Giáo trình Chăm sóc người bệnh chuyên khoa hệ nội (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:106

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Chăm sóc người bệnh chuyên khoa hệ nội (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng)" cung cấp cho sinh viên các nội dung kiến thức về: Giải phẫu và sinh lý da thường; tổn thương trong bệnh da liễu; chăm sóc người bệnh phong; chăm sóc nguời bệnh lậu;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc người bệnh chuyên khoa hệ nội (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẮC NINH TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CHUYÊN KHOA HỆ NỘI NGHÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 171/QĐ-CĐYT ngày 26 tháng 5 năm 2021 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh) Bắc Ninh, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người bệnh chuyên khoa hệ nội được biên soạn căn cứ theo chương trình khung dành cho đối tượng cao đẳng điều dưỡng của Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh. Tham gia biên soạn là những giáo viên có trình độ, kinh nghiệm giảng dạy điều dưỡng nhiều năm, có tham khảo tài liệu của một số trường đại học điều dưỡng, cao đẳng điều dưỡng, một số tài liệu trong và ngoài nước. Giáo trình bao gồm các bài học, mỗi bài đều có mục tiêu học tập rõ ràng để sinh viên có thể nắm vũng những kiến thức cơ bản về tâm lý người bệnh và những chuẩn mực về y đức trong thực hành nghề nghiệp. Trong quá trình biên soạn mặc dù đã cố gắng nhưng không tránh khỏi những tồn tại và thiếu sót. Chúng tôi mong nhận được những ý kiến đóng góp xây dựng từ phía đồng nghiệp và các bạn đọc để tái bản lần sau giáo trình sẽ được hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn! Bắc Ninh, ngày 20 tháng 02 năm 2021
Bài 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DA THƯỜNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được sơ lược giải phẫu da thường. 2. Trình bày được các đặc điểm sinh lý của da thường và ứng dụng trên lâm sàng. NỘI DUNG 1. Đại cương Da là một trong những cơ quan lớn nhất trong cơ thể và có nhiều chức năng quan trọng. Bao gồm: Bảo vệ, tránh tổn thương từ bên ngoài, kiểm soát cân bằng dịch và điện giải, kiểm soát nhiệt độ, là một trạm quan trọng của hệ thần kinh và miễn dịch, hấp thụ và phản ứng với tia cực tím bằng cách tổng hợp Vitamin D và tổng hợp Lipid. Ngoài ra da còn có chức năng thẩm mỹ quan trọng. 2. Sơ lược giải phẫu da thường Da người có 3 lớp: thượng bì (biểu bì), trung bì (chân bì) và hạ bì (lớp mỡ dưới da). Thượng bì có nguồn gốc phôi thai từ lá thai ngoài, bản chất là biểu mô. Trung bì có nguồn gốc phôi thai từ lá thai giữa, bản chất là mô liên kết. Ngoài ra còn có các phần phụ của da như lông, tóc, móng, tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn. Hình 1. Cấu trúc da thường 2.1. Thượng bì
Thượng bì là lớp ngoài cùng của da, gồm chủ yếu là tế bào biểu mô sừng (keratinocyte) chiếm tới 95%, ngoài ra còn có tế bào hắc tố, tế bào Merkel và tế bào Langerhans. Thượng bì tác dụng như hàng rào bảo vệ da, gồm 4 lớp chính tính từ ngoài vào trong là lớp tế bào sừng, lớp hạt, lớp gai, lớp đáy. Riêng lòng bàn tay, lòng bàn chân có thêm một lớp sáng nằm xen kẽ giữa lớp sừng và lớp hạt (5 lớp). Thượng bì dày khoảng 0,4 - 1,5mm tùy theo vị trí trên cơ thể (dày nhất ở lòng bàn tay, bàn chân, mỏng nhất ở vùng sinh dục). Thượng bì có các lớp sau: 2.1.1. Lớp tế bào đáy Là lớp sâu nhất của thượng bì, có nhiệm vụ sản xuất ra tế bào mới thay thế tế bào cũ. Lớp đáy gồm màng đáy và tế bào đáy. Màng đáy: Là một màng mỏng có cấu trúc gợn sóng, nằm tiếp giáp giữa trung bì và thượng bì. Tế bào đáy: Là một lớp tế bào hình trụ thiết diện gần như hình tứ giác, nằm trên màng đáy. Các tế bào dính với nhau bởi cầu nối bào tương, nhân tế bào hình bầu dục, nguyên sinh chất to. Rải rác xen kẽ với các tế bào đáy còn có các tế bào hắc tố (melanocyte), tập trung nhiều nhất ở vùng mặt và các vùng tiếp xúc với ánh sáng, chiếm khoảng 5-10% tổng số tế bào đáy, có chức năng tổng hợp sắc tố melanin. Ngoài ra, ở lớp đáy còn có tế bào Merkel. Các tế bào này có liên quan chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trò cảm giác. 2.1.2. Lớp tế bào gai Lớp này bao gồm các tế bào đã trưởng thành, hình đa giác xếp thành nhiều lớp, mềm như màng nhày nên còn gọi là lớp nhày. Bình thường lớp gai có từ 5 - 12 hàng tế bào, càng về phía ngoài các tế bào càng dẹt dần. Là lớp dày nhất của thượng bì. Lớp gai cũng có khả năng sinh sản bằng gián phân, góp phần vào sự đổi mới của thượng bì. Hoạt động gián phân của lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ và liên tục. Trong lớp tế bào gai còn có các tế bào tua di chuyển hay còn gọi là tế bào Langerhans. Đó là loại tế bào riêng biệt, chủ yếu nằm ở lớp gai, một số ít ở trung bì. Các tế bào này có khả năng miễn dịch nhờ vai trò trình diện kháng nguyên và tăng số lượng trong phản ứng tiếp xúc. Đây chính là tiền đồn của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể. 2.1.3. Lớp tế bào hạt Phía trên lớp gai là lớp hạt, gồm từ 3 - 4 hàng tế bào hình thoi, nhân sáng lỗ chỗ và đang bắt đầu hư biến, nguyên sinh chất chứa nhiều hạt Keratohyalin. Giữa các tế bào cũng
có các cầu nối bào tương nhưng ngắn hơn so với lớp gai. Là lớp cuối cùng còn nhân và cầu nối. 2.1.4. Lớp tế bào sáng Nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 - 3 lớp tế bào rất dẹt nằm song song với mặt da. Các tế bào lớp sáng không có nhân, không có nguyên sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân. 2.1.5. Lớp tế bào sừng Có thể dày hay mỏng tuỳ theo vị trí da của cơ thể. Các tế bào dẹt hơn, nhân bị hư biến chỉ còn lớp vỏ ngoài nhiễm keratin. Những tế bào sừng ở phía ngoài tách rời rồi bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ, quyện với mồ hôi, chất bã. Hình 2. Cấu trúc các lớp của thượng bì Thượng bì luôn luôn đổi mới, thay đổi hình thể. Lúc đầu các tế bào có trục thẳng đứng, sau đó ngày càng dẹt dần, có trục nằm ngang. Nhân càng lên cao càng hư biến, cuối cùng nhân bị thoái hoá và tế bào không còn nhân. Thượng bì không có mạch máu, được nuôi dưỡng bằng dịch khu trú ở khoang liên bào. Những sợi thần kinh chỉ phân nhánh tới lớp đáy . 2.2. Trung bì Trung bì được ngăn cách với thượng bì bởi màng đáy, các dịch sẽ từ trung bì thấm qua màng đáy để nuôi dưỡng thượng bì. Ranh giới giữa thượng bì và trung bì không phải là một đường thẳng mà là đường gợn sóng. Phần sóng nhô lên phía trên là gai bì (nhú bì), phần sóng lượn xuống dưới giữa hai gai bì (hai nhú bì) gọi là mào liên gai (mào liên nhú). Trung bì gồm các lớp:
2.2.1. Trung bì nông Là lớp nuôi dưỡng, rất mỏng, chỉ khoảng 0,1mm. Trên bề mặt có những gai nổi lên ăn sâu trong lòng thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các nhú có chiều cao và độ lớn khác nhau tuỳ vùng da. Da ở lòng bàn tay, bàn chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng. 2.2.2. Trung bì sâu Còn gọi là lớp chống đỡ, dày khoảng 0,4mm. Làm nhiệm vụ chống đỡ với các va chạm bên ngoài. Gồm có: - Những sợi chống đỡ (sợi keo, sợi chun, sợi lưới, sợi liên võng). - Chất cơ bản: là một màng nhày gồm tryptophan, tyrosin, mucopolysaccharid, hyaluronic acid. - Tế bào: Tế bào xơ, tổ chức bào, dưỡng bào (Mastocyte) Trung bì chỉ có các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. - Mạch máu: trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và quanh các tuyến. - Thần kinh: Da có hai loại thần kinh: + Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin, có nhánh đi riêng biệt. + Thần kinh giao cảm không có vỏ myelin, chạy nhờ trong các bao mạch máu. Thần kinh da được tạo thành từ đám rối ở hạ bì, sau đó phân nhánh chạy thẳng góc tới các đầu gai bì rồi tận cùng ở lớp hạt. Ngoài những nhánh này, thần kinh da còn có những nhánh cuộn tròn lại thành các tiểu thể. Có 5 loại tiểu thể, mỗi tiểu thể cho những cảm giác khác nhau: + Tiểu thể Vater Pacini khu trú ở đáy trung bì, có nhiều ở lòng ngón tay, chi phối xúc giác (sờ mó) + Tiểu thể Ruffini chi phối cảm giác nóng + Tiểu thể Krause chi phối cảm giác lạnh + Tiểu thể Golgi - Mazzoni chi phối xúc giác + Đĩa Merkel - Ranvier và tiểu thể Meissner chi phối cảm giác tiếp xúc 2.3. Hạ bì Gồm nhiều tầng ngăn liên kết tạo nhiều ô, chứa nhiều chất mỡ, có nhiều mạch máu. Những động mạch lớn đều nằm ở hạ bì, bắt nguồn từ những động mạch của cơ. Hạ bì là nơi dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, có chức năng điều hoà thân nhiệt. 2.4. Các thành phần phụ của da
Hình 3. Cấu trúc các thành phần phụ của da 2.4.1. Tuyến mồ hôi Là tuyến ngoại tiết, có loại đổ trực tiếp qua da, có loại đổ ở phần đầu của nang lông, gồm 3 phần: - Cầu bài tiết hình tròn, khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là những tế bào bài tiết, xung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc. - Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết - Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều, gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng. Tuỳ vùng cơ thể mà tuyến mồ hôi có số lượng khác nhau. Tuyến mồ hôi làm nhiệm vụ điều hòa thân nhiệt, góp phần làm cho thân nhiệt hằng định. 2.4.2. Tuyến bã Là tuyến ngoại tiết, nằm cạnh nang lông đổ chất tiết vào nang lông mở ra ở da, tạo da mềm mại, chống thấm nước, chống khô da. Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào. Ngoài cùng là lớp tế bào trẻ giống lớp tế bào cơ bản, rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng là những tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thành chất bã. Ống tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng. Chất mỡ được đào thải qua ống tuyến lên bề mặt da. Có 2 loại tuyến bã nang lông:
- Tuyến bã nang lông dài: nằm ở da đầu, râu, lông nách, lông mu. Tại những nơi này tuyến bã nang lông không phát triển. - Tuyến bã nang lông tơ: nằm khắp nơi trên cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân không có tuyến bã. Tuyến hoạt động mạnh hơn và bài tiết chất bã nhiều hơn. 2.4.3. Nang lông Lông là biến dạng nhiễm keratin của thượng bì. Là phần lõm sâu xuống của thượng bì, chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã. Cấu tạo của nang lông bao gồm: chất cơ bản của lông, sợi lông, lớp vỏ trong, lớp vỏ ngoài, gai lông. Các tế bào hắc tố có trong phần lớp cơ bản của lông tạo nên màu sắc cho sợi lông. Ở người có 2 loại lông: - Lông nhẵn (lông tơ): là sợi lông ngắn bao phủ phần lớn cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân. - Lông dài: là những sợi lông dài, cứng và có đường kính lớn hơn lông nhẵn. Lông dài nằm ở các vùng da đầu (tóc), xung quanh miệng (râu), lông nách, lông mu. Mỗi nang lông có 3 phần : - Miệng nang lông thông với mặt da - Cổ nang lông hẹp bé, tại đây có miệng tuyến bã thông ra ngoài - Bao nang lông là phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì. 2.4.4. Móng Móng là biến dạng của da, ở các đầu ngón tay, ngón chân. Móng là một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của đầu ngón. Móng có 4 bờ, bờ tự do nằm ở đầu móng, 3 bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và 2 bờ bên. Phần móng ở bờ sau hình vát gọi là rễ móng, phần còn lại dày đều, hình khum gọi là thân móng. Bản móng mọc liên tục từ gốc móng ra bờ tự do. Mỗi ngày móng mọc dài khoảng 0,1mm. càng nhiều tuổi móng mọc càng chậm. 2.4.5. Niêm mạc Khác da ở chỗ không nhiễm keratin. Các lớp nông ở niêm mạc gồm tế bào có nhiều lỗ hổng dẹt và sẽ bong đi chứ không nhiễm keratin, còn các lớp tế bào gai, lớp hạt giống như da nhưng dày hơn. 3. Sinh lý của da 3.1. Bảo vệ cơ thể Da người là hàng rào bảo vệ, che chắn các cơ quan như thần kinh, mạch máu, cơ, xương, phủ tạng khỏi sự tấn công của các yếu tố có hại về sinh học, cơ học lý học và hoá học. Do có cấu trúc biệt hoá không ngừng của các tế bào lớp thượng bì, những vi khuẩn
kí sinh trên da luôn bị đẩy lùi, đào thải ra ngoài cùng tế bào sừng. Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát triển như Lysozym có tác dụng diệt khuẩn, Leucotaxin có tác dụng kích thích khả năng thực bào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể. Lớp sừng của da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340-700nm đi qua trung bì xuống hạ bì. Lớp sừng ở da là bề mặt chủ yếu bảo vệ da khỏi các tổn thương khi các chất hóa học xâm nhập vào cơ thể. Nhưng khả năng này chỉ tương đối mà thôi, một số chất hóa học có thể đi qua da xâm nhập vào cơ thể. Tốc độ xâm nhập vào cơ thể của các chất hóa học này có liên quan đến độ dày của lớp sừng. Kết cấu đa tầng của da và sự chặt chẽ của lớp sừng với lớp mỡ gian bào có thể chống lại sự mất dịch của cơ thể. 3.2. Điều hòa thân nhiệt Da điều hoà thân nhiệt, giữ cho thân nhiệt hằng định nhờ 2 yếu tố: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch. Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường thoát nhiệt, tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ 1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540 calo). Khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm toả nhiệt trên da. 3.3. Bài tiết mồ hôi, chất bã Các vùng cơ thể khác nhau bài tiết số lượng mồ hôi khác nhau.Thân mình đảm bảo bài tiết 50% số lượng mồ hôi, hai chi dưới là 25%, hai chi trên và đầu là 25%. Ngoài nhiệm vụ tham gia điều nhiệt, mồ hôi còn có nhiệm vụ đào thải các chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể. Da luôn luôn bài tiết chất bã. Chất bã làm da không thấm nước, ngăn cản sự bốc hơi nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm. Sự bài tiết chất bã chịu ảnh hưởng rất lớn của các nội tiết tố. 3.4. Chuyển hoá các chất Da giữ vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng nước, điện giải. Da giữ 9% nước của cơ thể. Nếu dùng thuốc lợi tiểu liên tục, nước ở các bộ phận khác trong cơ thể không thay đổi nhưng nước ở da sẽ giảm 10%. Da là nơi chứa nhiều NaCl nhất cơ thể. Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng trương da sẽ giữ 20 - 70% số lượng nước. Khi ăn nhạt lượng muối ở da sẽ giảm 60%, khi dùng thuốc lợi niệu, muối sẽ giảm 42%. Dưới tác dụng của tia cực tím, cholesteron dưới da được chuyển hoá thành vitamin D cần thiết cho hấp thu calci ở xương. Da tham gia quá trình chuyển hoá đạm, đường, mỡ. 3.5. Thu nhận cảm giác
Các loại cảm giác như nóng, lạnh, sờ mó, dụng chạm... do các tiểu thể hạt ở da chi phối. 3.6. Miễn dịch Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans, tế bào Lympho T. Khi có kháng nguyên đột nhập vào da, tế bào Langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T. Tế bào sừng tiết ra interferon. 3.7. Tạo ngoại hình và chủng tộc Mỗi chủng tộc khác nhau có màu da khác nhau. Da người góp phần tạo ra hình hài của chúng ta. Ngoài những chức phận riêng biệt đó, da còn liên quan mật thiết với các bộ phận khác trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, tình hình các tuyến nội tiết, biểu hiện những bệnh nhiễm độc, nhiễm khuẩn và dị ứng.
Bài 2. TỔN THƯƠNG CƠ BẢN TRONG BỆNH DA LIỄU Mục tiêu học tập 1. Trình bày được định nghĩa tổn thương cơ bản trong bệnh da liễu. 2. Trình bày được các loại tổn thương cơ bản trong bệnh da liễu. Lấy ví dụ minh họa. NỘI DUNG 1. Định nghĩa Tổn thương cơ bản là những tổn thương đặc hiệu trong mỗi bệnh da liễu, là những tổn thương phát ra da và niêm mạc ngay từ đầu hoặc phát ra trong quá trình tiến triển của một bệnh da liễu, là triệu chứng mà ta phải dựa vào đó để chẩn đoán bệnh. 2. Phân loại tổn thương cơ bản theo hình thái 2.1. Tổn thương bằng phẳng với mặt da Là những tổn thương chỉ làm thay đổi màu sắc trên da, gọi chung là dát, bao gồm các loại sau: 2.1.1. Dát đỏ Được hình thành là do tình trạng viêm nhiễm tại chỗ ở da, hoặc hiện tượng giãn mạch xung huyết đơn thuần, các mạch máu dưới da dãn nở lượng máu tại chỗ nhiều hơn bình thường, ánh lên mặt da nên ta thấy đỏ. Nếu hồng cầu không thoát ra khỏi lòng mạch gọi là dát xung huyết, nếu thoát ra khỏi lòng mạch gọi là dát xuất huyết. Ví dụ: Dát đỏ trong bệnh dị ứng, phát ban do virus, ban do dị ứng thuốc, bệnh sốt xuất huyết… 2.1.2. Dát thâm Được hình thành do sự tăng sắc tố melanin tại chỗ ở da, có thể ngay từ đầu hoặc sau một bệnh da khác. Ví dụ: Dát thâm ở bệnh thâm da nhiễm độc, tàn nhang, vết thâm sau khi bị ghẻ... 2.1.3. Dát trắng Được hình thành do giảm hoặc mất sắc tố melanin tại chỗ ở da. Ví dụ: Dát trong bệnh bạch biến, bạch tạng, dát trong bệnh lang ben... 2.2.4. Dát nhiễm dị vật Hay xuất hiện ở những người tiếp xúc nhiều và lâu dài với hoá chất, dầu mỏ, than đá. Dị vật vào qua lỗ chân lông dần dần thấm sâu vào da. Ngoài ra còn xuất hiện ở những người xăm da. 2.1.5. Dát bẩm sinh( bớt)
Tổn thương phát sinh ngay từ khi còn trong bụng mẹ. Bớt có nhiều loại màu sắc khác nhau tuỳ theo từng người và thay đổi hình dáng, kích thước theo thời gian. Ví dụ: Bớt sắc tố, bớt máu... 2.2. Tổn thương nổi cao trên mặt da 2.2.1. Tổn thương nổi cao và lỏng: 2.2.1.1. Mụn nước: Tổn thương nhỏ bằng đầu đinh ghim, hạt tấm, hạt kê (kích thước từ 1-3 mm), bên trong chứa nước, nằm ở lớp tế bào gai của thượng bì. Mụn nước khi dập vỡ sẽ đóng vẩy tiết trong, khi lành không để lại sẹo. Ví dụ: Mụn nước trong bệnh chàm, bệnh ghẻ, bệnh nấm... 2.2.1.2. Bọng nước Kích thước lớn hơn mụn nước, thường bằng hạt đỗ, hạt ngô, hạt dẻ (trên 3 mm, có thể tới 1 - 2 cm). Bọng nước có thể nằm ở lớp gai của thượng bì khi lành không để lại sẹo, hoặc có thể ở trung bì khi lành để lại sẹo. Ví dụ: Bọng nước trong bệnh chốc, bệnh zona... 2.2.1.3. Phồng nước Giống như bọng nước nhưng kích thước to hơn, gặp trong các bệnh như bỏng, nhiễm độc da dị ứng thể bọng nước... 2.2.1.4. Mụn mủ Giống mụn nước hoặc bọng nước nhưng chứa mủ. Mụn mủ có thể ở nang lông như viêm nang lông hoặc nhọt. Thương tổn có thể ở thượng bì hoặc trung bì. Khi khỏi có thể để lại sẹo hoặc không để lại sẹo. Ví dụ: Rôm sảy, mụn mủ trong bệnh thuỷ đậu, bệnh chàm bị bội nhiễm... 2.2.2. Tổn thương nổi cao và chắc 2.2.2.1. Sẩn phù Được hình thành do dịch huyết thanh thoát vào các kẽ gian bào làm mặt da nổi cao căng phồng thành từng mảng. Thương tổn có đặc điểm xuất hiện nhanh, mất đi nhanh và khi khỏi không để lại dấu vết gì trên da. Gặp trong bệnh mày đay. 2.2.2.2. Sẩn Hình bán cầu, hình chóp hay hình chóp cụt, kích thước có thể bằng hạt tấm, hạt đỗ, hạt ngô. Xuất hiện do tăng sinh ở thượng bì hoặc do thâm nhiễm tế bào ở nhú bì nên có mật độ chắc, khi khỏi không để lại sẹo. Ví dụ: Sẩn trong bệnh sẩn ngứa, bệnh giang mai II, sẩn do côn trùng đốt...
2.2.2.3. Củ Hình thành do sự tập trung thâm nhiễm tế bào ở lớp sâu của trung bì, trong quá trình tiến triển có hiện tượng hoại tử nên có loét và để lại sẹo khi khỏi. Ví dụ: Củ trong bệnh phong, bệnh lao... 2.2.2.4. Cục và gôm Hình thành do thâm nhiễm tế bào ở trung bì hoặc hạ bì, kích thước bằng hạt đỗ, hạt ngô hoặc hơn, tiến triển thường loét và để lại sẹo. Gôm giống như cục nhưng tiến triển chậm hàng tháng và trải qua 4 giai đoạn: cứng, mềm, loét và thành sẹo. Ví dụ: Cục trong bệnh sẩn cục, gôm trong bệnh giang mai, bệnh lao... 2.2.2.5. Sùi thịt Xuất hiện do quá sản của lớp tế bào gai hoặc của nhú bì, thương tổn nổi cao trên mặt da trông giống như mào gà, hoa súp lơ. Ví dụ: Sùi mào gà, u nhú lành tính... 2.2.3. Tổn thương nổi cao và dễ rụng 2.2.3.1. Vẩy da Do những phiến sừng mất liên kết với nhau bong ra tạo thành vẩy, bong vẩy sinh lý không nhìn thấy được, bong vẩy bệnh lý vẩy to nhìn thấy được. Ví dụ: Vẩy da trong các bệnh vẩy phấn, vẩy nến... 2.2.3.2. Vẩy tiết Hình thành do chất dịch, huyết thanh khô lại, tuỳ theo loại dịch mà vẩy có màu sắc khác nhau: trong do huyết thanh, vàng chanh do mủ, đỏ do lẫn máu... Ví dụ: Vẩy tiết trong bệnh chàm, bệnh chốc… 2.3. Tổn thương thấp hơn mặt da 2.3.1. Vết trợt Chỉ mất một phần lớp thượng bì hoặc một phần niêm mạc, rất nông, màu đỏ, rỉ dịch, huyết thanh, khi lành không để lại sẹo. Ví dụ: Trợt do mụn nước, bọng nước vỡ, trợt trong bệnh giang mai I... 2.3.2. Vết loét Tổn thương sâu đến tận trung bì, hạ bì hoặc sâu hơn, làm mất một phần da, niêm mạc, đáy có mủ hoặc máu, khi lành để lại sẹo. Ví dụ: Loét trong bệnh chốc loét, loét lao, viêm loét chi do liên cầu… 2.3.3. Vết xước Tổn thương hình thành do gãi, chà xát làm mất thượng bì hoặc sâu hơn.
Ví dụ: Vết xước trong bệnh chàm, bệnh ghẻ do bệnh nhân ngứa gãi… 2.3.4. Vết nứt Xuất hiện do mất tính đàn hồi của da làm cho da căng và nứt, thường xảy ra ở bệnh lý da dày và khô da. Ví dụ: Nứt ở bệnh dày sừng, á sừng bàn tay, bàn chân 2.3.5. Vết teo da, dãn da Do mất tính đàn hồi, da mất độ chun dãn làm thương tổn thấp hơn mặt da, gặp trong bệnh teo da bẩm sinh hay tự phát, da bụng phụ nữ sau khi sinh... 2.3.6. Sẹo Là tổ chức liên kết thay thế tế bào đã mất ở vết loét, vết nứt sâu. Nó thể hiện sự ổn định của tổn thương. Sẹo cũng có thể nổi cao trên da như trong bệnh sẹo lồi. 3. Phân lại tổn thương cơ bản theo tiến triển 3.1. Tổn thương cơ bản tiên phát Là tổn thương xuất hiện ngay từ khi mới bị bệnh, mang tính đặc trưng của bệnh và dựa vào đó để chẩn đoán xác định bệnh. Ví dụ: - Tổn thương mụn nước trong bệnh chàm, nấm, ghẻ... Bọng nước trong bệnh chốc... Sẩn phù trong bệnh mày đay... 3.2. Tổn thương cơ bản thứ phát Là tổn thương xuất hiện trong quá trình tiến triển của bệnh và từ tổn thương tiên phát mà thành. Dựa vào tổn thương thứ phát khó có thể chẩn đoán được bệnh nhưng qua đó nó gợi ý cho ta nghĩ tới một tổn thương tiên phát. Ví dụ: Vẩy tiết huyết thanh, vẩy mủ, vẩy máu thường do các thương tổn mụn nước, bọng nước, mụn mủ mà thành...
Bài 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHONG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được nguyên nhân, đường lây truyền và triệu chứng bệnh phong. 2. Trình bày được hướng điều trị bệnh phong. 3. Trình bày được KHCS người bệnh phong. 4. Trình bày được công tác quản lý bệnh phong tại Việt Nam hiện nay. NỘI DUNG 1. Đại cương - Bệnh phong là một bệnh nhiễm trùng kinh diễn do trực khuẩn phong có tên khoa học là Mycobacterium leprae gây nên. - Trực khuẩn phong có ái tính với da và thần kinh, niêm mạc mũi, trong cơ thể người bệnh nó thường khu trú ở da, thần kinh niêm mạc mũi, đường hô hấp trên ... - Là trực khuẩn kháng toan và kháng cồn. Tuy nhiên, sức đề kháng yếu, khi ra khỏi cơ thể người trực khuẩn phong chỉ sống được 1-2 ngày trong ngoại cảnh. - Sinh sản theo hình thức phân đôi, chu kỳ sinh sản: 12-13 ngày. - Trực khuẩn phong khi xâm nhập vào cơ thể người qua da và niêm mạc bị xây xước. * Đường lây truyền - Bệnh phong trực tiếp lây truyền từ người này sang người khác do tiếp xúc, tuy nhiên phải tiếp xúc lâu dài mới có khả năng lây bệnh. - Trực khuẩn phong bài tiết ra ngoài cơ thể người bệnh từ tổn thương da và niêm mạc mũi ,họng. - Trực khuẩn phong cũng vào cơ thể người lành qua đường da và niêm mạc bị xây xước. - Bệnh phong không lây truyền qua các đường gián tiếp khác. 2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phong Bệnh phong luôn có 2 loại triệu chứng đi kèm với nhau đó là triệu chứng ngoài da và triệu chứng thần kinh. 2.1. Thời kỳ ủ bệnh: Khó xác định, thường từ 2-3 năm. 2.2. Thời kỳ khởi phát: - Tổn thương ngoài da:
+ Một vài dát da có thay đổi màu sắc có thể màu hồng, màu trắng hoặc hơi thâm. + Kích thước bé bằng đồng xu hoặc lớn hơn. + Hình dáng: hình tròn hoặc hình bầu dục. + Giới hạn: rõ. + Số lượng: từ 1 đến vài dát. + Vị trí thường gặp ở chân, tay. - Tổn thương thần kinh: Biểu hiện rối loạn cảm giác đi từ nhẹ đến nặng: + Cảm giác kiến bò, mạng nhện chăng, trên bề mặt thấy vướng ...tái đi tái lại nhiều lần, xoa đi xoa lại không hết. + Châm kim không đau, áp nước nóng lạnh không phân biệt được (vi khuẩn ưa ăn vào đầu mút thần kinh ngoại biên và gây huỷ hoại thần kinh). 2.3. Thời kỳ toàn phát: - Loạn chứng ngoài da: + Dát thay đổi màu sắc: Là những đám da thay đổi màu sắc so với màu da bình thường, giới hạn khó xác định, bờ có thể gồ lên hoặc trung tâm hơi bị gồ lên, có màu đỏ. + Mảng củ: hình tròn hoặc bầu dục giới hạn rõ, bờ nổi cao giữa hơi lõm xuống, số lượng 1-2 mảng. + U phong: Từ những đám da thâm nhiễm nếu tề bào thâm nhiễm đến hạ bì tổn thương tạo thành u: là những khối tế bào đội da lên màu đỏ, giới hạn mờ, sờ vào chắc, rất bóng; u nếu khu trú ở mặt đặc biệt ở trán tạo lên đường vân lồi lõm giống như sóng não, ở dái tai làm tai to, mặt sư tử, ở tay làm tay sưng như quả chuối. + Cục phong: Là những hột hình bán cầu kích thước bằng hạt đỗ, hạt ngô nổi cao hơn mặt da, màu đỏ, sờ vào chắc, số lượng nhiều phân bố đối xứng bề mặt bóng. - Loạn chứng thần kinh: Viêm các dây thần kinh (thần kinh trụ, quay, giữa, cổ nông, mắt, chày sau, mác chung) gây rối loạn cảm giác tại vùng da bị tổn thương: giảm hoặc mất cảm giác đau, nóng lạnh, mất xúc giác; rối loạn dinh dưỡng và vận động. - Rối loạn bài tiết: Giảm tiết mồ hôi và không ra mồ hôi làm da khô bóng. - Rối loạn vận động: Là hậu quả của viêm dây thần kinh dẫn đến liệt , teo cơ, mất phản xạ giác mạc, co các ngón chân tay... - Rối loạn dinh dưỡng: Rụng lông mày lông mi, loét dinh dưỡng, loét ổ gà, da khô teo dày sừng ... - Loạn chứng ngũ quan và các triệu chứng khác: + Viêm mũi, sập sống mũi, chảy máu cam.
+ Viêm kết mạc, giác mạc, viêm mống mắt, thể mi có thể dẫn đến mù lòa. + Dái tai và vành tai dày. + Viêm hầu họng, thanh quản làm cho giọng nói khàn. + Viêm tinh hoàn, chứng vú to ở nam giới. 3. Tàn phế trong bệnh phong - Bệnh phong là một bệnh không gây ra chết người nhưng dễ gây ra tàn phế. - Tàn phế không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động của người bệnh mà còn là nguồn gốc của những thành kiến sai lầm về bệnh phong. - Muốn phòng ngừa tàn tật phải biết nguyên nhân gây ra tàn phế. 4. Triệu chứng cận lâm sàng Tìm trực khuẩn phong bằng cách: - Trích thủ bệnh phẩm tại dái tai, tổn thương hoặc nhoay niêm mạc mũi. - Cố định trên tiêu bản. - Nhuộm Ziell neelssen sẽ thấy trực khuẩn phong hình que thẳng đứng thành bó bắt màu hồng (đó là của Fuccin) trên vi trường màu xanh nhạt (là màu của Xanh Methylen). 5. Điều trị bệnh phong 5.1. Phác đồ 1 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm ít trực khuẩn - Rifampicin 600mg: mỗi tháng 1 lần uống có kiểm soát. - DDS 100mg: tự uống hàng ngày. Thời gian điều trị 6 tháng 5.2. Phác đồ 2 : Dùng cho bệnh nhân thuộc nhóm nhiều trực khuẩn - Rifampicin 600mg: 1tháng uống 1 lần có kiểm soát. - Lampren 300mg:1tháng uống 1 lần có kiểm soát. - Lampren 50mg: tự uống hàng ngày. - DDS 100mg: tự uống hàng ngày. Thời gian điều trị 12 tháng hoặc 24 tháng 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định - Toàn trạng người bệnh - Nhận định các tổn thương, triệu chứng, biến chứng của bệnh phong trên người bệnh. - Nhận định tình trạng sức khoẻ (sức đề kháng) của người bệnh.
- Khả năng có các nguy cơ bị tàn tật. + Tiên lượng được tình trạng người bệnh. + Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây. + Triệu chứng cận lâm sàng (xét nghiệm tìm BH). + Nhận thức của người bệnh về bệnh tật. + Tinh thần và trạng thái tâm lý của người bệnh. * Các vấn đề cần chăm sóc: - Người bệnh có rối loạn cảm giác (mất cảm giác). - Tổn thương da kèm theo mất cảm giác. - Tổn thương dây thần kinh ngoại biên (dây TK ngoại biên bị viêm, sưng to, đau gây mất cảm giác cả vùng da kèm theo cơ, liệt cơ, teo cơ). - Lo lắng, sợ hãi, thiếu hiểu biết và thiếu các thông tin về bệnh. - Nguy cơ shock phản vệ. - Nguy cơ tàn phế. - Nguy cơ lây nhiễm bệnh ra cộng đồng. - Nguy cơ bội nhiễm tại vết thương trên da, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. - Nguy cơ tổn thương giác mạc, vô sinh ở nam giới. - Nguy cơ trực khuẩn phong kháng thuốc. 6.2. Lập kế hoạch chăm sóc * Chăm sóc da phòng tổn thương, tổn thương thêm và bội nhiễm da. * Dự phòng nguy cơ shock phản vệ. * Theo dõi cơn phản ứng phong. * PHCN phòng ngừa khuyết tật và tàn tật. * Theo dõi tiến triển và biến chứng. * Phòng ngừa lây nhiễm trực khuẩn phong ra cộng đồng. * Giáo dục sức khỏe. 6.3. Thực hiện chăm sóc * Chăm sóc da phòng tổn thương, tổn thương thêm và bội nhiễm da. * Dự phòng nguy cơ shock phản vệ (dị ứng thuốc): xử trí theo phác đồ. * Cơn phản ứng phong: - Thể nhẹ: có vài tổn thương đỏ da, không có viêm dây thần kinh và các biểu hiện khác (giảm đau, chống viêm, sau 2 tuần không đỡ thì chuyển tuyến trên).
- Thể nặng: tổn thương da tấy đỏ, loét, viêm dây thần kinh nặng, sốt, mệt mỏi (gửi người bệnh lên tuyến trên điều trị). * Người bệnh bị tàn phế cần áp dụng VLTL và phải tích cực chăm sóc bàn tay, bàn chân để hạn chế tàn phế nặng hơn: xoa bóp, đắp nến, tập vận động trị liệu, phẫu thuật… để điều trị và hạn chế tàn phế. * Theo dõi tiến triển và biến chứng. * Phòng ngừa lây nhiễm trực khuẩn phong ra cộng đồng. * Giáo dục sức khỏe: - Giải thích, động viên để người bệnh hiểu và yên tâm hợp tác cùng nhân viên y tế. - Tuyên truyền để mọi người nhận biết được các dấu hiệu sớm của bệnh phong, có quan niệm đúng đắn về bệnh. - Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, tránh để da bị chấn thương, vệ sinh sạch sẽ, ăn uống đầy đủ và hợp lý để nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng. - Khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu của bệnh cần phải đi khám sớm. - Dùng thuốc đúng, đủ liều, đủ thời gian quy định - Hướng dẫn và khuyên người bệnh tự chăm sóc bàn tay, bàn chân và mắt hàng ngày để phòng ngừa và hạn chế tàn phế. Phòng chống tàn phế bằng thực hiện tốt 4 không và 5 nên: 4 không: 1. Không đưa tay gần lửa. 2. Không đi chân đất. 3. Không để da khô nứt nẻ. 4. Không cẩu thả coi thường bệnh tật. 5 nên: 1. Nên ngâm rửa chân tay với nước sạch sau khi làm việc. 2. Nên xoa dầu thực vật lên da ngày 2 lần. 3. Nên sử dụng các vật dụng có tay cầm được lót bằng vải dày để tránh bỏng cho bàn tay. 4. Nên mang giày dép an toàn. 5. Nên tự mình kiểm tra tay chân và chăm sóc tích cực khi có vết thương. 7. Chương trình phòng chống phong ở Việt Nam 7.1. Nhiệm vụ và hành động - Phát hiện sớm và điều trị kịp thời.