Kết hợp phẫu thuật nội soi và trocar điều trị viêm xoang hàm do nấm tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ TROCAR<br /> ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG HÀM DO NẤM TÁI PHÁT<br /> Nguyễn Nam Hà*, Lương Công Thái**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Viêm xoang hàm do nấm có thể tái phát do còn sót mô nấm hay chất nhầy dị ứng có chứa nấm<br /> sau phẫu thuật nội soi mở thông xoang hàm chức năng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi gặp 4<br /> trường hợp viêm xoang hàm do nấm tái phát dù lỗ thông tự nhiên của xoang ñã ñược mở rộng ñủ cho mục ñích<br /> thông khí.. Vấn ñề ñặt ra là trong lần phẫu thuật lại, chúng tôi phải có phương pháp nào ñể bơm rửa, kiểm tra<br /> bằng nội soi phần thấp nhất của xoang hàm, ñảm bảo lấy sạch mô nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm trong<br /> xoang, tránh tái phát bệnh.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo các trường hợp bệnh. Trong lần phẫu thuật lại, chúng tôi<br /> kết hợp thêm mở thông xoang hàm bằng trocar qua khe dưới ñể bơm rửa, kiểm tra xoang bằng nội soi, lấy sạch<br /> mô nấm và chất nhầy dị ứng có chứa nấm.<br /> Kết quả: Theo dõi bằng nội soi và CT-scan thấy bệnh không tái phát.<br /> Kết luận: Sự kết hợp này nên ñược sử dụng ñể tránh tái phát bệnh.<br /> Từ khoá: viêm xoang do nấm, viêm xoang hàm, mở xoang hàm qua nội soi, trocar.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMBINATION OF ENDOSCOPIC SURGERY AND TROCAR IN TREATMENT OF RECURRENT FUNGAL<br /> MAXILLARY SINUSITIS<br /> Nguyen Nam Ha, Luong Cong Thai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 139 - 141<br /> Objective: Fungal maxillary sinusitis can be recurrent because of some remnant of fungal mass or fungibearing allergic mucin after an functional endoscopic antrotomy,. At Nhan Dan Gia Dinh hospital, we have 4<br /> cases of recurrent fungal maxillary sinusitis though maxillary ostium was widened enough for ventilation<br /> purpose. A matter placed for revision surgery is that we must have a surgical method to irrigate and<br /> endoscopically check for lowest part of the sinus, ensure totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic<br /> mucin, to avoid recurrence.<br /> Method: Case series. At revision surgery, we add an antrotomy by a trocar through inferior meatus, to<br /> irrigate and endoscopically check, totally remove fungal mass and fungi- bearing allergic mucin.<br /> Result: Follow-up by endoscopy and CT-scanning, no recurrence for above 4 cases.<br /> Conclusion: This combination in surgery should be used to avoid the recurrence.<br /> Key words: fungal sinusitis, maxillary sinusitis, endoscopic antrotomy, trocar.<br /> Alternaria, Aspergillus,…Chất nhầy dị ứng keo<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> dính, màu tối chứa nhiều protein tạo hình ảnh tăng<br /> Viêm mũi xoang do nấm là bệnh ngày càng ñược<br /> cản<br /> quang trên CT-scan. Điều trị nội có vai trò hạn<br /> ghi nhận và báo cáo nhiều hơn trong chuyên khoa Tai<br /> chế,<br /> ñiều trị phẫu thuật là chính. Mục tiêu của phẫu<br /> mũi họng, nhất là ở những vùng khí hậu nhiệt ñới<br /> thuật<br /> bao gồm: (1) lấy ra toàn bộ mô nấm và chất<br /> nóng ẩm. Viêm mũi xoang do nấm ñược chia thành<br /> nhầy dị ứng, (2) tạo sự thông khí và dẫn lưu xoang<br /> hai loại: xâm lấn và không xâm lấn. Viêm mũi xoang<br /> lâu bền, (3) bào ñảm ñường vào xoang trong chăm<br /> do nấm không xâm lấn có hai hình thái bệnh học:<br /> sóc sau mổ(1,3).<br /> viêm mũi xoang dị ứng nấm (AFRS) và u nấm<br /> U nấm: Do nhiễm một số nấm như Aspergillus,<br /> (mycetoma)(1,2,3).<br /> Pseudallescheria,<br /> Alternaria,…Thường ở xoang hàm,<br /> Viêm mũi xoang dị ứng nấm: Do phản ứng dị<br /> xoang<br /> bướm<br /> một<br /> bên.<br /> Khối nấm là một khối gồm các<br /> ứng với một số nấm như: Bipolaris, Drechslera,<br /> sợi tơ nấm xếp hỗn ñộn, nằm ở trung tâm của xoang<br /> * Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch ** BV Nhân dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Nam Hà - ĐT: 0913927432<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 139<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> có ñộ chắc như ñất sét hay củ hành, tạo hình ảnh tăng<br /> cản quang trên CT-scan do canxi hoá và protein. Điều<br /> trị bằng phẫu thuật lấy toàn bộ khối nấm(1,3).<br /> Bệnh có thể tái phát do còn sót mô nấm hay chất<br /> nhầy dị ứng có chứa nấm sau phẫu thuật nội soi mở<br /> thông xoang hàm chức năng, dù lỗ thông tự nhiên của<br /> xoang ñã ñược mở rộng ñủ cho mục ñích thông khí(2).<br /> Tại bệnh viện Nhân dân Gia ñịnh, chúng tôi gặp 4<br /> trường hợp viêm xoang hàm do nấm tái phát dù ñã<br /> ñược phẫu thuật nội soi mở rộng lỗ thông tự nhiên<br /> xoang hàm tốt. Vấn ñề ñặt ra là trong lần phẫu thuật<br /> lại, chúng tôi phải có phương pháp nào ñể bơm rửa,<br /> kiểm tra bằng nội soi phần thấp nhất của xoang hàm,<br /> ñảm bảo lấy sạch mô nấm và chất nhầy dị ứng có<br /> chứa nấm trong xoang, tránh tái phát bệnh.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> 4 trường hợp viêm xoang hàm do nấm tái phát.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Báo cáo các trường hợp bệnh.<br /> <br /> Thời gian<br /> tháng 4/2008- 4/2009.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dụng cụ: máy và ống nội soi phẫu thuật cơ bản,<br /> bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản, trocar xoang<br /> hàm có nòng.<br /> Vô cảm: mê NKQ.<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Kiểm tra và sửa chữa lỗ thông tự nhiên của xoang<br /> hàm ñã ñược mở ở lần phẫu thuật trước, sao cho ñủ<br /> ñưa ống hút cong ñường kính 4 mm vào lòng xoang<br /> hàm.<br /> Qua nội soi, dùng trocar chọc xoang hàm qua khe<br /> dưới.<br /> Bơm rửa xoang hàm ñể ñẩy chất nhầy và mô nấm<br /> ra lỗ thông tự nhiên ở khe giữa.<br /> Dùng ống nội soi 30o kiểm tra lòng xoang hàm,<br /> ñặc biệt là phần thấp nhất của xoang. Nếu còn mô<br /> nấm: quay mặt vát của trocar về phía cục mô nấm<br /> bơm rửa tiếp.<br /> Theo dõi sau phẫu thuật: kiểm tra nội soi sau 3<br /> tuần, 3 tháng, 1 năm, CT-scan sau 3 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ-BÀN LUẬN<br /> Cả 4 trường hợp ñều có kết quả tốt về triệu chứng<br /> cơ năng, nội soi mũi và CT-scan sau phẫu thuật lần 2.<br /> <br /> Mô tả phẫu thuật<br /> TCCN<br /> <br /> Nội soi<br /> <br /> CT-scan<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Sổ mũi vàng, tanh<br /> Nghẹt mũi 1 bên<br /> Nhức mặt<br /> Dòng nhầy từ khe giữa<br /> Phù nề, polyp khe giữa<br /> Tắc lỗ thông xoang hàm<br /> Lỗ trocar ở khe dưới<br /> Dày niêm<br /> Mờ ñặc<br /> Tăng ñậm ñộ trung tâm<br /> <br /> Trước phẫu thuật<br /> 4<br /> 4<br /> 2<br /> 4<br /> 2<br /> không ghi nhận<br /> không ghi nhận<br /> 0<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> Sau phẫu thuật lần 1<br /> 4<br /> 4<br /> 1<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> không ghi nhận<br /> 3<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> Sau phẫu thuật lần 2<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 140<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Về thất bại của phẫu thuật lần 1<br /> Có 2 trường hợp ñược phẫu thuật ở bệnh viện bạn, 2 trường hơp ở bệnh viện NDGĐ. Trong ñó: 1<br /> trường hợp bị tắc lỗ thông xoang do còn polyp khe giữa sau phẫu thuật, 3 trường hợp còn lại có lỗ mở<br /> thông xoang hàm rất tốt. Như vậy, việc mở rộng lỗ thông xoang hàm tốt sau phẫu thuật lần 1 không<br /> ñủ ñể khỏi bệnh, mà còn phải bảo ñảm lấy sạch nấm trong xoang. Hồi cứu tường trình phẫu thuật,<br /> chúng tôi thấy có 2 lý do có thể làm sót nấm:<br /> - Dùng ống soi kiểm tra xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên vừa ñược mở rộng có thể không thấy<br /> ñược phần thấp của xoang, nhất là khi niêm mạc xoang còn phù nề nhiều, ñọng máu trong xoang.<br /> - Dùng ống hút cong rà soát có thể không lấy ñược hết mô nấm ở phần thấp của xoang hàm do<br /> niêm mạc phù nề hoặc polyp che lấp. Điều này ñược chứng minh thêm qua CT-scan sau phẫu thuật<br /> lần 1: niêm mạc phần thấp của xoang còn dày.<br /> Về thành công của phẫu thuật lần 2<br /> - Lỗ thông tự nhiên xoang hàm ñã ñược mở rộng ñủ ñể mô nấm bị ñẩy ra khi bơm rửa, trừ 1<br /> trường hợp phải sửa lại lỗ thông do bị tắc sau phẫu thuật lần 1.<br /> - Lỗ trocar qua khe dưới giúp bơm rửa hiệu quả phần thấp nhất của xoang hàm, giúp quan sát<br /> ñược nhiều hướng khi xoay mặt vát trocar cùng với ống nội soi 30o.<br /> - Lỗ trocar tự lành sau 3 tuần, chúng tôi không còn thấy lỗ trocar qua nội soi khe dưới.<br /> Cả 4 trường hợp ñều có kết quả giải phẫu bệnh là nhiễm Aspergillus. Kết hợp lâm sàng và CTscan, chúng tôi xếp loại cho 4 trường hợp này là viêm mũi xoang dị ứng nấm Aspergillus.<br /> KẾT LUẬN<br /> Kết hợp phẫu thuật nội soi và trocar ñiều trị viêm xoang hàm do nấm tái phát: cho kết quả tốt với<br /> 4 trường hợp tại bệnh viện Nhân dân Gia ñịnh. Sự kết hợp này nên ñược sử dụng ñể tránh tái phát<br /> bệnh.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Bailey B.J., Head and neck surgery- Otolaryngology, Lippincott- Raven, 1998.<br /> Huỳnh Vĩ Sơn, Góp phần chẩn ñoán và ñiều trị viêm mũi xoang do nấm tạiTrung tâm Tai mũi họng Tp.HCM, Luận văn chuyên khoa<br /> II, trường ĐHYD Tp.HCM, 2001.<br /> Lee K.J., Essential Otolaryngology- Head and neck surgery, Mc Graw- Hill, 2003.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010<br /> <br /> 141<br /> <br />