H. Kang (2005) [53],.. cho thấy các loại đèn đều cho kết quả

tốt. Tuy nhiên trong quá trình sử dụng đèn chiếu luôn phải kiểm tra năng

lượng của nguồn ánh sáng, chất lượng bóng, dàn đèn. Điều trị vàng da tăng

bilirubin tự do trẻ sơ sinh bằng phương pháp ánh sáng luôn phải được cải tiến,

từ những loại đèn đơn giản tự tạo bằng cách lắp nhiều đèn huỳnh quang ánh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

sáng trắng đến những loại đèn chiếu vàng da hiện đại, hiệu quả và an toàn hơn

[29], [43], [53]. Ở những cơ sở y tế còn gặp nhiều khó khăn chưa có điều kiện

trang bị các loại đèn hiện đại để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ

sinh thì việc lắp ráp, sử dụng đèn huỳnh quang tự chế với ánh sáng trắng cũng

đã có hiệu quả làm giảm bilirubin máu, giảm nguy cơ thay máu và biến chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

vàng nhân não nguy hiểm cho trẻ.

KẾT LUẬN

1. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu

pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƢTN

- 87,8% trẻ khỏi, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì

bệnh nặng.

- Tỷ lệ điều trị khỏi ở trẻ đẻ đủ tháng (95,2%) cao hơn trẻ đẻ non tháng

(84,3%), ở trẻ có cân nặng ≥ 2500gram (94,7%) cao hơn trẻ có cân nặng < 2500

gram (84,9%) và trẻ không bất đồng nhóm máu mẹ con (89,7%) cao hơn trẻ có

bất đồng nhóm máu (71,4%).

- Thời gian phát hiện vàng da càng sớm kết quả điều trị khỏi càng cao (< 24

giờ khỏi là 100% với ≥ 49 giờ khỏi là 81,1%)

- 9,2% trẻ tử vong hoặc quá nặng xin về đều ở nhóm trẻ đẻ non tháng hoặc

có cân nặng thấp (< 2500gram).

- Sau 24 - 48 giờ chiếu đèn nồng độ bilirubin máu nhanh chóng (đèn

LED giảm bilirubin máu nhanh hơn đèn huỳnh quang). Sau 48 giờ trở đi tốc

độ giảm bilirubin ở 2 loại đèn chậm lại và tương đương nhau.

- Tác dụng phụ của chiếu đèn thường gặp là mẩn đỏ da (5,2%), mất nước

(5,2%), sốt, tiêu chảy ít.

2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự

do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng

- Thời gian chiếu đèn trung bình ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo dài

hơn những trẻ không bị viêm phổi.

- Trẻ có nồng độ bilirubin máu ≥ 340 mol/l có thời gian chiếu đèn trung

bình dài hơn trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340mol/l.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Trẻ đẻ thiếu tháng có thời gian chiếu đèn trung bình dài hơn trẻ đẻ đủ tháng.

- Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500gram có thời gian chiếu đèn trung

bình dài hơn những trẻ có cân nặng ≥ 2500 gram.

- Sử dụng đèn LED có thời gian chiếu đèn trung bình ngắn hơn đèn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

huỳnh quang.

KHUYẾN NGHỊ

1. Tổ chức hướng dẫn cho cán bộ y tế tại khoa sản, các nhà hộ sinh, trạm

y tế và các gia đình về cách theo dõi, phát hiện sớm và đánh giá mức độ vàng

da sơ sinh ngay trong tuần đầu sau đẻ để có thái độ xử trí đúng.

2. Cần triển khai rộng rãi cách áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin tự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

do bằng liệu pháp ánh sáng ngay tại tuyến y tế huyện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Quang Anh (2006), “Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh”, Bài giảng

nhi khoa, tập 1, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 145 - 55.

2. Trần Liên Anh (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu

đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián

tiếp trong máu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội.

3. Trần Liên Anh (2004), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp”, Hướng dẫn chẩn

đoán điều trị bệnh trẻ em, Nxb Y học, Hà Nội, Tr. 12 - 17.

4. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin

gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện

Saint - Paul, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Hà Nội.

5. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê tố Như

(2007), "Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm

sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp", Tạp chí

Nhi khoa Việt Nam, tập 15(số 1), Bộ Y tế, tr. 32 - 40

6. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng

bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng đông ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ

tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp

Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

7. Huỳnh Thế Hoàng (2003), Thiết bị đèn chiếu công nghệ LED điều trị bệnh

vàng da dành cho trẻ sơ sinh, Đề tài khoa học ứng dụng Đại học Bách

khoa Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 12 - 20.

8. Lê Diễm Hương (1976), “Bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ

sinh non tháng”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 - 1980,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ Sơ sinh, Hà Nội, tr. 60.

9. Tô Thanh Hương (1979), "Tình hình bệnh tật sơ sinh trong 10 năm 1969 -

1978", tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), tháng 11- 12, Bộ Y tế, tr. 5 - 10

10. Huỳnh Thị Duy Hương (1996), “Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ

sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa, tập 2, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 166 - 210.

11. Tạ Thị Ánh Hoa (1976), “Điều trị triệu chứng vàng da do tăng bilirubin tự

do ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí Y học thực hành, năm thứ 22(số 204), Hà Nội,

Tr. 102 - 118.

12. Tạ Thị Ánh Hoa (1979), “Vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh”, Tạp

chí Y học thực hành, năm thứ 25(số 4) tháng 7 - 8, Hà Nội, tr. 21 - 27.

13. Nguyễn Công Khanh (1999), “Điều trị vàng da” Cấp cứu nhi khoa, Nxb

Y học, Hà Nội, tr. 313.

14. Nguyễn Công Khanh (2005), “Vàng da sơ sinh”, Tiếp cận chẩn đoán nhi

khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 18 - 22.

15. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006) “Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh trẻ em”, Nxb y học, Hà Nội, tr. 12 - 19.

16. Nguyễn Thị Kiểm (1989), Tình hình vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ

mới đẻ tại khoa Sơ Sinh từ 1988 - 1989, Hội nghị tổng kết nghiên cứu

khoa học, điều trị năm 1989. Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 66 - 71.

17. Vương Thuý Lan (1995), Đo bilirubin toàn phần trẻ sơ sinh bằng phương

pháp đo qua da, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà

Nội, tr. 97 - 101.

18. Nguyễn Thị Quỳnh Nga (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng theo căn nguyên gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh,

Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú ĐHY Hà Nội.

19. Phạm Thanh Mai, Hoàng Thị Thành (1984), Một vài nhận xét về hội chứng

vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ sơ sinh năm 1984 tại khoa sơ sinh, Công

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

trình nghiên cứu khoa học, Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 116 - 121.

20. Khổng Thị Ngọc Mai, Nguyễn Thanh Vân, Lê Thị Nga (1999), "Nhận xét

lâm sàng và kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh điều trị

tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Công trình

nghiên cứu khoa học, Tạp chí Y học thực hành, tháng 2, tr. 133 - 134.

21. Khổng Ngọc Mai và cộng sự (2006), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ

sinh 5 năm (2001 - 2005) tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương

Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành chuyên đề sơ sinh, tr.40 - 46.

22. Võ Đức Minh (2008), Vàng da sơ sinh, Thư viện khoa học VLOS

Medline.

23. Nguyễn Tuyết San (1980), Sơ bộ nhận định về vàng da do bất đồng nhóm

máu mẹ và con hệ ABO, công trình nghiên cứu khoa học 1976 - 1980.

Viện BVBMTSS Hà Nội, tr. 67 - 68.

24. Nguyễn Ngọc Siêm, Lâm Thị Mỹ (2005), "Giá trị của phương pháp đo

bilirubin qua da ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp", Tạp chí

nghiên cứu khoa học, tập 38(số 5), Bộ y tế - Đại học y Hà Nội, tr. 24 - 27.

25. Hoàng Văn Sơn (1972), " Định lượng Bililubin huyết thanh khi không có điện”,

tạp chí Y học thực hành , năm thứ 18 (số 180), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33

26. Trương Thị Sương (2004), “ Khảo sát nghiên cứu và tiến triển lâm sàng

vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh,” Tạp chí Y học thực hành, Bộ y

tế (số 495), tr. 304 - 310.

27. Hà Công Thanh, Từ Sỹ Khương (1989), “ Một số nhận xét bước đầu qua

12 trường hợp vàng da tăng bilirrubin gián tiếp được điều trị bằng thay

máu”. Tạp chí Y học thực hành (số 6), tháng 11 - 12, tr. 32 - 33.

28. Lê Nam Trà, Nguyễn Thanh Liêm (2005), Báo cáo kết quả nghiên cứu

lựa chọn kỹ thuật thích hợp xây dựng các quy trình cấp cứu nhi khoa chủ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

yếu, Bộ khoa học công nghệ - Bộ y tế, tr. 207 - 212.

29. Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2003), “ Nhận xét tình hình vàng da tăng

bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint - Paul”, Tạp chí

nghiên cứu y học, tập 35(số 2), Tr. 140 - 145.

30. Ngô Minh Xuân (1999), " Vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp",Tạp

chí Y học thực hành, Thành phố Hồ Chí Minh, tập 1(số 3), tr. 140 - 145.

31. Ngô Minh Xuân (2001), Phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh do

tăng bililubin gián tiếp, Luận án tiến sĩ y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

32. Ngô Minh Xuân (2007), “ So sánh hiệu quả 2 phương pháp chiếu đèn 2

mặt trong điều trị vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp”, Tạp

chí Nhi khoa, tập 15(số 1) tr. 42 - 46.

33. Vũ Thị Xuyên (2000), Kết hợp truyền Plasma tươi và chiếu đèn trong

điều trị vàng da sơ sinh tăng bilirrubin máu, Công trình nghiên cứu khoa

học Viện Nhi Trung ương, Nxb Y học, Hà nội, tr. 79 - 82.

II. TIẾNG ANH

34. A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), "Understanding

neonatal jaundice: UK practice and international profile". J R Soc Promot

Health. 128(4), p. 202 - 6.

35. A. D. Chowdhury, M. H. Hussey, D. B. Shortland (2007),"Critical overview

of the management of neonatal jaundice in the UK". Public Health. 121(2),

p. 137 - 43.

36. A. Amirshaghaghi, K. Ghabili, M. M. Shoja, H. Kooshavar (2008), "Neonatal

jaundice: knowledge and practice of Iranian mothers with icteric newborns".

Pak J Biol Sci. 11(6), p. 942 - 5.

37. A. Cakmak, M. Calik, A. Atas, I. Hirfanoglu, O. Erel (2008), "Can haptoglobin

be an indicator for the early diagnosis of neonatal jaundice?" J Clin Lab Anal.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

22(6), p. 409 - 414.

38. A. E. Burgos, S. K. Schmitt, D. K. Stevenson, C. S. Phibbs (2008), "Readmission

for neonatal jaundice in California, 1991 - 2000", trends and implications.

Pediatrics. 121(4), p. 864 - 869.

39. A. Hobbs. L. Burke, J. M. Robbins, T. M. Bird, C, C. Nesmith, J. M. Tilford

(2009), "Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in

the United States, 1988 - 2005", Pediatrics. 123(2), p. 524 - 32.

40. B. Gupta. Agarwal, V. Singh, S. P. Goel (2007), "Maternal and neonatal

factors affecting physiological jaundice in western U.P". Indian J Physiol

Pharmacol. 51(2), p. 203 - 6

41. B. Csoma, L. Kemeny, J. Olah (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N

Engl J Med. 358(23), p. 2523 - 4, author reply 2524 - 5.

42. C. E. Ahlfors, R. P. Wennberg, J. D. Ostrow, C. Tiribelli, (2009), "Unbound

(free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice". Clin

Chem. 55(7), p. 1288 - 99.

43. C. Djokomuljanto, B. S. Quah, Y. Surini, R. Noraida, N. Z. Ismail, T. W.

Hansen, H. Van Rostenberghe (2006), "Efficacy of phototherapy for

neonatal jaundice is increased by the use of low-cost white reflecting

curtains". Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 91(6), p. F439 - 42.

44. Clarence W, Gowen Jr (2006),“Anemia and Hyperbilirubinemia”, Essentials

of Pediatrics fifth edition, p. 313 - 9.

45. Chen j, Ling U (1994), “Prediction of the development of neonatal

hyperbilirubinemia in ABO incompatibility”, Chung Hua I Hua Tsa

Chih, Taipei, 1994 Jan, 53(1), p. 13 - 18.

46. Dikshit SK,Gupta PK (1989),“Exchange transfusion in neonatal

hyperbilirubinemia ”, Indian Pediatr 26(11), p. 1139 - 45.

47. Ebbesen F (2001), “Recurrence kernicterusin term and near-term infants

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

in Demark”, Acta Pediatr, 90(9). p. 1080.

48. F. P. Facchini, M. A. Mezzacappa, I. R. Rosa, F. Mezzacappa Filho, A.

Aranha-Netto, S. T. Marba (2007), "Follow-up of neonatal jaundice in

term and late premature newborns". J Pediatr (Rio J). 83(4), p. 313 - 22.

49. Gabilan JC (1998), “Pharmacologic treatment of nenatal jaundice. A new

approach”, Arch Pediatr, 1998 Nov, 5(11), p.1274 - 8.

50. H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A. Woltil,

H. J. Verkade (2008), "Neonatal jaundice and stool production in breast-

or formula-fed term infants". Eur J Pediatr. 167(5), p. 501 - 7.

51. Hinkes Michael T (1998), “Neonatal Hyperbilirubinemia”, Manual of

neonatal care, p. 1975 - 2009.

52. Hsiao-Bai Yang (1999), The clinical application of Coombs test and

elution test in the ABO - Incompatibiliti relate hemolytic disease of

newborn, 10 th Regional Congress of the international Society of Blood

Transfution Western Pacific Region, p. 321.

53. Jun H. Kang (2005), “ Double phototherapy with high irradiance compared

with single phototherapy in neonates with hyperbilirubinemia, American

journal of perinatology”. Vol. 12 number 3 may 1995, p. 178 - 80.

54. J. M. Kirk (2008), "Neonatal jaundice: a critical review of the role and

practice of bilirubin analysis". Ann Clin Biochem. 45(5), p. 452 - 62.

55. Klaus Jahrig, Peter Mersel (1993),“Phototherapy treatment neonatal

jaundice with visible light”, Qusintessens Verlag-GmbH. Munchen, p. 115.

56. K. Bhutani, M. J. Maisels, A. R. Stark, G. Buonocore (2008), "Management of

jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants >or =

35 weeks gestation". Neonatology. 94 (1), p. 63 - 7.

57. Martin M. Avroy A. Fanaroff, Richard J (2006), “Diseases of the Fetus

and Infant”.7th Edition Neonatal Perinatal Medicine, Mosby 2002. p

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

1309 - 1346

58. Maisel M.J (1994), "Jaundice, neonatology pathophysiology and management

of the newborn”. Fourth edition. Edited by Gordon B. Avery, Mary Ann

Fletcher, and Mhairi G. Mac Donal J.B. Lipincott company Philadelphia, p.

630 - 711.

59. M. J. Maisels (2006), "Neonatal jaundice". Pediatr Rev. 27(12), p. 443 - 54.

60. M. J. Maisels,A. F. McDonagh, (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N

Engl J Med. 358(9), p. 920 - 8.

61. M.B O. Olusanya (2006), "Letter to the Editors: the burden of neonatal jaundice

and sepsis in developing countries". Trop Med Int Health. 11(3), p. 381.

62. McGraw-Hill (2004), “Neonatology: Management, Procedurs, On - Call

Problems, Diseases, and Drugs”. Fifth Edition. A LANGE clinical manual.

Lange Medical Books, p 175 - 179, p 247 - 250, p 381 - 388.

63. Makay, N. Duman, E. Ozer, A. Kumral, D. Yesilirmak, H. Ozkan (2007),

"Randomized, controlled trial of early intravenous nutrition for

prevention of neonatal jaundice in term and near-term neonates",

JPediatr Gastroenterol Nutr. 44(3), p. 354 - 358.

64. N. R. Kaini, D. Chaudhary, V. Adhikary, S. Bhattacharya, M. Lamsal

(2006), "Overview of cases and prevalence of jaundice in neonatal

intensive care unit". Nepal Med Coll J. 8(2), p. 133 - 135.

65. N. Khalesi,F. Rakhshani (2008), "Knowledge, attitude and behaviour of

mothers on neonatal jaundice". J Pak Med Assoc, 58(12), p. 671- 4.

66. R. Kapoor (2008), "Phototherapy for neonatal jaundice". N Engl J Med.

358 (23), p. 2522 - 3, author reply. 2524 - 5.

67. Richard E, Kilegman (2000), “Jaundice and hyperbilirubinemia in

newborn”, Nelson text book pediatrics. 16 th edition. W.B Saunder

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

company 2000, p. 513 - 7.

68. Sarici SU, Yurdakok M (2002), “An early (sixth hour) serum bilirubinemia

surement is useful in predicting the development of signficant hyperbilirubinemia

and servers ABO” pediatr 109 (4), p. 53.

69. S. K. Moerschel, L. B. Cianciaruso, L. R. Tracy (2008), "A practical

approach to neonatal jaundice". Am Fam Physician. 77(9), p. 1255 - 62.

70. S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte, F.Casagrande, P.

Boutte (2009), "High - dose intravenous immunoglobulin therapy and

neonatal jaundice due to red blood cell alloimmunization.". Arch Pediatr.

71. V. D. Ostrow, R. P. Wennberg, C. Tiribelli (2008), "Phototherapy for neonatal

jaundice". N Engl J Med. 358(23), p. 2524, author reply 2524 - 5.

72. William J Cashore (1990), “The Nerotoxicity of Bilirubin”, Clinics in

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Perinatology. 71(2) p. 437 - 44.

Số bệnh án: ................ Phiếu số ....................

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NHI

PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN VÀNG DA SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

1. Hành chính

- Họ và tên trẻ:. .......................................... Nam  Nữ  Dân tộc: ...............

- Ngày, tháng, năm sinh .............................. Tuổi vào viện ...............................

- Con thứ  Tuổi thai: .......... tuần, ngày đầu kỳ kinh cuối cùng ......................

- Họ và tên mẹ: ...................................... . Tuổi ....... .Nghề nghiệp ....................

- Địa chỉ ...........................................................................................................

- Ngày vào viện: ...............................................................................................

2. Quá trình bệnh lý

- Lý do vào viện. ..............................................................................................

- Chẩn đoán ......................................................................................................

- Cách đẻ: Đẻ thường  Đẻ chỉ huy  Mổ lấy thai  Đẻ khác 

- Thời gian chuyển dạ:....................giờ.......................phút

- Ngạt thai: Có  Không 

- Mẹ bị sản giật: Có  Không 

- Mẹ bị sốt: Có  Không 

- Mẹ có bệnh trong thời kỳ mang thai. ..............................................................

- Cân nặng sơ sinh..............................gam, cân nặng vào

viện.............................gam

- Tuổi xuất hiện vàng da

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

< 24 giờ  24 - 48 giờ  49 - 72 giờ  > 72 giờ 

- Tuổi bắt đầu chiếu đèn điều trị vàng da tăng Bilirubil tự do

< 24 giờ  24 - 48 giờ  49 - 72 giờ  > 72 giờ 

- Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng B.Đ. đ.trị sau 24 h sau 48 h sau 72h

Màu sắc da (vùng vàng da)

Tinh thần

Phản xạ bú

Trương lực cơ

- Bệnh kèm theo

+ Viêm phổi Có  Không 

+ Viêm rốn Có  Không 

+ Viêm da Có  Không 

+ Tiêu chảy Có  Không 

+ Bướu huyết thanh Có  Không 

+ Bệnh khác Có  Không 

- Xét nghiệm

+ Bạch cầu: ..................................  109/l

+ Hồng cầu: ...................................  1012/l

+ Hb: ............................................. g/l

+ Hct: ............................................ %

+ Prôtein TP .................................. g/l

+ Albumin: .................................... g/l

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

- Nhóm máu: Mẹ: ABO:........Rh  Con: ABO:....... Rh 

- Test coombs: Dương tính  Âm tính 

- Định lượng nồng độ bilirubin máu (µmol)

Bilirubin BĐ đ.trị sau 24 h sau 48 h sau 72 h

Toàn phần

Trực tiếp

Gián tiếp (tự do)

3. Điều trị

- Loại đèn chiếu:...............................Từ ngày............................đến

ngày.......................

- Chế độ ăn: Sữa mẹ  Sữa bột  Hỗn hợp 

- Truyền dịch Có  Không 

- Truyền Albumin Có  Không 

Có  Không  - Truyền máu

- Điều trị khác:

..........................................................................................................................

4. Tác dụng phụ

Mẩn đỏ  Sốt  Mất nước  Tiêu chảy  Khác 

5. Kết quả điều trị

Khỏi  Thay máu  Chuyển tuyến  Tử vong, xin về 

Ngày.............tháng..........năm 2009

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn

Ngƣời điều tra

Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

ĐÀO MINH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA

TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH

BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60 72 16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC

Thái Nguyên - Năm 2009

LỜI CAM ĐOAN

Lời cảm ơn

MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TỔNG QUAN

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN VÀNG DA SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu

Luận văn Thạc sĩ: Diễn ngôn về giới nữ trong văn xuôi nữ Việt Nam đương đại (khảo sát sáng tác của Dạ Ngân, Y Ban, Lý Lan, Nguyễn Thị Thu Huệ)

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng mức phát thải tham chiếu rừng khu vực huyện Bảo Lâm tỉnh Lâm Đồng

Luận văn Thạc sĩ: Đặc điểm nhân vật chính trong ba tác phẩm của Franz Kafka: Lâu đài, Vụ án, Hóa thân

Kháo luận tốt nghiệp: Vận dụng lí thuyết học tập trải nghiệm vào dạy học Thống kê - Xác suất ở lớp Hai

Luận văn Thạc sĩ: Xây dựng hệ thống điều khiển và thu nhận dữ liệu cho Robot dịch vụ

Luận văn Thạc sĩ: Thế giới nhân vật trong truyện ngắn Lê Minh Khuê sau năm 1975

Luận văn Thạc sĩ: Tác động của cấu trúc vốn đến hiệu quả hoạt động của các ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Kiểm soát rủi ro tín dụng bán lẻ tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Đầu tư và Phát triển Việt Nam chi nhánh Thủ Thiêm

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh của ngân hàng thương mại cổ phần niêm yết trên thị trường chứng khoán Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Các nhân tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ ngân hàng điện tử tại Ngân hàng Thương mại Cổ phần Ngoại thương Việt Nam – Chi nhánh Thủ Đức

Luận văn Thạc sĩ: Các yếu tố tác đồng đến nợ xấu tại Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn - Chi nhánh Tiền Giang

Luận văn Thạc sĩ: Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định sử dụng dịch vụ thanh toán không dùng tiền mặt tại Ngân hàng TMCP Công thương Việt Nam (Vietinbank)

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về du lịch biển, thực tiễn tại tỉnh Bình Định

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của các yếu tố thương hiệu với vai trò trung gian của Marketing truyền miệng đến quyết định chọn việc làm của nhân viên GenZ tại chuỗi nhà hàng gà rán Popeyes khu vực Thành Phố Hồ Chí Minh

Luận văn Thạc sĩ: Ảnh hưởng của Marketing mix đến ý định học cao học của sinh viên khối ngành kinh tế thuộc Trường Đại học Công nghệ Thành phố Hồ Chí Minh

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS

Luận án Tiến sĩ: Ứng dụng phản ứng Domino vào tổng hợp các dẫn xuất Podophyllotoxin, Pyrimidine và đánh giá hoạt tính sinh học của các chất tổng hợp được

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và một số hoạt tính sinh học của cây chùm ngây (Moringa oleifera)

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu thành phần hóa học và ứng dụng ức chế ăn mòn cho thép của cao chiết xuất từ cây Lộc vừng thuộc họ Lecythidaceae

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm