C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ Mẫu số 15/ĐK
PH N GHI C A NG I NH N H SẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ Ơ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đ N XIN C P L I, C P Đ IƠ Ấ Ạ Ấ Ổ
GI Y CH NG NH N QUY N S D NG Đ TẤ Ứ Ậ Ề Ử Ụ Ấ
Kính g iử:S Tài nguyên và Môi tr ng t nh Th a Thiên ở ườ ỉ ừ Huế
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ TỦ ƯỜ Ử Ụ Ấ
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a n i dung đã vi t )ướ ẫ ở ố ơ ướ ế ơ ẩ ử ữ ộ ế
1. Ng i s d ng đ t:ườ ử ụ ấ
1.1. Tên ng i s d ng đ t ườ ử ụ ấ (Vi t ch in hoa)ế ữ :..............................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
1.2. Đ a chị ỉ :.............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t xin c p l i, c p đ i:ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ấ ạ ấ ổ
2.1. S phát hành:........................... ; 2.2. S vào s c p GCNQSDĐ:................................. ố ố ổ ấ
2.3. Ngày c p:................................. ; 2.4. C quan c p:......................................................ấ ơ ấ
3. Th a đ t:ử ấ
3.1. Thông tin th a đ t theo GCN đã c pử ấ ấ 3.2. Thông tin th a đ t theo b n đ đ a chính m i ử ấ ả ồ ị ớ (n uế
có)
Th a đ t s : ử ấ ố Th a đ t s :ử ấ ố
T b n đ s :ờ ả ồ ố T b n đ s :ờ ả ồ ố
Di n tích:ệ Di n tích:ệ
3.3. Đ a ch t i:......................................................................................................................ị ỉ ạ
4. N i dung kê khai b sungộ ổ (kê khai theo h ng d n c a c quan ti p nh n h s )ướ ẫ ủ ơ ế ậ ồ ơ
4.1. …....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Lý do xin c p l i, c p đ i gi y CNQSDĐ:ấ ạ ấ ổ ấ ........................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ................................................................................ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- ...........................................................................................................................................
- ...........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
…., ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ n ườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
75
II- K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ TẾ Ả Ẩ Ủ Ề Ử Ụ Ấ
........................................................................................................................................
......... ..............................................................................................................................
................... ....................................................................................................................
.............................
........................................................................................................................................
......... ..............................................................................................................................
...................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m tra ườ ẩ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Th tr ng Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ tủ ưở ề ử ụ ấ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi t đ n ướ ẫ ế ơ
- Đ n này đ c s d ng trong các tr ng h p: GCN cũ b h h ng, b m t và các tr ng h p đoơ ượ ử ụ ườ ợ ị ư ỏ ị ấ ườ ợ
đ c l i mà ng i s d ng đ t có nhu c u c p đ i GCN m i.ạ ạ ườ ử ụ ấ ầ ấ ổ ớ
- Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n i cóề ử ơ ộ ộ ồ ư ề ử ỷ ấ ệ ơ
đ t; T ch c, c s tôn giáo, t ch c và cá nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài thìấ ổ ứ ơ ở ổ ứ ướ ườ ệ ị ư ở ướ
đ g i U ban nhân c p t nh n i có đ t; ề ử ỷ ấ ỉ ơ ấ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ tể ị ỉ ủ ườ ử ụ ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ồ ư ố ớ ọ ố gi y CMND, ngày và n i c pấ ơ ấ
gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h , tên, nămấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghiố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ng i đ i di nấ ủ ả ợ ồ ườ ạ ệ
cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v và ch ng thì ghi h , tên,ử ụ ấ ườ ợ ề ử ụ ấ ả ủ ả ợ ồ ọ
năm sinh, s ốgi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; đ i v i t ch c thì ghi tênấ ủ ợ ủ ồ ố ớ ổ ứ
t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh thành l p ho c s gi y đăng kýổ ứ ậ ố ơ ế ị ậ ặ ố ấ
kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th m quy n c p; ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ ề ấ
- Đi m 3 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t; ể ề ử ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- Đi m 4 kê khai b sung v các n i dung theoyêu c u c a c quan đăng ký quy n s d ng đ t;ể ổ ề ộ ầ ủ ơ ề ử ụ ấ
- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng i s d ng đ t; tr ng h p yườ ế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ử ụ ấ ườ ợ ủ
quy n vi t đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch c sề ế ơ ườ ượ ủ ề ọ ượ ỷ ề ố ớ ổ ứ ử
d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch cụ ấ ả ọ ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ ;
- Tr ng h p ng i s d ng có nhu c u c p m t GCN cho nhi u th a thì b tr ng các đi mườ ợ ườ ử ụ ầ ấ ộ ề ử ỏ ố ể
2 ;3 ;4 và l p Danh sách các th a đ t nông nghi p c p chung m t GCN theo M u s 04c/ĐK kèm theo. ậ ử ấ ệ ấ ộ ẫ ố
76