Giáo trình Tâm thần học: Phần 2

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Tâm thần học: Phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Các rối loạn liên quan đến stress; Các rối loạn phân ly; Dược lý học tâm thần; Liệu pháp sốc điện; Cấp cứu tâm thần; Thang trầm cảm Beck; Thang lo âu Spielberher;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Tâm thần học: Phần 2

CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS M Ụ C T IÊ U 1. Trình bày được các nhân tố gây stress bệnh lý. 2. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán và điều trị rối loạn stress cấp. 3. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán và điều trị rối loạn phân ly và rối loạn dạng cơ thể. NỘI DƯNG ĐẠI CƯƠNG VÈ STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN CÓ LIÊN QUAN Stress là m ột trong những vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt trong lĩnh vực tâm thần học. Các rối loạn có liên quan đến stress rất đa dạng và thường gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng do sự phát triển kinh tế xã hội: Các rối loạn phân ly có tỷ lệ m ắc chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh ở tuổi trẻ, gặp ở nừ nhiều hơn nam, bệnh có thể phát triển có thể phát triển thành dịch "Trạng thái H ysteria tập thể". Rối loạn sau sang chẩn có tỷ lệ gặp là 0,2 % dân số, nừ có tỷ lệ m ắc cao hơn nam giới và bệnh có xu hướng gia tăng... Stress được chi như là nguyên nhân gây bệnh, nhưng đôi khi nó lại chỉ hậu quà của tác nhân công kích đối với cá thể chịu stress. Các rối loạn có liên quan đến stress bao gồm các rối loạn tâm căn, các rối loạn dạng cơ thể và các rối loạn do stress trực tiếp gây ra như phản ứng stress cấp, rối loạn stress sau sang chấn và các rối loạn sự thích n g h i...đ ư ợ c chẩn đoán trong chương F4, một phần trong chương F5 và F9 của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10). 1. Các quan niệm về stress Thuật ngừ stress được xuất hiện lần đầu từ thế kỷ thứ 15. Ban«đầu được dùng trong vật lý học để chi sức nén m à vật liệu phải chịu. Đến thế kỷ thứ 17 thuật ngừ này được dùng chi sức ép trên tâm lý con người chi con người phải trải qua thử thách gay go, tai họa hoặc nồi đau buồn. Sau đó năm 1914, W alter C annon sừ dụng thuật ngữ stress trong sinh lý học. Tới năm 1935, trong m ột công trình nghiên cứu về duy trì cân bằng nội môi ở các động vật có vú trong các tình huống bị gò bó, ông đã m ô tả stress là một phản ứng sinh lý tấn công hoặc bỏ chạy trước hoàn cành khẩn cấp có liên quan đến tăng tiết A drenaline của tuỷ thượng thận. Từ hàng loạt các kích thích cấp tính tiến hành trên súc vật, H ans Sylye (1936) đã nhận thấy các đáp ứng không đặc hiệu mà ông gọi là hội chứng thích nghi với ba giai đoạn (giai đoạn báo động, giai đoạn chống đỡ và giai đoạn suy kiệt) cỏ liên quan đến tăng bài tiết G lucococticoit ở vỏ thượng thận. Stress tâm lý trone tâm thần học với ý nghĩa sang chấn tâm thần đó là tất cả những sự việc, những hoàn cảnh trong các điều
kiện sinh hoạt xã hội. tronu mối licn quan phức tạp giữa người với người, tác động vào tán 1 thần, gây ra những cam xúc mạnh, phần lớn là ticu cực: sợ hãi, lo lang, buồn râu, tức giận, ehcn tuông, thất vọng... 2. C á c loại tình h u ố n g g ây stress Các tình huống gây stress là những tình huống gây ra sự m ất thăng bằng và đe dọa về cơ thể và tâm lý cho con người. Trong môi trường tự nhiên các hoàn cảnh như quá nóng, quá lạnh, thiên tai. Các tình huống trone tâm lý cá nhân như xâm phạm quyền lợi, địa vị, xung đột với người yêu, mất mát, chia ly. m âu thuẫn vợ chồng,... thường gây bệnh nhiều nhất. T rong tâm lý xã hội như bùng nổ dân số. xung đột (thế hệ, văn hoá, tôn giáo, sắc tộc) tệ nạn xà hội, di cư, chiến tranh,... Nền văn minh công nghiệp như nhịp sống và lao động khẩn trương.nguồn thông tin dồn dập, quá tải, cạnh tranh ác liệt, kỹ thuật luôn đôi mới và đô thị hoá vô tổ chức cũng là các tình huống gây stress đối với các cá thể phai đối m ặt với hoàn cảnh đó. S tress bình th ư ờ n g là sự dáp íme là thích hợp và giúp cho cá thể có được những phan ứng đủng, nhàm tạo ra một cân bàng mới sau khi chịu tác động từ bên ngoài. Đối tượng được đặt vào những tình huống stress liên tiếp có mức độ vừa phải, khả năng thích nghi được nâng lên, nhân cách được rèn luyện trưởng thành hơn, kiềm chế cảm xúc dễ hơn, nhàm có tính thích nghi mềm déo trước các tình huống trong cuộc sống. Đây là ý nghĩa tích cực của stress. S tress bệnh lý: Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống gây stress hoặc bất ngờ, quá dừ dội hoặc ngược lại stress nhẹ nhưng lặp lại, vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể, đáp ứng cùa cơ thể không đầy đù và không thể tạo ra ngay lập tức m ột cân bàng mới khi cảm thấy bị tràn ngập. Giai đoạn kiệt sức tiếp sau giai đoạn báo động và chổng đỡ biểu hiện các biến đổi của cơ thể m ất khả năng bù trừ, m ất khả năng thích nghi.Vì vậy, xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý hiểu lộ qua các dấu hiệu tâm thần, cơ thể, tập tính, các triệu chứng tiến triển cấp diễn, tạm thời hoặc nhẹ hơn và kéo dài. 3. C ác n h â n tố gây ra các stress bệnh lý S tress gây bệnh p hụ thuộc nhiều yếu tổ như cường độ stress m ạnh hay yếu, m ột stress hay n hiều tình huống kết hợp với nhau gây ra, thời gian tác động của stress tức thời hay âm ỉ theo cơ chế ngấm dần và ý nghĩa thông tin của stress với m ột cá thể nhất định. N goài ra, nhân cách của cá thể có vai trò quan trọng trong quá trình thích nghi. Phàn ứng chống đờ của nhân cách bao gồm nhận thức stress (đúng hay quá mức), biểu hiện cảm xúc (thích hợp hay quá đáng), huy động tiềm năng chống đỡ (nhiều hay ít) và phân ứng theo chức năng tâm sinh lý quen thuộc (trầm cảm, lo âu, khó thở, tăng huyết áp, đại tiện phân lỏng, tiểu tiện nhiều lần...). Môi trường xung quanh có vai trò là các nhân tố bảo vệ giúp các cá thể đương đầu với stress, đặc biệt hiện tượng sè chia gánh nặng cùa sang chấn cho mồi cá thể trong tập 93
thể có thể làm giảm nhẹ tính gây bệnh của stress. N gược lại khi môi trư ờ ng xung quanh không thuận lợi sẽ là những nhân tổ gây khó khăn thêm cho cá thể đang đổi phó với một tình huống stress khác. K-hi cảm ứng những nét tiêu cực có thể gây ra m ột trạng thái bệnh lý tập thể (rổi loạn phân ly tập thể). C ơ thể khoẻ m ạnh là m ột lực lượng hỗ trợ tốt cho nhân cách chổng đỡ với sang chấn tâm thần. N gược lại m ột sang chẩn tâm thần nhẹ cũng có khả nâng gây bệnh rong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, kiệt sức thiếu ngủ... C hính vì thế mà bệnh tâm căn thường xuất hiện vào những thời kỳ khủng hoảng của cơ thể và tâm thần như tuổi dậy thì, thời kỳ sinh đè, th-ri kỳ măn kinh, thời kỳ về hưu... PHẢN ỨNG VỚI ST R E SS VÀ RỐI LO ẠN s ự TH ÍC H Ứ NG 1. Đ ại cư ơ n g Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng là những rối loạn phái sánh do hậu quả trực tiếp của stress trầm trọng cấp diễn hoặc sang chấn liên tục. Trước đây gọi là rối loạn tâm thần căn nguyên tâm lý, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 x ế p các rối loạn trên vào nhóm F43. Theo báo cáo của T ồ chức Y tế Thế giới năm 2002 bệnh có tỷ lệ gặp là 0,2 °/t d ân số, nữ có tý lệ m ắc cao hơn nam giới và bệnh có xu hướng gia tăng. N guyên nhân gây ra bệnh là các sự kiện gây stress cấp diễn và trầm trọng n h u người thân chết đột ngột, tính m ạng bị đe doạ, bị hãm hiếp, bị bắt cóc, các thảrr hioạ thiên nhiên, sự nghiệp chính trị bị tiêu tan... Hoặc các hoàn cảnh stress kéo dài gâ> k h ỏ chịu, m ặc dù không trầm trọng nhưng tác động trong thời gian dài như m âu thuẫi g ia đình, phải chung sống với người không thích hợp và thường xuyên xung đột, các thất bại liên tục trong cuộc sống, căng thẳng tâm lý trong công việc, hoàn cảnh sổng bị ;gò bó, khó khăn (các trại tị nạn, bị bao vây phong toả...) làm vượt quá khả năng đáp ứ n g của người bệnh. Yếu tố thuận lợi cùa bệnh là cơ thể suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc, chấn thirơing sọ não, m ất ngủ kéo dài, đặc điểm nhân cách với tính dễ bị tổn thương. 2. Lâm sàng 2.1. Phản ứng stress cấp Là một trạng thái rối loạn nhất thời, rất trầm trọng, có tính chất tiến triển cấp diễn, thông thường m ất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau sự kiện gây sốc tâm thần. Các triệu chứng biểu hiện rất thay đổi với các giai đoạn, trạng thái "sừng sốt' b;an đầu với ý thức thu hẹp và rối loạn chú ý, rối loạn định hướng. Tiếp đó người bệm (CÓ thể rút lui xa khòi hoàn cảnh xung quanh rơi vào trạng thái bất động hoặc kích độrg và tăng hoạt động quá mức. Các thể lâm sàng hay gặp là:
Trạng thái bát độ nọ; (sững sờ): N gay sau sang chấn tâm thần mạnh, xuất hiện trạng thái bất động đột ngột ngay tại chỏ. bệnh nhân không nói, không cư động m ặc dù sự nguy hiểm rất gần (thí dụ: hình tượng Từ 1lai chết đứng sau sốc tâm lý trong Truyện Kiều cùa N guyễn Du). Người bệnh m ât khả năng phản ứng cảm xúc, mất kha năng đáp ứng với ngoại canh, mắt m ở to nhìn V ào một hướng, ý thức thu hẹp. rối loạn sự chú V. rối loạn khả năng định hướng. ( ìiai đoạn này kéo dài từ vài giờ và biến mất sau 2-3 ngày. Sau trạng thái trên bệnh nhân có thê quên tùng phần hoặc quên hết các sự kiện xảy ra. người mệt mòi suy nhược. Trạng thái kích động (tăng hoạt độrtg quá mức). Sau sang chấn mạnh, bệnh nhân biểu hiện ngay trạng thái hưng phấn tâm lý vận động như kêu la. bó chạy không có định hướng, có thể lao về phía nguy hiểm , có một số hành vi vô nghĩa như nhàv qua cửa sô. đập phá... T rạng thái này có thể mang tính chất tập thể gọi là trạng thái hoảng loạn, ý thức người bệnh bị thu hẹp và rối loạn sự chú ý. G iai đoạn này qua nhanh thời gian khoảng vài phút, bệnh nhân quên tất cả hay chỉ nhớ tìm g m ảng sự kiện rời rạc. Rỏi loạn thần kinh thực vật của lo âu và hoàng sợ: M ạch nhanh, ra mồ hôi, đò mặt... luôn kèm theo các triệu chứng của các trạng thái kích động hoặc b ẩt động. 2.2. R ố i loạn stress sa u sang chẩn Là roi loạn p h á t sinh nhif một đáp ứng trì hoãn và/hoặc kéo dài cùa cá thế đối với sự kiện hoặc hoàn cảnh gâ y stress (ngắn hoặc kéo dài) có tính chất đe doạ hoặc thảm hoạ đặc biệt (tai hoạ thiền nhiên hoặc nạn nhãn của chiến tranh, hãm hiếp, tội ác...). Nỏ thư ờng được theo sau bởi các bệnh lý trầm cảm, lo âu hay lạm dụng chất. Rối loạn x uất hiện sau sang chấn từ vài tuần đến vài tháng (tối đa 6 tháng) tiến triển dao động, tiên lượng bình phục trong đa số trường hợp, m ột số ít tiến triển mạn tính và chuyển sang biến đổi nhân cách kéo dài. Một số trường hợp chuyển thành rối loạn trầm cảm. T riệu chứ ng lâm sàng bao gồm các triệu chứng có liên quan đến hoàn cảnh gây sang chấn m ạnh và tác động trực tiếp, quá mức tới bệnh nhân: Tái hiện những giai đoạn sống lại sự kiện gây sang chấn bằng cách nhớ lại bắt buộc những hồi ức đau khổ về sự kiện ấy "m ảnh hồi tường" hoặc các giấc m ơ đau khổ về sự kiện gay sang chấn, nhưng đôi khi chi là những giấc m ơ gây hoảng sợ m à không có nội dung cụ thể. Các triệu chứng này xảy ra trên nền tảng dai dẳng các cảm giác "tê cóng" và cùn m òn cảm xúc, mất thích thú, người bệnh né tránh các hoạt động, ý nghĩ và các hoàn cảnh gợi lại sang chấn. Có thể có n h ữ n g cơn sợ hãi cấp, bi đát, cơn hoàng sợ hoặc tấn công do những kích th ích làm đ ộ t ngột n h ớ lại hoặc diễn lại sang chấn hoặc ph ản ứ ng ban đầu với sang chấn. 95
Tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị, tăng cảm giác, khó tập trung, dề bị kích thích hoặc cáu giận, tăng phản ứng giật m ình và khó đi vào giấc ngú. Lo âu và trầm cảm có thể xuất hiện kết hợp trong bệnh cảnh lâm sàng, c ầ n chú ý có thể xuất hiện ý tưởng tự sát. N goài ra, người bệnh có thể lạm dụng rượu và m a tuý và nó có thể là nhân tổ gây biến chứng. Trước đây trạng thái rối loạn này gọi là loạn thần phàn ứng bán cấp hay b ệ n h tâm căn sang chấn. 2.3. Các rối loạn s ự th ích ứtig Là m ột tình trạng bao gồm các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn cảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội, nổi bật lên trong giai đoạn thích ứng v ớ i một đời sổng bị thay đổi đảng kể hoặc hậu quả của m ột sự kiện sống gây stress (ta n g tóc, chia ly, mắc bệnh cơ thể nặng, di cư hoặc qui chế tị nạn). N hân tố tổ bẩm cá nhân hoặc tính dễ bị tổn thương đóng vai trò lớn trong rố i loạn này. Các rối loạn thường bắt đầu trong vòng m ột tháng sau khi xảy ra sự kiện g â y stress hoặc đời sống bị thay đổi và kéo dài không quá 6 tháng trừ phản ứng trầm cảm k é o dài. T riệu chứng lâm sàng bao gồm: - Khí sắc trầm , lo âu, phiền m uộn (hoặc hỗn hợp). - Cảm giác không có khả năng đối phó với hoàn cảnh. - Giảm sút có m ức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày. - Hiếm khi lâm vào m ột tình trạng bi đát hoặc bùng nổ thô bạo. - Trẻ em: Có thể biểu hiện hiện tượng thoái triển như đái dầm, nói bập toẹ, m út ngón tay.. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoản xác định + F 43.0 Phản ím g stress cấp: a) Phải có mối liên quan trực tiếp và rõ rệt về thời gian giữa tác động của mhân tố gây stress đặc biệt và sự khởi đầu của các triệu chứng xảy ra ngay tức khắc hioặc vài phút sau stress. b) Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi và pha trộn: Trạng thái "sửng sốt" ban đầu và một trong hai trạng thái (hoặc hồn hợp) lâm sàng đã m ô tả kết hợp với rối loạn thần kinh tự trị do lo âu và hoảng sợ. c) Tan biến nhanh (nhiều nhất sau vài giờ) khi thoát khỏi môi trường sanig chấn. Nếu stress tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bàn chất thì các triệu chứng phái ígiam di sau 24 - 48 giờ và còn tối thiểu sau 3 ngày. + F 4 3 .1. Rối loạn stress sau sang chấn: a) Rối loạn xảy ra trong vòng 6 tháng do 1 sự kiện sang chẩn đặc biệt trầm trọng. 96
b) Lâm sàng phai có: hồi ức bắt buộc, tái diễn. Cam xúc thờ ơ, tê liệt cảm xúc, né tránh hoàn cành hồi tương sang chấn. +- F43.2. Rôi loạn sự thích ứng: dựa vào mối quan hộ giữa: a) Hình thái, nội dung và mức độ trầm trọng của các triệu chứng. h) Ticn sử và nhân cách. c) Sự kiện, hoàn canh gây stress hoặc khùng hoàng dời sống. 3.2. C han đoán p h â n biệt + Rối loạn lo âu lan toà: - Các thành phần tâm lý ưu thế hơn trone hưng phấn thần kinh tự trị. - C ó biểu hiện sợ hãi và lo âu xuất hiện trước. - Các triệu chứng khác thiếu khu trú thực thê dai dang. + Rối loạn cơ thể hoá: - T riệu chứng thần kinh tự trị có thề có nhưng không nổi bật, không dai dẳng so với nhiều cảm giác khác. - K hông dai dáng coi các triệu chứng là của một cơ quan hay m ột hệ thống đă nêu. 4. Diều trị Kết hợp nhiều liệu pháp trong điều trị. Nguyên tấc điều trị chung là loại trừ sớm tác nhân gây stress, cách ly môi trường gây stress. Tâm lý liệu pháp và liệu pháp hành vi đóng vai trò quan trọng. Liệu pháp hoá dược sử dụng cho những rối loạn tâm thần nặng làm giúp người bệnh giảm tác động cùa trạng thái hồi ức với các loại thuốc phù hợp tuỳ từng trạng thái rối loạn (các thuốc an thần kinh, giải lo âu, chống trầm cảm...). Ket hợp nâng cao thể trạng, loại trừ các nhân tố cơ thể thúc đẩy bệnh phát sinh. Các thuốc thường dùng là nhóm bình thường Benzodiazepam , thuốc chống trầm càrn nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc. Liệu pháp tâm lý thư ờng dùng là liệu pháp giải thích hợp lý, liệu pháp nhận thức, thu g iãn ... Liệu pháp tâm lý nhằm giúp người bệnh có khả năng nhận định thực tế mối đe doạ và cơ hội đối phó với hoàn cành gây sang chấn tạo điều kiện thuận lợi thay đổi càm giác từ chỗ vô vọng trờ nên tin tưởng. Bệnh nhân có khà năng tự điều chinh cảm xúc cùa mình, giảm trạng thái dao động và tái thiết lập các mối quan hệ. C Á C R Ó I L O Ạ N P H Â N LY 1. Đại c ư o n g Rối loạn phân ly (chuyển di) là thuật ngừ được tổ chức y tế Thế giới đưa vào bàng phàn loại bệnh quốc tế lần thứ 10. thay thế cho thuật ngừ "H ysteria", bởi ý nghĩa của nó khòng phù hợp với nhóm các rối loạn này. Các rối loạn phân ly là nhóm các rối loạn thường gặp. Ti lệ m ắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh ờ tuồi trẻ, gặp ở nừ nhiều hơn nam. Các
rối loạn phân ly có thể phát triển thành dịch, trong điều kiện không thuận lợi về tinh thần và thể chất. Ờ Việt Nam , đã từng xuất hiện dịch "Hysteria" ờ đội nữ thanh niên xung phong tại Q uàng Bình năm 1968, tại Lâm Đ ồng nàm 1977. năm 2002 xuất hiện dịch rối loạn phân ly ờ học sinh phổ thông tại Q uảng Ngãi (nội san tâm thần sổ 24/2002). N guyên nhân chủ yếu là do các stress tâm lý hoặc hoàn cảnh xung đột. Các stress tâm lý thường gây cảm xúc m ạnh như lo sợ cao độ, tức giận quá m ức hoặc thất vọng nặng nề... các rối loạn phân ly thường phát sinh m ột thời gian ngẳn sau stress tâm lý. Đôi khi rất khó tìm thấy dấu vết của stress nhất là trong trường hợp tái phát nhiều lần. N hân tổ thuận lợi như nhân cách yếu (thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thich được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thân chịu đụng khó khăn kém, thiêu lý tương sống vừng m ạnh),loại hình thần kinh yếu, loại hình thần kinh nghệ sĩ... và các nhân tổ có hại khác như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não... làm suy yếu hệ thần kinh. 2. B ệnh sinh H iện nay có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của các rối loạn phân ly. Theo Freud, các rối loạn phân ly là biểu hiện hình thức trá hình của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức. Thuyết tập nhiễm của W olpe cho rằng các rối loạn phân ly là do cơ chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình giao tiếp xã hội. Trong khi đó, Paplov lại cho rằng các rối loạn phân ly xảy ra ở những người có hộ thông tín hiệu thứ nhất chiếm ưu thế hơn so với hệ thông tín hiệu th ứ hai (loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu) hay nhân cách yếu. Các rối loạn phân ly xảy ra trong khi vỏ não lâm vào trạng thái giai đoạn (thôi m iên) làm tăng khả năng tự ám thị và chịu ám thị. Vì vậy, bằng ám thị có thể điều trị được các rối loạn phân ly. 3. Đ ặc điểm lâm sàn g của rối loạn p h â n ly Đ ặ c đ iểm c h u n g : C ác rối loạn phân ly biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với đặc điểm chung: - X uất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần (stress tâm lý). - Các triệu chứng cỏ phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể. - Không có tổn thương thực tồn tương ứng với biểu hiện lâm sàng. 3.1. Các cơn rối loạn p h â n ly Cơn co giật phân ly (com vật vã phân ly): Xảy ra do tác động trực tiếp cùa sang chấn tâm lý hay trong hoàn cảnh tương tự với hoàn cảnh đã xảy ra com rối loạn phàn ly đầu tiên. Cơn co giật chỉ xuẩt hiện khi có người xung quanh, không bao giờ xuất hiện khi người bệnh ở m ột m ình hoặc đang ngủ, người bệnh thường biết trước cơn và chuàn bị chồ để ngã. Tính chất cơn đa dạng, không định hình, thể hiện bàng nhiều động tác lộn xộn như vùng vẫy tay chân, đập tay chân xuống giường, uổn cong người, vật vã, cào 98
câu... Trong cơn, ý thức không bị rối loạn nặng, thường chỉ bị thu hẹp, vẫn còn khả năng phản ứng th eo thái độ người xung quanh. Cơn kco dài từ 15 - 20 phút, nhiều khi kéo dài hàng giờ. hoặc xuất hiện rát ngắn nên rất dễ nhầm lẫn với cơn co giật động kinh. Sau ayn. bệnh nhân tinh táo ncav. Cơn kích đ ộ n g cảm xúc phân ly: người bệnh cười, khóc, gào thét hoặc cảm xúc hôn độn, kèm theo có thể vùng chạy, leo trèo... ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị của xung quanh. C ơn có thê kéo dài nhiều ngày. Cơn ngai lịm p h á n ly: người bệnh cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nătn thiêm thiếp, m ắt chơm chớp. Thời gian cơn kéo dài 15 phút đến 1 giờ. Cơn ngủ p h â n ly: người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên ngủ một thời eian dài (1-2 ngày). T rong khi ngu, vạch mi mắt vẫn thấy nhãn cầu đưa qua đưa lại, thinh thoảng người bệnh thở dài, thôn thức, khóc lóc. Cơn này ít gặp. 3.2. Các rỗi loạn vận động phâ n ly Biểu hiện trcn lâm sàng cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, m úa vờn, m úa giật, run, liệt, rối loạn phát âm... Thường gặp nhất là bộnh nhân run với tính chất run không đều, không có hệ thống, có thể run ớ một phần cơ thể hoặc run toàn thân, tăng lên khi được chú ý. T riệu chửng liệt cũng hay gặp với các biểu hiện liệt cứng hoặc liệt mềm ở các m ức độ nặng nhẹ khác nhau, liệt xuất hiện ờ m ột chi, hai chi hoặc tứ chi. K hám vẫn thấy trư ơ n g lực cơ bình thường, không có phàn xạ bệnh lý, không teo cơ, tính kích thích điện không thay đổi, không có dấu hiệu tổn thương bó tháp, không rối loạn cơ tròn... C ó thể gặp biểu hiện bệnh nhàn mất đi, mất đứng nhưng khi nằm vẫn cử động bình thường. Các rối loạn phát âm phân ly có thể gặp khó nói, nói lắp, không nói, trong khi cơ quan phát âm v ẫn bình thường. 3.3. Các rối loạn cảm giác p h â n ly Thường gặp người bệnh mất hoặc giảm cảm giác đau với tính chất vùng m ất cảm giác không đủng với vùng định khu cùa thần kinh cảm giác. T hường gặp mất cảm giác kiều "bít tất" ờ tay và chân. Thậm chí mất cảm giác ờ nửa người nhưng lan sang cả bên k ia đường giữa. G iới hạn vùng mất cảm giác rất rõ ràng. Đôi khi vùng m ất cảm giác có th ể di chuyển vị trí trong lần khám lại. Mất cảm giác sâu không kèm theo các rối loạn ph ổi hợp vận động. Tăng cảm giác đau trong phân ly rất phức tạp, khu trú khác nhau rất giống với đau "thực vật" hoặc m ột số đau ngoại khoa như đau trong viêm ruột thừa, giun chui ống m ật, viêm dạ dày... hay đau vùng trước tim, đau cơ, đau dây thần kinh hông... 3.4. Các rố i loạn giác quan phân ly Các rối loạn giác quan phân ly hay gặp là mù phân ly với tính chất xảy ra đột ngột và hoàn toàn. K hám đáy mắt bình thường, phàn xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sátt vẫn thấy m ắt linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện. Đôi khi có thể gặp chứng nh.ìn đôi hoặc nhìn 1 thành nhiều hình trong rối loạn phân ly.
Điếc phân ly thường đi kèm với câm tạo thành hội chứng câm - điếc phàn ly. Thường gặp điếc cà hai tai nhung vẫn còn phản xạ B echterew (chớp m ắt khi có tiếng động m ạnh) và còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi kích thích tiếng dộng). Đ iện não đồ vẫn có biến đổi khi làm test bẩm chuông. Ngoài ra còn có thể gặp m ất vị giác và khứu giác do rối loạn phân ly nhưng tỳ ]ệ ít gặp hơn. 3.5. Các rối loạn thực vật n ộ i tạng phân ly Thường biểu hiện thành từng cơn, hay gặp các cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng ngực, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, cơn khó thở, cơn khó nuốt, cơn nấc (do co thắt thực quản và cơ hoành) cơn nôn (do co thắt m ôn vị)... 3.6. Các rối loạn tâm thần - Rối loạn trí nhớ: thường bệnh nhân quên các sự kiện quan trọng mới xảy ra, quên từng phần hoặc toàn bộ các sự kiện sang chấn tâm lý, thường thay đổi theo từng ngày và từng người tiếp xúc khác nhau, rối loạn trí nhớ không kéo dài m à sẽ hồi phục hoàn toàn. - Rối loạn cảm xúc: Bệnh nhân dễ bị xúc động, cảm xúc không ổn định, dễ nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác. - Rối loạn tư duy: chủ yếu là tư duy cụ thể, hình tượng. Q uá trình phân tích, tỏng hợp, phán đoán nông cạn. Lời nói của bệnh nhân m ang m ầu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, lời nói lên bổng xuổng trầm; thường nói về bản thân m ình, trình bày bệnh tật để khêu gợi sự chú ý của người khác, trí tưởng tượng phong phú, thích phô trương. - Rối loạn hoạt động: hành vi tác phong giàu kịch tính, nhiều hành vi tự phát có khi do bản năng chi phối. Ngoài ra có thể xảy ra hiện tượng trốn nhà, bô nhà hoặc nơi làm việc ra đi có m ục đích, bệnh nhân vẫn duy trì sinh hoạt cá nhân và tiếp xúc xã hội bình thường, nơi đến thường là nơi đã biết trước và có ý nghĩa về m ặt cảm xúc. Trốn nhà phân ly hay đi kèm theo quên phân ly. - Các rối loạn cảm giác, tri giác hay gặp là bệnh nhân rất nhạy cảm , đặc biệt với các kích thích giác quan, có thể xuất hiện ảo giác thường là ảo thị m ang hình ảnh phàn ánh tình huống sang chẩn tâm thần 4. C h ẩ n đ o án 4.1. Chẩn đoán x á c địnlt: Theo các nguycn tắc chẩn đoán của ICD -10 tại mục F 44: a) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong rối loạn phân ly (như đã mô tả ở trên). b) K hông có b ằng chứ ng cùa m ột rối loạn cơ thể nào có thể giải th ích cho các triệu chứng. c) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý- dưới dạng kết họp rõ rệt về thời gian với sự kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn (ngay cả khi cá nhân phàn đối).
L ư u ý: Khi có các rối loạn dã biết cua hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, phai rất thận trọng cho chẩn đoán rối loạn phân ly. Khi không cỏ bằng chứng nguyên nhân tâm ý, chần đoán phải xem như tạm thời, cần phai tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh tâm lý và cơ thể. 4.2. C hán đoản p h â n biệt Cần phân biệt với các bệnh thực thô và bệnh tâm thần khác có biêu hiện giống với các rét lâm sàng của rối loạn phân ly. Cơn co giật phân ly cần phân biệt với cơn co giật động kinh, cơn hạ can xi máu... Liệt phân ly cần phân biệt với triệu chứng liệt trong các tổ n thương thực thể Ihần kinh... Tuy nhiên, nhiều khi rất khó phân biệt, phải đánh giá chính xác các rối loạn phân ly, tin ra điểm khác biệt với triệu chứng của các bệnh thực thể và tâm thần khác, c ầ n n h ó 'àng rối loạn phàn ly còn có thể kết hợp với một bệnh thực thể khác (động kinh k èm -heo rối loạn phân ly...). 5. Điều tr ị và d ự p h ò n g * Đ iểu trị triệu chứng: Chù yếu bàng liệu pháp ám thị khi thức, kết hợp những biện pháp phụ trợ như dùng thuốc kích thích, châm cứu... nhàm làm bệnh nhân tin tưởng tuyệt đối vào thày thuốc, làm m ất các triệu chứng chức năng. Trường họp khó hay tuyến trước đã áp dụng liệu pháp trên không kết quà phải dùng đến liệu pháp ám thị trong giấc ngủ thôi miên. Trong liệu pháp tâm lý cần chủ ỷ thái độ đối với bệnh nhân phân ly không coi thuòng, không chế giễu hất hủi bệnh nhân, c ầ n tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, vô tình ám thị làm người bệnh tương ràng bệnh quá nặng. Đồng thời với liệu pháp tàm lý, tuỳ tinh trạng bệnh nhân, cần áp dụng các biện p h áp tăng cường cơ thể, điều chinh hoạt động thần kinh cao cấp bàng các thuốc brom ua và cefein, các thuốc bình thần, an thần kinh, các liệu pháp giải trí, lao động... để làm tăn g liệu quả điều trị. * Rèn luyện nhân cách: Rối loạn phân ly là bệnh lý xuất hiện ờ những người có nhân cách yếu, nên m uốn điề u trị dứt điểm bệnh cần phài giúp đờ người bệnh hiểu được nhừng nhược điểm của b àn thân, động viên m ặt tích cực trong nhản cách, để khắc phục m ặt tiêu cực, tập kiềm c h ế (ảm xúc và hành vi của mình, cần có sự hồ trợ cùa gia đình và tập thể. R Ò I LOẠN DẠNG c ơ THẺ 1. K iá i niệm c h u n g Các rố i loạn dạn g cơ thể là các roi loạn tâm thần đa dạng biếu hiện chủ yếu bằng sự tci diễn các triệu chứng cơ thế, người bệnh yêu cầu dai dăn g đòi khám và điêu trị c á c riêu chử ng đó, m ặc cho nhiều lần đã nhận được két quả âm tính và thày thuôc đàm b ả o •ảng các triệu chứng này không có cơ sở đê kêt luận vê bệnh cơ thê. 101
Bản chất và phạm vi của các triệu chứng không thể giải thích được, nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào. Người bệnh luôn luôn đau khổ, bận tâm về các triệu chứng cơ thể này. Người bệnh thường không đồng ý với khả năng những rối loạn cơ thể hiện tại có nguyên nhân tâm lý, ngay cả khi các triệu chứng phát sinh và duy trì có liên quan chặt chẽ với những sự kiện sống khỏ chịu, những khó khăn hoặc những xung đột. Thậm chí người bệnh còn phàn ứng m ãnh liệt với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lý của các thày thuốc. M ức độ hiểu biết về m ặt cơ thể và tâm lý, để có thể tìm ra nguyên nhân của các triệu chứng, thường làm cho cả thày thuốc và bệnh nhân thất vọng vì không đù sức thuyết phục. Thường có m ột m ức độ hành vi gợi sự chú ý trong các rối loạn này, nhất là ở những bệnh nhân tức giận vì đã thất bại không thuyết phục được thày thuổc tin vào bản chất bệnh tật của m ình là m ột bệnh cơ thể thực sự, cần được khám xét nghiên cứu cẩn thận thêm nữa. Bệnh thường khởi phát ở lửa tuổi trẻ với các triệu chứng bắt đầu liên quan đến sang chấn tâm lý. 2. Đ ặc điểm lâm sàn g v à tiê u c h u ẩ n ch ẩn đ o á n 2.1. R ố i loạn c ơ th ể h o á * L â m sàng: Biểu hiện bàng các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn và luôn thay đổi, thường xuất hiện m ột thời gian dài nhiều năm trước khi bệnh nhân đến khám ở thầy thuốc tâm thần. B ệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và bắt đầu ở tuổi vị thành niên. Hầu hết bệnh nhân đã được thăm khám qua nhiều thày thuốc, nhiều chuyên khoa ở nhiều cơ sở y tế. Các triệu chứng của bệnh có thể qui vào m ột bộ phận nào đó hay một hệ thống nào đỏ của cơ thể như: các rối loạn tiêu hoá (đau, ợ, nôn, buồn nôn...), các rối loạn ở da (ngứa, rát bỏng, tê cóng, đau đớn, tê bì, râm ran..), các phàn nàn về tình dục và rối loạn kinh nguyệt. Người bệnh thường kèm theo trầm cảm và lo âu rõ rệt. Các triệu chửng tiến triển m ạn tính và dao động, thư ờ ng kết hợp m ột số rối loạn hành vi, tác phong trong giao tiếp, gia đình và xã hội. C ó thể có nghiện hoặc lạm dụng thuốc (hay gặp thuốc giảm đau và thuốc an dịu) do quá trình dùng thuốc kéo dài.. * Chẩn đoản x á c định Theo ICD-10 m ục F45.0 Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau đây: a- ít nhất hai năm cỏ các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi, mà không tìm thấy một giải thích thoả đáng nào về m ặt cơ thể. b- Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sĩ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể. c- M ột sổ m ức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thê quy vào bản chất cùa các triệu chứng và hành vi đã gây ra. 102
* C hân đoán p h â n biệt + Các rỏi loạn c ơ thể N hững rối loạn cơ thể hoá kéo dài đều có khá năng phát triển thành các rối loạn cơ thê độc lập như bất kỳ người nào cùng lứa tuổi. Lưu ý khi có sự thay đôi về cường độ và tính ôn định của nhữníi phàn nàn vê cơ thê cân nghiên cứu và khám xét thêm vì có thô có m ột bệnh cơ thê. + Các rói loạn lo âu và trầm cám Lo âu và trầm cảm ở các mức độ khác nhau là một biểu hiện lâm sàng của rối loạn cơ thể hoá, không cần thiết phái xác định m ột cách riêng biệt. N hưng khi các biểu hiện này đủ rõ rệt và dai dăng đê phù hợp cho một chân đoán riêng thi cần phải chẩn đoán phân biệt, vì khởi đầu của các triệu chửne cơ thể nhiều loại có thể là m ột biểu hiện sớm của rối loạn trầm cảm nguvên phát. + Rối loạn nghi bệnh Trong rối loạn cơ thể hoá người bệnh nhấn mạnh vào các triệu chứng và hậu quả cùa nó đổi với cá nhân, đòi hỏi được điều trị để chấm dứt các triệu chứng đó nhưng thường không nghe lời thày thuốc và hay sử dụng thuốc quá m ức trong m ột thời gian dài.Trong khi đó rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân chú ý nhiều hơn vào quá trình bệnh nghiêm trọng, tiến triển nằm bên dưới một hoặc hai triệu chứng và hậu quả gây rối loạn chức năng hoạt động của chúng. Bệnh nhân đòi hôi thăm khám nhiều lần với khuynh hirớng m uốn xác định rỗ hoặc khẳng định bàn chất cùa bệnh nàm bên dưới. Thường các bộnh nhân có rối loạn nghi bệnh sợ các thuốc và tác dụng phụ của chúng, họ tìm kiếm sự trấn an bằng cách thường xuyên đi khám tại các thày thuốc khác nhau. + H oang tư ởng nghi bệnh (Trong trầm cảm và tâm thần phân liệt). Dựa vào tính chất kỳ lạ cùa những điều bệnh nhân tin, cùng với các triệu chứng cơ thể ít có tính chất ổn định hơn. 2.2. R ối loạn ngh i bệnh * L â m sà n g Người bệnh bận tâm , phàn nàn dai dẳng vào khả năng m ắc m ột hoặc nhiều bệnh cor thể. Rối loạn cảm giác khác nhau tập trung vào một hoặc hai cơ quan hay hệ thống cùa cơ thể. Trạng thái suy nhược và rối loạn giấc ngù kéo dài, khả năng lao động giảm sut làm cho bệnh nhân thường xuyên bận tâm về sức khoè. Trầm cảm và lo âu thường xuất hiện và có thể phù hợp cho một chẩn đoán phụ. Các triệu chứng cơ thể khác, đôi lúc ià cơ sở cho bệnh nhân tin vào khả năng bị mắc một bệnh không hề có. Thường gặp ở bệnh nhân có nhân cách dễ bị kích thích, kém thích ứng với ngoại cành, hay lo lắng, dễ mùi lòng, chi ly, giàu tưởng tượng, dễ bị ám thị. Sang chấn tâm lý thường gặp là m âu thuẫn trone gia đình, hoàn canh xung đột nẹoài xã hội, đôi lúc là sang chấn mạnh bất ngờ. nhune phần lớn trườna diễn biến kéo dài, khó giải quyết.
Sang chấn tâm lý là nhân tố khởi phát và duy trì rối loạn nghi bệnh. N hưng m ột số các trường hợp không tìm thẩy sự liên quan đến sang chấn tâm lý. * Chẩn đoán xác định Theo tiêu chuẩn chẩn đoán cùa ICD - 10 ở mục F 45.2: a- Dai dẳng tin là có ít nhất m ột bệnh cơ thể nặng nằm dưới m ột hoặc các triệu chứng hiện có (m ặc dù khám xét nhiều lần về lâm sàng và cận lâm sàng) hoặc bận tâm dai dẳng cho là có dị hình hoặc biển dạng. b- Dai dẳng từ chối những lời khuyên và trấn an cùa các thày thuốc là không có bệnh cơ thể hoặc m ột sự bất thường nào nằm bên dưới các triệu chứng. * C hẩn đoán p h â n biệt + Rối loạn cơ thể hoá: N hư đã phân biệt ở trên. + Các rối loạn trầm cảm: Các triệu chứng trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiện trước các ý tường nghi bệnh. + Các rối loạn hoang tưởng: Niềm tin cổ định hơn trong rối loạn nghi bệnh. Neu bệnh nhân tin ràng họ có bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn hoang tưởng. + C ác rối loạn lo âu và hoảng sợ: Bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải thích về tâm lý và những lời khẳng định của thày thuổc rằng không có bệnh cơ thể nào. 2.3. Loạn chứ c năng thần kinh tự trị dạn g c ơ th ể * L âm sàng B iểu hiện lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể được đặc trưng bởi các dấu hiệu khách quan của hưng phấn thần kinh tự trị như hồi hộp, đánh trống ngực, ra m ồ hôi, run tay chân, đỏ mặt... Hoặc các triệu chứng chủ quan, không đặc hiệu, có tính chất riêng biệt như: cảm giác đau thoáng qua, cháy bòng, nặng nề, bị bó chặt hoặc cảm giác sưng phù hay căng da. Các triệu chứng này được bệnh nhân qui vào là các rối loạn cơ thể của m ột hệ thống hay cơ quan, thường đặt dưới sự kiểm soát của thần kinh tự trị như hệ tim m ạch, rối loạn chức năng dạ dày-ruột hoặc hệ thống hô hấp, tiết niệu sinh dục... rất khó phàn biệt trên lâm sàng. Ờ nhiều bệnh nhân có bàng chứng stress tâm lý, tuy nhiên một số đáng kể bệnh nhân không có như vậy. * Chẩn đoán xác định Theo mục F45.3 trong 1CD - 10 cần phải có tất cả các tiêu chuẩn sau: a- T riệu chứng hung phấn thần kinh tự trị dai dẳng và khó chịu. b- Triệu chứng chù quan thêm vào được quy cho một cơ quan hoặc hệ thống đặc hiệu.
c- Iìận tâm dai dăng và đau khô ve kha năng có một rối loạn trầm trọng cùa một cư quan loặc hệ thống tự nêu ra. nhưnu không đáp ứng sự giài thích và trấn an nhiều lần cua CÓC thầy thuốc. c- K hông có bàng chứng là có ròi loạn đáng kê vè cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống hay cơ quan được nêu. y Chẩn đoán ph ân biệt - Rối loạn cơ thể hoá: Như đã phân biệt ơ trên. - Các rối loạn trâm cảm: Các triệu chíme trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiện triróc :ác ý tưởng nghi bệnh. - Các rối loạn hoang tưởng: Niềm tin cổ định hơn trong rối loạn nghi bệnh. Nếu bệnh nhân tin rằng họ cỏ bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn hoang tưởng - Các rối loạn lo âu và hoảng sợ: Bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải thích về tiàrr lý và những lời khảng định của thầy thuốc ràng không có bệnh cơ thề nào. 3. I>icu trị Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau, bệnh cảnh ám sàng rất phức tạp, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn. M ồi rối loạn cụ thể cần phải khám xét tỷ mỷ và có kế hoạch điều trị thích hợp với từng giai đoạn của bệnh. Mguyên tẳc điều trị chung: Pùng liệu pháp tâm lý là chù yếu, lập kế hoạch và chiến lược điều trị thích hợp với từ n g tệnh nhân. Đ ồng thời điều trị lích cực các triệu chứng cơ thể, kết hợp chặt chẽ các c h u y êi khoa khác trong khám, theo dõi và điều trị. Miừng trường hợp có diễn biến nặng cần phải điều trị nội trú ở các bệnh viện ch u y êi khoa đê kịp thời xử trí các biến chứng bất thường có thể xảy ra trong quá trình điềm tị. Các loại thuốc được sử dụng là các chất tác động vào quá trình sinh học của stress, thuốc giải lo âu, các thuốc chống trầm cảm, thuốc bổ sung chất khoáng và vitaim n... Piều trị sang chấn tâm lý hằng thuốc được chi định trong mối quan hệ trợ giúp hay khi ứ p d ụ n g liệu pháp tâm lý có tồ chức. F.ết hợp rèn luyện nhân cách cho bệnh nhân, tính chịu đựng trước các sang chấn tâm 1\ trong cuộc sống, công việc và học tập. thích ứng nhanh và linh hoạt với các điều kiệni s>ng không thuận lợi. Ihương pháp thư giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt, đồng thời cũng có tác d ụ n g ?hòng bệnh có hiệu quả.
TÀI LIỆ U T H A M K H Ả O 1. N guyễn V iệt - Tâm thần học - NXB Y học, 1984 2. N guyễn Đình Xiêm - Tâm thần học - T rường Đại học Y Dược TPH CM , 1990 3. Tổ chức Y tế thế giới - ICD - 10 Genever, 1992 4. T rường Đại học Y khoa Thái N guyên - Bài g iảng Tâm thần học, 2000 5. W orld health report - M ental health, 2001 6. Sidney Bloch and Bruce s . Singh - Foundations o f Clinical P sychiatry - M elbourne U niversity Press, 1994 7. Sidney Bloch and Bruce s . Singh (Biên dịch Trần Viết N ghị) - Cơ sở lâm sàrg cùa tâm thần học - M elbourne U niversity Press, 2001 8. Học viện Q uân Y - Tâm thần học và tâm l ỷ y học - N hà xuất bản Quân đội nhàn dàn - H à N ội, 2007 9. R obert L. Spitzer, M .D. et al - D SM -IV -TR case book - A m erican Psychiatric Publíhing, 2002. 106
NGHIẸN MA TUÝ MỤC TIÊU 1. Trình bày được các khái niệm nghiện ma túy. 2. T rình bày được căn nguyên nghiện ma túy. 3. T rình bày dược hậu qua nghiện ma túy. 4. Trình bày được đặc điểm lâm sàng nghiện ma túy. 5. T rinh bày dược biệp pháp điều trị và dự phònc nghiện ma túy. N Ộ I DUNG 1. T h ự c tr ạ n g n g h iện m a túy M a túy và lây nhiễm HIV/AIDS là vấn nạn cùa toàn cầu, không thể m ột quốc gia hay m ột vùng lãnh thổ nào có thê tự giải quyết được mà phải m ờ rộng sự hợp tác quốc tế, phối hợp hoạt động trong và ngoài phạm vi ờ cà tầm vĩ mô và vi mô. Do đặc thù dễ nghiện, khỏ cai của m a tủy và việc lây nhiễm HIV/AIDS, vì vậy cần phối họp nhiều biện pháp nhằm giảm thiểu tác hại của nó, cho nên mỗi quốc gia, các vùng lãnh thổ cần thực hiện các công ước của Liên hiệp quổc (LHQ), tăng cường năng lực cùa các cơ quan thực thi pháp luật, trong việc hoạch định chính sách, biện pháp can thiệp, giải quyết các vấn đề m a túy và nhiễm HIV. T heo báo cáo của cơ quan kiểm soát ma túy và tội phạm LHQ hiện nay trên thế giới có tới 200 triệu người đang sử dụng các m a túy. Trong đó có tới 163 triệu người sử dụng cần sa, 34 triệu người sử dụng nhóm Am phetam ine, 14 triệu người dùng Cocaine, 8 triệu người sử dụng Estasy, 15 triệu người nghiện thuốc phiện, 10 triệu người nghiện H eroine. Ờ M ĩ (theo Jaffe 1993) ti lộ mắc trong đời các chất m a túy như M arijuana là 47,4% ; C ocaine 12,5%; Heroine 0,7%. Ti lệ mắc trong tháng qua M arijuana 11,1%; C ocaine là 1,5%; H eroine là 0,1% ..ở học sinh trung học ti lệ N M T là 29,4% . Theo Robert. E năm 1998 có tới 14,5 triệu người N M T, trong đó có tới 2 triệu người N M T là thanh thiếu niên, tuổi trung bình từ 18 - 25 tuổi. Việc sử dụng các chất kích thích nhóm A m phetam ine (M etham phetam ine) đã tăng đáng kể ở các nước Đông Nam Á, Đông Á. T ừ những năm 1990 - 2000 việc sử dụng các chất kích thích nhóm Amphetamines tăng hàng năm khoảng 30% và H eroine lậ 5%. Đặc biệt ở khu vực Afganistan và khu vực Tam giác vàng (khu vực biên giới giữa ba nước M yanm ar, Thailand, Lào), nơi sản xuất thuốc phiện chiếm tới 90% sản lượng toàn cầu. Việt N am , với dân số trên 82 triệu người, có đường biên giới giáp với ba nước là Trung Q uốc; Lào; Cam Pu Chia, có đường biển dài, đặc biệt gần khu vực Tam giác vàng. V ùng núi phía Bắc có truyền thống trồng và sử dụng cây anh túc, vùng đồng bằng sông Cừu Long nơi có trông và sừ dụng cây cần sa. Từ năm 1980 đến 1990, việc sử
dụng m a túy ngày càng có chiều hướng gia tăng. Theo báo cáo tại Hội thảo q u ố c gia 1994 về N M T thì tỳ lệ N M T và hình thức N M T cũng khác nhau túv theo từng k h u vực: Hà Nội là 0,58% ; Cao Bằng là 1,97%: Vi H ương - Bắc Kạn là 3,46% ; Bát Sát - L à o Cai từ 6- 8%. Lứa tuổi N M T từ 1 6 - 2 5 chiếm tới 43,2% . T heo báo cáo của ủy b a n phòng chống m a túy Quốc gia (2005), sổ người nghiện m a túy có quản lí hồ sơ gia tăng từ năm 1996 đến 2004 là 69195 người tăng lên 170407 người vào năm 2004. s ổ p hạm tội do m a túy bị bắt cũng gia tăng năm 1996 là 3813 người; năm 1999 là 11288 ngư ở i; năm 2002 là: 14167; năm 2004 là 12058 người. Đ ảng và C hính phù đã đưa ra c á c chù trương, chính sách, luật pháp cho cuộc chiến chống m a túy như: C hính sách cứng rắn xóa bò tệ nạn m a túy trong H iến pháp nãm 1992 Đ iều 61; Nghị quyết 06/CP. L uật hình sự năm 1999 (C hương X V III). Luật phòng chống ma túy (Đ iều 29; 39). Luật bảo vệ sức khòe. Năm 1997 Việt Nam đã kí ba C ông ước Q uốc tế về kiểm soát m a túy của L iên hợp quốc 1961, 1971, 1988. 2. C ác k h á i niệm về nghiện m a tu ý T huật ngừ sử dụng và phụ thuộc m a tuý cũng đã thay đổi theo thời gian nh ư: drug addition, drug dependence, drug abuse. H iện nay thường sử dụng thuật ngữ lạ m dụng chất: Substance A buse. N g h iện m a íuỷ N ghiện m a tuý là m ột trạng thái nhiễm độc chất m a tuý, nhiễm độc m ạn tánh hay chu kỳ, với những đặc điểm cơ bản sau đây: - Cỏ nhu cầu không cưỡng được phải tiếp tục dùng chất m a tuý. - Liều lượng chất m a tuý có khuynh hướng tăng dần lên mới thoả m ãn đ ư ợ c nhu cầu về chất m a tuý cùa cơ thể (hiện tượng dung nạp). - Người nghiện lệ thuộc đối với chất m a tuý về m ặt cơ thể và tâm thần. - N gười nghiện biết tác hại của chất m a tuý đến cá nhân và xã hội m à v ẫ n tiếp tục dùng. N hư vậy, trong nghiện m a tuý có ba trạng thái cơ bản là: trạng thái dung n ạ p , trạng thái lệ thuộc về m ặt cơ thể và trạng thái lệ thuộc về m ặt tâm thần. Trạng th á i d u n g nạp Do phản ứng thích nghi cùa cơ thể, tác dụng cùa chất m a tuý sẽ giảm bớt nế u dùng lặp lại. M uốn đạt được tác dụng cùa những lần trước phải tăng liều và cứ thể, cơ Ithể dần dần dung nạp được một liều chất m a tuý rất cao. Liều này nếu dùne cho m ột người không nghiện thì không thể dung nạp được và có thề gây từ vong.
ỉỉộ i c h ứ n g cai hay hội chứ ng lệ tliuộc về m ặt cơ tliê llội chứng cai hao gồm nhiều triệu chửng cơ the và tàm thần xuất hiện khi người n g h iệ '1 dừ ng su dụng chất ma tuv hoặc dùng liều thắp không đáp ứng được nhu cầu chất m a tu ' cùa cơ thể. Dối với người nghiện các chất opiod. hội chứng cai thường gồm các triệu chứng: thèm ;hất ma tuý, buồn nôn hay nôn. dau các cơ bắp. chá) nước m ắt nước m ũi, giãn đ ồ n g ừ, nổi da gà, toát mồ hôi, tiêu chảy, ngáp, sốt nhẹ. mất ngù, m ạch nhanh, dị cam (cám giác giòi bò trong xương), llội chứng cai làm cho ngươi nghiện lệ thuộc vào chât m a t u ’ về mặt cơ thè. không chịu đựng được các triệu chứng trên, phái tìm mọi cách để có ciưrc chất ma tuý. kể cả những hành vi phạm pháp. 3. C á : c h ấ t m a tu ý Các ch ất ma tuv có nhiều loại khác nhau, nó tuv thuộc vào nguồn m a tuý sằn có ở c á c v ùng địa lí khác nhau của từng khu vực và cùng có nhiều hình thức lạm dụng k h á c ihau. Phân loại: việc phân loại chu yếu dựa vảo tác dụng lâm sàng chính cùa chúng trên hộ th ầ i kinh trung ương của não. thường chia thành 5 nhóm: Các chất gảv y ê n dịu: ■Các thuốc bình thần, giải lo âu như Benzodiazepin (V alium , Librium ), • Các Barbiturate. - Rượu. -T huốc phiện (O pium ). • Các chế phẩm dạng thuốc phiện như: Codein, M orphine, Heroine. Các chất hư ng thân: - Các A m phetam ines và các chế phẩm. -C ocain và chế phẩm Cocain như: crack. Các chất gây ào giác như Estasy, M escalin... Các cancibis vù sàn ph ẩ m Canabis: Marijuana, I ỉaschick L SD 25 Các d ung m ủi hừu cơ: nhu benzen, essence, ether. Vlột số đ ặc tín h d ư ợ c lí, phư ơ ng th ứ c sử dụng r'huơc p h iện và các c h ế ph ẩ m dạng thuốc ph iện (O pium ; Codeine; M orphine; H e ro n e ...) A loại m a túy mạnh, khả năng dung nạp và phụ thuộc vào cơ thể và tâm thần mạnh. ’'huốc phiện (O pium ) là nhựa qua cây anh túc cô lại được sử dụng bằng cách hút hoặtc luốt. Có khi người nghiện sư dụng sái thuốc hòa với nước, đun sôi, lọc rồi tiêm tĩnh nạch. Jodeine: là ancloide của thuốc phiện duợc bào chế dưới dạng viên uống dùng để chừra 10, còn M orphine được bào chế dưới dạng tiêm bắp hay tĩnh mạch.
H eroine là chế phẩm cùa M orphine dạng tinh thể m àu trắng, thường được sú d ụng dưới dạng hít, tiêm tĩnh m ạch có tác dụng m ạnh và nhanh, cảm giác đột ngột, cực khoái tột độ, đê m ê ... Cần sa (Canbis) L à loại m a túy nhẹ, hoạt tính chính là THC (T etrahydrocanabinol). K hả năng d u n g nạp và phụ thuộc cơ thể ít nhưng lại gây phụ thuộc tâm thần và gây độc tâm thần. C húng được sử dụng thân và lá như hút thuốc lá hoặc nhai hay uổng, khi hút mạr.h gấp 70 lần thuốc lá. Tác dụng gây khoái cảm, nhiều rối loạn tri giác, lo âu, và rối loạn ý th ứ c và hành vi. Gồm 3 dạng: M arijuanna là lá và hoa khô. H aschich chiết xuất từ rễ cây cái, nó m ạnh gấp 10 lần M arijuanna. D ầu dạng nhựa đen tập trung THC cao. Am phetam ines và các chất giống Amphẹtamine Là sản phẩm được tổng hợp từ năm 1887. N ó có tác dụng rất nhanh làm tăng h ư n g phấn tâm thần, khoái cảm, tăng chú ý giảm m ệt m ỏi, tăng tình dục, xuất hiện nh ề u ào giác, tri giác m éo m ó ..., gây phụ thuộc tâm thần và nhiễm độc. Bao gồm: Loại A m phetam ines (D extroam phetam in; M etham phetam in; M ethylphenidatỉ) Các chất giống A m phetam ine như: 3 - 4 M ethylen dioxy m etham phetam ine (M D M A ) hay còn gọi là A dam , gây cảm giác say đắm (Estasy) N - ethyl - 3 - 4 m ethylen dioxy am phetam ine (M D EA ) hay còn gọi là Eva 5 -M e th o x y - 3 - 4 m ethyỉen dioxy am phetam ine (M M D A ) Cocaine và Crack L à sản phẩm từ hoa lá khô của cây coca. C rack là chế phẩm cùa Cocaine tác d ụ n g mạnh hon. Tác dụng tương tự như A m phetam ine, không gây dung nạp và phụ thuộc cơ t i ể . Các dung m ôi hữu cơ Đó là hồ keo dán, Essence, Benzen, Ethez, các dung môi khác thường dùng ổư.ờng hít, áp trên da hay cho vào can để ngừi, nó gây độc và phụ thuộc tâm thần. 4. C ă n n g u y ên n ghiện m a tu ý Các căn nguyên dần đến N M T rất đa dạng. Có thể chỉ có m ột nguyên nhân nhiưng cũng có khi m ột nguyên nhân đóng vai trò chủ đạo, các nguyên nhân khác lại là yếiu tố thúc đẩy góp phần đưa đến hành vi sử dụng m a tuý. Thường chia làm ba loại nguyên nhân cơ bản là: các nguyên nhân tâm 1/, các nguyên nhân xã hội - gia đình và các nguyên nhân sinh học. 110
4. ì. Các n g u yên n h â n tâm lý I .í thuyết học tập về tàm lí học dã sáng tỏ về sư dụng và phụ thuộc ở các mức độ khác nhau dã nhấn m ạnh về vai trò phần thưởng và sự tăng cường tạo nên phụ thuộc tâm lí: Tăng cường trực tiếp : ban dầu là vai trò tác động dược lí học của m a túy gây ra sự thích thú trực tiếp, sự rung động, giám đau, giảm lo lắng. Sử dụng m a túy có khả năng được nhấc lại cho phần thương trực tiếp này. Tăng cường gián tiếp: khi không sử dụng ma túy sẽ gây ra trạng thái không thoải mái khi ntỉừng thuốc hoặc mong đợi được dược đùrm lại. nếu không dùng lại sẽ dẫn đến phụ thuộc cơ thể. T ăng cường thứ phát: những người nghiện trước kia đã cai nhưng trong môi trường có thuốc dễ dàng sừ dụng lại. Tăng cường xã hội: như nguồn ma tủy sẵn có, bạn bè rủ rê, chẳng hạn sự đồng tình của người bạn gái sử dụng m a túy. H iện nay, đa số những người bắt đầu N M T là ở lứa tuổi thanh thiếu niên, lứa tuổi khủng hoảng trong quá trình phát triển tâm lý và hình thành nhân cách. N M T có thể là do: tính tò mò thích m ạo hiểm, muốn trải nghiệm những điều ngăn cấm hoặc để tự khẳng dịnh mình, tự cho m ình là người trưởng thành, độc lập. Sử dụng ma tuý còn là phương thức để thoát ly các stress trong cuộc sống như các bất hoà trong gia đình, m ất người thân đột ngột, stress trong nhà trường (thi hỏng, bị kỷ luật), thất bại trong đời sổng tình cảm (tình bạn. tình yêu), những bất toại trong cuộc sống... Do áp lực cùa bạn N M T cùng băng, nhóm, sợ bị khai trừ khỏi nhóm , đua đòi a dua nghiện hút. Ngoài ra, ở m iền núi còn sử dụng ma túy là phương tiện giao lưu trong các dịp lỗ hội, ma chay, cúng bái, cưới xin, vào nhà mới. Đặc biệt, có khoảng 10% nguyên nhân dẫn đến nghiện là dùng thuốc phiện làm thuốc chữa bệnh như giảm ho, chữa đau bụng, phụ nữ sau đè đe co hồi tử cung. Do các bệnh lý tâm thần nhất thời hoặc trường diễn như lo âu, trầm cảm , nhân cách bệnh đặc biệt là nhân cách bệnh chống xã hội thường có khuynh hướng lạm dụng chất trong đó có m a tuý. 4.2. Các n g u y ên n h â n gia đình và x ã hộ i Nguyên nhân gia đ ìn h : NM T thường gặp trong các gia đình lơ là giáo dục quản lý con em m ình. N hiều gia đình cha mẹ quá bận rộn kiếm tiền, lơ là quản lý thậm chí còn cho con em mình nhiều tiền để tiêu theo sở thích. Gia đình có người NM T, buôn bán, vận chuyển, tàng trữ m a tuý. Gia đình có bố mẹ thường xuyên bất hoà cũng dễ đẩy con em họ vào con đường NM T. Nguyên nhân x ã h ộ i: Nguồn ma túy sẵn có và tiếp cận dễ dàng với m a túy là nguycn nhân quan trọng dẫn đến nghiện m a túy, càng có nhiều nguồn m a tủy thì càng