Đánh giá tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan của morphin trong gây tê tủy sống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày mô tả tác dụng không mong muốn (TDKMM) của morphin trong gây tê tủy sống (GTTS) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới các tác dụng này. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên 80 bệnh nhân được nhận morphin kết hợp trong GTTS tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan của morphin trong gây tê tủy sống

vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019 Saunders W.B company pp. 159-163. nối mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Quân y 2. Goldfarb DA, Stuart M.F và Modlin (2003), "Renal 103", Y học TP Hồ Chí Minh. 20-4, pp. 86-90. transplantation", Operative urology, pp. 121-132. 6. Lê Trung Hải (2004), "Một số kinh nghiệm bước 3. Hoàng Mạnh An và cộng sự (2012), "Kỹ thuật đầu qua ghép thận từ người cho sống", Tạp chí khâu nối mạch máu trong ghép thận qua 98 ngoại khoa. 54(4), pp. 11-14. trường tại bệnh viện 103", Tạp chí y học quan sự. 7. Nguyễn Đình Mão (1995), Nghiên cứu hình thái 5(37), pp. 116-121. thận và động mạch thận trên 170 nạn nhân người 4. Lê Anh Tuấn (2013), "Biến chứng ngoại khoa sớm lớn qua giải phẫu tử thi, Luận án tiến sĩ khoa học y sau ghép thận tại Bệnh viện 103", Y học Việt Nam. dược, Đại học Y Hà Nội. 409, pp. 308-311. 8. Nguyễn Thế Trường (1984), Giải phẫu vùng 5. Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang và Hoàng xoang thận, ý nghĩa trong phẫu thuật, Luận văn tốt Mạnh An (2016), "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nghiệp chuyên khoa, Đại học y khoa Hà Nội. mạch máu của thận ghép, kỹ thuật và kết quả khâu ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA MORPHIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG Phan Văn Mạnh*, Phạm Quang Minh* TÓM TẮT Subjects and method: The descriptive, prospective study of 80 patients receiving intrathecal morphine 23 Mục tiêu: Mô tả tác dụng không mong muốn combined with spinal anaesthesia was carried out at (TDKMM) của morphin trong gây tê tủy sống (GTTS) Hanoi Medical University Hospital. Postoperative và tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới các tác dụng patients were evaluated clinical signs to detect the này. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô side effects of intrathecal morphine at some times: T0 tả, tiến cứu trên 80 bệnh nhân được nhận morphin kết – during the first two hours after patients have just hợp trong GTTS tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Bệnh been transferred from post-anesthesia care unit to in- nhân sau mổ được theo dõi dấu hiệu lâm sàng để patient rooms. Respectively, T1, T2, T3, T4 – 6, 18, 30, phát hiện TDKMM của morphin tủy sống tại các thời 48 hours after patients were transferred to in-patient điểm: T0 – 2 giờ đầu sau khi bệnh nhân được chuyển rooms. Results: The common side effects of từ phòng hồi tỉnh về bệnh phòng; T1, T2, T3, T4 – lần intrathecal morphin are pruritus (46,25%), urinary lượt sau khi bệnh nhân về bệnh phòng 6, 18, 30, 48 retention (58,14%), postoperative nausea and giờ. Kết quả: Các TDKMM thường gặp nhất là ngứa vomiting (PONV) (15,0%). Abdominal distension (46,25%), bí tiểu (58,14%), buồn nôn và nôn sau mổ (3,75%) and headache (1,25%) are less frequent. No (PONV) (15,0%); ngoài ra còn gặp chướng bụng patient developed respiratory depression and sedation (3,75%), đau đầu (1,25%). Không có bệnh nhân nào in the postoperative period. Apfel’s score related to bị ức chế hô hấp và an thần quá mức. Điểm Apfel cao the rate of PONV (p < 0,05). Compared with male, liên quan với tăng tỷ lệ PONV (p < 0,05). So với giới female resulted in an increased ratio for pruritus (OR nam, giới nữ liên quan nhiều hơn với tỷ lệ ngứa (OR = = 3,340; 95% CI: 1,117-9,987) and PONV (OR = 3,340; 95% CI: 1,117-9,987) và PONV (OR = 4,231; 4,231; 95% CI: 1,173-15,261) but not urinary 95% CI: 1,173-15,261) nhưng không liên quan đến tỷ retention (p = 1,000). Conclutions: Pruritus, urinary lệ bí tiểu (p = 1,000). Kết luận: Ngứa, bí tiểu, PONV retention, PONV are the common side effects. Female, là các TDKMM thường gặp nhất. Giới nữ, điểm Apfel Apfel’s score (for PONV) are the relative factors of (đối với PONV) là các yếu tố liên quan đến TDKMM intrathecal morphine. của morphin tủy sống. Keywords: Intrathecal morphine; Spinal anaesthesia. Từ khóa: Morphin tủy sống; Gây tê tủy sống. SUMMARY I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ là vấn đề thường gặp, tại Hoa EVALUATING SIDE EFFECTS AND SEVERAL Kỳ, 80% bệnh nhân trải qua phẫu thuật bị đau ở RELATIVE FACTORS OF INTRATHECAL MORPHINE các mức độ khác nhau [1]. Hiện nay, chiến lược COMBINED WITH SPINAL ANAESTHESIA giảm đau đa phương thức được khuyến cáo để Objectives: To describe the side effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia điều trị đau sau mổ. Sử dụng morphin trong and to study several factors that related to them. GTTS được báo cáo lần đầu tiên năm 1900 bởi nhà phẫu thuật người Rumani, Racoviceanu- Pitest [2]. Phương pháp này có hiệu quả giảm *Trường Đại học Y Hà Nội đau sau mổ rất tốt và được áp dụng rộng rãi Chịu trách nhiệm chính: Phan Văn Mạnh trong điều trị đau sau mổ cho những phẫu thuật Email: phanmanh.hmu@gmail.com dưới rốn. Tuy nhiên, một số TDKMM cũng được Ngày nhận bài: 6.11.2018 ghi nhận như: ngứa, PONV, bí tiểu… trong đó Ngày phản biện khoa học: 24.12.2018 Ngày duyệt bài: 28.12.2018 đáng lo ngại nhất là ức chế hô hấp [3]. Mặc dù 88
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019 đã có nhiều nghiên cứu nhưng đến nay vẫn chưa là 18, cao nhất là 90 tuổi. có một định nghĩa thống nhất cũng như chưa có - Có 61 bệnh nhân nam (76,25%), 19 nữ một phương pháp hiệu quả nào để phát hiện (23,75%). sớm tác dụng ức chế hô hấp [4]. Những TDKMM - Tỷ lệ bệnh nhân ASA I là 28,75%, II là khác tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng 66,25%, III là 5,0%. cũng gây ra những khó chịu ở nhiều mức độ cho - Tỷ lệ nhóm phẫu thuật (PT) tiết niệu cao bệnh nhân sau mổ. Việc quan tâm đến các nhất (47,5%), PT sinh dục – hậu môn – trực TDKMM của morphin tủy sống là rất cần thiết, tràng 38,75%, PT cơ xương khớp 8,75%, các PT tuy nhiên chưa được chú trọng đúng mức trong khác 5,0%. thực hành lâm sàng. Ở Việt Nam, các báo cáo về - Liều morphin trung bình là 0,15 ± 0,04 mg. vấn đề này chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến Liều 0,1mg chiếm 23,75%, 0,15mg chiếm hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 48,75%, 0,2mg chiếm 27,5%. 1. Mô tả một số tác dụng không mong muốn 3.2. Tác dụng không mong muốn của của morphin trong gây tê tủy sống. morphin tủy sống 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tác 3.2.1. Mức độ an thần và tác dụng dụng không mong muốn của morphin trong gây không mong muốn trên hệ hô hấp: Tất cả tê tủy sống. bệnh nhân tại các thời điểm theo dõi đều có điểm Ramsay bằng 1. Tần số thở thấp nhất là 16 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU lần/phút, cao nhất là 28 lần/phút. Tần số thở 2.1. Đối tượng: Nghiên cứu được tiến hành trung bình tại T0 là 19,19 ± 1,65 lần/phút, T1 là tại các khoa Ngoại B, Ngoại A và Phẫu thuật Tạo 19,75 ± 1,85 lần/phút, T2 là 19,64 ± 1,67 hình – Thẩm mỹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ lần/phút, T3 là 19, 90 ± 1,66 lần/phút, T4 là tháng 7 đến tháng 9 năm 2017. 19,78 ± 1,59 lần/phút. Có một bệnh nhân có 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), - Từ 18 tuổi trở lên. xuất hiện suy hô hấp, khó thở nhanh (nhịp thở - Được vô cảm bằng GTTS kết hợp morphin 26 lần/phút) tại thời điểm T3. Bệnh nhân được để giảm đau sau mổ. khí dung ventolin, pulmicort, tình trạng suy hô - Xếp loại ASA I, II hoặc III. hấp được cải thiện sau đó. - Không có chống chỉ định với GTTS và các 3.2.2. Ngứa thuốc dùng trong GTTS. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ và đưa ra khỏi nghiên cứu - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu. - Không đáp ứng đủ thời gian theo dõi của nghiên cứu. 2.2. Phương pháp: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu: 80 bệnh nhân. Biểu đồ 1. Tỷ lệ ngứa của bệnh nhân sau mổ 2.2.3. Các thời điểm đánh giá: năm thời điểm: Nhận xét: Tỉ lệ ngứa là 46,25% (n = 37), T0 – thời điểm dưới 2 giờ đầu sau khi bệnh nhân không kéo dài quá 30 giờ đầu, cao nhất trong 6 được chuyển từ phòng hồi tỉnh về bệnh phòng; giờ đầu (43,75%). Ngứa nhiều phải dùng thuốc T1, T2, T3, T4 – lần lượt là các thời điểm sau khi chiếm tỷ lệ thấp. bệnh nhân về bệnh phòng 6, 18, 30, 48 giờ. 3.2.3. Buồn nôn và nôn 2.3. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. 2.4. Đạo đức nghiên cứu: Thông tin của bệnh nhân tuyệt đối được bảo mật. Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu. Số liệu nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích khoa học. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng Biểu đồ 2. Tỷ lệ buồn nôn, nôn của bệnh - Tuổi trung bình là 47,61 ± 17,39, thấp nhất nhân sau mổ 89
vietnam medical journal n02 - JANUARY - 2019 Nhận xét: Tỷ lệ PONV là 15,0% (n = 12), xuất Biểu đồ 3. Tỷ lệ bí tiểu (trừ đi 37 bệnh nhân hiện trong 18 giờ đầu, trong đó buồn nôn và nôn có sonde tiểu vì lý do phẫu thuật) nhiều phải dùng thuốc chỉ trong 6 giờ đầu (2,5%). Nhận xét: Trừ đi 37 bệnh nhân đặt sonde 3.2.4. Bí tiểu tiểu vì lý do phẫu thuật; với các bệnh nhân còn lại (n = 43) thì tỷ lệ bí tiểu là 58,14% (n = 25), trong đó tỷ lệ bí tiểu phải đặt sonde tiểu là 18,60% (n = 8). 3.2.6. Các tác dụng không mong muốn khác: Chướng bụng: 3,75% (n = 3), cao nhất trong 2 giờ đầu (T0: 3,75%), T1: 2,5%, T2: 2,5%, T3: 1,25%, T4: 0%. Đau đầu: 1,25% (n = 1), kéo dài trong 6 giờ đầu sau mổ. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn của morphin tủy sống Bảng 1. Ảnh hưởng của điểm Apfel đến buồn nôn và nôn sau mổ TD Apfel = 1 Apfel = 2 Apfel = 3 Apfel = 4 KMM n % n % n % n % 0/34 0,0 6/25 24,0 2/15 13,33 4/6 66,67 PONV p < 0,001 Nhận xét: Điểm Apfel cao liên quan với tăng tỷ lệ PONV (p < 0,001). Bảng 2. Một số yếu tố liên quan đến TDKMM của morphin tủy sống TD Giới tính Tuổi Liều morphin (mg) KMM Nam Nữ < 60 ≥ 60 0,1 0,15 0,2 n 24/61 13/19 29/57 8/23 7/19 19/39 11/22 % 39,34 68,42 50,88 34,78 36,84 48,72 50,0 Ngứa p = 0,026 OR = 3,340 p = 0,191 p = 0,639 95% CI: 1,117-9,987 n 6/61 6/19 9/57 3/23 4/19 5/39 3/22 % 9,84 31,58 15,79 13,04 21,05 12,82 13,64 PONV p = 0,031 OR = 4,231 p = 1,000 p = 0,659 95% CI: 1,173-15,261 n 19/33 6/10 22/37 3/6 2/5 15/20 8/18 Bí % 57,58 60,0 59,46 50,0 40,0 75,0 44,44 tiểu p = 1,000 p = 0,683 p = 0,117 Nhận xét: Giới nữ có nguy cơ ngứa cao gấp 3,34 lần và nguy cơ PONV cao gấp 4,231 lần so với giới nam. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về bí tiểu giữa 2 nhóm nam và nữ (p > 0,05). Khác biệt về ngứa, PONV, bí tiểu giữa 2 nhóm tuổi < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi, giữa 3 nhóm liều morphin 0,1 mg, 0,15 mg và 0,2 mg là không có ý nghĩa với p > 0,05. IV. BÀN LUẬN nhân nào có tần số thở dưới 16 lần/phút, tần số 4.1. Các tác dụng không mong muốn của thở trung bình tại T0 là thấp nhất (19,19 ± 1,65 morphin tủy sống lần/phút). Kết quả này khá phù hợp với Nguyễn Ức chế hô hấp là biến chứng nguy hiểm nhất Quốc Anh và cộng sự trên cả 2 nhóm sử dụng của morphin tủy sống. Theo Gehling M. và Tryba 0,1 và 0,2 mg morphin tại các thời điểm trong 48 M., hầu hết ức chế hô hấp chỉ xảy ra ở bệnh giờ đầu sau mổ [6]. Trong nghiên cứu của chúng nhân nhận liều morphin ≥ 0,3 mg. Các tác giả tôi có một bệnh nhân với tiền sử COPD xuất hiện này cho rằng liều thấp morphin tủy sống có thể tình trạng suy hô hấp với đặc điểm khó thở, thở làm giảm nguy cơ ức chế hô hấp mặc dù chưa có rít, nhịp thở nhanh, đáp ứng với thuốc ventolin bằng chứng về một liều hiệu quả để không gây (salbutamol), pulmicort (budesonide) khí dung. ra nguy cơ này [3]. Ladha K.S. nghiên cứu trên Chúng tôi cho rằng các đặc điểm này phù hợp bệnh nhân mổ đẻ với liều morphin tủy sống 150 với tình trạng suy hô hấp do COPD chứ không mcg thấy có tình trạng hạ oxy máu (hypoxemia) phải gây ra do morphin tủy sống. sau mổ, xảy ra nhiều nhất là sau 4 - 8 giờ; yếu An thần quá mức được coi là dấu hiệu báo tố nguy cơ là béo phì và ngừng thở khi ngủ [5]. trước tình trạng suy hô hấp. Tất cả bệnh nhân của Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh chúng tôi đều có điểm an thần Ramsay bằng 1. 90
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 474 - THÁNG 1 - SỐ 2 - 2019 Ngứa là TDKMM thường gặp ngay cả với ngứa là có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng morphin liều thấp. Tỷ lệ ngứa trong nghiên cứu 0,1 mg morphin kết hợp 10 mcg fentanyl [7]. của chúng tôi là 46,25%, chủ yếu xảy ra trong 6 Apfel C.C. và cộng sự đề xuất 4 yếu tố nguy giờ đầu. Kết quả này phù hợp với Patrick T. ở cơ của PONV là: giới nữ, không hút thuốc, tiền nhóm nhận 100 mcg morphin và 10mcg fentanyl sử say tàu xe hoặc buồn nôn, nôn sau mổ và sử (48%) [7]. Tỷ lệ ngứa của Nguyễn Quốc Anh lại dụng opioid sau mổ. Nếu không có, có một, hai, thấp hơn, tương ứng với 2 liều morphin 0,1 mg ba hoặc cả bốn yếu tố này thì nguy cơ PONV lần và 0,2mg là 16,8% và 26,7% [6]. lượt là 10%, 21,39%, 61% và 78% [8]. Bệnh Tỷ lệ PONV của chúng tôi là 15,0%, thấp hơn nhân của chúng tôi có điểm Apfel từ 1 đến 4, sự so với nhiều nghiên cứu khác [6],[7]. Theo khác biệt tỷ lệ PONV giữa bốn nhóm này là có ý Gehling M. và Tryba M., tỷ lệ PONV giảm ở nghĩa (p < 0,05). Nhóm Apfel = 4 cao nhất những bệnh nhân được dùng 8 mg ondansetron, (66,67%) trong khi nhóm Apfel = 1 không có 8 mg dexamethason hoặc 1 mg haloperidol trước bệnh nhân nào bị PONV. mổ [3]. Các bệnh nhân của chúng tôi đều được dùng đồng thời 8 mg ondansetron (ondavell, V. KẾT LUẬN maxsetron) và 4 mg dexamethason. Có lẽ vì thế Nghiên cứu trên 80 bệnh nhân không thấy mà tỷ lệ PONV của chúng tôi thấp hơn. xuất hiện ức chế hô hấp và an thần quá mức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 37 bệnh Ngứa, bí tiểu, buồn nôn và nôn sau mổ thường nhân được đặt sonde tiểu sau mổ vì lý do phẫu gặp nhất và chủ yếu xuất hiện trong ngày đầu thuật. Trên 43 bệnh nhân còn lại, tỷ lệ bí tiểu là sau mổ. Một số TDKMM ít gặp hơn là chướng 58,14%, trong đó bí tiểu phải đặt sonde tiểu là bụng và đau đầu. Giới tính, điểm Apfel (đối với 18,60%. Kết quả này cao hơn Nguyễn Quốc Anh buồn nôn và nôn sau mổ) là các yếu tố liên quan (23,3% ở nhóm 0,1 mg morphin và 30,0% ở đến TDKMM của morphin tủy sống. nhóm 0,2 mg morphin) [6]. TÀI LIỆU THAM KHẢO Chướng bụng và đau đầu là các TDKMM 1. Gan T.J. (2017). Poorly controlled postoperative không thường gặp của morphin tủy sống mà pain: prevalence, consequences, and prevention. chúng tôi gặp phải. Một số nghiên cứu không Journal of Pain Research, 10, 2287–2298. xuất hiện các tác dụng này [6],[7]. 2. Brill S., Gurman G.M., Fisher A. (2003). A history of neuraxial administration of local 4.2. Một số yếu tố liên quan đến tác dụng analgesics and opioids. European Journal of không mong muốn của morphin tủy sống Anaesthesiology, 20(9), 682-689. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác 3. Gehling M., Tryba M. (2009). Risks and side- biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ ngứa, PONV effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis. Anaesthesia, giữa 2 nhóm nam và nữ (p < 0,05). Giới nữ có 64(6), 643-51. nguy cơ ngứa cao gấp 3,34 lần và nguy cơ PONV 4. Ko S., Goldstein D.H., VanDenKerkhof E.G. cao gấp 4,231 lần so với giới nam. Với bí tiểu, (2003). Definitions of "respiratory depression" with không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm intrathecal morphine postoperative analgesia: a review nam và nữ (p > 0,05). of the literature. Can J Anaesth, 50(7), 679-88. 5. Ladha K.S., Kato R., Tsen L.C. et al. (2017). A Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 prospective study of post-cesarean delivery nhóm bệnh nhân có tuổi < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi hypoxia after spinal anesthesia with intrathecal về các TDKMM ngứa, PONV, bí tiểu (p > 0,05). morphine 150μg. International Journal of Obstetric Chúng tôi dùng ba liều morphin là 0,1 mg, Anesthesia, 32, 48-53. 6. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Toàn Thắng, Tiêu 0,15 mg và 0,2 mg. Sự khác biệt về tỷ lệ ngứa, Tiến Quân (2015). Hiệu quả giảm đau sau mổ PONV, bí tiểu giữa ba nhóm liều này là không có và tác dụng không mong muốn của hai liều ý nghĩa (p > 0,05). Nguyễn Quốc Anh so sánh morphin tủy sống trong phẫu thuật thay khớp trên 2 nhóm dùng 0,1 mg và 0,2 mg morphin thì háng. Tạp chí nghiên cứu y học, 94(2), 24-32. thấy rằng không có sự khác biệt giữa hai nhóm 7. Patrick T., Deepak H., Ruth A.O. et al. (2015). Effects of fentanyl added to a mixture of về tỷ lệ ngứa và bí tiểu nhưng tỷ lệ PONV lại cao intrathecal bupivacaine and morphine for spinal hơn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin [6]. Phân tích anaesthesia in elective caesearean section. gộp của Gehling M., Tryba M. cho thấy sự ảnh Romanian Journal of Anaesthesia and Intensive hưởng của liều morphin đến ngứa (liều ≥ 0,3 mg Care, 22(2), 97-102. 8. Apfel C.C., Laara E., Koivuranta M. et al. gây ngứa nhiều hơn so với liều < 0,3 mg) nhưng (1999). A simplified risk score for predicting không ảnh hưởng đến PONV và bí tiểu [3]. postoperative nausea and vomiting: conclusions Patrick T. so sánh tỷ lệ PONV và ngứa giữa nhóm from crossvalidations between two centers. dùng 0,1 mg morphin kết hợp 10 mcg fentanyl Anesthesiology, 91, 693–700. với nhóm chỉ dùng 0,1 mg morphin nhưng chỉ có 91