Hiệu quả ứng dụng nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM<br /> ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN<br /> Hoàng Long*, Trần Quốc Hòa**, Chu Văn Lâm*, Ngô Đậu Quyền*, Phạm Đức Huấn**<br /> <br /> TÓM TẮT.<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở trong<br /> điều trị sỏi trong thận. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi thận bằng nội soi ngược dòng<br /> ống mềm.<br /> Đối tượng và phương pháp: Mô tả tiến cứu 69 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm<br /> tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức và khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 12/2016 đến 3/2018. BN<br /> được gây mê toàn thân, đặt tư thế nằm ngửa. Sử dụng ống soi thận niệu quản mềm góc gập 210 độ để tán sỏi<br /> thận bằng Holmium laser 80W. Đánh giá tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng sau mổ.<br /> Kết quả: 69 BN gồm 37 nam (53,6%) và 32 nữ (46,4%). Tuổi trung bình là 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66). Sỏi<br /> đài bể thận 30,4%; sỏi bể thận 24,6%; sỏi đài thận 26,1%; sỏi niệu quản kết hợp 10,1%, sỏi thận bên đối diện<br /> 8,7%. Sỏi thận phải 42% và sỏi thận trái 58%. Phát hiện ứ nước thận trên MSCT trước mổ: 7 đài bể thận bình<br /> thường (10,1%); 26 độ 1 (37,7%); 31 độ 2 (44,9%); 5 độ 3 (7,2%). Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 -<br /> 2,5cm). Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (25 - 120). Ống nòng niệu quản đặt được 63 trường hợp<br /> đạt 91,3%. Tỷ lệ tán sỏi thận nội soi thành công đạt 91,3 %. Không gặp biến chứng trong và sau mổ. 6 BN sốt<br /> nhẹ sau mổ được điều trị ổn định chiếm 9,5% là độ 1 theo phân loại Clavien Dindo. Thời gian nằm viện TB: 2,14<br /> ± 1,57 ngày (2 - 5). Ống thông niệu đạo được rút sau 1-2 ngày. Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ: 87,3%. Theo dõi sau<br /> mổ: 69 BN khám lại sau 1 tháng và rút ống thông JJ, chức năng thận phục hồi với tỷ lệ sạch sỏi đạt 90,5%.<br /> Kết luận: Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm mang lại nhiều lợi ích, nên là phương pháp được<br /> chọn lựa để điều trị bệnh sỏi thận.<br /> Từ khóa: Sỏi thận, phẫu thuật trong thận nội soi ngược dòng, nội soi thận niệu quản ống mềm.<br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVE APLICATION OF RETROGRADE FLEXIBE URETERORENOSCOPY FOR TREATMENT<br /> OF KIDNEY STONES<br /> Hoang Long, Tran Quoc Hoa, Chu Van Lam, Ngo Dau Quyen, Pham Duc Huan.<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 213 – 220<br /> <br /> Introduction and objectives: Minimally invasive treatments have almost completely replaced open surgery<br /> in the management of the kidney stone disease. Our study aimed to evaluate the effectiveness of retrograde<br /> nephrolithotripsy by flexible ureterorenoscopy.<br /> Subjects and methods: Prospective study of 68 retrograde nephrolithotripsy cases treated by flexible<br /> ureterorenoscopy at Urology Department of Viet Duc hospital and Hanoi Medical University hospital from<br /> December 2016 to march 2018. Patients undergoing general anesthesia, lying on the supine position. Holmium<br /> laser nephrolithotripsy is performed by using flexible ureterorenoscope SemiFlex 210º with ureteral access sheath<br /> 12Fr. Evaluate the postoperative stone free rate and complication rate.<br /> Results: 37 males (53.6%) and 32 females (46.4%) with the average age of 37.14 ± 16.53 (range from 27 to<br /> <br /> * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội, ** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 213<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> 66 years old). Stone site: Renal pelvis and calyx 30.4%. pelvis 24.6%; calyx 26.1%; associate ureter stones 10.1%<br /> and associate opposite kidney stones 8.7%. Right kidney stones: 42%; Left kidney stones: 58%. The finding of<br /> Hydronephrosis on preoperative MSCT includes: 7 normal (10,1%); 26 grade 1 (37,7%); 31 grade 2 (44,9%) and<br /> 5 grade 3 (7,2%). Mean size stone: 1.57 ± 0.86cm (0.8 – 2.5). Average operative time: 58.31 ± 23.16 minutes (25 -<br /> 120). Ureteral access sheath used in 63 cases (91.3%). Laser nephrolithotripsy and stone removal are successful in<br /> 91.3% cases. No per and postoperative complications. 6 cases of postoperative fever were treated and stabilized<br /> (9.5% grade 1 of Clavien Dindo classification). The mean of hospital stay: 2.14 ± 1.57 days (2 - 5). Urethral tube<br /> removal after 1 - 2 days. Early stone free rate: 87.3%. At the postoperative follow-up after 1 month: JJ removal;<br /> renal function recovered well and stone free rate: 90.5%.<br /> Conclusions: Nephrolithotripsy performed by using flexible uretororenoscopy offers many advantages,<br /> should be the method chosen for the treatment of kidney stones.<br /> Key words: Kidney stones, Retrograde intrarenal surgery, flexible uretororenoscopy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cần chặt chẽ và thực hiện quy trình can thiệp<br /> đúng kỹ thuật là rất cần thiết để nâng cao hiệu<br /> Hiện nay, phẫu thuật trong thận qua nội soi<br /> quả điều trị và hạn chế tai biến, biến chứng<br /> ngược dòng (RIRS) là phương pháp điều trị sỏi<br /> trong, sau mổ nhất là với các loại sỏi đài thận<br /> thận ít xâm lấn lý tưởng nhất đảm bảo tính an<br /> dưới khó tiếp cận và sỏi còn sót sau các can<br /> toàn và đạt hiệu quả cao với nhiều ưu điểm. Đặc<br /> thiệp, phẫu thuật khác. Đây là vấn đề hiện còn<br /> biệt là với nguồn tán Holmium Laser có thể điều<br /> tồn tại gây khó khăn và là thách thức trong<br /> trị triệt để sỏi ở tất cả các vị trí trong đài bể thận<br /> điều trị sỏi đài bể thận. Trên cơ sở đó, chúng<br /> với tỷ lệ thành công và hiệu quả sạch sỏi cao<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> ngang bằng và hơn các phương pháp khác. Đây<br /> Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu quả ứng<br /> là can thiệp được lựa chọn hàng đầu và dần dần<br /> dụng nội soi ống mềm tán sỏi thận bằng nguồn<br /> thay thế cho mổ mở truyền thống bên cạnh các<br /> năng lượng Holmium Laser.<br /> phương pháp khác như tán sỏi thận qua da<br /> (PCNL) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Đặc hiệt ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> để chỉ định điều trị các sỏi khó tiếp cận trong đài Đối tượng nghiên cứu<br /> thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, tán<br /> 68 bệnh nhân (BN) chẩn đoán sỏi thận điều<br /> sỏi ngoài cơ thể hoặc do sỏi di chuyển lên thận<br /> trị bằng tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm từ<br /> khi thực hiện tán sỏi nội soi niệu quản ngược<br /> tháng 12/2016 đến 3/2018 tại khoa Tiết niệu bệnh<br /> dòng bằng ống bán cứng. Sự phát triển của nội<br /> viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội.<br /> soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi trong thận<br /> Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống<br /> là xu hướng của tương lai để có thể giải quyết<br /> mềm gồm:<br /> tích cực, sớm, triệt để bệnh lý này giúp bảo tồn<br /> Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích thước ≤ 3cm<br /> và phục hồi chức năng thận tốt hơn.<br /> đơn thuần hoặc phối hợp, 1 hoặc nhiều viên.<br /> Tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm<br /> FURS (Flexible Ureterorenoscopy) được thực Sỏi trong các đài thận nhỏ ở vị trí khó tiếp<br /> hiện trên thế giới từ năm 1996 với tỷ lệ thành cận với tán sỏi qua da hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.<br /> công đạt 70% - 93%. Tuy nhiên, phẫu thuật Sỏi bể thận (BT) hoặc niệu quản (NQ) trên<br /> (PT) này mới được thực hiện tại một số Trung di chuyển vào trong thận sau tán sỏi nội soi<br /> tâm tiết niệu lớn trong nước từ năm 2010(5,6). niệu quản ngược dòng hoặc nội soi sau phúc<br /> Kết quả của PT này phụ thuộc nhiều vào đặc mạc thất bại.<br /> điểm của sỏi, giải phẫu đường tiết niệu và chi Sỏi thận sót, tái phát sau mổ mở, tán sỏi qua<br /> phí cao của trang thiết bị. Do vậy, chỉ định PT da, nội soi ngược dòng, tán sỏi ngoài cơ thể.<br /> <br /> <br /> 214 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chống chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược hẹp, gấp khúc, chỉ định đặt nội soi ống mềm<br /> dòng ống mềm: (NSÔM) trực tiếp. Trong trường hợp (TH)<br /> Hẹp, gấp khúc NQ, dị dạng thận NQ không không đặt được NSÔM lên NQ sẽ chuyển<br /> đặt được máy nội soi. phương pháp khác.<br /> Sỏi đài bể thận (ĐBT) > 3cm Tán sỏi thận bằng Holmium Laser thành<br /> mảnh nhỏ, bơm áp lực nước bằng tay. Bơm<br /> Sỏi đài dưới với góc bể thận - đài dưới (LIP)<br /> rửa, dùng rọ Nitinol lấy sỏi. Kiểm tra sạch sỏi.<br /> < 30º; chiểu dài đài dưới (IL) > 3cm và đường<br /> Rút NSÔM, đặt lại JJ NQ-BT và ống thông<br /> kính cổ đài (IW) < 5mm<br /> Foley niệu đạo.<br /> Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận ứ<br /> nước mất chức năng Theo dõi sau mổ<br /> Tình trạng bụng, toàn thân, số lượng màu<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> sắc nước tiểu qua ống thông niệu đạo. Phát hiện<br /> Thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu theo<br /> sớm biến chứng chảy máu, tổn thương bể thận -<br /> dõi dọc.<br /> niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu.<br /> Chuẩn bị bệnh nhân Chụp Xquang kiểm tra sau mổ 1 - 2 ngày<br /> BN được làm xét nghiệm và chẩn đoán hình xác định tỷ lệ sạch sỏi khi không còn mảnh sỏi<br /> ảnh cắt lớp đa dãy dựng hình hệ tiết niệu đánh ≥ 3mm. Ống thông niệu đạo được rút sau 1 - 2<br /> giá hình thái, chức năng thận 2 bên, tương quan ngày, cho BN ra viện và hẹn khám lại sau 2 - 4<br /> giải phẫu của thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể tuần, siêu âm và chụp Xquang kiểm tra xác<br /> thận, xác định các bệnh lý thận đi kèm. Điều trị định tỷ lệ sạch sỏi và rút JJ. Theo dõi tiếp để<br /> tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu đánh giá diễn biến xa sau tán sỏi nội soi ống<br /> Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ mềm, phát hiện sớm biến chứng hoặc cần chỉ<br /> Dàn máy nội soi tiết niệu; máy tán sỏi định can thiệp thêm.<br /> Holmium Laser Accu-tech 80W với đầu tán KẾT QUẢ.<br /> nhỏ 200 µm; ống soi NQ bán cứng 6º cỡ<br /> 69 BN gồm 37 nam chiếm 53,6% và 32 nữ<br /> 7,5/9,5Fr; ống soi NQ mềm SemiFlex 7Fr gập<br /> (46,4%). Tuổi TB: 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66). Độ<br /> góc 210º 2 hướng; ống nòng niệu quản Sheath<br /> 12Fr/9Fr - 45cm; rọ lấy sỏi Nitinol 2,4Fr; dây tuổi nhiều nhất 31 - 50 tuổi gặp 47 BN chiếm<br /> dẫn đường PTFE vằn 0,035 inch đầu thẳng, 68,1%. 5 BN (7,2%) đã tán sỏi ngoài cơ thể không<br /> cong và ống thông JJ 6 - 7Fr. hiệu quả, còn sỏi nằm ở đài thận. 9 BN (13%) đã<br /> tán sỏi nội soi NQ ngược dòng, 5 BN đã tán sỏi<br /> Các bước tiến hành<br /> qua da cùng bên chiếm 7,2% và 6 BN đã mổ mở<br /> Gây mê toàn thân nội khí quản. BN nằm<br /> lấy sỏi thận, NQ (8,7%). NC có 4 BN đã cắt thận<br /> ngửa, soi BQ rút JJ; nội soi đánh giá tình trạng<br /> NQ - BT viêm, hẹp, gấp góc; đặt guide wire lên đối bên chiếm tỷ lệ 5,8% và 2 BN có thận đối bên<br /> NQ - BT và đặt Sheath 12Fr vào NQ lên ĐBT teo mất chức năng sau mổ cũ chiếm 2,9%.<br /> trượt đồng trục guide wire. Rút guide wire, nòng 8/69 BN (11,6%) có tiền sử bệnh lý nội khoa<br /> Sheath, đưa ống nội soi mềm qua Sheath lên gồm: 3 BN tim mạch, cao huyết áp, 2 BN đã đặt<br /> ĐBT xác định vị trí, số lượng kích thước sỏi và stent mạch vành và dùng chống đông và 3 BN<br /> cấu trúc giải phẫu của các đài bể thận. tiểu đường. Có 6 BN suy thận độ I và II (8,7%) và<br /> Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc không đặt được 6 BN cấy nước tiểu có vi khuẩn đã được điều trị<br /> guide wire thì ngừng thực hiện tiếp PT. nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ (8,7%), trong đó<br /> Nếu không đặt được Sheath lên NQ do có 2 BN ứ nước thận nhiễm trùng được chỉ định<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 215<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> dẫn lưu thận qua da trước. Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận<br /> Bảng 1. Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận. thành công ở 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%. Tỷ lệ thất<br /> Vị trí hình thái sỏi thận Số bệnh nhân Tỷ lệ % bại NSÔM và chuyển phương pháp điều trị khác<br /> Sỏi bể thận đơn thuần 17 24,6% là 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm:<br /> Sỏi đài thận đơn thuần 18 26,1% 3 TH hẹp, gấp khúc NQ không đặt được<br /> Sỏi bể thận và đài thận 21 30,4%<br /> Sheath và NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ<br /> Sỏi đài bể thận và niệu 7 10,1%<br /> quản và chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài dưới.<br /> Sỏi đài bể thận 2 bên 6 8,7% 3 TH đặt được sheath và NSÔM nhưng 1 do<br /> Tổng số 69 100%<br /> gấp góc BT - NQ không qua được và 2 TH sỏi ><br /> Sỏi đài - BT chiếm tỷ lệ cao nhất 30,4%. Sỏi 1,5cm trong đài thận dưới dài, cổ đài nhỏ NSÔM<br /> ĐBT và NQ gặp 10,1%: 5 cùng bên, 2 đối bên không tiếp cận được nên chuyển TSQD cùng thì.<br /> được chỉ định TSNS cùng thì. Sỏi ĐBT 2 bên gặp<br /> Diễn biến trong mổ<br /> 6 trường hợp (8,7%) chỉ định: 4 TH tán sỏi<br /> NSÔM, 2 TSQD phối hợp cùng thì. Sỏi thận trên Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút<br /> thận duy nhất gặp 6 BN chiếm 8,7%. 40 BN sỏi (từ 25 - 120 phút).<br /> bên trái chiếm 58% và 29 BN có sỏi bên phải Không có tai biến, không có tổn thương BT -<br /> chiếm tỷ lệ 42%. NQ. Chỉ có 4 TH thời gian tán sỏi kéo dài do sỏi<br /> Bảng 2. Mức độ ứ nước thận. to và nhiều viên nên gây chảy máu mức độ vừa<br /> Mức độ ứ nước thận Số bệnh nhân Tỷ lệ % từ niêm mạc đài bể thận, không thay đổi huyết<br /> Đài bể thận không giãn 7 10,1% động và diễn biến sau mổ ổn định.<br /> Ứ nước độ I 26 37,7%<br /> Diễn biến sau mổ<br /> Ứ nước độ II 31 44,9%<br /> Ứ nước độ III 5 7,2% Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm<br /> Tổng số 69 100% khuẩn tiết niệu, chỉ có 6 BN sốt nhẹ điều trị ổn<br /> Ứ nước độ II gặp nhiều nhất 31 BN (44,9%) định ra viện được phân loại Clavien Dindo độ<br /> và ứ nước độ I gặp 26 BN (37,7%) thuận lợi khi 1 chiếm 9,5%. Giảm đau sau mổ dùng trong 2 -<br /> tìm, tán sỏi thận. Ứ nước độ III gặp ở 5 BN (7,2%) 3 ngày.<br /> và đài bể thận không giãn ở 7 BN chiếm 10,1%. Rút thông niệu đạo sau 1 - 2 ngày. Thời gian<br /> Tổng số có 123 viên sỏi/69 thận, mỗi thận có nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5 ngày).<br /> từ 1 - 4 viên: 31 thận có 1 viên sỏi; 26 thận có 2 Kiểm tra Xquang sớm ngày 1 - 2 sau mổ có<br /> viên và 8 thận có 3 viên và 4 thận có 4 viên sỏi. 55/63 BN hết sỏi, tỷ lệ sạch sỏi sớm đạt 87,3%.<br /> Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm). Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN tán sỏi NSÔM<br /> Xét nghiệm có 6 BN suy chức năng thận, có 2 thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần đều<br /> BN đã được dẫn lưu thận cấp cứu trước. không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang<br /> Thực hiện tán sỏi thận ngược dòng NSÔM kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc<br /> sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5%. Tất cả BN được<br /> Đặt thông JJ trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở<br /> rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ 3 - 4mm.<br /> 64/69 BN (92,8%).<br /> Không BN nào cần phải can thiệp thêm. Không<br /> Đặt được ống nòng NQ: 63/69 BN đạt tỷ lệ gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu,<br /> 91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được theo dõi sau rút JJ có 2 trường hợp tắc nghẽn NQ<br /> 1/2 NQ dưới do hẹp gấp đoạn trên được tiếp tục do mảnh sỏi di chuyển.<br /> đặt NSÔM qua NQ trên lên bể thận để tán sỏi.<br /> BÀNLUẬN<br /> Không đặt được ống nòng NQ: 6/69 BN<br /> chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH đặt được trực Hiện nay, điều trị sỏi thận có nhiều phát<br /> tiếp NSÔM lên ĐBT. triển vượt bậc, ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít<br /> <br /> <br /> 216 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xâm lấn như tán sỏi qua da và nội soi ngược cắt thận đối bên và 2 thận mổ cũ teo mất chức<br /> dòng ống mềm cho phép điều trị triệt để các loại năng nhằm hạn chế tối đa các nguy cơ của PT<br /> sỏi trong thận nên đã thay thế gần như hoàn mở hoặc kể cả TSQD trên thận duy nhất. Tán sỏi<br /> toàn chỉ định PT mở. Thực tế việc thu nhỏ kích NSÔM có thể áp dụng rất hiệu quả cho sỏi thận<br /> thước đường hầm tán sỏi qua da sẽ giảm được tái phát, có tiền sử mổ cũ vùng sườn thắt lưng vì<br /> biến chứng chảy máu và tổn thương nhu mô can thiệp qua nội soi ngược dòng nên không bị<br /> thận mà vẫn đảm bảo tán hết những sỏi thận lớn hạn chế bởi xơ dính sau phúc mạc do mổ cũ.<br /> trên 3cm. Tuy nhiên, khi sỏi nhỏ nằm trong các Nghiên cứu của chúng tôi có 6 BN mổ cũ cùng<br /> đài thận và thận không giãn thì chỉ định hiệu bên chiếm tỷ lệ 8,7%.<br /> quả nhất là tán sỏi ngược dòng bằng nội soi ống NSÔM được chỉ định thực hiện cùng thì sau<br /> mềm. Đây là phương pháp can thiệp trong thận TSNS NQ cho 5 TH sỏi ĐBT đi kèm sỏi NQ cùng<br /> ít xâm lấn nhất, đảm bảo tính an toàn và hiệu bên và 2 TH sỏi NQ đối bên. Nghiên cứu có 6 TH<br /> quả cao. Hiệu quả điều trị phụ thuộc nhiều vào sỏi ĐBT 2 bên được chỉ định can thiệp cùng thì<br /> đặc điểm sỏi, hình thái giải phẫu ĐBT - NQ và gồm 4 TH tán sỏi NSÔM 2 bên và 2 TSQD bên<br /> kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm. đối diện nhằm giảm thiểu sang chấn cho BN.<br /> Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống Chỉ định NSÔM căn cứ trên kích thước của<br /> mềm. sỏi trong NC của chúng tôi từ 0,8 - 2,5cm. Đối với<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định tán sỏi thận trên 3cm thì chỉ định phù hợp là TSQD<br /> sỏi đài bể thận là cao nhất chiếm 30,4%. Phần lớn sẽ hiệu quả hơn. Mặc dù có một số tác giả chỉ<br /> là sỏi bể thận đi kèm sỏi đài dưới hoặc giữa với định tán sỏi NSÔM đối với sỏi lớn 3 - 4cm. Tuy<br /> số lượng 2 - 4 viên. Sỏi đài thận không gây giãn nhiên, vấn đề tồn tại của NSÔM là có thể tán vỡ<br /> hoặc giãn nhẹ ĐBT độ I còn sỏi bể thận thường sỏi thận lớn nhưng đào thải sỏi hạn chế hơn so<br /> gây giãn ĐBT độ II và III. Đặc điểm thực tế trên với TSQD(3, 8).<br /> liên quan tới kỹ thuật tiếp cận các đài thận khó Điều trị nhiễn khuẩn tiết niệu trước mổ được<br /> hơn, kéo dài thời gian tán sỏi đi cùng tỷ lệ sót sỏi thực hiện ở 6 BN cấy có vi khuẩn là rất cần thiết<br /> tăng lên do sỏi nhỏ, di chuyển vào nhiều vị trí trước khi chỉ định NSÔM nhằm giảm thiểu tối<br /> trong các đài thận nhỏ riêng biệt khó tiếp cận. đa các biến chứng trong và sau mổ.<br /> Sỏi đài thận là chỉ định rất phù hợp cho Vai trò của đặt ống thông JJ NQ trước mổ<br /> NSÔM chiếm tỷ lệ 26,7%. Hiện nay, chỉ định<br /> Yếu tố quyết định đến tán sỏi thành công là<br /> TSNS ngược dòng được mở rộng cho sỏi NQ<br /> đặt được ống nòng NQ lên bể thận. Đặt thông JJ<br /> trên và sỏi BT nhưng nguy cơ sỏi di chuyển<br /> trước mổ 1 - 2 tuần thực hiện ở 64/69 BN (92,8%).<br /> vào trong thận khi tán sỏi rất cao, khi đó chỉ<br /> 5 TH còn lại có sỏi NQ cùng bên được TSNS<br /> định NSÔM là tối ưu và có thể thực hiện ngay<br /> cùng thì nên không đặt JJ trước mổ, những TH<br /> nếu có NSÔM hoặc đặt JJ và chỉ định sau.<br /> này NQ trên sỏi giãn nên đặt sheath và NSÔM<br /> Những trường hợp sỏi đài thận còn sót lại sau<br /> đều thuận lợi. Mục đích của đặt JJ trước mổ là để<br /> mổ mở, sau TSQD 1 hoặc nhiều viên rất khó<br /> nội soi niệu quản đến bể thận trước đánh giá<br /> can thiệp lại và đây là chỉ định hiệu quả của<br /> hình thái giải phẫu của toàn bộ đường đi niệu<br /> NSÔM. Đa số là vị trí sỏi ở đài dưới thận và<br /> quản từ lỗ niệu quản đổ vào BQ lên đến bể thận<br /> đây cũng là vị trí sỏi khó tiếp cận và khó đào<br /> phát hiện những vị trí hẹp lòng hoặc gấp khúc<br /> thải hết sau tán sỏi NSÔM.<br /> bất thường. Đặc điểm này có thể đánh giá trên<br /> Tán sỏi thận NSÔM còn được chỉ định cho 6 phim chụp cắt lớp đa dãy dựng hình trước mổ.<br /> TH sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi đài bể thận Đường kính lòng NQ khoảng 3 - 4mm tương<br /> trên thận duy nhất chiếm tỷ lệ 8,7% gồm 4 BN đã đương với đường kính ống nòng NQ 12Fr. Vì<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 217<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> vậy, nội soi NQ và đặt JJ trước sẽ nong và làm pháp điều trị khác là 6/69 BN chiếm 8,7% bao<br /> thẳng, giãn rộng NQ để sau 1 - 2 tuần sẽ đặt ống gồm: 3 TH hẹp, gấp khúc NQ mặc dù đã đặt JJ<br /> nòng NQ thuận lợi hơn. Nguy cơ tổn thương trước mổ nhưng không đặt được Sheath và<br /> thành NQ khi đặt ống nòng NQ sẽ tăng gấp 7 lần NSÔM trực tiếp lên BT, chỉ định đặt JJ và chuyển<br /> khi không đặt thông JJ trước mổ(9). TSNCT sỏi nhỏ đài dưới; 3 TH đặt được sheath<br /> Chúng tôi thực hiện đặt ống nòng NQ trực và NSÔM nhưng 1 do gấp góc BT - NQ không<br /> tiếp không sử dụng C-Arm và chụp NQ - BT qua được và 2 sỏi > 1,5cm trong đài thận dưới<br /> ngược dòng trong mổ nên chỉ đánh giá được dài, cổ đài nhỏ NSÔM không tiếp cận được nên<br /> hình thái giải phẫu bên trong hệ tiết niệu qua chuyển TSQD cùng thì.<br /> hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy và nội soi NQ khi Nghiên cứu có thời gian mổ TB: 58,31 ± 23,16<br /> đặt JJ trước mổ. Nội soi NQ trước mổ sẽ phát (25 - 120 phút). Trong đó, thời gian tán sỏi dài<br /> hiện được những trường hợp hẹp NQ trong lòng nhất ở nhóm có sỏi to và nhiều sỏi trong các đài.<br /> hoặc do chèn ép từ ngoài, qua đó có thể can Chúng tôi không chủ trương tán sỏi lâu quá 90<br /> thiệp làm rộng hoặc loại khỏi chỉ định can thiệp phút vì tăng nguy cơ chảy máu, thấm dịch sau<br /> ống mềm. phúc mạc và ổ bụng và đặc biệt là tăng nguy cơ<br /> Khả năng thực hiện và kỹ thuật tán sỏi thận sốc nhiễm trùng do giải phóng vi khuẩn từ dịch<br /> ngược dòng nội soi ống mềm. trong thận vào máu. Thời gian tán sỏi phụ thuộc<br /> vào nhiều yếu tố như kinh nghiệm, loại sỏi to,<br /> Đặt ống nòng niệu quản (Ureteral access<br /> cứng, sỏi đài dưới hoặc nhiều sỏi nằm trong đài<br /> sheath) thực hiện được ở 63/69 BN đạt tỷ lệ<br /> riêng biệt phải tìm sỏi lâu hơn và dễ sót sỏi. Độ<br /> 91,3%, trong đó có 4 TH đặt Sheath chỉ lên được<br /> giãn của thận càng lớn thì sỏi càng dễ di chuyển<br /> nửa dưới NQ do hẹp gấp đoạn trên, tiếp tục đặt<br /> nên sẽ khó tán vỡ và kéo dài thời gian mổ. Đối<br /> NSÔM lên bể thận để tán sỏi, những trường hợp<br /> với sỏi lớn chúng tôi điều chỉnh tăng công suất<br /> này đều khó khăn hơn. Không đặt được Sheath tán sỏi, giảm tần số tán để tán vỡ sỏi làm nhiều<br /> gặp ở 6/69 TH chiếm tỷ lệ 8,7%, trong đó 3 TH mảnh và dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài nhằm rút<br /> dùng NSÔM soi đặt được trực tiếp lên ĐBT đều ngắn thời gian mổ.<br /> ở BN nữ, tuy nhiên thao tác khó khăn hơn. 3 TH<br /> Khả năng tán vỡ sỏi thận nhanh qua NSÔM<br /> không đặt được trực tiếp đều ở BN nam vì phải<br /> là khó vì phụ thuộc vào đường kính dây tán<br /> đặt NSÔM qua cả đoạn niệu đạo dài trước khi Laser nhỏ 200µm nên chỉ sử dụng được mức<br /> đặt qua lỗ NQ. Các nghiên cứu khác cho thấy đặt năng lượng Laser tối đa là 1 - 1,2 J. Trong quá<br /> NSÔM trực tiếp là kỹ thuật khó và chỉ đạt tỷ lệ trình tán, sỏi thường không cố định vị trí do thận<br /> thành công 41,2%(1,9). di chuyển theo nhịp thở nên đầu dây tán cần<br /> Sử dụng NSÔM tiếp cận và tán sỏi thận phải linh hoạt để tiếp xúc tối đa với sỏi thì mới<br /> thành công: 63/69 TH đạt tỷ lệ 91,3%. Nếu sỏi đạt hiệu quả tan sỏi. Có 2 cách thức thực hiện tán<br /> nằm ở bể thận thì việc đặt NSÔM và tán sỏi hầu sỏi là cố định vị trí đầu dây tán và di chuyển đầu<br /> như không gặp khó khăn. Nếu sỏi có kích thước NSÔM hoặc là cố định đầu NSÔM và di chuyển<br /> lớn mà đài bể thận không giãn hoặc ứ nước độ I đầu dây tán Laser theo vị trí sỏi. Lựa chọn kỹ<br /> sẽ thuận lợi nhất khi tìm và tán sỏi. Đặt được thuật nào là tùy theo tình huống cụ thể và thói<br /> NSÔM vào thận dễ không có nghĩa tán sỏi cũng quen của phẫu thuật viên.<br /> thuận lợi theo. Thận giãn to ứ nước độ II, III sẽ Trong quá trình tán sỏi, để thận có thể cố<br /> gây khó tán những sỏi nhỏ do sỏi di chuyển các định tương đối chúng tôi phối hợp với bác sĩ gây<br /> đài thận, kéo dài thời gian mổ, nguy cơ sót sỏi mê cho BN ngừng thở cách quãng mỗi lần 2 - 3<br /> cao hơn. phút hoặc giảm áp lực thông khí tối đa để thực<br /> Tỷ lệ thất bại NSÔM và chuyển phương hiện tán sỏi nhanh, rút ngắn thời gian mổ. Một<br /> <br /> <br /> 218 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vấn đề cần quan tâm là sỏi sẽ khó đào thải hết Theo dõi sau mổ<br /> sau tán do mảnh sỏi tán vỡ di chuyển và bơm Không gặp biến chứng chảy máu hoặc<br /> rửa nước vào qua kênh làm việc của NSOM và nhiễm trùng, có 6 BN sốt nhẹ sau mổ được<br /> nước ra qua sheath 12Fr đều nhỏ nên không thể điều trị ổn định theo phân loại biến chứng của<br /> tăng cao áp lực bơm. Vì vậy, cần lựa chọn Clavien Dindo là độ 1 chiếm 9,5%. Tỷ lệ sốt<br /> phương thức tán vỡ vụn sỏi với mức năng lượng sau tán sỏi NSÔM trong nghiên cứu của chúng<br /> Laser thấp 0,6 - 0,8 J và tần số tán sỏi cao 20 - 22 tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác<br /> lần/giây để có thể bơm rửa và cơ thể tự đào thải ngoài nước gặp từ 2,8 - 32,1% có thể do nhiễm<br /> hoặc tán vỡ sỏi thành mảnh với mức năng lượng khuẩn trước mổ, rối loạn chức năng BQ hoặc<br /> 1.0 - 1.2 J và tần số tán sỏi thấp hơn 16 - 18 do áp lực nước trong thận cao khi mổ. Tuy<br /> lần/giây để dùng rọ Nitinol lấy ra ngoài. Thực tế nhiên rất ít trường hợp tiến triển đến sốc<br /> cho thấy sử dụng rọ lấy sỏi Nitinol và có C - Arm nhiễm trùng(2). Xét nghiệm cấy nước tiểu và<br /> kiểm tra, định vị sỏi trong mổ đóng vai trò quan điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ được<br /> trọng làm tăng hiệu quả tán sỏi và tỷ lệ sạch sỏi. thực hiện thường quy sẽ giảm thiểu các biến<br /> Để tăng hiệu quả tán sỏi đài bể thận, có thể sử chứng trong và sau mổ. Chúng tôi gặp 6 BN<br /> dụng ống soi bán cứng ban đầu tiếp cận và tán cấy nước tiểu trước mổ có vi khuẩn đã được<br /> sỏi tối đa những sỏi bể thận trước sau đó sử dụng điều trị tích cực nên diễn biến sau mổ thuận<br /> NSÔM tán những sỏi trong thận. lợi và không gặp biến chứng nặng.<br /> Diễn biến trong mổ Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2<br /> Tai biến chảy máu trong mổ là cần tránh - 5 ngày) tương đương các nghiên cứu khác.<br /> nhất vì phẫu trường NSOM rất nhỏ, áp lực nước Tỷ lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận ngược dòng<br /> bơm rửa thấp nên chảy máu sẽ làm mờ phẫu NSÔM được báo cáo là từ 70% đến 93% trênh<br /> trường và không thể thấy rõ sỏi để tán. Nguyên lệch khá lớn giữa các tác giả là do không đồng<br /> nhân chảy máu khi can thiệp chủ yếu do tổn nhất về chỉ tiêu lựa chọn sỏi để thực hiện NSÔM<br /> thương niêm mạc thành NQ - BT khi đặt sheath cũng như khác nhau về hệ thống phương tiện,<br /> và NSÔM. Thao tác đặt sheath vào NQ lên BT trang thiết bị. Chúng tôi kiểm tra Xquang sớm<br /> cần nhẹ nhàng trượt đồng trục trên dây dẫn, khi ngày 1 – 2 sau mổ có 55/63 TH được tán sỏi<br /> vướng hoặc chặt thì lựa hoặc dừng lại để đặt NSÔM thành công sạch sỏi ĐBT ngay sau tán<br /> NSÔM lên tiếp tránh đẩy mạnh sẽ gây tổn đạt tỷ lệ 87,3%.<br /> thương rách niêm mạc và chảy máu. Chúng tôi Tỷ lệ còn sỏi trong thận 3 - 4mm sau tán sỏi<br /> không gặp tổn thương NQ - BT, chỉ có 2 BN chảy NSÔM là 8/63 TH chiếm 12,7% do các nguyên<br /> máu trong mổ mức độ vừa từ diện niêm mạc nhân: Nhiều vị trí sỏi trong các đài nhỏ của thận<br /> ĐBT do tán sỏi to nhiều viên thời gian kéo dài. khó tiếp cận hết được, nhất là sau tán sỏi ngoài<br /> Diễn biến sau mổ ổn định, không BN nào có rối cơ thể các mảnh sỏi di chuyển vào các đài thận<br /> loạn huyết động và không cần truyền máu trong nhỏ hoặc sỏi đài thận độc lập còn sót sau tán sỏi<br /> và sau mổ. thận qua da; những sỏi kích thước lớn 2,5cm tán<br /> Sau khi kết thúc tán sỏi, đặt lại ống thông vỡ sỏi nhưng đào thải sỏi kém; thận ứ nước giãn<br /> JJ 6 - 7Fr NQ - BT là cần thiết và được khuyến rộng ĐBT độ III nên mảnh sỏi di chuyển khó lấy<br /> cáo thực hiện để đảm bảo an toàn theo dõi ở hết ra ngoài sau tán.<br /> BN có nguy cơ chảy máu sau mổ. Ống thông Theo dõi sau mổ tất cả 63 BN được tán sỏi<br /> niệu đào được rút sau 1 - 2 ngày. Thực tế cho NSÔM thành công được khám lại sau 2 - 4 tuần<br /> thấy nguy cơ chảy máu sau mổ thấp nên nên đều không có biểu hiện đau, sốt và chụp Xquang<br /> được rút sớm. kiểm tra có 57/63 BN sạch sỏi (không còn hoặc<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 219<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5%. Kết quả thu được hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay. Tán<br /> tương đương các nghiên cứu khác trong và sỏi thận nội soi ống mềm đóng vai trò nhất định<br /> ngoài nước đạt từ 74,4% đến 96,7% (1,4,7). Tất cả thay thế cho các can thiệp khác trong chiến lược<br /> BN được rút ống thông JJ vì mảnh sỏi còn lại chỉ điều trị sỏi đài bể thận. Đây là một lựa chọn điều<br /> 3 - 4mm. Không BN nào cần can thiệp thêm. trị sỏi thận mới và hoàn toàn có thể thực hiện<br /> Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn thường quy trong nước với các điều kiện trang<br /> tiết niệu. thiết bị chuyên dụng.<br /> Trong số 6 BN còn sỏi sau khi rút ống thông TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> JJ chỉ có 2 TH mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống 1. Elbir F, Basibuyuk I, Topaktas R (2015), Flexible<br /> NQ gây cơn đau quặn thận được điều trị nội ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases, Turkish Journal of<br /> Urology, 41(3): 113 - 118.<br /> khoa ổn định và BN đi tiểu ra sỏi. Những trường 2. Fan S, Gong B, Hao Z (2015), Risk factors of infectious<br /> hợp còn lại được điều trị nội theo dõi và không complications following flexible ureteroscope with a Holmium<br /> cần can thiệp thêm. Laser: A retrospective study, International Journal of Clinical and<br /> Experimental Medicine, 8(7): 11252 - 11259.<br /> Nội soi ống mềm là trang thiết bị hiện đại, 3. Grasso M, Conlin M, Bagley D (1998), Retrograde<br /> đắt tiền nhưng rất dễ hỏng hóc. Để hạn chế hỏng ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary tract<br /> and minor staghorn calculi, The Journal of Urology, 160: 346 - 351.<br /> máy NSÔM, cần phải lưu ý một số điểm: Luôn 4. Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU (2012), Standardized Flexible<br /> kiểm tra dây tán Laser trước khi tán sỏi để phát Ureteroscopic Technique to Improve Stone, Urology, 80 (6): 1198<br /> - 1202.<br /> hiện gập, đứt, rách vỏ bảo vệ sẽ gây thoát Laser<br /> 5. Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017). Nghiên cứu ứng<br /> làm hỏng ống soi; đưa dây tán Laser vào kênh dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận bằng<br /> làm việc trước khi uốn cong đầu NSÔM để đi Laser Holmium, Y học Việt Nam, tập 452, số1/2017: 8 - 11.<br /> 6. Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm trong điều trị<br /> vào các đài thận tìm sỏi; hạn chế gấp góc NSÔM sỏi thận, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí<br /> lâu; khi đã tiếp cận sỏi ở các vị trí khó tán cần Minh.<br /> gập góc tối đa đầu NSÔM như trong các đài 7. Resorlu B, Oguz U, Resolu EB (2012), The impact of pelvicaliceal<br /> anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in<br /> dưới nhỏ, dài thì nên cố gắng dùng rọ di chuyển patients with lower pole renal stones, Urology, 79 (1): 61 - 66.<br /> sỏi từ các đài thận dưới ra các vị trí dễ tiếp cận 8. Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, Atis G, Tokatli Z, Oztuna D<br /> (2012). Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-<br /> để tán sỏi hơn như bể thận và đài giữa trước khi<br /> percutaneous nephrolithotomy in children with moderate-size<br /> tiến hành tán sỏi. kidney stones: Results of multi-institutional analysis.Urology, 80:<br /> 519 - 523.<br /> KẾT LUẬN 9. Traxer O, Thomas A (2013), Prospective evaluation and<br /> classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of<br /> Tán sỏi đài bể thận bằng Holmium Laser<br /> a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery,<br /> được thực hiện qua nội soi niệu quản ngược The Journal of Urology, 189: 580 - 584.<br /> dòng ống mềm là phương pháp điều trị mới, an<br /> toàn và ít xâm lấn nhất. Ứng dụng bước đầu tán Ngày nhận bài báo: 10/05/2017<br /> sỏi trong thận đã đạt hiệu quả sạch sỏi cao 90,5% Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> sau 1 tháng không có biến chứng trong mổ và Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> giảm thiểu các diễn biến sau mổ phù hợp với xu<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 220 Chuyên Đề Thận – Niệu<br />