Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA<br /> TẠI KHOA SĂN SÓC ĐẶC BIỆT (ICU) BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Huỳnh Văn Ân*, Ngô Văn Thành*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) ở bệnh nhân nội khoa tại<br /> Khoa Săn Sóc Đặc Biệt (ICU).<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, tiền cứu. 54 bệnh nhân nhập Khoa Săn Sóc<br /> Đặc Biệt Nội (ICU) từ 7/2007 đến 12/2008 vì một bệnh lý nội khoa cấp tính, được định lượng D-Dimer và siêu<br /> âm Duplex tĩnh mạch 2 chi dưới.<br /> Kết quả: 46% bệnh nhân ICU có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm 17% bệnh nhân còn lại sau tuần<br /> thứ 2.<br /> Kết luận: Bệnh nhân nội khoa tại Khoa ICU thuộc nhóm nguy cơ cao có HKTMS. Cần chú trọng việc<br /> phòng ngừa HKTMS ở nhóm bệnh nhân này.<br /> Từ khóa: Tỷ lệ mới mắc, Huyết khối tĩnh mạch sâu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) IN MEDICAL INTENSIVE CARE (ICU) PATIENTS<br /> IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL<br /> Huynh Van An, Ngo Van Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 127 – 134<br /> Purpose: To determine the incidence of Deep Venous Thrombosis (DVT) in medical intensive care (ICU)<br /> patients.<br /> Materials and method: Cross sectional, Descriptive and Prospective Study. 54 patients were admitted ICU<br /> from July, 2007 to December, 2008 due to an acute internal disease. They were evaluated the quantitative DDimer and the venous duplex Doppler ultrasound of the inferior limbs.<br /> Results: 46% of the overall patients got the Deep Venous Thrombosis after 1 week admitted ICU. In the 2nd<br /> week, there were 17% of the rest patients got this disease.<br /> Conclusion: The patients admitted ICU due to internal diseases have a higher risk of Deep Venous<br /> Thrombosis. Therefore, the preventive Treatment of DVT should be applied on those patients.<br /> Key words: Incidence, Deep Venous Thrombosis<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay<br /> toàn bộ tĩnh mạch sâu, thường gặp ở những bệnh nhân nằm viện. HKTMS là bệnh lý nghiêm trọng<br /> do các biến chứng cấp tính và lâu dài của chúng.<br /> Biến chứng cấp tính của HKTMS là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, còn các biến chứng<br /> mạn tính như hội chứng sau viêm tĩnh mạch và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh<br /> nhân bị HKTMS. Phần lớn HKTMS thường không có triệu chứng nhưng có thể gây thuyên tắc phổi<br /> dẫn đến tử vong nên phòng ngừa HKTMS là vấn đề cần được đặt ra.<br /> <br /> 127<br /> <br /> HKTMS là bệnh lý thường gặp ở người da trắng. Các hướng dẫn điều trị và dự phòng<br /> HKTMS của các quốc gia Bắc Mỹ và Châu Âu đều khuyến cáo dự phòng ở cả bệnh nhân nội<br /> khoa và ngoại khoa, nhưng tại Châu Á việc dự phòng HKTMS không được chú trọng vì các<br /> bác sĩ lâm sàng vẫn cho rằng HKTMS ở Châu Á là hiếm gặp.<br /> Năm 1998, ở Hong Kong tỷ lệ mới mắc HKTMS là 2,7/10.000 bệnh nhân, tương tự tại<br /> Kuala Lumpur, Malaysia là 2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện năm 1990. Năm 1992, Kueth<br /> (Singapore) công bố tỷ lệ mới mắc HKTMS tại bệnh viện Đa Khoa Singapore là<br /> 7,9/10.000 bệnh nhân(6).<br /> Tỷ lệ HKTMS thấp tại Châu Á có lẽ do việc ghi nhận các trường hợp HKTMS và thuyên<br /> tắc là chưa đầy đủ, hoặc bác sĩ lâm sàng không nghĩ đến nên không chẩn đoán ra.<br /> Hiện nay, tại Việt nam, số liệu thống kê về HKTMS là rất hạn chế cả trên bệnh nhân nội<br /> khoa và ngoại khoa.<br /> Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định tỷ lệ mới mắc HKTMS bằng siêu âm duplex<br /> trên những bệnh nhân nội khoa tại Khoa Săn Sóc Đặc Biệt (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia<br /> Định vì một bệnh lý nội khoa cấp tính. Kế đến, mô tả những yếu tố nguy cơ của HKTMS và<br /> xem xét mối tương quan của chúng với chẩn đoán HKTMS.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn nhận bệnh<br /> Bệnh nhân nam hay nữ, tuối từ 18 trở lên, nhập viện vào khoa Săn Sóc Đặc Biệt, Bệnh<br /> viện Nhân Dân Gia Định vì một bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến nằm viện trong ít nhất<br /> 6 ngày.<br /> Thời gian từ đầu tháng 7/2007 đến hết tháng 12/2008 (18 tháng).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó.<br /> Đang sử dụng hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như<br /> heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay kháng đông uống.<br /> Bệnh nhân đang sử dụng heparin hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị<br /> bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ.<br /> Bệnh nhân vừa trãi qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước<br /> và phải nhập viện.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> <br /> Tiến hành<br /> Bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn nhận bệnh và không có bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào<br /> sẽ được thu nhận vào lô nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân sẽ được lấy mẫu máu để làm xét nghiệm D-dimer và thực hiện siêu âm<br /> duplex vào ngày thứ 7 kể từ lúc nhập viện.<br /> Khi kết quả siêu âm duplex lần đầu không phát hiện được HKTMS (kết quả âm tính),<br /> siêu âm duplex lần thứ hai sẽ được tiếp tục thực hiện 7 ngày sau lần thứ nhất.<br /> <br /> 128<br /> <br /> Bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa<br /> cấp tính và có các yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Xét nghiệm<br /> D-dimer (sau 1 tuần)<br /> <br /> Dương tính<br /> (≥ 500ng/mL)<br /> <br /> Âm tính<br /> (< 500ng/mL)<br /> <br /> Xác<br /> định HKTMS<br /> <br /> Không<br /> hiện HKTMS<br /> <br /> phát<br /> <br /> Siêu âm duplex hai chi<br /> dưới lần 2 (sau 1 tuần)<br /> <br /> Không<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> hiện HKTMS<br /> <br /> phát<br /> <br /> Xác định HKTMS<br /> <br /> Sau 18 tháng thực hiện nghiên cứu (7/2007- 12/2008), chúng tôi thu thập được 54 bệnh<br /> nhân, trong đó 27 nam, 27 nữ. Tỷ lệ nam/nữ: 1:1.<br /> <br /> Đặc tính dân số học<br /> Tất cả các bệnh nhân nữ đều đã mãn kinh, và không sử dụng hormone thay thế.<br /> Đại đa số (98%) bệnh nhân là người Kinh, chỉ 1 bệnh nhân nữ là người Hoa. Tỷ lệ béo<br /> phì là 9% (5 bệnh nhân).<br /> Bảng 1:<br /> Cân nặng:<br /> Chiều cao<br /> BMI<br /> Béo phì<br /> <br /> N<br /> Nam<br /> 54 56,0±5,8<br /> 54 165,9±2,8<br /> 54 20,35±2,13<br /> 54<br /> 4% (1)<br /> <br /> Nữ<br /> 48,6±9,2<br /> 150,1±2,0<br /> 21,54±3,86<br /> 15% (4)<br /> <br /> 52,3±8,4<br /> 158,0±8,3<br /> 20,94±3,15<br /> 9% (5)<br /> <br /> Tiền sử y khoa về huyết khối tĩnh mạch<br /> Tất cả bệnh nhân đều không có tiền sử gia đình và cá nhân mắc HKTMS hay thuyên tắc<br /> phổi (>12 tháng truớc lúc nhập viện lần này). Cũng như không có tiền sử y khoa về tình<br /> trạng tăng đông.<br /> Tất cả bệnh nhân đều không có tiền sử tình trạng bất động.<br /> <br /> Tiền sử y khoa<br /> Bảng 2:<br /> Tăng huyết áp<br /> Rối loạn lipid máu<br /> Bệnh hô hấp mạn<br /> Đái tháo ñuờng<br /> Suy tim mạn<br /> Hút thuốc<br /> <br /> N<br /> 54<br /> 54<br /> 54<br /> 54<br /> 54<br /> 54<br /> <br /> 63% (34)<br /> 7% (4)<br /> 50% (27)<br /> 17% (9)<br /> 9% (5)<br /> 52% (28)<br /> <br /> 129<br /> <br /> Ung thư<br /> <br /> 54<br /> <br /> 9% (5)<br /> <br /> Loại ung thư<br /> Bảng 3:<br /> N = 54<br /> Không ung thư<br /> <br /> 91% (49)<br /> <br /> K ñại tràng<br /> <br /> 2% (1)<br /> <br /> K vú<br /> <br /> 2% (1)<br /> <br /> Kahler<br /> <br /> 2% (1)<br /> <br /> K phổi<br /> <br /> 2% (1)<br /> <br /> Ung thư tuyến tiến liệt<br /> <br /> 2% (1)<br /> <br /> Đặc điểm nội khoa của đợt bệnh lần này<br /> Bảng 4:<br /> Nhồi máu cơ tim<br /> Suy tim cấp<br /> Phân ñộ theo NYHA của suy Độ 3<br /> tim cấp (10 ca)<br /> Độ 4<br /> Suy hô hấp cấp<br /> Nhiễm trùng cấp, không nhiễm trùng<br /> huyết<br /> Đột quỵ cấp (tai biến mạch máu não)<br /> Nếu có, loại ñột quỵ:<br /> xuất huyết<br /> thiếu máu<br /> Kết quả D-Dimer (ng/ml)<br /> <br /> N<br /> 54<br /> 54<br /> <br /> 54<br /> 54<br /> 54<br /> 5<br /> <br /> 4% (2)<br /> 19% (10)<br /> 70% (7)<br /> 30% (3)<br /> 98% (53)<br /> 100% (54)<br /> 9% (5)<br /> <br /> 0% (0)<br /> 100% (5)<br /> 54 1020,37±622,43<br /> <br /> Kết quả siêu âm chẩn đoán HKTMS<br /> Bảng 5:<br /> HKTMS ñược xác ñịnh ở lần siêu âm 1<br /> HKTMS ñược xác ñịnh ở lần siêu âm 2<br /> <br /> N<br /> 54 46% (25)<br /> 29 17% (5)<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ về Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh hô hấp mạn, Đái tháo<br /> đường, Suy tim mạn, Hút thuốc, Ung thư với HKTMS lần 1<br /> Bảng 6:<br /> Có HKTMS<br /> <br /> không<br /> HKTMS<br /> <br /> RR..95.CI<br /> 2<br /> <br /> Tăng huyết áp:<br /> <br /> có<br /> <br /> 14 (41%)<br /> <br /> không<br /> Rối loạn lipid<br /> máu:<br /> có<br /> <br /> 11 (55%)<br /> <br /> 1 (25%)<br /> <br /> Pearson's Chi (1)<br /> = 0,9678377 Pr =<br /> 0,3252200<br /> 20 (59%)<br /> 0,7486631<br /> (0,48961351,144773)<br /> 9 (45%)<br /> Fisher's Exact =<br /> 0,6148629<br /> 3 (75%)<br /> 0,5208333<br /> (0,05776247-<br /> <br /> 130<br /> <br /> Có HKTMS<br /> <br /> không<br /> HKTMS<br /> <br /> 24 (48%)<br /> <br /> 26 (52%)<br /> <br /> RR..95.CI<br /> 4,696256)<br /> <br /> không<br /> <br /> 2<br /> <br /> Bệnh hô hấp<br /> mạn:<br /> <br /> Pearson's Chi (1)<br /> = 0,07448276 Pr<br /> = 0,7849183<br /> <br /> có<br /> <br /> 13 (48%)<br /> <br /> 14 (52%)<br /> <br /> không<br /> <br /> 12 (44%)<br /> <br /> 15 (56%)<br /> <br /> Đái tháo ñuờng:<br /> <br /> 1,083333<br /> (0,63593281,845496)<br /> Fisher's Exact = 1<br /> <br /> có<br /> <br /> 4 (44%)<br /> <br /> 5 (56%)<br /> <br /> không<br /> <br /> 21 (47%)<br /> <br /> 24 (53%)<br /> <br /> Suy tim mạn:<br /> có<br /> không<br /> <br /> 2 (40%)<br /> 23 (47%)<br /> <br /> 3 (60%)<br /> 26 (53%)<br /> <br /> Hút thuốc:<br /> <br /> có<br /> <br /> 11 (39%)<br /> <br /> không<br /> Ung thư:<br /> <br /> 14 (54%)<br /> <br /> Có<br /> không<br /> <br /> 3 (60%)<br /> 22 (45%)<br /> <br /> Ung thư ñã thoái<br /> triển hoàn toàn:<br /> có<br /> không<br /> <br /> 3 (75%)<br /> 0 (0%)<br /> <br /> 0,952381<br /> (0,28654273,165425)<br /> <br /> Fisher's Exact = 1<br /> 0,8521739<br /> (0,15453104,699383)<br /> Pearson's<br /> Chi2(1) =<br /> 1,149572 Pr =<br /> 0,2836388<br /> 17 (61%)<br /> 0,7295918<br /> (0,42616381,249060)<br /> 12 (46%)<br /> Fisher's Exact =<br /> 0,6533766<br /> 1,336364<br /> 2 (40%)<br /> (0,242332727 (55%)<br /> 7,369486)<br /> Fisher's Exact =<br /> 0.4<br /> 1 (25%)<br /> Inf (Inf-Inf)<br /> 1 (100%)<br /> <br /> Phân tích đa biến Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Bệnh hô hấp mạn, Đái tháo đường,<br /> Suy tim mạn, Hút thuốc, Ung thư lên HKTMS lần 1: Không có yếu tố nào liên quan có ý<br /> nghĩa thống kê lên HKTMS lần 1.<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ về béo phì với HKTMS lần 1<br /> Bảng 7:<br /> Có HKTMS không HKTMS<br /> <br /> Béo có<br /> phì không<br /> <br /> 2 (40%)<br /> 23 (47%)<br /> <br /> 3 (60%)<br /> 26 (53%)<br /> <br /> RR. 95.CI<br /> (Fisher's Exact<br /> = 1)<br /> 0.8521739<br /> (0.15453104.699383)<br /> <br /> Phân tích đa biến Béo phì lên HKTMS lần 1: Béo phì không liên quan có ý nghĩa thống<br /> kê lên HKTMS lần 1.<br /> <br /> 131<br /> <br />