zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Dược lý lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Báo xấu

42
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dược lý lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG NGUYỄN MAI HOA1, NGUYỄN THU MINH2, BÙI THỊ NGỌC THỰC2, VŨ ĐÌNH HÒA1, NGUYỄN HOÀNG ANH1,2 1 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội; 2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai Tóm tắt Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng. Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về độ an toàn và tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này. Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện. 1. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰA TRÊN pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo PHỔ KHÁNG KHUẨN kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần dựa ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào trên phân tích tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó, cho pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng phép bác sĩ định hướng phác đồ kháng sinh theo kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình. có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo khuẩn đồng mắc với virus. đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (sinh influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi enzym β-lactamase phổ biến), trực khuẩn Gram khuẩn nội bào. Trong đó, thường gặp nhất là âm và S.aureus là các nguyên nhân thường gặp Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm gây ra VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ kháng sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm: theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ). Tình hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính của chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/ kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. cephalosporin phổ rộng (cepodoxim, cefuroxim, 18 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là T>MIC bao vây các tác nhân gây bệnh. Kháng sinh FQ cần đạt trên 40 - 70% (2). Ngưỡng này tăng lên (levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm bao phủ trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng gây ra được cả vi khuẩn điển hình lẫn không điển hình, bởi vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí cần đạt đến vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Do đó, phác 100% để đảm bảo hiệu lực. Ở những bệnh nhân đồ FQ đơn độc hoặc phối hợp với β-lactam cũng nặng, việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền có thể được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến liên tục các kháng sinh β-lactam như piperacilin/ nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan tazobactam, carbapenem hoặc ceftazidim làm tăng đến sử dụng các kháng sinh này. tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát huy hiệu quả diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị trị đặc biệt với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, (3) . Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc còn có sự tham gia gây bệnh của các chủng vi khuẩn nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu kháng đa kháng thuốc, điển hình là S.aureus (MRSA) và sinh kéo dài. Thông số PK/PD đặc trưng của nhóm Pseudomonas aeruginosa. Trong trường hợp này, aminoglycosid là Cpeak/MIC với đích dự kiến là phác đồ điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ 8 - 10 và chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp sung kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có hiệu hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực khuẩn quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4). Các kháng sinh mủ xanh (ceftazidim, piperacilin/tazobactam macrolid cũng có đặc điểm PK/PD phụ thuộc thời hoặc nhóm carbapenem). Các vi khuẩn đa kháng gian nhưng lại có thời gian hậu kháng sinh kéo dài thuốc khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có nên thông số tối ưu liên quan đến hiệu quả điều trị thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác đồ được đề xuất là AUC/MIC (5). Kháng sinh FQ lại có hướng đến Pseudomonas aeruginosa cũng bao đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ nhưng phủ đầy đủ được cả các nhân này (1). nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn đến nguy cơ 2. LỰA CHỌN VÀ TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ độc tính trên thần kinh, vì vậy, thông số PK/PD đặc LIỀU DỰA TRÊN ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG trưng của nhóm FQ cũng là AUC/MIC, với đích là HỌC/DƯỢC LỰC HỌC 125 - 250 để đạt hiệu lực tối đa (2,4). Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có những lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng vai trò quan biến đổi về mặt sinh lý bệnh như thường gặp hiện trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng trong đó có VPCĐ. Đặc biệt, ở bệnh nhân nặng, tim và thay đổi nồng độ protein huyết tương dẫn liều cao kháng sinh ban đầu được sử dụng càng đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) sớm càng tốt có thể quyết định thành công điều và độ thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó, trị. Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng ảnh hưởng lên các thông số PK/PD của thuốc (3). sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và dựa trên chức năng thận của bệnh nhân. Việc hiệu giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm chỉnh liều đặc biệt quan trọng với những kháng PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân làm ba nhóm: nhóm phụ thuộc thời gian (thông số đang sử đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây PK/PD đặc trưng là T>MIC), phụ thuộc nồng độ độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh lý (thông số PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể (thông số liều của các kháng sinh này trong trường hợp suy PK/PD đặc trưng là AUC/MIC). thận được trình bày trong bảng 1 (6 -8). 19 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận Đường Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr) STT Tên thuốc Liều thường dùng dùng >50-90 10-50 40: 3,375 g/6h 20-40: 2,25 g/6h 60: 2 g/8-12h 30-60: 2 g/12h 50-90: 1g/24h
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Đường Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr) STT Tên thuốc Liều thường dùng dùng >50-90 10-50 80 60-80: 30-40 10-20 15 mg/kg/24h 12 mg/kg/24h 4 mg/kg/24h 4 mg/kg/48h 40-60 0-30 0-10 7,5 mg/kg/24h 7,5 mg/kg/48h 3 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu) 26 Gentamicin Tiêm >80 60-80 30-40 10-20 5,1 mg/kg/24h 4 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/24h 3 mg/kg/48h 40-60 20-30 0-10 3,5 mg/kg/24h 4 mg/kg/48h 2 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu) 27 Tobramycin Tiêm >80 60-80 30-40 10-20 5,1 mg/kg/24h 4 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/24h 3 mg/kg/48h 40-60 20-30 0-10 3,5 mg/kg/24h 4 mg/kg/48h 2 mg/kg/72 giờ (sau lọc máu) 28 Vancomycin Tiêm 15-30g/kg/12h 15-30 mg/kg/12h 15 mg/kg/24-96h 7,5 mg/kg/48-72h 29 Linezolid Tiêm 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 30 Linezolid Uống 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 31 Doxycyclin Uống 100 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 32 Clindamycin Tiêm 600-900 mg/8h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 3. CÂN NHẮC KHẢ NĂNG XÂM NHẬP nội soi phế quản. Mặc dù các nghiên cứu định VÀO CƠ QUAN ĐÍCH CỦA KHÁNG SINH lượng này được tiến hành chủ yếu trên người tình Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi khuẩn nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện nội soi in vitro nhưng lại không đến được vị trí tác dụng phế quản nhưng nồng độ kháng sinh trong ELF nên ít hoặc không đem lại hiệu quả trên lâm sàng. ở những đối tượng trên có xu hướng tương tự ở Vì vậy, khả năng thấm của kháng sinh vào cơ quan bệnh nhân có nhiễm trùng phổi (9). Nhìn chung, đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng lệ nồng độ trong ELF so với trong huyết tương > định lượng được trên bệnh nhân. Tính thấm của 1. Ngược lại, kháng sinh β-lactam, aminoglycosid kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của kháng và vancomycin thường có tỷ lệ này < 1. Chi tiết sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích thước phân tử tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với trong thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu huyết tương được trình bày trong bảng 2 (2). tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm) (4). Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo Trong VPCĐ, dịch lót biểu mô phế nang lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất hạn (ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi khuẩn chế. Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm tương đối ngoại bào, còn đại thực bào phế nang (AM) lại của kháng sinh vào ELF kết hợp với các đặc điểm là đích đến của các vi khuẩn nội bào. Nồng độ lý hóa học (thân nước/thân lipid), đặc điểm PK/ kháng sinh trong ELF và AM đều có thể xác định PD có thể đề xuất được chế độ liều tối ưu tương bằng dịch rửa phế quản phế nang thu được qua ứng với từng nhóm kháng sinh cụ thể (hình 1) (9). 21 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng 2. Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh Tỷ lệ nồng độ thuốc trong Khả năng đạt đích dược lực STT Kháng sinh Chế độ liều ELF: nồng độ trong học trong ELF huyết tương 1 Piperacilin/ tazobactam 4,5g mỗi 8h 0,57 Thấp 4,5g (liều tải) 0,46 Trung bình 13,5g/ngày (truyền liên tục) (MIC < 8 mg/L) 4,5g (liều tải) 0,43 Trung bình 18g/ngày (truyền liên tục) (MIC < 16 mg/L) 2 Ceftazidim 2g (liều tải) 0,218 Thấp 4g/ngày (truyền liên tục) (MIC > 2 mg/L) 3 Cefepim 2g (liều tải) 1,048 Thấp 4g/ngày (truyền liên tục) (MIC > 4 mg/L) 4 Meropenem 0,5g mỗi 8h x 4 liều 0,49-0,80 Thấp 1g mỗi 8h x 4 liều 0,32-0,53 Thấp 2g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,1 Thấp 3 giờ: 0,2 5 Ertapenem 1g mỗi 24h 0,32 (0,28 - 0,46)* Trung bình (MIC ≤ 4 mg/L) 6 Azithromycin 500 mg (liều đầu), 250 mg x 4 giờ: 6,4 Trung bình 4 liều (uống) 8 giờ: 13,2 (MIC < 1 mg/L) 12 giờ: 12,6 24 giờ: 31,3 500 mg/ngày x 5 liều 4 giờ: 4,6 Cao 12 giờ: 5,1 24 giờ: 20,4 7 Levofloxacin 750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,9 Trung bình 12 giờ: 0,5 (MIC ≤ 1 mg/L) 500 mg liều đơn (uống) 1 giờ: 0,8 ± 0,4 Thấp 4 giờ: 0,6 ± 0,5 8 giờ: 0,7 ± 0,3 12 giờ: 0,5 ± 0,6 24 giờ: 1,0 ± 0,9 500 mg/ngày x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 3,1 Trung bình 24 giờ: 1,2 ± 3,6 (MIC ≤ 1 mg/L) 500 mg mỗi 12h x 2 ngày 1 giờ: 1,3 ± 4,6 Cao (IV) 12 giờ: 1,1 ± 4,0 (MIC > 1 mg/L) 8 Vancomycin 15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV) 0,2 Thấp 30 mg/kg/ngày (IV) 0,0 Thấp 1g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp (MIC > 1 mg/L) 22 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Tỷ lệ nồng độ thuốc trong Khả năng đạt đích dược lực STT Kháng sinh Chế độ liều ELF: nồng độ trong học trong ELF huyết tương 9 Tobramycin 7-10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp 10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều 1 giờ: 0,3 ± 0,1 Thấp 2 giờ: 0,9 ± 0,1 4 giờ: 1,1 ± 0,3 6 giờ: 0,7 ± 0,2 11 Linezolid 600 mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,1 ± 0,3 Trung bình 12 giờ: 1,0 ± 0,3 (MIC < 4 mg/L) 600 mg (liều tải), 1200 mg/ 1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình ngày (truyền liên tục) x 2 ngày (MIC < 4 mg/L) Hình 1. Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi 4. CHÚ Ý TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI CÁC nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương tác dược KHÁNG SINH động học và dược lực học. Bên cạnh đó, linezolid là một chất ức chế monoaminoxidase (MAO) yếu Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm bảo hiệu cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp quả điều trị, độ an toàn và tương tác thuốc cũng với các thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn là một khía cạnh nên được xem xét cẩn thận trước đến hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin. Chi khi kê đơn để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân. tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong đến kháng sinh điều trị VPCĐ được trình bày điều trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng trong bảng 3 (8), (10). 23 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng 3. Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí 1 Ciprofloxacin Xanthin Tăng nguy cơ độc tính của Nên tránh phối hợp. (aminophylin, xanthin (đánh trống ngực, Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2 theophylin) nhịp tim nhanh, buồn nôn, - 2/3 liều thông thường. Theo dõi nguy cơ độc tính run, co giật). của xanthin. Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin. Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng). 2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ xuất huyết Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin phù hợp. 3 Moxifloxacin Amisulprid, Tăng nguy cơ kéo dài Chống chỉ định phối hợp. amitriptylin, khoảng QT clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron 4 Fluoroquinolon Antacid, kẽm, Giảm hiệu quả của kháng Nên tránh phối hợp. sắt, sucralfat sinh. Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 - 2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid. Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh. 5 Clarithromycin Digoxin Tăng nguy cơ độc tính của Nên tránh phối hợp. digoxin (buồn nôn, nôn, Thay clarithromycin bằng azithromycin. loạn nhịp tim). Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin. Theo dõi nguy cơ độc tính của digoxin. Thận trọng với erythromycin. 6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ xuất huyết. Chống chỉ định phối hợp. Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng). 7 Clarithromycin Salmeterol Tăng nguy cơ biến cố tim Chống chỉ định phối hợp. mạch (đánh trống ngực, Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác tăng nhịp tim,…) (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng). 8 Erythromycin Xanthin Tăng nguy cơ độc tính của Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng (aminophylin, xanthin (đánh trống ngực, erythromycin. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. theophylin) nhịp tim nhanh, buồn nôn, Thận trọng với clarithromycin. run, co giật). Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng). 9 Macrolid Alcaloid cựa lõa Tăng nguy cơ độc tính Chống chỉ định phối hợp. (erythromycin, mạch của alcaloid cựa lõa mạch Thay erythromycin, clarithromycin bằng clarithromycin) (nôn, buồn nôn, hoại tử azithromycin. đầu chi, thiếu máu cục bộ do co thắt mạch,…) 24 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí 10 Macrolid Carbamazepin Tăng nguy cơ độc tính của Nên tránh phối hợp. (erythromycin, carbamazepin (chóng mặt, Thay erythromycin, clarithromycin bằng clarithromycin) nhìn đôi, mất điều hòa vận azithromycin. động, rối loạn tâm thần). Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Theo dõi nguy cơ độc tính của carbamazepin. 11 Macrolid Chẹn kênh canxi Tăng tác dụng hạ huyết Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: (erythromycin, (nimodipin, áp. Chống chỉ định phối hợp. clarithromycin) nifedipin, Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp. Nếu lercanidipin, phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi felodipin, và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. diltiazem) Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin, lacidipin). 12 Macrolid Colchicin Tăng nguy cơ độc tính Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: Chống chỉ (erythromycin, của colchicin (tiêu chảy, định phối hợp. clarithromycin) nôn, đau bụng, sốt, xuất Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên huyết, giảm toàn thể huyết tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều colchicin. cầu, các dấu hiệu độc tính Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày. Theo trên cơ như đau cơ, mỏi dõi nguy cơ độc tính của colchicin. cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu Thận trọng với azithromycin. sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng có thể gây suy đa tạng và tử vong). 13 Macrolid Statin Tăng nguy cơ bệnh cơ Erythromycin, clarithromycin - simvastatin: (erythromycin, (atorvastatin, hoặc tiêu cơ vân cấp (đau Chống chỉ định phối hợp. clarithromycin) simvastatin) cơ, mỏi cơ, yếu cơ). Erythromycin, clarithromycin - atorvastatin: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: liều atorvastatin không vượt quá 20 mg/ngày. Theo dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp. Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin. 14 Macrolid Ivabradin Tăng nguy cơ chậm nhịp Chống chỉ định phối hợp. (erythromycin, tim. clarithromycin) 15 Cyclin Retinoid Tăng nguy cơ tăng áp nội Chống chỉ định phối hợp. (doxycyclin, (isotretinoin, sọ lành tính. tetracyclin) tretinoin) 16 Carbapenem Acid valproid/ Giảm nồng độ valproat, Tránh phối hợp. natri valproat mất tác dụng chống co Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt giật đầu dùng carbapenem. Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem. 25 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí 17 Linezolid Amitriptylin Tăng nguy cơ hội chứng Chống chỉ định phối hợp. serotonin (sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng,…). 18 Linezolid Mirtazapin Tăng nguy cơ hội chứng Chống chỉ định phối hợp. serotonin 19 Linezolid SSRIs - Các Tăng nguy cơ hội chứng Chống chỉ định phối hợp. thuốc ức chế tái serotonin hấp thu chọn lọc serotonin 20 Linezolid Sumatriptan Tăng nguy cơ hội chứng Chống chỉ định phối hợp. serotonin 5. CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG thể được chia thành bốn nhóm tương ứng với TĨNH MẠCH SANG ĐƯỜNG UỐNG KHI các nguyên tắc chuyển đổi riêng. Hướng dẫn chi ĐIỀU KIỆN LÂM SÀNG CHO PHÉP tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi Bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú thường đường tiêm/đường uống được trình bày trong được bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh bảng 4. Trong đó, đối với kháng sinh thuộc nhóm đường tĩnh mạch (IV) nhưng sau đó có thể chuyển 1, 2, có thể chuyển đổi sang đường uống với các đổi sang các kháng sinh đường uống tương đương nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc giảm sốt có huyết động ổn định và không có vấn đề về (thường trong vòng 72 giờ). Các ưu điểm chính hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường của việc chuyển đổi đường IV sang đường uống tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng. bao gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm Còn đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể viện, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng liên quan chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và tắc: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn đạt được nhờ dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Để chuyển đổi kết hợp tác dụng kháng sinh với cơ chế đề kháng kháng sinh từ đường IV sang đường uống, kháng của hệ miễn dịch. Nhiễm khuẩn cơ bản đã được sinh cần có cả dạng tiêm truyền và uống phù hợp giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu cho chuyển đường dùng. nên nồng độ kháng sinh nhóm 3 và 4 trong huyết Tùy theo đặc điểm dược động học, các kháng thanh dù thấp nhưng cũng có thể đạt được hiệu sinh chuyển đổi đường IV sang đường uống có quả (bảng 4) (11). 26 Hô hấp số 20/2019
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng 4. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh Tổng liều Tổng liều hàng ngày (đường uống) Nhóm kháng sinh hàng ngày Liều sử dụng Dự kiến liều thuốc xâm nhập (đường IV) vào tuần hoàn toàn thân (1) Sinh khả dụng đường uống cao và liều uống tương tự liều IV Levofloxacin 0,75 g 0,75 g 0,75 g Linezolid 1,2 g 1,2 g 1,2 g (2) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn nhưng có thể bù trù bằng tăng liều đường uống Ciprofloxacin 0,8 g 1g 0,75 g (3) Sinh khả dụng dụng đường uống cao và liều dùng đường uống thấp hơn liều IV Clindamycin 2,7 g 1,8 g 1,6 g Ampicilin (IV) và amoxicilin (uống) 12 g 1,5 g 1,2 g Cefazolin (IV) 6g 4g 3,6 g (4) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều dùng đường uống thấp hơn liều IV Penicilin 24 MU 6,4 MU 4,2 MU Cefuroxim 4,5 g 1g 0,45 g Cloxacilin 12g 2g 1g Tài liệu tham khảo 1. Metlay, J.P., et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Therapy 2017. 47th ed. USA:Antimicrobial Therapy Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Incorporated,2017. Practice Guideline of the American Thoracic Society and 7. Caroline, A. and D. Aileen. The Renal Drug Handbook: Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners. Care Med 2019;200(7):e45-e67. 5th ed. London, UK: CRC Press,2018. 2. Janattul-Ain, J. and A.-A. Mohd-Hafiz, Defining Antibiotic 8. Datapharm. Available from: https://www.medicines.org. Dosing in Lung Infections. Clin Pulm Med 2013.20:121-128. uk/emc. 3. Shah, S., G. Barton, and A. Fischer, Pharmacokinetic 9. Rodvold, K.A., W.W. Hope, and S.E. Boyd. considerations and dosing strategies of antibiotics in the Considerations for effect site pharmacokinetics to critically ill patient. J Intensive Care Soc 2015.16(2):147-153. estimate drug exposure: concentrations of antibiotics in 4. Burke, A.C. Antibiotic Essentials 2017. 15th ed. New the lung. Curr Opin Pharmacol 2017.36:114-123. York, USA: JP Medical Ltd,2017. 10. IBM, C.; Available from: https://www.micromedexsolutions. 5. Calbo, E. and J. Garau. Application of pharmacokinetics com/. and pharmacodynamics to antimicrobial therapy 11. Beique, L. and R. Zvonar. Addressing Concerns about of community-acquired respiratory tract infections. Changing the Route of Antimicrobial Administration Respiration 2005.72(6):561-71. from Intravenous to Oral in Adult Inpatients. Can J Hosp 6. Michael S. The Sanford Guide to Antimicrobial Pharm 2015.68(4):318-26. 27 Hô hấp số 20/2019

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.