Gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết được nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tác dụng chống giật cơ khép của gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang bằng nội soi ngược dòng qua niệu đạo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Gây tê tủy sống kết hợp tê thần kinh bịt trong phẫu thuật nội soi bốc hơi u nông bàng quang

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP TÊ THẦN KINH BỊT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỐC HƠI U NÔNG BÀNG QUANG Nguyễn Trung Kiên*; Hoàng Văn Chương*; Vũ Thị Bích Hạnh* Nguyễn Lưu Phương Thúy*; Phạm Văn Đông** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng chống giật cơ khép của gây tê tủy sống (GTTS) kết hợp gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang bằng nội soi ngược dòng qua niệu đạo. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 37 bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ 10 - 2015 đến 4 - 2017. Vô cảm bằng GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt hai bên. Theo dõi chất lượng gây tê, ghi nhận các trường hợp giật cơ khép do kích thích thần kinh bịt, mức độ giật chân, thủng bàng quang và các tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật. Kết quả: khoảng cách trung bình từ da đến thần kinh bịt là 4,43 ± 1,04 cm, 100% BN có chất lượng gây tê tốt, 94,6% không giật cơ khép, 5,4% có hiện tượng giật nhẹ chân cùng bên với khối u khi đốt bằng dao điện, run 5,4%, hạ huyết áp 2,7%, không gặp biến chứng của kỹ thuật gây tê và trong quá trình phẫu thuật. Kết luận: GTTS kết hợp gây tê thần kinh bịt có hiệu quả vô cảm tốt và an toàn trong phẫu thuật bốc hơi u nông bàng quang nội soi ngược dòng qua niệu đạo, tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua. * Từ khóa: U bàng quang; Gây tê tủy sống; Gây tê thần kinh bịt; Giật cơ khép. Spinal Anesthesia Combined with Obturator Nerve Block for Transurethral Vaporization Resection of Bladder Tumor Summary Objectives: To assess spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation in preventing adductor contraction for transurethral resection of bladder tumor. Subjects and methods: Prospective study, 37 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral vaporization resection under spinal anesthesia combined with obturator nerve block using nerve stimulation at 103 Military Hospital from October, 2015 to April, 2017. Quality of block, violent adductor contraction and inadvertent bladder perforation and side effects were monitored. Results: The average distance from skin to obturator nerve was 4.43 ± 1.04 cm. All patients had an excellent quality of block. Adductors muscle contractions were absent in 94.6% and 5.4% of the patients happened light obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall without bladder perforation. Non complications occurred during blockade and operation. Conclusion: Combination of spinal anesthesia with obturator nerve block provided good effective anesthesia for transurethral resection of bladder tumor. * Keywords: Bladder tumor; Spinal anesthesia; Obturator nerve block; Adductors muscle contractions. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (bskien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 22/01/2018 77 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quang là u phổ biến đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 5 ở nữ trên thế giới. Cắt u nội soi qua niệu đạo là lựa chọn đầu tiên trong điều trị u bàng quang, trong đó GTTS là kỹ thuật hay được sử dụng trong phẫu thuật loại bỏ u nhưng tỷ lệ kích thích thần kinh bịt có thể lên đến 40% [3]. Giật cơ khép do kích thích thần kinh bịt là nguyên nhân chính dẫn đến các tai biến nặng nề trong mổ, đặc biệt là thủng mạch máu và bàng quang. Các phương pháp ngăn ngừa kích thích của dây thần kinh bịt gồm: giảm công suất dòng cắt, dùng dao lưỡng cực, gây tê thần kinh bịt sau GTTS. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả GTTS kết hợp với gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh trong phẫu thuật nội soi (PTNS) bốc hơi u nông bàng quang. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 37 BN được chẩn đoán lâm sàng u bàng quang có kết quả giải phẫu bệnh là pTa (khối u khu trú ở lớp niêm mạc, màng đáy còn nguyên) và pT1 (khối u đã xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc) có chỉ định cắt u nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2015 đến 4 - 2017. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng tự chứng để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của gây tê thần kinh bịt kết hợp GTTS có sử dụng máy kích thích thần kinh. BN được khám tiền mê hôm trước mổ. 78 BN được đưa vào phòng PTNS, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 0,9%, theo dõi điện tim, SpO2, huyết áp không xâm lấn trên monitor Nihon Kohden, thở oxy ẩm 3 l/phút qua mũi. Thực hiện GTTS ở tư thế nằm nghiêng ở khe liên đốt L2-L3, liều bupivacain hyperbaric 0,5% 0,05 mg/cm chiều cao phối hợp 20 µg fentanyl, sau đó chuyển BN về tư thế nằm ngửa. Tiến hành gây tê thần kinh bịt: sát trùng da vùng gây tê, sử dụng kim gây tê dài 100 mm được nối với dòng kích thích 1 mA. Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1 - 2 cm dưới và ngoài của gai mu, chọc kim vuông góc với da, cho tới khi chạm xương, sau đó hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau (khi đó đầu mũi kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu). Vị trí kim tối ưu là khi gây ra kích thích co cơ khép đùi ở điện thế ≤ 0,5 mA, tiến hành hút kiểm tra và tiêm hỗn hợp 10 ml lidocain 1% và 50 µg adrenalin, rút kim, sát trùng lại da vùng tiêm. Toàn bộ quy trình được lặp lại tương tự ở bên còn lại. Thực hiện PTNS cắt bỏ u bàng quang qua niệu đạo. Theo dõi chất lượng gây tê, tình trạng BN và hiện tượng giật cơ khép đùi cùng bên đốt, giật chân trong suốt quá trình phẫu thuật. - Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: + Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian phẫu thuật, khoảng cách từ da đến dây thần kinh bịt. + Mức ức chế cảm giác cao nhất trên da: xác định bằng phương pháp thử cảm giác lạnh trên da theo đường trắng giữa, so sánh với nhận biết cảm giác trên má T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 bằng kích thích tương tự. Đánh giá mức ức chế cảm giác đau trên da ở thời điểm 10 phút sau GTTS. + Đánh giá chất lượng vô cảm theo 3 mức: tốt (BN hoàn toàn không đau), trung bình (BN còn đau tức nhẹ, phải dùng thêm thuốc ketamin 0,5 mg/kg, vẫn tiếp tục phẫu thuật bình thường), kém (BN đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết quả, chuyển phương pháp vô cảm). + Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, co được khớp gối; M2: không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân; M3: không cử động được chi dưới). + Theo dõi phản xạ co giật cơ khép đùi (giật nhẹ cơ, giật mạnh cơ), biến chứng thủng bàng quang. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Chỉ tiêu chung. Bảng 1: Kết quả (n = 37) Chỉ tiêu Giới tính: nam/nữ 30/7 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 61,38 ± 14,22 (37 - 80) 2 BMI (kg/m ) 20,4 ± 2,4 (18,1 - 24,6) ASA: I/II/III 0/27/10 Mức ức chế cảm giác trên da ở phút thứ 10: T8/T6/T4 12/18/7 Thang điểm Bromage 0/1/2/3 (10 phút sau gây tê) 0/0/0/37 Chất lượng GTTS: tốt/trung bình/kém Thời gian tê tủy sống (phút) 2. Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh bịt. * Các chỉ tiêu về gây tê thần kinh bịt: Khoảng cách từ da đến thần kinh bịt: 4,43 ± 1,04 cm (trung bình 2 - 6,3 cm); hiện tượng giật cơ: không xuất hiện: 35 BN (94,6%), giật nhẹ: 2 BN (5,4%), giật mạnh: 0 BN. * Các chỉ tiêu về phẫu thuật và khối u: Thời gian phẫu thuật: 23,1 ± 8,7 phút (trung bình 17 - 32 phút); kích thước khối u: 37/0/0 219,6 ± 38,7 4,9 ± 4,9 mm (trung bình 1,8 - 12,2 mm); số lượng khối u: 2,1 ± 1,7 (trung bình 1 4); thủng bàng quang: 0 BN; cắt bỏ u: cắt hoàn toàn: 35 BN (94,6%), không hoàn toàn: 2 BN (5,4%). 3. Các dấu hiệu sinh tồn. SpO2 duy trì 99 - 100%, nhịp tim, huyết áp ổn định và dao động trong giới hạn bình thường. 4. Tác dụng không mong muốn. Run: 2 BN (5,4%), hạ huyết áp: 1 BN (2,7%). 79 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 BÀN LUẬN Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng được lựa chọn hàng đầu trong phẫu thuật tiết niệu nói chung và PTNS cắt u bàng quang nói riêng. Tuy nhiên, GTTS đơn thuần không cắt được phản xạ giật cơ khép đùi do kích thích trực tiếp thần kinh bịt khi sử dụng dao điện (cả dao lưỡng cực) trong quá trình cắt bỏ khối u bằng nội soi qua đường niệu đạo. Đây là nguyên nhân chính gây tai biến thủng bàng quang, tổn thương mạch máu trong phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi. Để ngăn chặn nguy cơ co giật cơ khép đùi, gây tê thần kinh bịt làm ngưng tạm thời dẫn truyền xung động thần kinh khi dòng điện kích thích qua thành bàng quang (được làm đầy) gần với đường đi của dây thần kinh bịt [4]. Dây thần kinh bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh L2, L3 và L4 trong thân của thắt lưng, đi tới bờ trong của cơ thắt lưng ở mào chậu. Dây thần kinh chạy xuống dưới dọc phía trên thành bên của xương chậu, dọc bó mạch bịt và đến lỗ bịt. Tại đây, nó đi vào đùi chi phối cơ khép và phân bố tới hông và gối. Dây thần kinh đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và sau, nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép trước và các nhánh da cho mặt trong đùi. Sự phân bố cảm giác da của thần kinh bịt hay thay đổi và có thể không có ở một số người. Nhánh sau chi phối cho cơ khép sâu và thường tách ra một nhánh cho khớp gối. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gây tê thần kinh bịt ở vị trí trước khi tách ra hai nhánh, khoảng cách từ da đến thần kinh bịt trung bình 4,43 ± 1,04 cm. 80 Khoảng cách này có sự khác nhau giữa các BN do thể trạng béo, gày khác nhau cũng như hướng kim khi thực hiện kỹ thuật. Theo Bolat (2015), hiện tượng giật cơ khép xuất hiện ở 40% số BN phẫu thuật đốt bốc hơi u bàng quang khi GTTS đơn thuần, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn 11,4% ở nhóm có kết hợp gây tê thần kinh bịt sau tê tủy sống [3]. Cơ chế giật cơ khép do kích thích dây thần kinh bịt, dây thần kinh có một đoạn đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu qua thành chậu hông bé để tới lỗ bịt, qua rãnh bịt xuống đùi phân thành 2 nhánh để vận động cho cơ khép trước và cơ khép sau, cảm giác một phần da đùi và gối. Trong quá trình cắt bỏ u, khi bàng quang được làm đầy bằng nước, dây thần kinh áp sát vào mặt sau bên của thành bàng quang. Bất kỳ kích thích nào trong quá trình phát điện đều dẫn đến co cơ khép và chuyển động bất ngờ của chân BN, dễ gây thủng bàng quang thông với ổ bụng hoặc tổn thương các mạch máu lớn. Tổn thương mạch máu lớn cũng là một trong những biến chứng quan trọng khi giật cơ khép đột ngột. Akata [2] đã báo cáo một trường hợp mất máu đe dọa tính mạng sau tổn thương động mạch chậu gốc trong quá trình phẫu thuật cắt u bàng quang có xuất hiện giật cơ. Dù BN được GTTS kết hợp gây tê dây thần kinh bịt bằng 8 ml mepivacain 1% vẫn xuất hiện giật chân mạnh trong quá trình phẫu thuật cắt u. Huyết áp tụt ngay sau khi giật chân do tổn thương động mạch chậu gốc. Tác giả cho rằng có thể khi gây tê chỉ thực T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2018 hiện gây tê được một nhánh trước hoặc sau. Do vậy, khi có dòng điện kích thích vẫn xuất hiện giật cơ gây ra biến chứng. Vị trí gây tê thần kinh bịt là yếu tố quan trọng, nếu gây tê ở vị trí chưa chia nhánh sẽ ức chế dẫn truyền cả nhánh trước và nhánh sau. Tuy nhiên, khi gây tê dưới chỗ phân chia thần kinh bịt ra nhánh trước và nhánh sau hoặc ở BN có nhánh phụ (gặp ở 10 - 30% BN) sẽ xuất hiện giật cơ khép trong quá trình phẫu thuật. Chúng tôi gặp 2 trường hợp vẫn giật nhẹ cơ khép nhưng không gây ra biến chứng thủng bàng quang hoặc mạch máu. Hai trường hợp này dù vẫn nhận thấy các đáp ứng đầy đủ trên máy kích thích thần kinh ở 0,5 mA nhưng vẫn xuất hiện giật cơ khi đốt u bàng quang. Hiện tượng này có thể do vị trí gây tê dưới chỗ phân chia thần kinh bịt hoặc sự xuất hiện của nhánh phụ. Tỷ lệ không giật cơ trong nghiên cứu này là 94,6%, tương đương với nghiên cứu của Haroon Sabir Khan và CS (2017) trên 55 BN với tỷ lệ không giật cơ 94,54% [5]. Nghiên cứu của Tatlisen thực hiện trên 61 BN, tỷ lệ không giật cơ cao hơn (97%) [8]. Cả hai nghiên cứu này đều sử dụng máy kích thích thần kinh để gây tê thần kinh bịt. Nghiên cứu của Khorami [6] tiến hành trên 60 BN u bàng quang, chia làm 2 nhóm, tỷ lệ giật cơ giữa nhóm được tê thần kinh bịt (3%) thấp hơn nhiều so với nhóm chỉ được tê tủy sống thông thường (16,5%). Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt (2015) nghiên cứu sử dụng dao cắt lưỡng cực thay thế dao đơn cực để giảm tỷ lệ giật cơ do kích thích thần kinh bịt trên 52 BN tại Bệnh viện Quân y 103, tuy nhiên, vẫn gặp 3 BN (5,8%) giật cơ khép gây biến chứng thủng bàng quang (1 trường hợp) và tổn thương niệu đạo (1 trường hợp) [1]. Nghiên cứu của Vivek V (2013) trên 147 BN u bàng quang thấy cắt nội soi có sử dụng dao lưỡng cực cho kết quả giật cơ không tốt hơn dao đơn cực, tỷ lệ kích thích thần kinh bịt thậm chí còn cao hơn so với nhóm dùng dao đơn cực [7]. Tác giả cho rằng chỉ có gây tê thần kinh bịt mới ngăn chặn được dẫn truyền xung động kích thích khi cắt đốt u bàng quang. Như vậy, gây tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh là một trong những phương pháp hiệu quả giảm giật cơ trong quá trình phẫu thuật cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo, tránh được các biến chứng nặng nề, nâng cao chất lượng phẫu thuật. Các tác dụng không mong muốn khác gặp với tỷ lệ thấp, gồm run 5,4%, hạ huyết áp 2,7%. KẾT LUẬN Kết hợp GTTS với tê thần kinh bịt có sử dụng máy kích thích thần kinh cho hiệu quả tốt trong PTNS bốc hơi u nông bàng quang qua niệu đạo với 94,6% không xuất hiện giật cơ khép trong phẫu thuật. Tỷ lệ tác dụng phụ thấp, thoáng qua. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt. Nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2015, 4, tr.176-180. 81