Giấy chứng nhận sức khỏe
lượt xem 91
download
Thủ tục hành chính của sở y tế, Giấy chứng nhận sức khỏe
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Giấy chứng nhận sức khỏe
- BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHŨ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Đơn vị:................................. GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE Họ và tên :...................................................:....................................................... Ảnh ẫu m Giới: Nam Nữ .Ngày, tháng, năm sinh:............................................ (4x6cm) ........................................................................................................................... Số CMND hoặc hộ chiếu: ...............................Cấp, ngày:....../......../............... tại:..................................................................................................................... Địa chỉ thường trú:............................................................................................. Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................. Đối tượng: 1. Học sinh, sinh viên 2. Người lao động Loại hình khám sức khoẻ: 1. Làm hồ sơ dự tuyển 2. Khi tuyển dụng 3. Theo yêu cầu Lý do khám sức khoẻ (ghi cụ thể ngành, nhề, công việc...sẽ học hoặc làm việc): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHOẺ Có ai trong gia đình Ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnh khác............. 1. Không 2. Có . Ghi cụ thể tên bệnh:................................................................................ Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng nào sau đây không? Bệnh/tình trạng Có Không Bệnh/tình trạng Có Không 1. Bệnh mắt, thị lực 18. Mất ngủ 2. Bệnh tai, mũi, họng 19. Phẫu thuật 3. Bệnh tim mạch 20. Động kinh 4. Cao huyết áp 21. Chóng mặt/ngất 5. Giãn tỉnh mạch 22. Mất trí thức 6. Hen, viêm phế quản 23. Rối loạn tâm thần 7. Bệnh máu 24. Trầm cảm 8. Bệnh dái tháo đường 25. Ý định tự tử 9. Bệnh tuyến giáp 26. Mất trí nhớ 10. Bệnh tiêu hoá 27. Rối loạn thăng bằng 11. Bệnh thận 28. Đau đầu nặng 1
- 12. Bệnh ngoài da 29. Vận động hạn chế 13. Dị ứng 30. Đau lưng 14. Bệnh truyền nhiễm 31. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma tuý 15. Thoát vị 32. Rối loạn vận động 16 Bệnh sinh dục 33. Cắt cụt chi 17. Mang thai 34. Gẫy xương/trật khớp Nếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Câu hỏi khác: 35. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào không ? Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để thực hiện các nhiệm vụ được giao không ? (KSK theo yêu cầu không phải trả lời câu hỏi này). 36. Ông (bà) có đang uống thuốc điều trị nào không ? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do dùng thuốc và liều lượng: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Tôi xin cam đoan những điều khai trên đay hoàn toàn đúng với sự thật theo hiểu biết của tôi. Chữ ký của đối tượng khám sức khoẻ: ngày, tháng năm KHÁM THỰC THỂ, LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ KẾT LUẬN I. KHÁM THỂ LỰC: Chiều cao: cm Mạch: Lần/phút Cân nặng : kg Huyết áp: mmHg Vòng ngực trung bình: cm Nhiệt độ: 0 C Chỉ số BMI: Nhịp thở: lần/phút Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: II. KHÁM LÂM SÀNG: 1. Tuần hoàn: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 2. Hô hấp: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 2
- 3. Tiêu hoá: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 4. Thận-Tiết niệu-Sinh dục: ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 5. Thần kinh: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 6. Tâm thần: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 7. Hệ vận động:................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 8. Nội tiết: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 9. Da liễu: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 3
- 10. Sản phụ khoa: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 11. Mắt: .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 12. Tai Mũi Họng:............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: 13. Răng Hàm Mặt:........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Phân loại sức khoẻ: Họ tên bác sỹ khám: Ký tên: III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG: 1. Xét nghiệm máu: - Công thức máu: Số lượng hồng cầu .............Bạch cầu..........Tiểu cầu (độ tập trung).................... - Đường máu:.................................................................................................................................... - Khác (nếu có):................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 2. Xét nghiệm nước tiểu: - Đường .....................Protein.....................Tế bào............................................................................ - Khác (nếu có):................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 3. Chẩn đoán hình ảnh: - XQuang phổi: 1. Bình thuờng 2. Không bình thường , ghi cụ thể: ........................................................................................................................................................... - Khác (nếu có):................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 4
- Họ tên người ghi nhận kết quả cận lâm sàng: Ký tên: IV. KẾT LUẬN: Dựa vào những lời khai của đối tượng khám sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận về sức khoẻ của đối tượng khám sức khoẻ như sau: 1. Khoẻ mạnh 2. Mắc bệnh tên bệnh:................................................................. ............................................................................................................................................................. 2. Đạt sức khoẻ loại:.......................... 3. Hiện tại đủ/không đủ sức khoẻ để học tập, làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể, nếu có), hướng giải quyết (nếu có)............................................................................ ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Ngày khám sức khoẻ (ngày/tháng/năm) ........./.........../................. Ngày hết hạn của giấy chứng nhận sức khoẻ (ngày/tháng/năm) .........../........../................. NGƯỜI KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ (Chức danh, ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ghi chú: Mẫu này căn cứ Thông tư 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ Y tế về Hướng dẫn khám sức khoẻ) 5
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
BM.YT.04. - Giấy chứng nhận sức khỏe
5 p | 360 | 57
-
Công nhận bệnh viện được khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người lao động Việt Nam đi làm việc tại nước ngoài đối với các bệnh viện thuộc Bộ Y tế, bệnh viện thuộc các Bộ, các ngành, các bệnh viện ngoài công lập
6 p | 185 | 10
-
Mẫu Giấy chứng nhận sức khỏe
2 p | 245 | 9
-
Thủ tục Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khỏe cho người trực tiếp sản xuất
2 p | 198 | 9
-
Mẫu giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề điều trị cắt cơn giải độc và phục hồi sức khỏe
2 p | 231 | 9
-
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dịch vụ y tế đối với hình thức hành nghề dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà.
7 p | 104 | 7
-
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà
8 p | 88 | 7
-
Cấp giấy chứng nhận sức khoẻ cho người tiếp xúc trực tiếp trong quá trình chế biến thực phẩm bao gói sẵn và kinh doanh thực phẩm ăn ngay
3 p | 104 | 7
-
Cấp Giấy chứng nhận Tiêm phòng tả, sốt vàng, các bệnh khác
4 p | 132 | 6
-
Cấp giấy chứng nhận sức khỏe
4 p | 145 | 6
-
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân (dịch vụ y tế : tiêm chích thay băng, chăm sóc sức khỏe tại nhà).
6 p | 121 | 5
-
Thủ tục cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám nội tổng hợp, phòng khám gia đình, các phòng khám chuyên khoa thuộc hệ nội, phòng tư vấn khám, chữa bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế mã số hồ sơ 148673
9 p | 115 | 4
-
Thủ tục về Công nhận bệnh viện được khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho người lao động Việt Nam đi làm việc tại nước ngoài
7 p | 120 | 4
-
Thủ tục về Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám nội tổng hợp, phòng khám gia đình, các phòng khám chuyên khoa tim mạch, nhi, lao và bệnh phổi và các phòng khám chuyên khoa thuộc hệ nội khác, phòng tư vấn khám, chữa bệnh qua điện thoại, phòng tư vấn chăm sóc sức khỏe qua các phương tiện công nghệ thông tin, viễn thông và thiết bị y tế
8 p | 99 | 4
-
Gia hạn Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hành nghề về điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe
6 p | 91 | 4
-
Mẫu Giấy chứng nhận sức khỏe ứng viên
2 p | 50 | 3
-
Thủ tục cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với cơ sở dịch vụ (CSDV) y tế ( bao gồm: CSDV tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ,huyết áp; CSDV làm răng giả; CSDV chăm sóc sức khỏe tại nhà và CSDV kính thuốc) mã số hồ sơ 148570
11 p | 129 | 2
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn