Bài giảng Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực (Ngành/nghề: Điều dưỡng - Trình độ: Trung cấp) - Trung học Y tế Lào Cai

Chia sẻ: Luis Mathew | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:98

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Chăm sóc người bệnh tích cực dùng cho học sinh ngành Điều dưỡng được biên soạn dựa trên nội dung, mục tiêu Chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng của trường Trung học Y tế Lào Cai năm 2017. Giáo trình được biên soạn theo hướng đổi mới để tạo điều kiện cho giáo viên và học sinh có thể áp dụng phương pháp dạy - học tích cực. Mỗi bài gồm có: Mục tiêu học tập, nội dung và phần tự lượng giá. Giáo trình gồm 15 bài bao phủ toàn bộ chương trình học phần Chăm sóc người bệnh tích cực. Nội dung của từng bài được viết một cách ngắn gọn, đảm bảo lượng kiến thức cơ bản cũng như cập nhật những kiến thức mới trong lĩnh vực chuyên môn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực (Ngành/nghề: Điều dưỡng - Trình độ: Trung cấp) - Trung học Y tế Lào Cai

UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ LÀO CAI BÀI GIẢNG MÔN HỌC/ MÔ ĐUN: Chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực NGÀNH/NGHỀ: Điều dưỡng ( Áp dụng cho Trình độ. Trung cấp) LƯU HÀNH NỘI BỘ 1
LỜI NÓI ĐẦU Để thống nhất nội dung giảng dạy, đáp ứng nhu cầu tài liệu học tập và tham khảo cho giáo viên, học sinh trong quá trình giảng dạy, học tập, trường Trung học Y tế Lào Cai tổ chức biên soạn và biên tập giáo trình, bài giảng các môn học sử dụng đào tạo các đối tượng học sinh trong Nhà trường. Giáo trình Chăm sóc người bệnh tích cực dùng cho học sinh ngành Điều dưỡng được biên soạn dựa trên nội dung, mục tiêu Chương trình giáo dục ngành Điều dưỡng của trường Trung học Y tế Lào Cai năm 2017. Giáo trình được biên soạn theo hướng đổi mới để tạo điều kiện cho giáo viên và học sinh có thể áp dụng phương pháp dạy - học tích cực. Mỗi bài gồm có: Mục tiêu học tập, nội dung và phần tự lượng giá. Giáo trình gồm 15 bài bao phủ toàn bộ chương trình học phần Chăm sóc người bệnh tích cực. Nội dung của từng bài được viết một cách ngắn gọn, đảm bảo lượng kiến thức cơ bản cũng như cập nhật những kiến thức mới trong lĩnh vực chuyên môn. Do điều kiện về thời gian có hạn cũng như một số yếu tố khách quan, chủ quan nên giáo trình này không tránh khỏi những khiếm khuyết và hạn chế nhất định. Trong quá trình sử dụng rất mong được sự góp ý của các đồng nghiệp, giáo viên và học sinh để giáo trình ngày một hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu dạy - học. Tôi xin trân trọng cảm ơn sự nhận xét, đánh giá và góp ý của Hội đồng thẩm định giáo trình để đưa tập giáo trình vào sử dụng chính thức trong Trường. Tác giả CNĐD Hứa Thị Hồng Mây 2
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU VÀ CHĂM SÓC TÍCH CỰC I. MỤC TIÊU 1. Trình bày được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt. 2. Lập kế hoạch và vận dụng được vào chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch và đặc biệt. II. NỘI DUNG III. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN 1. Giảng dạy Thuyết trình, thực hiện phương pháp dạy - học tích cực. 2. Đánh giá - Kiểm tra thường xuyên: 1 điểm kiểm tra hệ số 1 - Kiểm tra định kỳ: 1 điểm kiểm tra hệ số 2 - Thi kết thúc học phần: Bài thi viết, sử dụng câu hỏi thi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐỂ DẠY VÀ HỌC - Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010. Nhà xuất bản Y học. - Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa (2005), Trường Đại học Y Dược Huế. - Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007). - Điều dưỡng Nội khoa dành cho đối tượng Điều dưỡng Đa khoa Trung học, NXB Y học Bộ Y Tế (2005). - Điều dưỡng Cấp cứu Hồi sức dành cho đối tượng Cao đẳng Điều dưỡng, NXB Y học Bộ Y Tế (2007). - Đại học Y Hà Nội (2000), Nội khoa Cơ sở tập 1, 2, NXB Y học. - Giáo trình Nội cơ sở (2007), Trường Đại học Y Dược Huế. - Giáo trình Bệnh học Nội (2007), Trường Đại học Y Dược Huế. - Giáo trình Nội khoa sau Đại học Bệnh Thận Tiết niệu(2009), Trường ĐH Y Dược Huế. - Vũ Văn Đính và cộng sự (2005), Hồi sức cấp cứu toàn tập, 3
NXB Y học. - Giáo trình của Trường THYT Lào Cai biên soạn. 4
MỤC LỤC BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ.........................8 BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP......................16 BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP......................21 BÀI 4. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ.................................26 BÀI 5. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY THẬN CẤP....................33 BÀI 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY HÔ HẤP CẤP.................40 BÀI 7. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ RẮN CẮN............................48 BÀI 8. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA....54 BÀI 9. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAY NẮNG, SAY NÓNG........62 BÀI 10. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH BỊ ĐIỆN GIẬT......................65 BÀI 11. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC.............................68 BÀI 12. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC THUỐC NGỦ.....74 BÀI 13. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC THỨC ĂN............79 BÀI 14. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM............87 BÀI 15. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO....95 5
BÀI 1. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng 1. Nêu được phân loại, triệu chứng và cách xử trí các loại sốc nói chung. 2. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử trí sốc phản vệ. 3. Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc và các biện pháp dự phòng sốc. Nội dung: I. Phân loại và xử trí sốc Sốc (Shock) hay còn gọi là choáng là tình trạng bênh lý cấp diễn do lượng máu trong cơ thể giảm xuống đột ngột. Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng 1 tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức gây nên rối loạn chuyển hoá tế bào. Sốc xảy ra do nhiều nguyên nhân như: chảy máu, chấn thương, bỏng, nhiễm khuẩn nặng, ngộ độc, mất nước, gãy xương… 1. Phân loại 1.1. Sốc giảm thể tích máu 1.1.1 Khái niệm Là một tình trạng sốc giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra: - Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào). - Gây rối loạn chuyển hóa tế bào. 1.1.2. Nguyên nhân - Chảy máu ngoài: dập nát cơ, đứt mạch máu, gãy xương hở... - Chảy máu trong: vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy máu dạ dày, ruột... - Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp, truyền nhầm nhóm máu. - Mất huyết tương: các trường hợp bỏng rộng. - Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống. - Liệt thần kinh do đứt tủy sống. - Ỉa chảy cấp. 1.2. Sốc do tim 6
1.2.1. Khái niệm Sốc tim là một tình trạng sốc do khả năng bơm máu của tim giảm dẫn đến lưu lượng tim giảm (mặc dù thể tích tuần hoàn bình thường) 1.2.2. Nguyên nhân - Nhồi máu cơ tim. - Chấn thương tim. - Tràn dịch, tràn máu màng tim. - Nhồi máu phổi. - Rối loạn nhịp tim. 1.3. Sốc nhiễm khuẩn 1.3.1. Khái niệm Là tình trạng sốc gây nên thường do các nội độc tố vi khuẩn (những hợp chất phospholipo polysaccharid) và các hợp chất cấu trúc ở vỏ vi khuẩn Gram (-) 1.3.2. Điều kiện xuất hiện - Các nhiễm khuẩn khu trú hay toàn thân hay gặp là các vi khuẩn Gram (-). + Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật. + Tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật. + Sinh dục: đẻ, xảy thai, nạo phá thai. + Tĩnh mạch: thăm sò huyết động, truyền dịch. + Da: viêm, loét. - Trong các thủ thuật cấp cứu. 1.4. Sốc phản vệ: Nguyên nhân do phản ứng của cơ thể với thuốc, vacxin, truyền nhầm nhóm máu, nhầm huyết thanh, do nọc độc của một số sinh vật và côn trùng cắn, do ăn phải 1 số thực phẩm và hoa quả không phù hợp… 2. Triệu chứng - Mạch nhanh (trên 120 lần/phút), mạch càng nhanh càng yếu, khó đếm ở động mạch quay cổ tay sốc càng nặng. - Vã mồ hôi trán, da lạnh, chân tay lạnh. - Sắc mặt xanh xám hoặc tái mét, tím đầu chi, trên da có những mảng thâm tím (ấn vào thì nhạt đi và chậm trở lại như cũ). - Tinh thần có thể biểu hiện lo lắng, li bì hay mê sảng, hoảng hốt. 7
- Nếu đo huyết áp thì thấy huyết áp tụt tối đa dưới 90mmHg, có thể kẹt hoặc không đo được, HA càng thấp sốc càng nặng. - Nhịp thở nhanh. - Vô niệu hoặc thiểu niệu ( Vô niệu: 10ml / giờ, thiểu niệu: 20 ml / giờ). - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (trước khi truyền dịch): + Dưới 5cm H2O nghĩ tới sốc giảm thể tích máu + Từ 5 – 7cm H2O nghĩ tới sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ. + Trên 7cm H2O nghĩ tới sốc do tim. 3. Xử trí Nhằm mục tiêu tăng cường dòng máu tới tế bào, tăng cường oxy cho tế bào, chống lại sự co mạch ngoại biên. 3.1. Duy trì đường dẫn khí - Đưa bệnh nhân vào nơi yên tĩnh, thoáng khí, ấm áp tránh mọi kích động mạch. - Lau sạch miệng cho bệnh nhân, hút đờm dãi, đặt canuyl Mayor (tránh tụt lưỡi nếu bệnh nhân hôn mê). - Cho thở oxy mũi (khoảng 6-10l/phút), hô hấp hỗ trợ nếu bệnh nhân có suy thở. 3.2. Hồi phục thể tích tuần hoàn - Cầm máu nếu có vết thương chảy máu. - Nếu bệnh nhân còn uống được và không bị tổn thương ở đường tiêu hoá thì có thể cho uống từng ngụm nước muối, nước đường hay nước sâm. - Truyền dịch hoặc truyền máu theo y lệnh (có thể truyền bất kỳ loại dung dịch đẳng trương nào hiện có, trừ dung dịch ưu trương ). 3.3. Đặt Sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu trong từng giờ 3.4. Theo dõi liên tục các thông số và các dấu hiệu Nhịp thở, mạch, huyết áp, nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tâm đồ, tình trạng ý thức của người bệnh (duy trì huyết áp tối đa khoảng 100 mmHg, lượng nước tiểu phải đạt trên 50 ml/giờ). 3.5. Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu. 3.6. Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim( nếu có) 3.7. Xác định nguyên nhân gây sốc: Siêu âm tim, cấy máu, nội soi dạ dày… 8
3.8. Thực hiện thuốc: Tuỳ theo nguyên nhân gây sốc - Kháng sinh nếu là sốc nhiễm khuẩn. - Trợ tim: Digoxin tiêm tĩnh mạch, Dopamin 200mg (Noradrenalin 1-2mg) pha với dịch truyền. - Nếu có đông máu rải rác lòng mạch do giảm Fibrinogen, tiểu cầu: Heparin 100mg tiêm tĩnh mạch. - Đặc biệt chú ý cân nhắc trước khi di chuyển bệnh nhân, nếu di chuyển phải rất nhẹ nhàng để tránh làm cho sốc xuất hiện hoặc nặng thêm. II. Chăm sóc người bệnh sốc phản vệ Sốc phản vệ là 1 cấp cứu nội khoa nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong nhanh bởi suy hô hấp và sốc giảm thể tích. 1. Nguyên nhân gây sốc 1.1. Do các thuốc: kháng sinh (Penicillin, các betalactamin, Cephalosporin, tetracyclin, streptomycin, erythromycin), các thuốc kháng viêm không steroid (salicylat, aminopyrin), vitamin C, thuốc giảm đau, gây mê (morphin, codein, meprobamat), thuốc gây tê (procain, lidocain, cocain, thiopental), các thuốc để chẩn đoán (thuốc cản quang iode)…. 1.2. Các hormon: insulin, ACTH. 1.3. Các sản phẩm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, gammaglobulin, acidamin. 1.4. Các kháng độc tố: bệnh bạch hầu, uốn ván, rắn, nhện cắn. 1.5. Nọc của các sinh vật và côn trùng cắn: ong, bọ cạp, nhện, ong bắp cầy, rắn cắn, một số loại cá biển. 1.6. Do nhiều loại thực phẩm động vật, thực vật (dứa, nhộng, hải sản..) 1.7. Do lạnh 2. Triệu chứng lâm sàng Thường xuất hiện ngay hoặc rất sớm (vài phút dến vài giờ) sau khi tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng. - Diễn biến nhẹ: Mức độ nhẹ, bệnh nhân biểu hiện bồn chồn, lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, xuất hiện phù Quincke (phù quanh mao quản ngoại vi, ban sẩn phù, bờ ranh giới rõ, phần trung tâm thường có màu trắng. Thường hay xuất hiện ở mặt, gây đau và ít ngứa, thường có cơn đau bụng cấp kèm theo), buồn nôn, ho, khó thở, tê ngón tay, đau quặn bụng, người 9
mệt mỏi, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh (130 – 150 lần/ phút). - Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, nổi mày đay khắp người, khó thở, có thể chảy máu mũi, dạ dày, ruột, da tái nhợt, mạch không đều và huyết áp không đo được. - Diễn biến nặng: Là diễn biến xảy ra ngay trong phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng. Bệnh nhân đi vào hôn mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo được và tử vong sau vài phút. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng đòi hỏi phải xử trí chính xác, kịp thời mới có khả năng cứu sống người bệnh. 3. Xử trí (Theo thông tư số 08 ngày 04/5/1999 của Bộ y tế). 3.1. Xử trí tại chỗ - Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng: tiêm , uống, bôi, nhỏ mắt, nhỏ mũi…). - Đặt bệnh nhân nằm tại chỗ - Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ. - Adrenalin dung dịch 1/1000 ( ống 1ml = 1 mg): Tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + Người lớn (trên 15 tuổi): 1/2 – 1 ống + Trẻ em: Cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml (dung dịch 1/10.000). Sau đó tiêm 0,1ml/kg cân nặng, không quá 0,3mg (1/3 ống). + Có thể tính liều Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em và người lớn. - Sau 10 – 15 phút tiêm lại liều như trên cho đến khi huyết áp trở về bình thường. - Ủ ấm, nằm đầu thấp, chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nôn). - Nếu trường hợp sốc quá nặng, đe doạ tử vong: Ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenalin dung dịch 1/ 10.000 (pha loãng 1/10) qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp. 3.2. Ở từng tuyến có điều kiện về trang thiết bị và trình độ chuyên môn có thể áp dụng - Chống suy hô hấp: tuỳ theo tình huống và mức độ có thể cho sử dụng: + Thở oxy qua ống thông mũi – thổi ngạt. + Bóp bóng Ambu có oxy. 10
+ Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu cần thiết + Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin 0,24g, 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin 0,2microgam /kg/phút (giãn phế quản). + Thiết lập 1 đường truyền tĩnh mạch Adrenalin để duy trì huyết áp: khoảng 2mg/giờ với người lớn, điều chỉnh liều theo huyết áp. + Các thuốc khác: . Methyl Prednisolon 1mg/kg/4 giờ. Lọ 0,04g. . NaCl 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em mỗi lần. . Promethazin 0,5 – 1 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. - Điều trị phối hợp: + Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá. + Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24h sau khi huyết áp đã ổn định. Đề phòng sốc tái phát. 4. Chăm sóc 4.1. Nhận định - Hỏi người nhà để biết triệu chứng và nguyên nhân. - Quan sát da, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. - Dấu hiệu đau: tính chất đau, mức độ đau... - Tình trạng ý thức của bệnh nhân 4.2. Các vấn đề chăm sóc - Tụt huyết áp (huyết áp tối đa < 90 mmHg) - Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức do sốc: + Tình trạng giảm tuần hoàn não: vật vã, giãy giụa. + Tình trạng giảm tuần hoàn thận: đái ít + Tình trạng giảm tuần hoàn ngoại biên: đầu chi lạnh + Tình trạng lo lắng, sợ hãi do sốc. + Tình trạng suy hô hấp. 4.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc - Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan: Để bệnh nhân nằm: đầu thấp, chân kê cao để đảm bảo tuần hoàn não. Điều dưỡng có mặt liên tục bên cạnh bệnh nhân để họ yên tâm, không lo lắng. - Làm thông thoáng đường hô hấp: hút đờm rãi, cho bệnh nhân thở oxy (theo y lệnh). Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng phải phối 11
hợp với bác sỹ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cho bệnh nhân thở máy và theo dõi máy thở, nếu có chống máy phải báo bác sỹ ngay. - Phục hồi thể tích tuần hoàn: cầm máu nếu có xuất huyết xảy ra, phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, mục đích để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để bù dịch, máu, theo dõi khối lượng tuần hoàn và theo dõi diễn biến của sốc. - Thực hiện các y lệnh nhanh chóng và kịp thời, chính xác: tiêm, truyền dịch cho bệnh nhân, lấy máu làm xét nghiệm cấp ( nên lấy tĩnh mạch bẹn vì dễ lấy khi cấp cứu), đo điện tâm đồ, X quang tim phổi… - Theo dõi chức năng sống 10 phút 1 lần đến khi huyết áp tối đa lên đến 100 mmHg sau đó cứ 30 phút do 1 lần đến khi tiến triển tương đối tốt thì 1 giờ đo huyết áp 1 lần để đánh giá sự tiến triển của sốc và xử trí kịp thời. - Theo dõi sự bài tiết : đặt thông tiểu để lưu thông và theo dõi lượng nước tiểu từng giờ, nếu nước tiểu ít, vô niệu trong 6 giờ đầu là tiên lượng bệnh nhân xấu, báo ngay bác sĩ - Đặt thông dạ dày để theo dõi xuất huyết nếu có, và nuôi dưỡng bệnh nhân nếu như bệnh nhân không ăn được đường miệng. - Theo dõi tình trạng ý thức của bệnh nhân - Cuối cùng mọi quan sát theo dõi và hành động chăm sóc điều dưỡng đều phải ghi lại đầy đủ, chính xác, chi tiết để bác sỹ có thông tin cùng phối hợp để xử trí và chăm sóc bệnh nhân 4.4. Các biện pháp phòng ngừa - Trước khi dùng thuốc phải hỏi người bệnh hoặc người nhà tiền sử dị ứng thuốc. Người bệnh sốc phản vệ trước khi ra viện cần ghi rõ tên thuốc (chất) gây dị ứng để họ biết rõ. - Phải làm test kháng sinh trước khi tiêm. - Phải cảnh giác với tất cả các bệnh nhân có nguy cơ sốc, các bệnh nhân này cần chẩn đoán và nhận ra sốc trước khi nó thực sự xảy ra - Chăm sóc chu đáo cả về thể chất và tinh thần cho những bệnh nhân có nguy cơ sốc là tốt nhất để phòng ngừa sốc xảy ra. - Phải luôn có sẵn trong tay các phương tiện, dụng cụ thuốc men các loại: dịch thay thế để sẵn sàng khi sốc xảy ra. - Thực hiện động viên người bệnh 12
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa thoải mái tạo điều kiện tốt cho tuần hoàn và hô hấp - Theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn, nước tiểu cho đến khi sốc hoàn toàn không còn được nghĩ đến. - Hộp chống sốc luôn sẵn sàng gồm có: + Adrelanin 1mg 02 ống + Nước cất pha tiêm 02 ống + Solumedrol hoặc Deprenisolon: 2 ống + Bơm kim tiêm 5 hoặc 10ml 2 bộ + Bông, gạc, cồn, dây ga rô, kẹp kose + Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ 4.5. Đánh giá - Người bệnh sốc phản vệ được chăm sóc tốt khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện, kiểm soát được hô hấp, tuần hoàn, bài tiết, tiêu hoá. - Phát hiện sớm các dị nguyên, cách ly có hiệu quả dị nguyên. - Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ không để xảy ra biến chứng. - Các y lệnh của bác sỹ như thuốc men, xét nghiệm, các thủ thuật được thực hiện nhanh chóng, chính xác, đầy đủ. - Các chăm sóc cơ bản được thực hiện đầy đủ, đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. - Bệnh nhân và gia đinh yên tâm, hợp tác điều trị. Tự lượng giá 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ ? 2. Trình bày xử trí tai chỗ sốc phản vệ ? 3. Trình bày lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh sốc phản vệ 4. Trình bày các biện pháp phòng ngừa sốc phản vệ ? 13
BÀI 2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và triệu chứng của phù phổi cấp. 2. Trình bày được cách xử trí và chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp. Nội dung 1. Định nghĩa Phù phổi cấp là một suy hô hấp nặng do sự tràn thanh dịch đột ngột từ các mao mạch phổi vào các phế nang làm ngăn cản sự trao đổi khí gây ra ngạt thở cấp. Đây là một cấp cứu thường gặp trong hồi sức nội khoa, đòi hỏi phải xử trí kịp thời mới có thể cứu sống nạn nhân. 2. Nguyên nhân Phù phổi cấp có thể xảy ra trên các bệnh nhân mắc các bệnh lý sau 2.1. Các bệnh tim mạch - Các bệnh van tim như: Hẹp van 2 lá khít, hở van động mạch chủ. - Tăng huyết áp nhất là những cơn tăng huyết áp kịch phát. - Nhồi máu cơ tim cấp. - Suy tim. 2.2. Các bệnh thận - Viêm cầu thận cấp có tăng HA. - Viêm cầu thận mạn. - Suy thận. 2.3. Ngộ độc cấp - Lân hữu cơ. - Mật cá trắm. - Rắn độc cắn 2.4. Nhiễm khuẩn, virút - Cúm ác tính. 14
- Viêm phổi do phế cầu. 2.5. Các trạng thái sốc phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 2.6. Tai biến do làm thủ thuật - Truyền dịch quá nhanh, nhiều. - Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh. 3. Triệu chứng lâm sàng 3.1. Trường hợp điển hình - Cơn thường xảy ra về đêm (người ta cho rằng tư thế nằm làm tăng sự trở về tim phải của máu tĩnh mạch). - Khó thở đột ngột, dữ dội, thở nhanh, nông 50 - 60 l/phút. - Da tái mét, vã mồ hôi, vật vã. - Ho liên tục rồi khạc ra dịch bọt hồng. - Nhịp tim nhanh, tiếng tim nhỏ có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm, mạch nhanh nhỏ, HA hạ. - Nghe phổi: Ran ẩm từ đáy phổi dâng lên đỉnh phổi nhanh (ví như sóng thuỷ triều dâng). - Vô niệu. 3.2. Trường hợp không điển hình - Thường xảy ra ở những bệnh nhân truyền dịch quá nhanh, lượng dịch nhiều nhưng vô niệu. - Xuất hiện khó thở tăng dần. - Bệnh nhân vật vã, giãy giụa. - Ran ẩm xuất hiện ở hai phổi phía sau lưng rồi lan ra cả phía trước. - Bệnh nhân rơi vào tình trạng ngạt thở nếu không được xử trí kịp thời. 4. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang có thể thấy: + Có các đám mờ ở hai phổi. + Phổi mờ hình cánh bướm. + Phổi trắng (hay gặp trong phù phổi cấp tổn thương). - Điện tim: xác định nguyên nhân phù phổi cấp do nguyên nhân tim mạch như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim... 15
- Đo khí máu: + SaO2 (Độ bão hòa oxy trong máu động mạch) giảm nặng. + PaCO2(áp lực CO2 trong máu động mạch) có thể tăng. + pH máu giảm. 5 Xử trí - Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng 2 chân thõng. - Thở oxy qua ống thống mũi 8 - 10 lít/phút. - Băng ép các gốc chi lần lượt thay đổi vị trí 15 phút/lần. - Tiêm 0,01g Morphin vào tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. - Tiêm tĩnh mạch 20 - 60 mg Furosemid. - Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, cho thở máy. - Điều trị nguyên nhân gây phù phổi cấp: nếu huyết áp tăng thì cho thuốc hạ huyết áp, nếu suy tim thì cho thuốc chống suy tim. - Điều trị củng cố sau khi qua cơn phù phổi cấp bằng kháng sinh, lợi tiểu, an thần. 6. Chăm sóc người bệnh phù phổi cấp 6.1. Nhận định bệnh nhân - Tình trạng hô hấp: + Nhịp thở, ho, khạc ra bọt hồng. + Ran ẩm nhiều, dâng nhanh. + Theo dõi SaO2(Độ bão hòa oxy trong máu động mạch), PaO2(áp lực oxy trong máu động mạch) - Tình trạng tuần hoàn: mạch, huyết áp - Toàn thân: Vã mồ hôi, vật vã. - Tinh thần: Lo sợ hoảng hốt. 6.2. Các vấn đề chăm sóc - Bệnh nhân khó thở dữ dội do giảm trao đổi khí. - Bệnh nhân ngạt thở do tràn thanh dịch trong lòng phế nang. - Bệnh nhân da xanh tái, vã mồ hôi, vật vã do thiếu khí. - Bệnh nhân rối loạn tinh thần do thiếu oxy não. - Bệnh nhân ho, khạc ra bọt màu hồng. - Bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu do giảm thế tích tuần hoàn. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc 16
- Chống ngạt thở cho bệnh nhân. - Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân. - Chế độ nuôi dưỡng. - Thực hiện y lệnh. - Theo dõi diễn biến bệnh. - Giáo dục sức khỏe. 6.4. Thực hiện chăm sóc 6.4.1. Giảm kích thích và lo sợ cho bệnh nhân - Điều dưỡng luôn có mặt để động viên bệnh nhân yên tâm. - Điều dưỡng phải giữ thái độ bình tĩnh, tác phong nhanh nhẹn, thao tác chính xác và luôn bám sát để bệnh nhân yên tâm. 6.4.2. Chống ngạt thở bằng các biện pháp - Tư thế bệnh nhân: Cho bệnh nhân ngồi thẳng góc, hai chân và tay buông thõng làm giảm lượng máu về tim phải, giảm ứ trệ ở phổi. - Thở ôxy qua mũi lúc đầu 8-10 lít/ph. Khi ổn định giảm xuống 60% . - Hút đờm dãi. - Phụ giúp thầy thuốc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. - Garo 3 chi luân chuyển 15 phút / lần. - Tránh di chuyển người bệnh trong giai đoạn cấp. 6.4.3. Dinh dưỡng - Cho uống sữa, nước hoa quả khi bệnh nhân đã qua cơn khó thở. - Ăn nhạt nếu có tăng huyết áp, suy tim. - Hạn chế uống nước. - Thức ăn nhiều Vitamin. 6.4.4. Thực hiện y lệnh - Thuốc: + Mocphin: Tiêm mocphin tĩnh mạch 0,01g (khi không có bệnh phổi mạn tính) + Furosemit 20 mg tiêm tĩnh mạch. + Một số thuốc khác tùy theo chỉ định của bác sỹ. - Trích huyết: Rút bỏ 300-500 ml máu tĩnh mạch ngoại biên trong các trường hợp nặng. Hiện nay ít dùng mà chạy thận nhân tạo. - Thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh của bác sỹ 17
6.4.5. Theo dõi diễn biến bệnh và chăm sóc khác - Nhịp thở, tần số, biên độ. - Nhịp tim. - Nước tiểu. - Liều lượng oxy thở. - Huyết áp, mạch, nhiệt độ. - Tình trạng tinh thần. 6.4.6. Giáo dục sức khỏe - Người bệnh cần phải biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây cơn phù phổi cấp và cách đề phòng. - Cách phát hiện các triệu chứng của cơn phù phổi cấp. 6.5. Đánh giá kết quả chăm sóc Kết quả được coi là tốt khi: - Nhịp thở < 25 l/ph. Mạch < 100 1/ph. Nước tiểu >1000 ml/24h. - Bệnh nhân tỉnh, hết kích thích và lo lắng. - Y lệnh thực hiện đầy đủ, chính xác. - Dinh dưỡng bảo đảm. - Các nguyên nhân gây phù phổi cấp được giải quyết. Tự lượng giá 1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của phù phổi cấp ? 2. Trình bày xử trí phù phổi cấp? 3. Trình bày lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh phù phổi cấp? 4. Trình bày các nguyên nhân gây bệnh phù phổi cấp? 18
BÀI 3. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC CẤP Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng 1. Liệt kê được các nguyên nhân chính gây ngộ độc cấp. 2. Kể được tên các con đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể. 3. Trình bày được nguyên tắc xử trí và chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp. Nội dung 1. Nguyên nhân ngộ độc Chất độc là một chất bất kỳ mà khi vào cơ thể gây tổn thương bằng hoạt tính hóa học của nó. Ngộ độc có thể do: - Sơ xuất trong bảo quản chất độc hoặc do dùng quá liều qui định. - Nghề nghiệp có tiếp xúc với hoá chất độc. - Tự tử. - Bị đầu độc. - Chiến tranh chất độc : Bom ngạt,… 2. Đường xâm nhập của chất độc vào cơ thể - Qua đường tiêu hoá - Qua đường hô hấp - Qua da và niêm mạc. 3. Sự thải trừ của chất độc 19
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc - Thời gian: Rất quan trọng, liên quan đến tình trạng bệnh nhân. - Cơ địa: Người có bệnh sẵn khi ngộ độc sẽ rất nặng. - Sự chuyển hoá của chất độc trong cơ thể. + Bị phá huỷ hoặc trung hoà. + Bị đào thải ra ngoài. + Gắn vào các mô. 5. Chẩn đoán ngộ độc chung - Lâm sàng: Thường ít có giá trị. - Xét nghiệm: Có giá trị nhưng thường chậm. - Tang vật có giá trị nhưng nhiều khi không tìm thấy. 6. Nguyên tắc xử trí và chăm sóc 6.1. Nguyên tắc - Tìm mọi cách loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt. - Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng chất chống độc đặc hiệu. - Khắc phục hậu quả ngộ độc. - Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc. 6.2. Các biện pháp xử trí và chăm sóc 6.2.1. Các biện pháp loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể 6.2.1.1. Qua đường tiêu hoá * Trường hợp bệnh nhân tỉnh - Gây nôn: + Bằng cách cho uống nhiều nước ấm pha muối (5-10%) + Gây nôn bằng: ngoáy họng hoặc cho uống Ipeca hoặc tiêm dưới da Apomorphin 0,005g. - Rửa dạ dày: + Thời gian: Trong 6 giờ đầu là tốt nhất. Đối với một số thuốc ức chế co bóp của ruột như Aminazin, Atropin, Opi, Digital thì muộn hơn cũng nên rửa dạ dày. 20