Giáo trình Chăm sóc người bệnh hồi sức tích cực - chống độc (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:60

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Chăm sóc người bệnh hồi sức tích cực - chống độc (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng)" trang bị cho sinh viên các kiến thức về tình trạng cấp cứu, nguy kịch, chống độc và đặc biệt là lập kế hoạch và thực hành chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch (chấn thương mạnh các vùng, ngộ độc các loại...). Phối hợp với đồng nghiệp hiệu quả trong quá trình chăm sóc người bệnh cấp cứu. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Chăm sóc người bệnh hồi sức tích cực - chống độc (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh

UBND TỈNH BẮC NINH TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ ****** GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC NGÀNH: ĐIỀU DƢỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 171/QĐ-CĐYT ngày 26 tháng 5 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh) Bắc Ninh, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đƣợc phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng sai với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Thực hiện chủ trương nâng cao chất lượng đào tạo của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội và chương trình đào tạo nghề , Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh tổ chức biên soạn tài liệu để phục vụ cho việc giảng dạy và học tập của đối tượng Cao đẳng. Cuốn sách này được biên soạn dựa vào chương trình khung Giáo dục nghề nghiệp trình độCao đẳng thuộc ngành Điều dưỡng của Bộ Lao động - Thương binh & Xã hội. Sách được các giảng viên có kinh nghiệm và tâm huyết với đào tạo biên soạn dựa vào chương trình đào tạo của Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh. Cuốn giáo trình Chăm sóc người bệnh hồi sức tích cực - chống độc nhằm cung cấp kiến thức về tình trạng cấp cứu, nguy kịch, chống độc và đặc biệt là lập kế hoạch và thực hành chăm sóc người bệnh trong các trường hợp cấp cứu, nguy kịch (chấn thương mạnh các vùng, ngộ độc các loại...). Phối hợp với đồng nghiệp hiệu quả trong quá trình chăm sóc người bệnh cấp cứu. Tuy nhiên trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong các bạn đồng nghiệp và sinh viên đóng góp ý kiến đế những lần tái bản sau nội dung cuốn tài liệu được phong phú và hoàn chỉnh hơn. Xin trân trọng cảm ơn! Người biên soạn Nguyễn Thị Thùy Vân
MỤC LỤC BÀI 1. TIẾP CẬN NGƢỜI BỆNH CẤP CỨU ....................................................3 BÀI 2: PHÂN LOẠI NGƢỜI BỆNH TRONG CẤP CỨU .................................6 BÀI 3: CẤP CỨU CHẤN THƢƠNG ................................................................10 BÀI 4: MỘT SỐ CẤP CỨU NGOẠI KHOA THƢỜNG GẶP .........................16 BÀI 5: CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN.......................................................23 BÀI 6: CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU TRONG CẤP CỨU .................................25 BÀI 7: SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CẤP CỨU ...................................29 BÀI 8: RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI VÀ THĂNG BẰNG TOAN KIỀM................31 BÀI 9: MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG CẤP CỨU THẢM HỌA .34 BÀI 10: CÀI ĐẶT BAN ĐẦU MÁY THỞ TẠI CẤP CỨU .............................40 BÀI 11: SUY HÔ HẤP CẤP ..............................................................................44 BÀI 12: MỘT SỐ CẤP CỨU TIM MẠCH THƢỜNG GẶP ............................47 BÀI 13: MỘT SỐ CẤP CỨU HÔ HẤP THƢỜNG GẶP ..................................53 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................55
GIỚI THIỆU MÔN HỌC MÔN HỌC: CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC Mã môn học: MH39 Số tín chỉ: 02 Phân bố thời gian(thời điểm thực hiện): Tổng số tiết học Lý thuyết Thực hành Kiểm tra 31 30 0 1 I. Vị trí, tính chất 1. Vị trí: Môn học tự chọn 2. Tính chất: Trang bị cho sinh viên các kiến thức về tình trạng cấp cứu, nguy kịch, chống độc và đặc biệt là lập kế hoạch và thực hành chăm sóc ngƣời bệnh trong các trƣờng hợp cấp cứu, nguy kịch (chấn thƣơng mạnh các vùng, ngộ độc các loại...). Phối hợp với đồng nghiệp hiệu quả trong quá trình chăm sóc ngƣời bệnh cấp cứu. II. Mục tiêu Về kiến thức 1. Khám phát hiện, nhận định đƣợc ngƣời bệnh mắc các bệnh: cấp cứu – chống độc thƣờng gặp. 2. Sử dụng những chứng cứ phù hợp để đánh giá, lập KHCS chăm sóc ngƣời bệnh mắc bệnh cấp cứu- chống độc thƣờng gặp. Về kỹ năng 3. Vận dụng các kiến thức để phân tích các yếu tố ngoại cảnh, môi trƣờng ảnh hƣởng đến các bệnh hồi sức- chống độc thƣờng gặp. Về năng lực tự chủ và trách nhiệm 4. Rèn đƣợc kỹ năng tự học, tự tra cứu tài liệu một cách chủ động, có hiệu quả. 5. Thực hiện giao tiếp và khả năng làm việc nhóm hiệu quả trong các tình huống học tập. 6. Rèn đƣợc kỹ năng điều khiển, phân công và hoạt động nhóm, tập thể; khả năng đàm phán, thuyết phục. 7. Rèn luyện các phẩm chất cá nhân: chủ động học tập, tự tin, chủ động nghiên cứu, nhiệt tình giúp đỡ bạn bè. 1
III. Nội dung môn học STT Nội dung bài Thời gian (giờ) (Buổi) Tổng Lý Thực K.tra số thuyết hành 1. Tiếp cận NB cấp cứu 4 4 2. Cấp cứu chấn thƣơng 4 4 3. Một số cấp cứu ngoại khoa thƣờng 4 4 gặp 4. Cấp cứu ngừng tuần hoàn Chỉ định truyền máu trong cấp cứu 4 4 Sử dụng kháng sinh trong cấp cứu 5. Rối loạn điện giải và thăng bằng 4 4 toan kiềm: Môt số nguyên tắc cơ bản trong cấp cứu thảm họa 6. Cài đặt ban đầu máy thở tại cấp cứu: 4 4 Suy hô hấp cấp 7. Một số cấp cứu tim mạch thƣờng 4 4 gặp: 8. Một số cấp cứu hô hấp thƣờng gặp 2 2 9. K.tra 1 1 Tổng 31 30 1 IV. Đánh giá kết thúc môn học: - Kiểm tra thƣờng xuyên: 1 điểm kiểm tra hệ số 1 - Kiểm tra định kỳ : 1 điểm kiểm tra hệ số 2 - Thi kết thúc Học phần: Bài thi viết, sử dụng câu hỏi thi truyền thống hoặc câu hỏi trắc nghiệm. 2
BÀI 1. TIẾP CẬN NGƢỜI BỆNH CẤP CỨU Mục tiêu 1. Trình bày được tầm quan trọng của tiếp cận cấp cứu người bệnh 2. Trình bày được phân loại bệnh nhân cấp cứu. Nội dung 1. Đại cƣơng về cấp cứu Cấp cứu thƣờng đƣợc dùng để chỉ các tình trạng bệnh nội/ ngoại cần đƣợc đánh giá và điều trị ngay. Các tình trạng cấp cứu có thể là: Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thƣơng, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không đƣợc can thiệp cấp cứu ngay. Cấp cứu (emergency): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thƣơng, rối loạn có thể tiến triển nặng lên nếu không đƣợc can thiệp điều trị nhanh chóng Công tác thực hành cấp cứu có nhiệm vụ đánh giá, xử trí và điều trị cho các bệnh nhân có bệnh lý/tổn thƣơng/rối loạn cấp cứu. 2. Tiếp cận ban đầu 2.1. Tầm quan trọng Tiếp cận ban đầu có tầm quan trọng đối với nạn nhân vì tiếp cận ban đầu sẽ quyết định sự sống chết ngƣời bị nạn. Bệnh nhân sẽ sống sót nếu sơ cứu kịp thời và đúng cách, hoặc ít ra cũng để lại di chứng ít nhất hoặc nhẹ nhất có thể. Sơ cứu kịp thời sẽ làm cho các chức năng sống bảo tồn, các chức năng sinh hoạt sẽ đƣợc phục hồi. Tiếp cận không đúng cách sẽ làm cho cơ hội sống sót của nạn nhân không còn, hoặc để lại di chứng tàn tật vĩnh viễn nếu nhƣ tính mạng đƣợc cứu sống. Nạn nhân không đƣợc sơ cấp cứu sớm sẽ dẫn đến ngừng thở, rồi ngừng tim. Nếu có hiện tƣợng ngừng tim xảy ra mà không đƣợc ép tim kịp thời thì sau 5 phút sẽ làm tổn thƣơng não nặng. Não sẽ tổn thƣơng không hồi phục nếu sau 10 phút không có dòng máu nuôi dƣỡng do hậu quả của ngừng tim. Trong các trƣờng hợp này nạn nhân nếu có đƣợc cứu sống thì nạn nhân cũng sẽ sống đời sống thực vật, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy thời gian là tối quan trọng trong sơ cấp cứu. Thời gian là mạng sống của nạn nhân. 2.2. Chuẩn bị cấp cứu - Phân loại bệnh nhân là một đánh giá lâm sàng nhanh để đƣa ra kế hoạch giải quyết các bƣớc tiếp theo cho ngƣời bệnh, nếu tại hiện trƣờng phải đƣa ra đƣợc quyết định vận chuyển và bệnh viện cần chuyển đến. 3
- Các quyết định phải đƣợc dựa trên: khám nhanh bệnh nhân, đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, biểu hiện chung của bệnh nhân, tình trạng ý thức, bệnh sử, tiền sử. - Đánh giá đƣợc sơ bộ mức độ nặng của bệnh nhân để xếp bệnh nhân vào mức phân loại cao hay thấp, đặc biệt là tại hiện trƣờng. Nhƣ vậy phân loại bệnh nhân là một trong các bƣớc đầu tiên của cấp cứu ban đầu. 2.3. Phân loại bệnh nhân Phân loại bệnh nhân chấn thƣơng: dựa trên nhiều tiêu chí - Cơ chế chấn thƣơng: rơi từ trên cao, va đập phối hợp cháy, ngã … - Thƣơng tổn giải phẫu: + Chấn thƣơng sọ, bụng, ngực kín. + Chấn thƣơng hở. + Đa chấn thƣơng. - Mức độ: + Tử vong + Rất nặng: nhiều chức năng sống bị đe doạ + Nặng: có một chức năng sống bị đe doạ. + Trung bình: không có chức năng sống bị đe doạ nhƣng diễn biến khó lƣờng, cần giám sát chặt chẽ. + Nhẹ: không có tổn thƣơng đe doạ. * Phân loại bệnh nhân thảm hoạ: - Tử vong và hấp hối: không can thiệp, đeo giấy mầu đen. - Rất nặng và nguy kịch: không can thiệp, đeo giấy mầu đen. - Nặng: cần can thiệp tích cực và vận chuyển sớm sau khi xử trí tối thiểu, đeo giấy mầu đỏ. - Trung bình: cần vận chuyển cấp cứu, đeo giấy mầu vàng. - Nhẹ: có khu vực riêng giúp ổn định tâm lý, đeo giấy mầu xanh. 3. Đánh giá ngƣời bệnh - Các dấu hiệu: + Lý do đến khám bệnh. + Thể trạng chung: mệt lả, xanh xao, kiệt nƣớc, hôn mê … + Các dấu hiệu sống cơ bản. + Khả năng tự đi đến phòng khám cấp cứu. - Phân nhóm bệnh nhân cấp cứu: + Nhóm 1: cấp cứu khẩn cấp, phải khám nhanh, đƣa ra xử trí nhanh nhƣ ngừng tuần hoàn, đau ngực nặng, nôn máu ồ ạt, tụt huyết áp. + Nhóm 2: nặng, cần đƣợc đánh giá đầy đủ nhƣ khó thở, đau ngực, đau bụng cấp, hôn mê … 4
+ Nhóm 3: cần theo dõi phát hiện tình trạng cấp cứu sắp xảy ra, hoặc còn che lấp. Nhóm này cần tái phân loại, tái đánh giá thƣờng xuyên, là nhóm rất dễ bỏ sót và phát hiện muộn. + Nhóm 4: không có tình trạng cấp cứu nhƣ nhức đầu, buồn 5
BÀI 2: PHÂN LOẠI NGƢỜI BỆNH TRONG CẤP CỨU Mục tiêu 1. Trình bày được khái niệm chung về phân loại bệnh nhân. 2. Trình bày được phân loại bệnh nhân cấp cứu. Nội dung 1. Nguyên tắc phân loại NB tại khoa cấp cứu - Ngƣời nhân viên y tế phải rèn luyện kỹ năng quan sát nhanh, phƣơng pháp tổ chức làm việc hợp lý và biết tiết kiệm cũng nhƣ phân phối sức lực để đảm bảo việc kiểm soát tất cả các bệnh nhân mình phụ trách. - Khi tiếp cận một bệnh nhân cấp cứu cần tuân thủ các nguyên tắc nhất định để đảm bảo ra đƣợc các quyết định nhanh, kịp thời và chính xác nhất có thể, không bỏ sót các cấp cứu, bệnh lý nguy hiểm. 2. Các thông số dùng để phân loại Dựa vào nhận định nhanh tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đến cấp cứu, trong đó các thông số sau cần đƣợc thu thập và chuẩn hoá: Nếu có thể đƣợc , các nhân viên khoa phải thống nhất và chuẩn hoá các lý do thƣờng gặp khiến bệnh nhân đến khám cấp cứu và phân theo cấp độ các lý do khám cấp cứu thành: Lý do cấp cứu thực sự (High acuity); có nguy cơ cao (high risk), và lý do cần coi là cấp cứu (true emergency) + Thu thập các chức năng sống (Vital signs): Mạch. HA, nhịp thở, SpO2 + Đánh giá tình trạng ý thức: (Theo bảng điểm glasgow) + Dáng vẻ chung (General appearance): Bệnh nhân trông có vẻ ốm yếu, da bệnh nhân trông có vẻ kém tƣới máu; bệnh nhân có các dấu hiệu kiệt nƣớc.... + Khả năng đi lại : Bệnh nhân không thể tự đi có nguy cơ cao bị tình trạng cấp cứu nội khoa thực sự 3. Nhân lực thực hiện phân loại Tại các nƣớc phát triển, việc phân loại bệnh nhân cấp cứu thƣờng do y tá chuyên khoa có kinh nghiệm, đƣợc huấn luyện tốt thực hiện tại các phòng tiếp đón cấp cứu. Tại các bệnh viện ở các thành phố lớn của Mỹ, 2-3 y tá chuyên khoa làm việc đồng thời và liên tục đánh giá hàng xếp dài các bệnh nhân chờ khám tại Khoa khám bệnh và Phòng tiếp đón cấp cứu.Tại các bệnh viện huyện thị nhỏ hơn, việc phân loại có thể đƣợc các y tá trực chung tiến hành, song các y tá này sẽ trở thành ngƣời tiến hành phân loại cấp cứu chuyên trách ngay khi có 2-3 bệnh nhân đến yêu cầu khám cấp cứu mỗi giờ. 4. Phân loại NB cấp cứu nội khoa 6
- Khi tiếp nhận một bệnh nhân cấp cứu, ngƣời nhân viên y tế trƣớc hết cần xác định xem bệnh nhân có nguy cơ tử vong hiển hiện không? Nếu không có nguy cơ tử vong rõ ràng thì câu hỏi tiếp theo là bệnh nhân có gì bất ổn cần can thiệp ngay không? - Các bệnh nhân vào cấp cứu cần đƣợc phân loại theo các mức độ ƣu tiên để đƣợc tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp. Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loại khác nhau. - Trên thực tế thì điểm quan trọng nhất là phải xác định xem bệnh nhân thuộc loại nào trong số 3 tình trạng sau: + Nguy kịch (khẩn cấp): bệnh nhân có bệnh lý, tổn thƣơng, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy cơ tử vong nhanh chóng nếu không đƣợc can thiệp cấp cứu ngay. Các bệnh nhân nguy kịch cần đƣợc tập trung cấp cứu ngay, có thể phải huy động thêm cả các nhân viên khác cùng đến tham gia cấp cứu. + Cấp cứu: bệnh nhân có bệnh lý, tổn thƣơng, rối loạn có thể tiến triển nặng lên nếu không đƣợc can thiệp điều trị nhanh chóng. Các bệnh nhân cấp cứu cần đƣợc tập trung cấp cứu nhanh chóng và theo dõi sát sao, bệnh nhân cần đƣợc đặt trong tầm mắt cảnh giới theo dõi của nhân viên y tế. + Không cấp cứu: bệnh nhân có các bệnh lý, tổn thƣơng, rối loạn mà ít có khả năng tiến triển nặng, đe dọa tính mạng. 5. Một số tình huống đặc biệt và các sai lầm có thể gặp trong khi tiến hành phân loại NB cấp cứu. 5.1.Đối với bệnh nhân hôn mê hoặc lơ mơ -Đánh giá ban đầu (ABCDE). Đặt bệnh nhân tƣ thế nghiêng an toàn. Làm thông thoáng đƣờng thở. Nới rộng khăn, quần áo vùng cổ, ngực, thắt lƣng. -Dùng chăn hoặc khăn phủ nạn nhân. Không cho bệnh nhân ăn bất cứ đồ ăn hoặc uống nào. -Gọi cấp cứu ngay. 5.2.Cấp cứu ban đầu nạn nhân gãy xƣơng Sau tai nạn phát hiện nạn nhân gãy xƣơng nên gọi ngay cấp cứu. Các tình huống sau cũng phải gọi cấp cứu ngay: -Nếu nạn nhân không đáp ứng, không thở hoặc không cử động đƣợc. Thực hiện các biện pháp hô hấp nhân tạo ngay nếu không thấy nạn nhân thở hoặc không có nhịp tim. Băng bó vết thƣơng, nẹp cố định đoạn chi: -Vết thƣơng chảy máu nhiều -Ấn nhẹ hoặc cử động cũng gây đau -Biến dạng chi hoặc khớp -Xƣơng chọc ra ngoài vết thƣơng Sơ cứu ngay trong khi chờ đợi đội cấp cứu tới: •Cầm máu •Bất động vùng gãy xƣơng bằng nẹp 7
•Chƣờm lạnh vùng gãy xƣơng kín để giảm đau •Xử trí tình trạng tụt huyết áp: cho nạn nhân nằm đầu thấp hơn thân mình và nếu có thể đƣợc nên chân kê cao. 5.3.Sơ cứu chấn thƣơng đầu Khi gặp nạn nhân bị chấn thƣơng đầu, cần biết khi sơ cứu ban đầu cho bệnh nhân, cần gọi đội cấp cứu chuyên nghiệp khi nạn nhân có các dấu hiệu sau: •Chảy máu vùng đầu, mặt nhiều •Thay đổi khả năng nhận thức •Có quầng đen ở quanh mắt và sau tai •Ngƣng thở, hôn mê hoặc mất cân bằng không thể đứng đƣợc •Yếu hoặc không cử động đƣợc tay hoặc chân, •Đồng tử hai bên không đều •Nôn nhiều lần •Nói khó Sau khi đã gọi cấp cứu, có thể sơ cứu nạn nhân bằng cách: -Đặt bệnh nhân nằm yên trong tƣ thế phù hợp, đầu và vai hơi kê cao. Không di chuyển bệnh nhân khi không cần thiết, tránh cử động cổ bệnh nhân, đảm bảo trục thẳng: đầu - cổ thân mình. -Cầm máu bằng cách dùng băng gạc vô trùng hoặc quần áo sạch đè vào vết thƣơng. Chú ý không đè trực tiếp vào vết thƣơng nếu nghi ngờ vỡ sọ, khi đó có thể dùng băng gạc hay quần áo sạch quấn quanh vết thƣơng thay vì đè ép trực tiếp. -Theo dõi nhịp thở và báo động ngay nếu nạn nhân ngƣng thở và bắt đầu làm hô hấp nhân tạo trong khi chờ đợi đội cấp cứu tới. 5.4.Sơ cứu nạn nhân chấn thƣơng cột sống cổ Sau tai nạn nếu nạn nhân có chấn thƣơng cột sống cổ hoặc lƣng, không nên di chuyển nạn nhân. Các dấu hiệu nghi ngờ có chấn thƣơng cột sống: -Đau nhiều ở vùng cột sống cổ hoặc lƣng - thắt lƣng. -Nạn nhân không cử động đƣợc cổ. -Cơ chế chấn thƣơng có lực tác động vào vùng cổ hoặc lƣng. -Nạn nhân kêu đau, cảm giác tê, liệt hoặc mất kiểm soát về vận động tứ chi, rối loạn tiểu tiện. -Đầu - cổ ở tƣ thế bất thƣờng. Tiến hành các biện pháp sau: -Gọi cho đội vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp 115. -Đặt bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa trên nền phẳng cứng, đặt hai túi cát hai bên cổ hoặc giữ yên trục đầu - cổ thân mình. -Nếu nạn nhân ngừng thở, tiến hành hô hấp nhân tạo nhƣng không đƣợc làm động tác ngửa đầu, mà dùng ngón tay kéo nhẹ hàm về phía trƣớc. 8
-Nếu cần phải di chuyển bệnh nhân thì cần ít nhất ba ngƣời. Giữ đầu - cổ và thân mình thật thẳng khi di chuyển bệnh nhân. 9
BÀI 3: CẤP CỨU CHẤN THƢƠNG Mục tiêu 1. Trình bày được tầm quan trọng của tiếp cận cấp cứu người bệnh 2. Trình bày được phân loại bệnh nhân cấp cứu. Nội dung 1. Tiếp cận ban đầu NB chấn thƣơng 1.1. Khái niệm Chấn thƣơng là một cấp cứu nội ngoại khoa. Nguyên nhân gây ra chấn thƣơng chủ yếu là do tai nạn giao thông. Những trƣờng hợp chấn thƣơng nếu không đƣợc sơ cấp cứu kịp thời có thể dẫn tới tổn thƣơng nặng thêm hay biến chứng, thậm chí là tử vong. Vì vậy những trƣờng hợp chấn thƣơng cần nhanh chóng gọi cấp cứu, sau đó xác định các dấu hiệu nguy kịch, thăm khám toàn diện. Sơ cấp cứu ban đầu chính là thời gian vàng để bệnh nhân có khả năng phẫu thuật đƣợc cứu sống. 1.2. Đánh giá ban đầu và hồi sức cấp cứu. Bƣớc đầu tiên trong xử trí chấn thƣơng đó chính là phát hiện và xử lý những tình huống nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh nhƣ tắc nghẽn đƣờng thở, suy hô hấp,chảy máu, sốc và hôn mê. Đƣờng thở và chấn thƣơng cột sống cổ: Khi thấy bệnh nhân khó thở, tím tái cần phát hiện và loại bỏ dị vật ra khỏi đƣờng thở. Nếu bệnh nhân hôn mê thì rất có thể đó là chấn thƣơng cột sống cổ. Cần ngửa đầu và nâng cằm ngƣời bệnh bằng cách kéo hàm. Tình trạng suy hô hấp: Những nguyên nhân dẫn tới suy hô hấp thƣờng do tổn thƣơng lồng ngực hoặc tổn thƣơng thần kinh. Cần lƣu thông đƣờng thở cho ngƣời bệnh, đếm nhịp thở và quan sát kiểu thở. Tuần hoàn: Trong trƣờng hợp bệnh nhân ngừng tuần hoàn, lập tức ép tim ngoài lồng ngực. Cầm máu nếu có vết thƣơng chảy máu ồ ạt, dùng các ngón tay ấn mạnh vào chỗ vết thƣơng đang chảy máu. Sau khi vết thƣơng ngừng chảy máu thì sử dụng băng cuốn băng ép trực tiếp. Sốc chấn thƣơng thƣờng xảy ra sau mất máu. Dấu hiệu của sốc bao gồm: xanh tái, vật vã, lạnh chân tay và mạch nhanh. Dấu hiệu muộn là tụt huyết áp. * Phát hiện tổn thƣơng 10
Bệnh nhân cần đƣợc thăm khám toàn diện để phát hiện những tổn thƣơng bao gồm: Đầu mặt: sờ xƣơng vùng đầu để xác định biến dạng, chảy máu hoặc chảy dịch não tủy từ tai, mũi hoặc miệng. Mắt: kiểm tra phản xạ đồng tử và soi đáy mắt. Cổ và lƣng: kiểm tra dấu hiệu gãy xƣơng, nhƣng cần tránh gấp, xoay cổ nếu không loại trừ đƣợc chấn thƣơng cột sống cổ. Ngực: quan sát vùng da tìm vết bầm và chảy máu. Đánh giá kiểu thở, di động lồng ngực và dấu hiệu khó thở. Bụng: kiểm tra vết bầm và rách trên da vùng bụng. Quan sát sự di động thành bụng theo nhịp thở, tìm dấu đề kháng hoặc khối u và khối tụ máu. Các chi: quan sát vết trầy xƣớc, bầm máu, rách da và gãy xƣơng. Nếu có chảy máu cần cầm máu kịp thời bằng khăn hay quần áo. Đối với những trƣờng hợp gãy xƣơng, cần cố định vị trí gãy xƣơng lại, nhằm tránh di động tổn thƣơng thêm, tăng khả năng phẫu thuật cho bệnh nhân. Sau đó đƣa ngƣời bệnh tới cơ sở y tế gần nhất. 1.3. Đánh giá thứ hai. Thang điểm chấn thƣơng tối đa là 12 điểm. Thang điểm giúp phân độ và đánh giá tiên lƣợng ngƣời bệnh. Chấn thƣơng nhẹ trên 8 tuổi, nặng từ 6-8 điểm và chấn thƣơng rất nặng nhỏ hơn hoặc bằng 5 điểm. Thang điểm chấn thƣơng trẻ em đƣợc tính nhƣ sau: Thang điểm chấn thƣơng trẻ em Thang điểm chấn thƣơng trẻ em Đối với những trƣờng hợp chấn thƣơng từ hai bộ phận trở lên đƣợc gọi là đa chấn thƣơng. Những trƣờng hợp chấn thƣơng có vỡ tạng nhƣ vỡ gan, vỡ lách... cần tuyệt đối hạn chế vận động, để tránh tổn thƣơng này càng nghiêm trọng. Và phải đƣợc phẫu thuật càng sớm càng tốt. Thang điểm chấn thƣơng tối đa là 12 điểm. Thang điểm giúp phân độ và đánh giá tiên lƣợng ngƣời bệnh. Chấn thƣơng nhẹ trên 8 tuổi, nặng từ 6-8 điểm và chấn thƣơng rất nặng nhỏ hơn hoặc bằng 5 điểm. Thang điểm chấn thƣơng trẻ em đƣợc tính nhƣ sau: 11
Đối với những trƣờng hợp chấn thƣơng từ hai bộ phận trở lên đƣợc gọi là đa chấn thƣơng. Những trƣờng hợp chấn thƣơng có vỡ tạng nhƣ vỡ gan, vỡ lách... cần tuyệt đối hạn chế vận động, để tránh tổn thƣơng này càng nghiêm trọng. Và phải đƣợc phẫu thuật càng sớm càng tốt. 2. Một số thủ thuật trong cấp cứu ngoại khoa 3. Sốc chấn thƣơng Sốc chấn thƣơng là tình trạng suy sụp toàn thân sau chấn thƣơng, biểu hiện rõ trên lâm sàng bằng hội chứng suy chức năng tuần hoàn và các chức năng khác, dẫn đến không cung cấp đủ nhu cầu oxy cho các cơ quan và tổ chức. Phân loại sốc chấn thương - Theo nguyên nhân: + Sốc thần kinh phản xạ. + Sốc mất máu. + Sốc nhiễm độc v.v... - Theo thời gian xuất hiện : + Sốc tiên phát + Sốc thứ phát - Dựa vào diễn biến lâm sàng. + Sốc cương: Bệnh nhân trong tình trạng phản ứng kích thích, mạch nhanh huyết áp tăng, thở tăng v.v... Theo nhiều tác giả nhận thấy sốc cƣơng thƣờng xuất hiện trong vòng 10 - 30 phút đầu. + Sốc nhược: Hệ thần kinh trung ƣơng bị ức chế nên các phản ứng toàn thân cùng trong tình trạng suy giảm. + Sốc hồi phục và không hồi phục: Nếu quá trình thiếu ôxy kéo dài sẽ gây những tổn thƣơng không hồi phục nó thể hiện trƣớc tiên ở não sau đó ở tất cả các cơ quan khác. 3.1. Sinh lý bệnh Trƣớc những chấn thƣơng và mất máu cơ thể có phản ứng bảo vệ nhƣ tim đập nhanh, mạch máu co lại, máu hoà loãng, thở tăng v..v... Trong các phản 12
ứng thích nghi này có 2 hiện tƣợng cần chú ý là quá trình co thắt các mạch máu nhỏ và hiện tƣợng hoà loãng máu. Quá trình hoà loãng máu xảy ra ngay sau khi bị chảy máu cấp nhƣng sự hồi phục hoàn toàn thể tích huyết tƣơng bị mất thƣờng phải sau một thời gian 24 - 48 giờ. Quá trình co thắt các mạch máu nhỏ do phản ứng của hệ thần kinh giao cảm nhanh hơn. Các catecholamine đƣợc tiết ra làm các mạch máu co lại để giữ huyết áp khỏi tụt. Ngƣời ta gọi giai đoạn này là giai đoạn sốc cƣơng Tình trạng thiếu ôxy này càng tăng khi sự mất máu càng lớn và có kèm theo rối loạn thông khí. Do thiếu ôxy nên quá trình chuyển hoá bị dở dang. Những sản phẩm của quá trình chuyển hoá dở dang này nhƣ a.lactic, a.puruvic, Ferritin, histamin... tăng lên sẽ dẫn tới tình trạng toan và làm nhiễm độc thành mạch, làm các mao mạch bị liệt và giãn ra. Lúc này huyết áp tụt và sốc chuyển sang giai đoạn nhƣợc (sốc nhƣợc). Bệnh nhân nằm trong tình trạng ức chế. Nếu không đƣợc điều trị tình trạng này có thể kéo dài tới tử vong. Khi các mao mạch bị liệt và giãn ra sẽ làm máu ứ đọng ở hệ mao mạch và huyết tƣơng sẽ thấm ra ngoài làm máu bị cô lại và các hồng cầu sẽ dính vào nhau. Hiện tƣợng đông máu rải rác trong lòng mạch xảy ra. Ở giai đoạn này việc điều trị sốc rất khó khăn ngƣời ta gọi giai đoạn này là giai đoạn sốc không hồi phục. 3.2.Lƣợng giá ban đầu NB sốc chấn thƣơng. Triệu chứng lâm sàng Sốc còn bù (sốc cương) - Tỉnh táo nhƣng bị kích thích, giãy giụa, vật vã, nói nhiều kêu đau. - Tăng cảm giác, tăng phản xạ, tăng trƣơng lực. - Mạch nảy, tần số bình thƣờng hoặc nhanh. - Huyết áp tâm thu tăng (140/90 - 200/140mmHg). - Huyết áp tĩnh mạch trung ƣơng có thể tăng. - Thân nhiệt bình thƣờng hoặc tăng hoặc hơi giảm. - Thở nhanh 20 - 30 chu kỳ/phút, sâu - Xét nghiệm: Đƣờng máu tăng, máu hơi cô đặc, Bạch cầu tăng, hàm lƣợng Sốc mất bù (Sốc nhược). Trạng thái suy sụp toàn bộ các chức phận sống biểu hiện bằng: - Trạng thái ức chế hệ thần kinh trung ƣơng. - Huyết áp tâm thu giảm, giảm cảm giác, giảm thân nhiệt, giảm phản xạ và trƣơng lực cơ. - Huyết áp tâm thu: sốc nhẹ khi huyết áp tâm thu: 90 - 100mmHg, sốc vừa khi huyết áp tâm thu 60 - 90mmHg, sốc nặng < 60mmHg. - Mạch nhanh 100 chu kỳ/phút, nếu sốc nặng thì mạch nhanh nhỏ khó bắt, chỉ số allgower ≥1 13
- Da, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, đồng tử giãn, nhấp nháy móng tay giảm. - Nằm yên, thờ ơ, tri giác còn ít hoặc mất tri giác, hôn mê, có những cơn kích động vật vã, co giật do thiếu oxy não ở mức độ nặng. - Thở nhanh nông: 30 - 40 chu kỳ/phút, nặng thở nhanh nông hoặc thở chậm, thở ngáp cá (do rối loạn tuần hoàn não). - Lƣợng nƣớc tiểu giảm, nếu sốc nặng sẽ thiểu niệu, vô niệu. - Trong trƣờng hợp bệnh nhân có chấn thƣơng ngực gây tràn khí, tràn dịch, khí màng phổi thì biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng sốc và suy hô hấp nặng: nghẹt thở, vật vã, kích thích, tím tái đặc biệt là vùng đầu mặt. Mạch nhanh Huyết áp tâm thu tụt, thở nhanh nông, rì rào phế nang giảm hoặc mất. - Bệnh nhân có chèn ép tim cấp thì biểu hiện trên lâm sàng là tình sốc chèn ép tim cấp kết hợp với mất máu, tam chứng Beck bao gồm: Huyết áp tâm thu tụt, kẹt, tĩnh mạch cổ nổi và tiếng tim mờ xa xăm. - Sốc tủy: Tụt Huyết áp tâm thu phối hợp với mạch chậm 50 chu kỳ/phút và mạch nẩy. * X t nghiệm: - Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm. Glucose và ure máu tăng, Kalimáu tăng. - Xét nghiệm khí máu biểu hiện tình trạng nhiễm toan: pH giảm, chỉ số kiềm dƣ (BE) giảm và lactat máu tăng.. 3.3.Xử trí * Nguyên tắc xử trí Quá trình điều trị phải đồng thời giải quyết các công việc sau - Bảo đảm chức năng hô hấp - Đảm bảo tuần hoàn - Giảm đau và chống các rối loạn của thần kinh - Bảo đảm chức năng thận (chống suy thận) - Điều trị các rối loạn nước điện giải, đông máu, chảy máu, rối loạn chuyển hóa, thăng bằng kiềm toan - Chống nhi m khu n. - Xử trí nguyên nhân gây sốc * Cấp cứu, điều trị theo tuyến - Trong giai đoạn đầu điều trị, nếu nhận thấy việc điều trị bệnh nhân không thể thực hiện tốt tại cơ sở hiện tại, vừa tiến hành hồi sức vừa chuyển bệnh nhân tới cơ sở cấp cứu ngoại phù hợp gần nhất. Nên có bác sỹ đi cùng xe cấp cứu với bệnh nhân khi chuyển đi. - Điều trị chấn thƣơng ở các bộ phận riêng biệt của cơ thể, chỉ nên đƣợc tiến hành sau khi thực hiện các bƣớc nêu trên, ổn định các dấu hiệu sống của bệnh nhân hoặc gần đạt đƣợc điều đó. Cùng với đánh giá cấp hai chi tiết vùng đầu, mặt, cổ, lồng ngực, ổ bụng, cột sống, tuỷ sống, xƣơng chậu, tứ chi, mạch 14
máu ngoại vi, đồng thời phán đoán xem tại cơ sở mình có khả năng điều trị đƣợc hay không, có nên chuyển đi hay không. Không mất thời gian vào chẩn đoán, không kéo dài phẫu thuật và thuyên chuyển. 15