Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
HIỆU LỰC ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ ARTESUNATE ĐƠN THUẦN<br />
VÀ DIHYDROARTEMISININE – PIPERAQUINE PHOSPHATE<br />
ĐỐI VỚI SỐT RÉT DO PLASMODIUM FALCIPARUM<br />
CHƯA BIẾN CHỨNG NĂM 2012<br />
Bùi Quang Phúc*, Tạ Thị Tĩnh*, Huỳnh Hồng Quang**, Nguyễn Mạnh Hùng*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu lực điều trị của artesunat viên và arterakin trên bệnh nhân sốt rét do<br />
P. falciparum chưa biến chứng tại một số điểm cố định.<br />
Phương pháp nghiên cứu: Áp dụng kỹ thuật nghiên cứu in vivo của WHO 28 ngày đối với artesunat và<br />
42 ngày đối với arterakin.<br />
Kết quả: Thử nghiệm in vivo 28 ngày (WHO) để đánh giá hiệu lực điều trị của artesunat đơn thuần liều 16<br />
mg/kg trong 7 ngày tại Gia Lai và in vivo 42 ngày để đánh giá hiệu lực điều trị của Dihydroartemisinin–<br />
piperaquine phosphate (Arterakin) phác đồ 3 ngày tại Bình Thuận, Đăk Lăk, Ninh Thuận, năm 2012. Số liệu từ<br />
144 bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do P. falciparum điều trị Arterakin cho thấy: Arterakin vẫn có hiệu lực<br />
cao trong điều trị sốt rét do P. falciparum tại các điểm nghiên cứu, với tỷ lệ điều trị khỏi 100%. Thời gian cắt sốt<br />
trung bình (FCT) là 1,8 ngày và thời gian cắt ký sinh trùng trung bình (PCT) là 1,7 ngày. Tỷ lệ sạch ký sinh<br />
trùng ở ngày D3 là 100% tại Bình Thuận, Đăk Lăk, Ninh Thuận. Phác đồ artesunat đơn thuần tại Gia Lai tỷ lệ<br />
điều trị khỏi là 97,4%, tỷ lệ KSTSR còn dương tính ở ngày D3 là 38,5%, và ngày D4 là 23,1%.<br />
Kết luận: Hiệu lực điều trị với sốt rét P. falciparum của artesunat tại Gia Lai vẫn cao là 97,4%, của<br />
Arterakin tại Ninh Thuận, Bình Thuận và Đăk Lăk là rất cao: 100%.<br />
Từ khóa: Hiệu lực, artesunate, arterakin.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
EFFICACY OF ARTESUNATE MONOTHERAPY AND DIHYDROARTEMISININE PLUS<br />
PIPERAQUINE THERAPY IN THE TREATMENT FOR UNCOMPLICATED FALCIPARUM MALARIA<br />
IN VIETNAM, 2012<br />
Bui Quang Phuc, Ta Thi Tinh, Huynh Hong Quang, and Nguyen Manh Hung<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 31 - 35<br />
Objectives: Assessment of Efficacy of artesunate monotherapy and Dihydroartemisinine plus piperaquine<br />
therapy in the treatment for uncomplicated falciparum malaria in Vietnam, 2012.<br />
Methods: In vivo test 28 days by WHO had been carried out in Gia Lai for evaluations the treatment<br />
efficacy of artesunate monotherapy for 7-day course (total doses 16 mg per kg) and in vivo test 42 days with<br />
Dihydroartemisinin – piperaquine phosphate (Arterakine) 3-day course regimen.<br />
Results: 144 uncomplicated falciparum malaria patients were treated by arterakin shown that: The rate of<br />
ACPR is 100% (in Ninh Thuan, Dak Lak and, Binh Thuan). The rate of cleared parasitemia at D3 is 100%. The<br />
rate of ACPR of artesunate monotherapy 7-day course regimen is 97.4% in Gia Lai. Particularly, the proportion<br />
of positive parasitemia at D3 in Phu Thien, Gia Lai province is 38.5%, and D4 is 23.1% in 2012.<br />
*Viện sốt rét KST - CT TW<br />
** Viện sốt rét KST - CT Quy Nhơn<br />
Tác giả liên hệ: Ts. Bùi Quang Phúc, ĐT: 0983522874, Email: phucnimpe@yahoo.com<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
31<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
<br />
Conclusion: Arterakine has high efficacy for P.falciparum malaria in Ninh Thuan, Dak Lak and Binh<br />
Thuan (100%). Efficacy of artesunate monotherapy 7- day is still high in Gia Lai (97.4%), Particularly, the<br />
proportion of positive parasitemia at D3 is very high: 38.5%, and D4 is 23.1% in 2012.<br />
Key words: Efficacy, Artesunate, Arterakine.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Các thuốc sốt rét điều trị ưu tiên (first line)<br />
khi bị sốt rét (SR) do P. falciparum đã được Bộ Y<br />
tế qui định gồm có: artesunat (AS), artesunat +<br />
mefloquin (AS + MEF), CV8 (năm 2003), AS,<br />
Dihydroartemisinin – piperaquine phosphate<br />
(DHA – PIP) (năm 2007) và DHA-PIP (năm<br />
2009). Theo qui định của Tổ chức Y tế thế giới<br />
(WHO), khi một thuốc SR đang sử dụng có tỷ lệ<br />
điều trị khỏi (ACPR) <br />
100000 KST thể vô tính trên 1 l máu.<br />
Bị suy dinh dưỡng nặng hoặc có các bệnh<br />
cấp hoặc mãn tính khác kèm theo.<br />
Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Phân biệt tái phát và tái nhiễm bằng phân<br />
tích kiểu gen P.falciparum theo kỹ thuật của<br />
Snounou G (1).<br />
<br />
Các chỉ số đánh giá<br />
Thời gian cắt sốt (FCT), thời gian cắt ký sinh<br />
trùng (PCT).<br />
<br />
Thuốc và liều lượng nghiên cứu<br />
<br />
Tỷ lệ KSTSR dương tính ngày D3.<br />
<br />
Thuốc sốt rét<br />
+ Arterakin do chương trình PCSR cung cấp<br />
và được kiểm định chất lượng tại Viện kiểm<br />
nghiệm Trung ương đạt tiêu chuẩn chất lượng.<br />
(liều tính theo lứa tuổi: 9 viên đối với người >15<br />
tuổi, 7,5 viên đối với người 8-15 tuổi, 4,5 viên<br />
đối với 3-8 tuổi, 3 viên cho: 2-3 tuổi).<br />
+ AS do WHO cung cấp, tổng liều điều trị 28<br />
mg/kg trong 7 ngày. (4 mg/kg/ngày x 7 ngày).<br />
Tất cả bệnh nhân được uống thuốc dưới sự<br />
giám sát của cán bộ có chuyên môn thuộc nhóm<br />
nghiên cứu, quan sát bệnh nhân trong 30 phút<br />
sau khi cho uống thuốc. Bệnh nhân bị nôn sẽ<br />
được uống lại, nếu nôn tiếp bệnh nhân bị loại<br />
khỏi nghiên cứu.<br />
<br />
Các kỹ thuật áp dụng<br />
Xét nghiệm lam máu phát hiện KSTSR theo<br />
kỹ thuật thường qui của Viện Sốt rét – Ký sinh<br />
trùng – Côn trùng Trung ương (5).<br />
Đếm KSTSR theo phương pháp của WHO (2<br />
kỹ thuật viên đếm độc lập nhau).<br />
Đánh giá hiệu lực của thuốc theo test in vivo<br />
28 ngày và 42 ngày của WHO (6).<br />
<br />
Tỷ lệ khỏi bệnh (ACPR), tỷ lệ điều trị thất<br />
bại bao gồm: thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại<br />
điều trị muộn (LTF) theo phân loại đáp ứng của<br />
WHO năm 2007.<br />
<br />
Xử lý số liệu<br />
Hiệu lực điều trị của thuốc trên bệnh nhân<br />
sốt rét được phân tích theo phần mềm Excel của<br />
WHO năm 2007.<br />
<br />
Về mặt Đạo đức<br />
Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội<br />
đồng đạo đức của Viện Sốt rét - KST – CT Trung<br />
ương và Hội đồng đạo đức WHO năm 2012.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Bảng 1: Thời gian cắt sốt, cắt ký sinh trùng của<br />
artesunat đơn thuần phác đồ 7 ngày đối với P.<br />
falciparum.<br />
Địa điểm<br />
<br />
Số ca<br />
<br />
Phú Thiện- Gia Lai<br />
<br />
39<br />
<br />
FCT Ngày PCT Ngày<br />
(Min – Max) (Min – Max)<br />
1,7 ± 0,8<br />
2,6 ± 0,7<br />
(1 – 3)<br />
(1- 4)<br />
<br />
Nhận xét: Thời gian cắt sốt, cắt KST của phác<br />
đồ AS7D kéo dài ở điểm nghiên cứu.<br />
<br />
Bảng 2: Hiệu lực điều trị của artesunat đơn thuần phác đồ 7 ngày trong điều trị P.falciparum.<br />
Địa điểm<br />
Phú Thiện,<br />
Gia Lai<br />
<br />
Phân loại đáp ứng điều trị<br />
PCR<br />
Số bệnh<br />
KST (+) D3 KST (+) D4<br />
nhân đến<br />
Tái phát Tái nhiễm<br />
N (%)<br />
N (%)<br />
ACPR<br />
ETF LPF/ LCF<br />
D28<br />
39<br />
<br />
15/39<br />
(38,5)<br />
<br />
9/39 (23,1)<br />
<br />
38<br />
<br />
Nhận xét: Hiệu lực điều trị của artesunat<br />
viên 7 ngày với P.falciparum vẫn còn cao tại Gia<br />
Lai, tỷ lệ điều trị khỏi 97,4%. Tỷ lệ còn KST ngày<br />
D3 rất cao 38,5%, và còn ngày D4 là 23,1%.<br />
Bảng 3: Thời gian cắt sốt và cắt ký sinh trùng của<br />
phác đồ Dihydroartemisinin – piperaquin với P.<br />
falciparum.<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
Địa điểm<br />
<br />
Số ca<br />
<br />
Ninh Thuận<br />
<br />
65<br />
<br />
Đăk Lăk<br />
<br />
37<br />
<br />
Bình Thuận<br />
<br />
42<br />
<br />
Cộng các điểm<br />
<br />
144<br />
<br />
Chủng<br />
khác<br />
0<br />
<br />
ACPR<br />
sau PCR<br />
97,4%<br />
<br />
FCT Ngày PCT Ngày<br />
(Min – Max) (Min – Max)<br />
1,1 ± 0.4<br />
1,5 ± 0.5<br />
(1 – 2)<br />
(1- 2)<br />
1,4 ±0,3<br />
1,4 ± 0,5<br />
(1 – 3)<br />
(1 – 2)<br />
1,2 ±0,4<br />
1,4 ± 0,5<br />
(1 – 2)<br />
(1 – 2)<br />
1,3 ± 0,5<br />
1,4± 0,8<br />
<br />
33<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Địa điểm<br />
P<br />
<br />
Số ca<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
FCT Ngày PCT Ngày<br />
(Min – Max) (Min – Max)<br />
> 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Nhận xét: Thời gian cắt sốt, cắt KST của<br />
phác đồ DHA – PIP tại các điểm không có sự<br />
khác biệt.<br />
Bảng 4: Hiệu lực điều trị của phác đồ<br />
Dihydroartemisinin – piperaquin với P.falciparum.<br />
Số<br />
KST Phân loại đáp ứng<br />
bệnh (+) D<br />
điều trị<br />
ACPR<br />
Địa điểm<br />
3<br />
nhân<br />
sau PCR<br />
đến D42 N (%) ACPR ETF LPF/LCF<br />
Ninh<br />
65<br />
0<br />
65<br />
0<br />
0<br />
100%<br />
Thuận<br />
Đăk Lăk<br />
37<br />
0<br />
37<br />
0<br />
0<br />
100%<br />
Bình<br />
42<br />
0<br />
42<br />
0<br />
0<br />
100%<br />
Thuận<br />
<br />
Nhận xét: Thuốc phối hợp DHA – PIP có<br />
hiệu lực cao với P.falciparum tại các điểm nghiên<br />
cứu, tỷ lệ điều trị khỏi là 100%, không có trường<br />
hợp nào còn KST ở ngày D3.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Với phác đồ artesunate đơn trị liệu 7 ngày<br />
(AS7D)<br />
Kết quả ở bảng 1 cho thấy: ngày cắt sốt<br />
trung bình sau điều trị AS7D tại Gia Lai là 1,7<br />
ngày, kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa<br />
so với các nghiên cứu trước ở cùng địa điểm (1,5<br />
ngày) và các điểm ở Ninh Thuận (1,1 ngày) và<br />
1,5 ngày tại Quảng Trị.<br />
Đối với diễn tiến làm sạch KSTSR: thời gian<br />
cắt KST trung bình là 2,6 ngày, cao hơn có ý<br />
nghĩa so với các nghiên cứu trước: 1,6 ngày tại<br />
Ninh Thuận và 2,4 ngày tại Bình Phước (2009 2010). Tỷ lệ KST dương tính ở ngày D3 là 38,5%<br />
cao hơn có ý nghĩa so với các nghiên cứu trước<br />
đây năm 2010: Gia Lai 2,6%, Ninh Thuận và<br />
Quảng Trị là 0%, 10,2% tại Bình Phước. Và đặc<br />
biệt tỷ lệ còn KST ngày D4 là 23,1%. Thời gian<br />
cắt KST tại Gia Lai dài hơn rõ rệt so với chính<br />
điểm này trước đó 2 năm các điểm nghiên cứu<br />
khác(3,4).<br />
Từ phân tích số liệu cho thấy AS vẫn có tỷ lệ<br />
điều trị khỏi 97,4% sau theo dõi 28 ngày. AS đã<br />
có biểu hiện giảm hiệu lực trong điều trị P.<br />
<br />
34<br />
<br />
falciparum ở các điểm nghiên cứu. Hiện tượng<br />
giảm hiệu lực điều trị của nhóm artemisinin đã<br />
được cảnh báo ở biên giới Camphuchia-Thái<br />
Lan. Tại điểm nghiên cứu Pailin, Camphuchia<br />
ngay từ năm 2004 với phác đồ artesunat phối<br />
hợp mefloquin (3 ngày), tỷ lệ điều trị khỏi là<br />
90% sau theo dõi 28 ngày và 79% sau theo dõi 42<br />
ngày. Cũng tại đây phác đồ AS 8 mg/kg/ngày<br />
cho thấy thời gian sạch KST trung bình là 70 giờ<br />
và tỷ lệ KST còn dương tính ở ngày D3 là 10%.<br />
WHO đã cảnh báo tỷ lệ bệnh nhân còn KSTSR<br />
dương tính ở ngày D3 cao khi điều trị các thuốc<br />
có gốc artemisinin là dấu hiệu cho thấy có hiện<br />
tượng kháng thuốc nhóm artemisinin. Trong<br />
nghiên cứu này, tỷ lệ KST dương tính ở ngày D3<br />
tại Phú Thiện, Gia Lai là 38,5% tăng gần 15 lần<br />
so với 2 năm trước, kết quả này cũng tương tự<br />
như ở Bình Phước (Đăk Nhau) là 13,2 % (năm<br />
2009) và đã tăng lên 24% (năm 2010), chỉ sau 1<br />
năm tỷ lệ này đã tăng lên gần gấp đôi. Đặc biệt<br />
tỷ lệ còn KST ngày D4 rất cao tại Phú Thiện, Gia<br />
Lai năm 2012 (23,1%) (4). Đây thực sự là một vấn<br />
đề rất đáng lo ngại với sự lan rộng của chủng<br />
KST P. falciparum kháng thuốc tại một số tỉnh<br />
Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ.<br />
<br />
Với phác đồ thuốc phối hợp DHA – PIP 3<br />
ngày<br />
Kết quả ở Bảng 3 cho thấy thời gian cắt KST<br />
của phác đồ arterakin (DHA - PIP) trung bình là<br />
1,3 ngày (1,1-1,4 ngày tùy theo từng điểm), ngắn<br />
nhất là tại Ninh Thuận (1 ngày), cao nhất tại Đăk<br />
Lăk (1,4 ngày).<br />
Kết quả ở Bảng 4 cho thấy: arterakin có hiệu<br />
lực điều trị rất cao trong điều trị sốt rét do P.<br />
falciparum, với tỷ lệ điều trị khỏi 100%, tỷ lệ cắt<br />
KST ở ngày D3 là 100% tại hầu hết các điểm<br />
nghiên cứu. Kết quả ở các điểm này khả quan<br />
hơn điểm Đăk Nhau, tỉnh Bình Phước (năm<br />
2010)(4) nơi xuất hiện kháng artesunate thì cũng<br />
đã xuất hiện 1 trường hợp điều trị thất bại sớm<br />
với arterakin và đáng lo ngại nhất là 15,3% KST<br />
vẫn tồn tại ở ngày D3.<br />
Vấn đề ở Đăk Nhau, tỉnh Bình Phước hiện<br />
nay đang là mối quan tâm của các nhà quản lý<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br />
và làm chính sách sốt rét. Nhưng khi nhìn thấy<br />
kết quả nghiên cứu AS đơn thuần tại Gia Lai,<br />
điểm cách xa Bình Phước nơi phát hiện KSTSR<br />
kháng thuốc hàng trăm km thì không khỏi lo<br />
ngại. Tuy nhiên để khẳng định chủng P.<br />
falciparum ở đây đã kháng thuốc hay chưa vẫn<br />
còn nhiều câu hỏi cần phải làm rõ: (i) Vấn đề<br />
hấp thu và thải trừ thuốc trên các đối tượng<br />
này?, (ii) Sự tương tác thuốc ? (iii) Chủng KST<br />
sốt rét? Tuy nhiên, về vấn đề điều trị, thì khi một<br />
phác đồ có hiệu lực điều trị (ACPR) dưới 90%,<br />
thì phác đồ đó đã không được sử dụng tại cộng<br />
đồng. Chính vì vậy, trong tài liệu Hướng dẫn<br />
chẩn đoán và điều trị sốt rét 2009 Bộ Y tế không<br />
cho phép sử dụng AS đơn thuần trong điều trị<br />
SR, mà phải dùng thuốc phối hợp, tất cả các<br />
trường hợp dương tính sau điều trị diệt thể vô<br />
tính phải dùng thuốc diệt giao bào chống lây lan<br />
để ngăn chặn sự lây lan của chủng KST kháng<br />
thuốc(2). Để sớm phát hiện các trường hợp kháng<br />
thuốc, các bệnh nhân khi điều trị phải được xét<br />
nghiệm lam máu hàng ngày và đếm mật độ KST<br />
(ít nhất trong 3 ngày đầu điều trị). Các bệnh<br />
nhân khi được điều trị phải giám sát chặt chẽ<br />
việc tuân thủ đầy đủ liệu trình điều trị. Vấn đề<br />
điều trị có giám sát trực tiếp (DOT – Direct<br />
Observation Therapy) cần phải được đưa vào<br />
vùng này để ngăn chặn việc dùng thuốc không<br />
đủ liều lượng và không tuân thủ thời gian điều<br />
trị.<br />
<br />
lệ KST còn tồn tại ở ngày D3 cao 38,5% và D4<br />
là 23,1%.<br />
Phác đồ DHA-PIP còn hiệu lực cao trong<br />
điều trị sốt rét do P. falciparum với tỷ lệ điều trị<br />
khỏi 100%, tỷ lệ sạch KST ở ngày D3 là 100% ở<br />
hầu hết các điểm nghiên cứu.<br />
<br />
KHUYẾN NGHỊ<br />
Do tỷ lệ KSTSR còn tồn tại ở ngày D3 và D4<br />
cao trong điều trị artesunat đơn thuần. Vì vậy đề<br />
nghị các cơ sở điều trị tuân thủ hướng dẫn chẩn<br />
đóan và điều trị sốt rét do Bộ Y tế ban hành năm<br />
2009: Không được điều trị artesunat đơn thuần.<br />
Đề tăng cường giám sát hiệu lực điều trị và<br />
mở rộng diện giám sát, các cơ sở điều trị nên<br />
theo dõi diễn tiến của mật độ KSTSR ít nhất<br />
trong 72 giờ đầu điều trị (D0 - D3).<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
5.<br />
<br />
Hiệu lực điều trị sốt rét do P.falciparum của<br />
phác đồ AS7D tại Gia Lai là 97,4%, nhưng tỷ<br />
<br />
6.<br />
<br />
Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Bùi Quang Phúc, Lê Đức Đào, Nguyễn Văn Tuấn và cs (2003).<br />
Xác định ký sinh trùng sốt rét trong máu người và phân biệt tái<br />
phát tái nhiễm bằng kỹ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi<br />
polymerase lồng tại Gia Lai. Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và<br />
các bệnh ký sinh trùng. Số 1, trang: 70-76.<br />
Bộ Y tế (2009). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt rét (Ban hành<br />
kèm theo quyết định số 4605/QĐ-BYT ngày 24/11/2009 của Bộ Y<br />
tế.<br />
Ngô Việt Thành, Trần Quốc Toàn, Alan F Cowman, Gerard J<br />
Casey, Bùi Quang Phúc, Nông Thị Tiến, Nguyễn Mạnh Hùng,<br />
Beverley Ann Biggs (2010). Monitoring for P.falciparum drug<br />
resistance to artemisinin and artesunate in Binh Phuoc province,<br />
Viet Nam 1998 – 2009. Malaria Journal, 9: 181.<br />
Tạ Thị Tĩnh, Nguyễn Mạnh Hùng và cs (2010). Hiệu lực điều trị<br />
của artesunat tại một số vùng của Việt Nam năm 2008 – 2009. Tạp<br />
chí PCSR và các bệnh Ký sinh trùng, số 2, trang 14 – 18.<br />
WHO (1994): Hình thể ký sinh trùng và các kỹ thuật xét nghiệm<br />
để chẩn đoán bệnh sốt rét. Viện Sốt rét, Ký sinh trùng và Côn<br />
trùng dịch và phát hành.<br />
WHO (2010): Guidelines for the treatment of malaria, second<br />
edition.<br />
<br />
35<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
