Giáo trình Điều dưỡng cơ bản và cấp cứu ban đầu (Ngành: Kỹ thuật phục hình răng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:228

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình "Điều dưỡng cơ bản và cấp cứu ban đầu (Ngành: Kỹ thuật phục hình răng - Trình độ: Cao đẳng)" với cấu trúc gồm 15 bài học, trình bày các nội dung kiến thức về: Hồ sơ người bệnh và cách ghi; rửa tay, mặc áo, mang găng vô khuẩn; theo dõi dấu hiệu sinh tồn; kỹ thuật tiêm thuốc; nuôi dưỡng người bệnh;... Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng cơ bản và cấp cứu ban đầu (Ngành: Kỹ thuật phục hình răng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN & CẤP CỨU BAN ĐẦU NGÀNH/NGHỀ: KỸ THUẬT PHỤC HÌNH RĂNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG VĂN BẰNG 2 (Ban hành theo Quyết định số: 629/QĐ-CĐYT ngày 07/11/2022 của Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa) Thanh Hóa, 2022
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể đƣợc phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
1 LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho học sinh, sinh viên; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Điều dưỡng cơ bản và cấp cứu ban đầu được các giảng viên Bộ môn Điều dưỡng biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng kỹ thuật phục hình răng văn bằng 2. Môn học giúp cho người học nắm được kiến thức, kỹ năng của các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật cấp cứu ban đầu, giúp người học sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về kỹ thuật điều dưỡng đã học vào hoạt động nghề nghiệp. Tuy nhiên trong qua trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, tháng 11 năm 2022
2 Tham gia biên soạn 1. Chủ biên ThS.BS MAI VĂN BẢY 2. Những ngƣời biên soạn ĐDCK1. TRẦN THỊ THANH HUYỀN ThS. CHU THỊ HOÀNG ANH ThS. ĐỖ THỊ ÁNH TUYẾT CN. NGUYỄN THỊ HÀ CN. TRẦN MAI HUYỀN CN. LÊ THỊ HUYỀN TRANG
3 MỤC LỤC ĐỀ MỤC TRANG LỜI GIỚI THIỆU ................................................................................................... 1 MỤC LỤC ................................................................................................................ 3 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC ..................................................................................... 4 BÀI 1: HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI .................................................. 5 BÀI 2: RỬA TAY, MẶC ÁO, MANG GĂNG VÔ KHUẨN............................. 18 BÀI 3: THEO DÕI DẤU HIỆU SINH TỒN ....................................................... 36 BÀI 4: KỸ THUẬT TIÊM THUỐC .................................................................... 50 BÀI 5: KỸ THUẬT LẤY MÁU XÉT NGHIỆM................................................ 73 BÀI 6: TRUYỀN TĨNH MẠCH........................................................................... 86 BÀI 7: THỞ OXY – HÖT ĐỜM DÃI .................................................................. 96 BÀI 8: KỸ THUẬT BĂNG................................................................................. 109 BÀI 9: THAY BĂNG, RỬA VẾT THƢƠNG, CẮT CHỈ ................................ 121 BÀI 10: CÁC BIỆN PHÁP CẦM MÁU TẠM THỜI ...................................... 144 BÀI 11: SƠ CỨU GÃY XƢƠNG ....................................................................... 144 BÀI 12: HỒI SINH TIM PHỔI.......................................................................... 176 BÀI 13: CỐ ĐỊNH VẬN CHUYỂN NGƢỜI BỆNH ....................................... 183 BÀI 14: KỸ THUẬT DÙNG THUỐC QUA ĐƢỜNG MIỆNG, ÂM ĐẠO, TRỰC TRÀNG .................................................................................................... 205 BÀI 15: NUÔI DƢỠNG NGƢỜI BỆNH .......................................................... 218
4 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC Tên môn học: ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN & CẤP CỨU BAN ĐẦU Mã môn học: MH 09 I. VỊ TRÍ, TÍNH CHẤT, Ý NGHĨA VÀ VAI TRÕ CỦA MÔN HỌC - Vị trí: Môn học thuộc học phần cơ sở ngành. - Tính chất: Môn học này cung cấp cho người học những kiến thức về các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản như theo dõi dấu hiệu sinh tồn, các kỹ thuật đưa thuốc vào cơ thể qua đường tiêm, và các cấp cứu ban đầu như hồi sinh tim phổi, các biện pháp cầm máu tạm thời và sơ cứu gãy xương, từ đó hình thành cho sinh viên những kỹ năng cần thiết của một người nhân viên y tế. - Ý nghĩa và vai trò của môn học: + Giúp sinh viên nắm kiến thức cơ bản của các kỹ thuật điều dưỡng. + Thực hiện thành thạo các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và cấp cứu ban đầu + Nhận định được người bệnh, phát hiện và xử trí các tai biến xảy ra khi thực hiện kỹ thuật II. MỤC TIÊU MÔN HỌC - Về kiến thức: + Trình bày được những kiến thức, lý luận cơ bản về điều dưỡng, đạo đức và vai trò, chức năng của người điều dưỡng. + Trình bày được những nhu cầu cơ bản của con người, sự phân cấp trong chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế. + Trình bày được các nguyên tắc, quy định chung, chỉ định, chống chỉ định của các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản. + Trình bày được cách nhận định người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh, đáp ứng nhu cầu chăm sóc người bệnh an toàn và hiệu quả. + Nhận biết được các dấu hiệu của tai biến, cách đề phòng và xử trí các tai biến khi thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng. - Về kỹ năng: + Vận dụng được những kiến thức đã học để nhận định được người bệnh, đảm bảo an toàn trước, trong và sau khi thực hiện kỹ thuật. + Chuẩn bị được người điều dưỡng, người bệnh và dụng cụ để thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng. + Tiến hành đúng trình tự các bước của các kỹ thuật nhằm đảm bảo sự chính xác, an toàn trong quá trình chăm sóc người bệnh. - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: + Rèn luyện được thái độ và tác phong giao tiếp với bệnh nhân ân cần, nhẹ nhàng và chu đáo khi thực hành kỹ thuật điều dưỡng. + Theo dõi phát hiện kịp thời các tai biến, chủ động đưa ra các biện pháp để xử trí các tai biến trong phạm vi nghề nghiệp của mình. III. NỘI DUNG CỦA MÔN HỌC
5 BÀI 1: HỒ SƠ NGƢỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI Giới thiệu Mỗi người bệnh khi vào viện đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc liên quan đến người bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc. Hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc là tài liệu và là bằng chứng cho hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sỹ cũng như các hoạt động chăm sóc của người điều dưỡng. Mục tiêu - Trình bày được 8 quy định về lập và ghi hồ sơ người bệnh. - Trình bày được nguyên tắc sử dụng, bảo quản và ghi chép hồ sơ bệnh án. - Liệt kê được các loại giấy tờ sử dụng trong hồ sơ bệnh án Nội dung 1. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án về điều dưỡng - Phục vụ cho chẩn đoán. - Theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán các biến chứng. - Theo dõi quá trình điều trị liên tục nhằm rút kinh nghiệm, bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị, chăm sóc và phòng bệnh. - Đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của nhân viên y tế. - Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý. - Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện, đào tạo. 2. Quy định về lập hồ sơ và ghi hồ sơ - Phải lập hồ sơ ngay sau khi có quyết định của bác sỹ cho người bệnh vào viện điều trị + Người bệnh cấp cứu phải làm hồ sơ bệnh án và có đầy đủ các xét nghiệm cần thiết hoàn chỉnh trước 24h. + Người bệnh không thuộc diện cấp cứu hoàn tất trước 36h. - Chữ viết phải rõ ràng, dễ đọc dễ hiểu, không tẩy xóa, chọn lọc ngôn ngữ diễn đạt đầy đủ các thông tin cần thiết. - Phần hành chính phải ghi đầy đủ chính xác (họ tên… tuổi ... địa chỉ ... nghề nghiệp) ... - Chỉ được dùng ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết, họ tên người bệnh viết chữ in hoa có đánh dấu, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp quy định. - Chỉ được ghi vào hồ sơ người bệnh những công việc do chính mình thực hiện. - Các thông số, chỉ số theo dõi người bệnh phải ghi cụ thể, rõ ràng. - Người bệnh mổ, làm thủ thuật có nguy cơ đe dọa đến tính mạng phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc người nhà cam đoan đồng ý thực hiện, lưu vào hồ sơ giấy cam đoan. - Trường hợp người bệnh từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi rõ lí do và có chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân.
6 3. Nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ người bệnh Tất cả hồ sơ người bệnh cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân thủ những nguyên tắc chung. 3.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ người bệnh - Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ người bệnh phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên người bệnh, địa chỉ, khoa điều trị). - Chỉ ghi vào hồ sơ những Nội dung điều trị, chăm sóc, thuốc do chính bản thân mình thực hiện. Chỉ ghi những Nội dung thực hiện chỉ định (dùng thuốc và điều trị) khi bác sĩ đã ghi vào hồ sơ bệnh án. - Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt. Không ghi những câu văn chung chung (như bình thường, không có gì phàn nàn...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của người bệnh trong ngày. Người bệnh nặng hoặc sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục 24 giờ. - Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. - Điều dưỡng viên cần ghi rõ lý do từ chối khi người bệnh từ chối sự chăm sóc. Người bệnh phẫu thuật hay làm các thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ. - Nếu ghi sai, người ghi có thể dùng bút và thước để kẻ đè lên những chữ cần xoá, không được tẩy hay xoá những chữ viết đó. 3.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án - Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp. - Hồ sơ phải bảo quản chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn. - Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ phải hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp sau 24h (không quá 48h) để lưu trữ. 4. Các thành phần của hồ sơ người bệnh Hồ sơ người bệnh gồm hai phần chính: phần hành chính và phần chuyên môn. 4.1. Phần hành chính - Những thông tin về người bệnh như: tên họ người bệnh, địa chỉ, nghề nghiệp, địa chỉ và người cần liên hệ - Những thông tin liên quan đến việc thống kê lưu trữ hồ sơ: số nhập viện, mã số, ngày nhập viện, ra viện. - Những thông tin liên quan viện phí. - Những thông tin của tuyến dưới. 4.2. Phần chuyên môn - Bìa bệnh án - Các biểu mẫu: + Phiếu chăm sóc + Phiếu công khai thuốc cho người bệnh.
7 + Phiếu theo dõi chức năng sống + Phiếu truyền dịch + Phiếu thử phản ứng thuốc + Biên bản hội chẩn + Giấy duyệt mổ + Giấy chuyển viện + Biên bản nhận xét tử vong + Phiếu xin máu + Phiếu lĩnh thuốc + Phiếu lĩnh hóa chất + phiếu lĩnh vật dụng y tế tiêu hao - Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: + Giấy xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, vi sinh... + Giấy X quang, siêu âm, điện tim… 5. Một số biểu mẫu ghi hồ sơ của điều dưỡng BỘ Y TẾ PHIẾU CHĂM SÓC Bệnh viện:............................................................. Khoa:..................................................................... Họ và tên người bệnh:.........................................................................Tuổi:................Giới:.............. Phòng:...................................Số giường:...............................Ngày vào viện:.................................... Chẩn đoán:........................................................................................................................................ Ngày Giờ Theo dõi diễn biến Thực hiện y lệnh/ chăm sóc Ký tên 6. Bảo quản hồ sơ người bệnh Trong quá trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn đề sau: 6.1. Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế * Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ: - Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án. - Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo theo tự của bộ hồ sơ do vụ điều trị của Bộ Y tế đã quy định: 1. Các giấy tờ hành chính. 2. Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).
8 3. Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẩu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên. 4. Phiếu theo dõi chức năng sống nếu bệnh nhân nặng - chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ. 5. Phiếu chăm sóc. 6. Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có) 7. Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh. - Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. - Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường. 6.2. Quản lý hồ sơ bệnh án * Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ: - Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa. - Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ lấy. - Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực. - Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án. - Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính. 7. Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án 7.1. Quy định chung - Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng qui định của pháp luật về lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo qui định. - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định. 7.2. Quy định cụ thể 7.2.1. Lưu trữ hồ sơ bệnh án 7.2.1.1. Đăng ký lưu trữ - Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. - Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm. - Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm. - Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm. 7.2.1.2. Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án - Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án. - Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác.
9 - Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện. 7.2.1.3. Hồ sơ người bệnh tử vong - Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm. - Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án. 7.2.2. Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ - Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt. - Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị. - Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn. 7.2.3. Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án - Phải có giấy Giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án. - Căn cứ giấy Giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ. - Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ. - Với với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ. 8. Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh 8.1. Hướng dẫn chung Hƣớng dẫn Lý do Phƣơng pháp sửa đúng Không tẩy xóa, Gây khó đọc, không Dùng bút và thước kẻ gạch ngang không sử dụng bút đảm bảo tính pháp lý, qua chỗ sai, viết từ “sai” ở trên xóa, dập xóa khi ghi nghi ngờ che giấu hoặc dòng đó và ký tên. Sau đó ghi chú chép xóa thông tin. một cách chính xác. Không viết những Cách diễn đạt không Chỉ ghi mô tả hành vi của người lời nhận xét phản đúng có thể bị xem như bệnh, trích dẫn cho những lời bác chỉ trích về là bằng chứng của các nhận xét của người bệnh. người bệnh, việc hành vi trái với đạo đức chăm sóc của các nghề nghiệp. nhân viên y tế. Bổ sung thông tin về Cần cập nhật những Nếu phải viết thêm thông tin vào
10 người bệnh. thông tin mới hoặc tờ ghi chú trước thì phải viết thêm quên điền thông tin vào ngày, giờ gần nhất vào chỗ trống bảng sau một ca làm và đánh dấu như là một phụ lục. việc. Chữa lỗi một cách Khi ghi chép có thể có Tránh vội vàng, hãy chắc chắn công khai sai sót thông tin sửa là chính xác. Ghi chép mọi thông Ghi chép phải chính Đảm bảo bản ghi chép là đúng sự tin có thật. xác và đáng tin cậy. thật, không tự suy luận hoặc đoán. Không để chỗ trống Người khác có thể ghi Trình bày lần lượt từng dòng; nếu trong phiếu ghi chép bổ sung thông tin không còn chỗ trống thì gạch 1 dòng của điều dưỡng chính xác vào chỗ trống ngang qua phần trống đó đó. Ghi chép một cách Chữ viết khó đọc có thể Không tẩy xóa hoặc sử dụng bút rõ ràng, dễ đọc và bị hiểu nhầm, gây ra sai xóa, bút chì. viết bằng bút bi hoặc sót và gây kiện tụng, bút mực màu xanh. màu mực phải rõ ràng, dễ đọc và không bị tẩy xóa. Nếu y lệnh chưa rõ Nếu điều dưỡng viên Không nên ghi “bác sỹ làm sai”. ràng, điều dưỡng cần thực hiện một y lệnh có Thay vào đó nên ghi là “Cần phải hỏi lại để làm rõ hơn thể gây tai biến cho liên hệ với bác sỹ để làm rõ vấn y lệnh. người bệnh, phải chịu đề”. Bao gồm cả ngày, giờ, NỘI trách nhiệm về pháp lý DUNG và kết quả liên hệ với bác như người ra y lệnh. sỹ. Chỉ ghi chép lại Phải chịu trách nhiệm Không ghi chép thông tin hộ những vấn đề mà về những thông tin mà người khác. Ngoại trừ: Nếu chính bản thân mình điều dưỡng viên điền người chăm sóc đã rời khỏi trong thực hiện trên người vào hồ sơ bệnh án. ngày và gọi điện cần sự giúp đỡ bệnh. ghi chép hộ, bao gồm tên của nguồn thông tin trong bản ghi chép và thông tin được nói qua điện thoại. Tránh sử dụng các từ Thông tin cụ thể về tình Sử dụng văn mô tả rõ ràng, mạch chung chung, các trạng của người bệnh lạc, đầy đủ và chính xác. cụm từ ít có ý nghĩa có thể bị sai lệch nếu như “tình trạng sức ghi quá chung chung. khỏe không thay đổi” hoặc “có một ngày tốt lành”. Phải ghi thời gian Đảm bảo trình tự các Đừng đợi cho tới hết ca để ghi trước khi ghi NỘI sự kiện đều được ghi chép những thay đổi quan trọng DUNG , kết thúc chép lại, có chữ ký của xảy ra trước đó, nhớ ký tên vào bằng chữ ký người chịu trách nhiệm từng bản ghi chép. chăm sóc.
11 Đối với các tài liệu Giữ bí mật và đảm bảo Khi đăng nhập vào máy tính, đừng trong máy tính, hãy an ninh. để máy tính mở không chủ định. giữ mật khẩu. 8.2. Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh * Bệnh án: Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh, qua đó người thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến bệnh tật, quá trình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần: - Phần hành chính: + Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ. + Họ tên người thân, địa chỉ khi cần liên lạc. - Phần chuyên môn: Bác sỹ ghi. * Phiếu theo dõi chức năng sống - Thủ tục hành chính: ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán. - Cách ghi và kẻ bảng: + Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều + Mạch: dùng bút màu đỏ chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với cột thời gian và chỉ số mạch. Đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ. + Nhiệt độ: dùng bút màu xanh chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với thời gian và chỉ số nhiệt độ. Đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh. + Nhịp thở, huyết áp: Dùng bút mầu xanh ghi các chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống. + Các theo dõi khác: Ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh mà ghi ghi thêm. + Điều dưỡng ký tên hoặc ghi tên sau khi thực hiện đầy đủ các hoạt động trên. + Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ. Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng. 8.3. Quy trình kỹ thuật ghi chép và dán hồ sơ bệnh án 8.3.1. Bảng kiểm dạy – học TT CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Ý NGHĨA TIÊU CHUẨN ĐẠT 1 Chuẩn bị dụng cụ 1.1 Các loại bệnh án: Nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, chuyên khoa Dụng cụ đầy đủ sắp xếp 1.2 Các loại giấy tờ: phiếu vào đúng trình tự. viện, phiếu thanh toán viện Thuận tiện cho phí, ra viện, chuyển viện, giấy việc tiến hành. khám chữa bệnh theo yêu cầu..... 1.3 Dụng cụ khác: bút mực xanh, đỏ, thước kẻ, keo dán.
12 2 Kỹ thuật tiến hành 2.1 Dán hồ sơ Bìa hồ sơ: giấy phản ứng thuốc. Giấy tờ hành chính, giấy Dán gáy 1 chuyển viện. Phiếu xét nghiệm: Dán gáy 2 + Xét nghiệm máu dán ở trên. + Các xét nghiệm khác dán ở giữa. Sắp xếp theo + Xét nghiệm phân, nước tiểu thứ tự thuận tiện dán ở cuối. cho việc ghi Phiếu thăm dò chức năng, chép và theo dõi Dán gáy 3 chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh. Phiếu theo dõi chức năng sống Dán gáy 4 của người bệnh Phiếu chăm sóc người bệnh. Dán gáy 5 Biên bản hội chẩn, bảng gây Dán gáy 6 mê hồi sức, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, giấy cam đoan phẫu thuật Phiếu khám bệnh vào viện, tờ Dán gáy 7 điều trị, phiếu ghi kết quả xét nghiệm. Phiếu công khai thuốc, phiếu Dán gáy 8 thanh toán ra viện, phiếu truyền dịch. 2.2 Cách ghi hồ sơ Họ tên người bệnh Rõ ràng Ghi bằng chữ in hoa có dấu. Ngày sinh Hai ô đâu ghi ngày, hai ô giữa ghi tháng, hai ô cuối ghi năm. (nếu ngày dưới 10, tháng dưới 3 thì phải thêm số “0” ở phía trước). Giới: nữ 1, nam 2. Ghi đúng mã quy định Nghề nghiệp Địa chi Thuận tiện cho Ghi số nhà, thôn, xã liên lạc phường, huyện, tỉnh. Đối tượng Để có chế độ Bảo hiểm y tế, viện phí, thanh toán miễn phí.
13 Họ tên địa chỉ người nhà Liên hệ khi cần Ghi đầy đủ họ tên địa chỉ thiết số điện thoại. Vào viện. Giúp tiên lượng Ghi rõ giờ, phút, ngày, bệnh, lá cơ sở tháng, năm Chuyển viện ra viện pháp lý. Ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm. Các xét nghiện ghi theo thứ tự Tiện cho việc Bệnh lý ghi trước theo dõi. Bình thường ghi sau. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc. Theo dõi để có phương hướng Ghi đầy đủ, chính xác. chăm sóc tiếp theo. Tổng kết bệnh án và giao cho Là cơ sở pháp Ghi rõ ràng, bảo quản cẩn phòng lưu trữ và phải được ký lý. thận. nhận. 8.3.2. Bảng kiểm đánh giá Thực Thực Không hiện tốt hiện thực TT CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH chƣa hiện tốt 1 Chuẩn bị dụng cụ 1.1 Các loại bệnh án: Nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, chuyên khoa 1.2 Các loại giấy tờ: phiếu vào viện, phiếu thanh toán viện phí, ra viện, chuyển viện, giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu. giấy chứng sinh, chứng tử, giấy thử phản ứng thuốc. giấy cam đoan phẫu thuật, phiếu phẫu thuật, các phiếu làm xét nghiệm.... 1.3 Dụng cụ khác: bút mực xanh, đỏ, thước kẻ, keo dán. 2 Kỹ thuật tiến hành 2.1 Dán hồ sơ Bìa hồ sơ: giấy phản ứng thuốc. Giấy tờ hành chính, giấy chuyển viện. Phiếu xét nghiệm: + Xét nghiệm máu dán ở trên. + Các xét nghiệm khác dán ở giữa. + Xét nghiệm phân, nước tiểu dán ở cuối. Phiếu thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh. Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh
14 Phiếu chăm sóc người bệnh. Biên bản hội chẩn, bảng gây mê hồi sức, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, giấy cam đoan phẫu thuật Phiếu khám bệnh vào viện, tờ điều trị, phiếu ghi kết quả xét nghiệm. Phiếu công khai thuốc, phiếu thanh toán ra viện, phiếu truyền dịch. 2.2 Cách ghi hồ sơ Họ tên người bệnh Ngày sinh Giới: nữ 1, nam 2. Nghề nghiệp Địa chi Đối tượng Họ tên địa chỉ người nhà Vào viện. Chuyển viện ra viện Các xét nghiện ghi theo thứ tự Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc. Tổng kết bệnh án và giao cho phòng lưu trữ và phải được ký nhận. 8.3.3. Thang điểm lượng giá Trọng Thang điểm TT CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH số 2 1 0 1 Chuẩn bị dụng cụ 1.1 Các loại bệnh án: Nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa, chuyên khoa 1.2 Các loại giấy tờ: phiếu vào viện, phiếu thanh toán viện phí, ra viện, chuyển viện, giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu. giấy chứng sinh, chứng tử, giấy thử phản ứng thuốc. giấy cam đoan phẫu thuật, phiếu phẫu thuật, các phiếu làm xét nghiệm.... 1.3 Dụng cụ khác: bút mực xanh, đỏ, thước kẻ, keo dán. 2 Kỹ thuật tiến hành 2.1 Dán hồ sơ Bìa hồ sơ: giấy phản ứng thuốc.
15 Giấy tờ hành chính, giấy chuyển viện. Phiếu xét nghiệm: + Xét nghiệm máu dán ở trên. + Các xét nghiệm khác dán ở giữa. + Xét nghiệm phân, nước tiểu dán ở cuối. Phiếu thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh. Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh Phiếu chăm sóc người bệnh. Biên bản hội chẩn, bảng gây mê hồi sức, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, giấy cam đoan phẫu thuật Phiếu khám bệnh vào viện, tờ điều trị, phiếu ghi kết quả xét nghiệm. Phiếu công khai thuốc, phiếu thanh toán ra viện, phiếu truyền dịch. 2.2 Cách ghi hồ sơ Họ tên người bệnh Ngày sinh Giới: nữ 1, nam 2. Nghề nghiệp Địa chi Đối tượng Họ tên địa chỉ người nhà Vào viện. Chuyển viện ra viện Các xét nghiện ghi theo thứ tự Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc. Tổng kết bệnh án và giao cho phòng lưu trữ và phải được ký nhận. Tổng điểm Ghi nhớ - Mục đích của việc ghi chép hồ sơ bệnh án về điều dưỡng. - Quy định về lập hồ sơ bệnh án. - Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án. - Quy định về thời gian lưu trữ hồ sơ. LƢỢNG GIÁ o Câu hỏi truyền thống: Anh (chị) hãy: Câu 1: Trình bày 8 quy định về lập và ghi hồ sơ người bệnh?
16 Câu 2: Trình bày cách đăng ký lưu trữ hồ sơ người bệnh? Câu 3: Trình bày cách bảo quản hồ sơ lưu trữ? Câu 4: Trình bày tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án? Câu 5: Liệt kê các loại giấy tờ chính thuộc hồ sơ bệnh án? Câu 6: Trình bày cách sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ? Câu 7: Trình bày Nội dung cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ? o Câu hỏi trắc nghiệm *Anh (chị) hãy A cho câu trả lời đúng, B cho câu trả lời sai cho các câu sau: Câu 1: Hồ sơ người bệnh nội, ngoại trú cần phải được lưu trữ thời gian ít nhất 5 năm A. Đúng B. Sai Câu 2: Hồ sơ người bệnh là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh A. Đúng B. Sai Câu 3: Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện có quyền cho mượn đọc hoặc sao chép tại chỗ A. Đúng B. Sai *Anh (chị) chọn phương án thích hợp để điền vào chỗ trống Câu 4: Sau khi người bệnh ra viện trong thời gian … khoa phải hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định và chuyển lên phòng kế hoạch tổng hợp A. 12h B. 24h C. 48h Câu 5: Khi lập hồ sơ bệnh án, trường hợp bệnh nhân… hồ sơ, bệnh án, chẩn đoán, các xét nghiệm cần thiết phải hoàn chỉnh trước 24h A. Cấp cứu B. Chuyển viện C. Tử vong Câu 6: Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế và lưu trữ tại phòng ... theo quy định A. Tổ chức hành chính B. Kế hoạch tổng hợp C. Chỉ đạo tuyến * Anh/ chị hãy điền từ, cụm từ thích hợp vào chỗ trống cho các câu sau: Câu 7: Trong hồ sơ bệnh án, các giấy tờ thuộc lâm sàng bao gồm A. Bảng kế hoạch chăm sóc, giấy X – quang, giấy siêu âm B. Phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn, phiếu truyền dịch, phiếu lĩnh máu C. Biên bản hội chẩn, giấy duyệt mổ, giấy xét nghiệm các loại D. Cả A và B E. Cả A, B và C
17 Câu 8: Để đảm bảo tính pháp lý và quyền lợi của bệnh nhân và gia đình người bệnh, tất cả bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hồ sơ phải được lưu trữ trong thời gian ít nhất là : A. 5 năm B. 10 năm C. 15 năm D. 20 năm E. 25 năm Câu 9: Một bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp có chỉ định mổ cấp cứu. Hồ sơ bệnh án phải hoàn chỉnh trong thời gian: A. Sau 1 giờ có đủ xét nghiệm B. Trước 6 giờ có đủ xét nghiệm C. Trước 12 giờ có đủ xét nghiệm D. Trước 24 giờ có đủ xét nghiệm E. Trước 48 giờ có đủ xét nghiệm *Anh/ chị hãy chọn đáp án đúng nhất cho tình huống dưới đây: Câu 10: Điều dưỡng A khi đang cầm hồ sơ bệnh án để đưa bệnh nhân đi chụp MRI tại khoa Chẩn đoán hình ảnh thì nguời nhà của bệnh nhân ngỏ ý muốn xem hồ sơ bệnh án để biết tình hình bệnh tật của người nhà mình. Theo bạn sẽ xử lý thế nào A. Giải thích với người nhà bệnh nhân cho xem hồ sơ bệnh án không thuộc thẩm quyền của mình nên sẽ báo cáo với lãnh đạo khoa để giải quyết yêu cầu này và tiếp tục làm công việc của mình B. Cho bệnh nhân xem và dặn không được nói với ai C. Giải thích với người nhà người bệnh không được xem bệnh án vì đây là quy định, nếu gia đình có nhu cầu thì khi ra viện, gia đình người bệnh có thể làm thủ tục xin sao hồ sơ bệnh án sau. D. Nói với người nhà bệnh nhân khi về khoa sẽ cho xem hồ sơ bệnh án.
18 BÀI 2: RỬA TAY, MẶC ÁO VÀ MANG GĂNG VÔ KHUẨN Giới thiệu Trong quá trình chăm sóc và điều trị, đôi bàn tay của nhân viên y tế rất dễ bị ô nhiễm với các tác nhân gây bệnh. Vì vậy để đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế, cho bệnh nhân và hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện cần thực hiện rửa tay, mặc áo và mang găng. Mục tiêu - Trình bày được mục đích của rửa tay, mặc áo choàng và mang găng vô khuẩn. - Trình bày được 5 nguyên tắc rửa tay. - Tiến hành đúng trình tự các bước kỹ thuật rửa tay, mặc áo choàng và mang găng vô khuẩn. - Thể hiện được thái độ nhẹ nhàng và cẩn thận khi thực hiện kỹ thuật Nội dung 1. Kỹ thuật rửa tay 1.1. Mục đích rửa tay - Làm sạch và loại bỏ vi khuẩn vãng lai trên bàn tay. - Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế. - Góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. 1.2. Nguyên tắc rửa tay - Tháo bỏ đồ trang sức ở tay: nhẫn, vòng, đồng hồ…. - Mặc trang phục y tế. Nếu rửa tay để chuẩn bị phẫu thuật chân phải đi bốt. - Móng tay phải cắt ngắn. - Trình tự rửa tay: đầu các ngón tay – ngón tay – bàn tay – cẳng tay. - Khi xả nước, bàn tay luôn luôn ở tư thế ngón tay ở vị trí cao nhất. 1.3. Nội dung thực hành kỹ thuật rửa tay 1.3.1. Phương tiện rửa tay 1.3.1.1. Hóa chất rửa tay - Mọi hóa chất rửa tay sử dụng trong y tế phải được Bộ Y tế cấp phép sử dụng. + Xà phòng thường: Dạng bánh hoặc dạng dung dịch không chứa tác nhân diệt khuẩn. + Xà phòng khử khuẩn: Dạng dung dịch có chứa chloherxidine hoặc iodine. + Dung dịch rửa tay chứa cồn (isopropanol, ethanol, n-propanol hoặc kết hợp hai trong các thành phần này hoặc kết hợp với một chất khử khuẩn). - Các hóa chất rửa tay cần có chất làm ẩm da hoặc chất dưỡng da. Bình cấp hóa chất rửa tay cần kín, có bơm định lượng tự động hoặc bằng cần gạt hoạt động tốt, có nhãn ghi rõ loại dung dịch rửa tay và còn hạn sử dụng, được gắn tại các vị trí thuận lợi cho người sử dụng. Hạn chế sử dụng xà phòng dạng bánh, nếu sử dụng thì cần lựa chọn loại bánh nhỏ, để trong giá đựng có nắp đậy kín và có lỗ thoát nước.